(膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎)精深中醫(yī)診療方案設(shè)計(jì)

1、 實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)膝痹（膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎o(hù)a）中醫(yī)診療方案膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎又稱膝骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)病、增生性關(guān)節(jié)病、肥大性關(guān)節(jié)病，是一種常見的慢性、進(jìn)展性關(guān)節(jié)疾病。其病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞、軟骨下骨硬化、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生、骨贅形成。臨床上以關(guān)節(jié)疼痛，僵硬，活動(dòng)受限，活動(dòng)時(shí)可有摩擦響聲為特征，屬中醫(yī)“膝痹病”范疇。一、中西醫(yī)病名中醫(yī)病名：膝痹?。╰cd 編碼：bnv090）西醫(yī)病名：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（icd-10 編碼：m17.901）二、診斷（一）疾病診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨關(guān)節(jié)診治指南（2007 年版）。1、臨床表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音（感）、關(guān)

2、節(jié)無力、活動(dòng)障礙。2、影像學(xué)檢查x 線檢查：骨關(guān)節(jié)炎的 x 線特點(diǎn)表現(xiàn)為非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生和骨贅形成；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)變形及半脫位。3、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指征一般在正常范圍。伴有滑膜炎者可見c 反應(yīng)蛋白（crp）及血沉（esr）輕度升高，類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性4、具體診斷標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)條件x 線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及x 線檢查，符合+ 條或+ +條或+條，可文案大全 實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。5、骨性關(guān)節(jié)炎的分級(jí)根據(jù) kell

3、gren 和 lawrecne 的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨性關(guān)節(jié)炎分為五級(jí)：分 級(jí) 放 射 學(xué) 改 變正常關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較小大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形（二）疾病分期根據(jù)臨床與放射學(xué)結(jié)合，可分為以下三期：早期：癥狀與體征表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，多見于內(nèi)側(cè)，上下樓或站起時(shí)猶重，無明顯畸形，關(guān)節(jié)間隙及周圍壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)（+），關(guān)節(jié)活動(dòng)可。x 線表現(xiàn)（0i 級(jí)）。中期：疼痛較重，可合并腫脹，內(nèi)翻畸形，有屈膝畸形及活動(dòng)受限，壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)（+），關(guān)節(jié)

4、不穩(wěn)。x 線表現(xiàn)（iiiii 級(jí) ）。晚期：疼痛嚴(yán)重，行走需支具或不能行走，內(nèi)翻及屈膝畸形明顯，壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)（+），關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯縮小，嚴(yán)重不穩(wěn)。x 線表現(xiàn)（iv 級(jí)）。（三）證候診斷1、風(fēng)寒濕痹證肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感或患處表現(xiàn)腫脹感，關(guān)節(jié)活動(dòng)欠靈活，畏風(fēng)寒，得熱則舒。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或濡。2、風(fēng)濕熱痹證起病較急，病變關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒為特征?？砂橛腥戆l(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。3、瘀血閉阻證肢體關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌質(zhì)紫暗，苔白而干澀。4、肝腎虧虛證膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，酸

5、困疼痛，遇勞更甚，舌質(zhì)紅、少苔，脈沉細(xì)無力。（四）鑒別診斷文案大全 實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：兩者都累及膝關(guān)節(jié)等，然而類風(fēng)濕以近指關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的病變?yōu)橥怀?，且關(guān)節(jié)腫痛，滑膜炎癥遠(yuǎn)較骨性關(guān)節(jié)炎明顯，很少出現(xiàn)heberden 結(jié)節(jié)，且類風(fēng)濕因子陽性，血沉增快。2、銀屑病關(guān)節(jié)炎：可累及膝關(guān)節(jié)，但x 線表現(xiàn)與骨性關(guān)節(jié)炎不同?；颊咂つw有銀屑病皮疹。3、假性痛風(fēng)：為焦磷酸鈣晶體沉著于關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、包膜、韌帶而引起局部關(guān)節(jié)（其中以膝受累多見）的腫痛，x 線表示關(guān)節(jié)軟骨面有鈣化線，關(guān)節(jié)液中可找到焦磷酸鈣的結(jié)晶。后兩者可與骨性關(guān)節(jié)鑒別。4、膝關(guān)節(jié)骨內(nèi)囊腫：這是以軟骨下x 線透亮區(qū)，出現(xiàn)骨內(nèi)囊腔變?yōu)樘卣?。這種

6、病損好發(fā)于中年人，臨床癥狀輕微，無損傷病史，x 線往往在長股骨骺部位或扁平骨、關(guān)節(jié)軟骨面下區(qū)域出現(xiàn)囊腔變，往往孤立性，囊腔邊緣清晰，病損邊緣有硬化骨，特別是在關(guān)節(jié)非負(fù)重區(qū)更為明顯。病理特征表現(xiàn)為單房性或多房性囊腔結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)含有白色或黃色膠狀物質(zhì)，邊緣有纖維組織襯墊所包裹。骨內(nèi)囊腫的特點(diǎn)，包括囊腔好發(fā)在關(guān)節(jié)的非負(fù)重區(qū)，囊腔往往單發(fā)，病灶范圍較大，相對(duì)癥狀較輕，具有較正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)等，可與退行性骨關(guān)節(jié)病相鑒別。三、中醫(yī)治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑1、風(fēng)寒濕痹證治則：祛寒散寒、除濕止痛。代表方劑：防己黃芪湯加減。方藥： 防己 6g獨(dú)活 12g 桂枝 9g川芎 12g 木香 6g黃芪 15g 防

7、風(fēng) 12g 羌活 12g秦艽 9g當(dāng)歸 12g甘草 6g。中成藥：可酌情使用追風(fēng)透骨膠囊等。2、風(fēng)濕熱痹證治則：清熱疏風(fēng)，通絡(luò)止痛。代表方劑：大秦艽湯加減。方藥： 秦艽 15g 羌活 12g 當(dāng)歸 12g 甘草 6g防風(fēng) 9g白芷 12g 熟地 10茯苓 9g石膏 30g 川芎 9g白芍 12g 獨(dú)活 9g黃芩 12g 生地 12g 白術(shù) 12g 細(xì)辛 3g3、瘀血閉阻證治則：活血化淤、舒筋止痛。文案大全 實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)代表方劑：身痛逐瘀湯加減。方藥： 桃仁 10g 紅花 6g當(dāng)歸 10g 五靈脂 9g地龍 9g羌活 12g 秦艽 20g 牛膝 9g4、肝腎虧虛證川芎 9g沒藥 6g香附 12g甘草

8、 3g.治則：滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)壯筋骨。代表方劑：腎氣丸加減。方藥：熟地 30 g山萸肉 15山藥 15澤瀉 10仙靈脾 15g骨碎補(bǔ) 15g土茯苓 30g 川牛膝 15g白芍 10g 雞血藤 15g全蝎粉 1 g(沖) 蜈蚣粉 1 g(沖) 、炒萊菔子 12g 秦艽 10g鹿含草 15 g中成藥：可酌情使用六味地黃丸、骨刺膠囊、仙靈骨葆膠囊等。（二）手法治療體位：患者先取俯臥位，下肢伸直放松，踝關(guān)節(jié)下墊低枕。（1）治療者以拿法或滾法施于大腿后側(cè)（腘繩?。?、小腿后側(cè)約 2 分鐘。（2）推、揉或一指禪推腘窩部 2 分鐘。體位：患者仰臥，下肢伸直放松，膝關(guān)節(jié)下墊低枕。（3）先以滾法施于患肢闊筋膜張肌、股

9、四頭肌、內(nèi)收肌群約3 分鐘。（4）然后摩、揉或一指禪推法施于內(nèi)外膝眼、阿是穴，每穴操作約40 秒。體位：患者仰臥，下肢伸直放松，移去墊枕。（5）推髕骨。向上下內(nèi)外各方向推動(dòng)髕骨，先輕柔的推動(dòng)數(shù)次，再將髕骨推至極限位，維持 2-3 秒，反復(fù) 3 次。（6）膝關(guān)節(jié)拔伸牽引： 治療者雙手握持小腿遠(yuǎn)端拔伸并持續(xù) 2 秒，力量以有膝關(guān)節(jié)牽開感為度，反復(fù) 5 次；然后，以同法作持續(xù)牽引約 30 秒（如有助手，可由助手固定大腿遠(yuǎn)端，再行上述操作）。（7）被動(dòng)屈伸，收展髖關(guān)節(jié)，至極限位（以病人能忍受為度），反復(fù)3 次；被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，至極限位（以病人能忍受為度），反復(fù) 3 次。手法：滾法、點(diǎn)、揉、一指禪推法、

10、拔伸、牽引等手法。實(shí)施方案：其中（1）（2）（3）（4）（5）（6）為基本手法；關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者加手法（7）；有明顯關(guān)節(jié)腫脹疼痛者去手法（5），并降低手法強(qiáng)度。實(shí)施手法前可用按摩油劑或膏（如青鵬軟膏）涂抹患處，增加消腫止痛的作用。手法劑量：手法力量要求均勻柔和，患者舒適耐受為度。每次治療約 20 分鐘，每周 2 次，三周為一療程。文案大全 實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)（三）中藥外用根據(jù)病情在膝部疼痛部位貼敷云南白藥膏、消痛貼膏等膏藥。同時(shí)可以用科室自制“活血散”、 止痛消炎軟膏等中藥膏劑外敷疼痛部位治療。（四）中藥熏洗療法按病人辨證分型加減不同方藥，具體參考辨證論治?；咎幏?川芎 15g獨(dú)活 12g艾葉 10g桂

11、枝 18g牛膝 30g桑枝 25g海桐皮 30g羌活 12g伸筋草 30g透骨草 30g 枳殼 9g方法將諸藥置于盆中，加水15002000ml 煎沸 2030 分鐘，將患肢放在盆口上方高于藥液 30cm 左右，并在膝關(guān)節(jié)處蓋上毛巾，熏蒸1015 分鐘（注意防止?fàn)C傷），待藥液溫度在 60左右時(shí)，將患膝放入盆中浸洗，邊洗邊按摩膝關(guān)節(jié)，并做主動(dòng)伸屈關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)至藥液變涼。每日早、晚各熏洗 1 次，每日 1 劑，10 劑為 1 療程。也可借助腿浴治療器、熏蒸床（坐式）等設(shè)備進(jìn)行治療。（五）其他療法根據(jù)病情需要選擇牽引、外敷、矯形鞋墊、中藥離子導(dǎo)入療法等。（六）運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)治療：以輕微的肌肉活動(dòng)為主。包

12、括肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。當(dāng)患者關(guān)節(jié)發(fā)炎、腫脹時(shí)，為了避免關(guān)節(jié)攣縮，可以使用主動(dòng)輔助性運(yùn)動(dòng)。由于患者運(yùn)動(dòng)時(shí)可以控制自己的關(guān)節(jié)，比較不會(huì)引起肌肉痙攣，對(duì)關(guān)節(jié)亦較無傷害。應(yīng)鼓勵(lì)患者在白天進(jìn)行每小時(shí)23 分鐘的肌肉等長收縮練習(xí)，以防止肌萎縮。這種部分輔助運(yùn)動(dòng)練習(xí)方法可減少發(fā)生拉傷的可能，而促進(jìn)了在被動(dòng)活動(dòng)時(shí)不能被激發(fā)的本體感受反射。醫(yī)生必須仔細(xì)觀察患者的耐受性，控制活動(dòng)量。如在運(yùn)動(dòng)后疼痛和痙攣時(shí)間超過 1 小時(shí)，就意味著運(yùn)動(dòng)過度，在下次治療時(shí)必須減少運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。1）股四頭肌等長收縮功能鍛煉：直腿抬高（約 30 度），用力將腿伸直，盡可能堅(jiān)持，雙腿交替進(jìn)行。每次 1520 分鐘，每天 35 次。2）提

13、踵zhng訓(xùn)練：扶墻站立，腳跟抬起，腳尖站立，堅(jiān)持 2030 秒，雙腿交替進(jìn)行。每次 1015 分鐘，每天 35 次。3）抱膝鍛煉：仰臥位，將一側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，盡量貼向胸部，用雙手將膝關(guān)節(jié)固定1530 秒，然后逐漸伸直。兩腿交替進(jìn)行。重復(fù)進(jìn)行3050 次，每天 3 次。4）坐位伸膝：坐在椅子上，逐漸將一條腿的膝關(guān)節(jié)伸直，并保持直腿姿勢(shì)，雙腿交替進(jìn)行。重復(fù)練習(xí) 3050 次，每天 3 次。5）跪壓法：跪坐床上，自行向后跪壓以增加屈膝角度，感覺小腿稍有麻脹感為止。每文案大全 實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)次 13 分鐘，每天 60 次。（七）護(hù)理1、一般護(hù)理（1）耐心細(xì)致向病人講述疾病治療及康復(fù)的過程、注意事項(xiàng)，介紹同種

14、疾病不同個(gè)體成功的例子，消除緊張和顧慮，積極配合治療和護(hù)理。（2）注意休息，適當(dāng)進(jìn)行一些活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。疼痛嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，軟枕抬高下肢。（3）膝關(guān)節(jié)注意保暖，勿受寒冷刺激，戴護(hù)膝保暖，保護(hù)膝關(guān)節(jié)。（4）進(jìn)行必要的鍛煉，如練氣功、游泳、散步等，以維持肌力和保持關(guān)節(jié)活動(dòng)，但應(yīng)注意避免過度活動(dòng)引起損傷。（5）病人因體位改變，出現(xiàn)劇烈的疼痛和功能障礙，應(yīng)立即扶病人平躺，協(xié)助醫(yī)生幫助病人松解關(guān)節(jié)，減輕疼痛。（6）病人行走不方便，臥床期間要做好生活護(hù)理，定時(shí)洗頭抹身、修剪指甲胡須，整理床單位，使病人舒適。（7）飲食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、發(fā)物及煎炸品。（8）膝關(guān)節(jié)腫

15、脹較甚，疼痛加重，應(yīng)警惕關(guān)節(jié)內(nèi)積液。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生在局麻下抽出積液，并常規(guī)送檢，加壓包扎。2、辨證施護(hù)（1）風(fēng)寒濕痹證臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，軟枕抬高，做好生活護(hù)理。注意保暖，尤其陰雨天氣，戴護(hù)膝保護(hù)，病房溫濕度適宜。觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。行膝關(guān)節(jié)穿刺抽液后，要加壓包扎，患肢減少活動(dòng)。予祛風(fēng)散寒的中藥外洗患處，加強(qiáng)熱療，熱敷。飲食宜祛風(fēng)勝濕，溫經(jīng)通絡(luò)之品，如姜蒜辣面條、防風(fēng)蔥白粥或牛膝、獨(dú)活煲豬胰等，趁熱食用，以汗出為度。中藥湯劑宜溫服。（2）風(fēng)濕熱痹證臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，軟枕抬高，做好生活護(hù)理。觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。予祛風(fēng)除濕清熱的中藥外洗或外敷患處。飲食宜祛風(fēng)勝濕清熱之品，忌食生

16、冷、辛辣、滋膩之品。服用中藥湯劑宜以不熱為度來。（3）瘀血閉阻證文案大全 實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。病人臥床休息，不宜下地行走，做好生活上的護(hù)理，患肢軟枕抬高，協(xié)助生活護(hù)理。膝部予艾灸、熱敷或推拿療法，以達(dá)到活血通絡(luò)止痛的目的。注意飲食，宜活血通絡(luò)，溫經(jīng)壯陽之品，如參芪當(dāng)歸煲粥、烏雞熟地湯。中藥湯劑宜溫服。（4）肝腎虧虛證臥床休息，做好病情觀察及安全防護(hù)措施，防止病人跌倒損傷。病房保持安靜、舒適，避免噪音，保證病人得到充足的休息。關(guān)節(jié)、腰部酸痛按醫(yī)囑予理療，如干擾電、頻譜照射以緩解疼痛。頭暈、耳鳴明顯時(shí)，絕對(duì)臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，對(duì)癥處理。食宜補(bǔ)益氣血，益肝腎，可用熟地、當(dāng)歸、黃芪

17、煲雞湯，杜仲、牛膝煲豬腳筋，桃仁粥。中藥宜分次溫服。3、日常生活注意事項(xiàng)（1）減輕關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。減肥：改變不良的飲食時(shí)間及飲食習(xí)慣，防止骨質(zhì)疏松。避免引起疼痛的動(dòng)作，如上下樓梯，爬山，長時(shí)間行走，可騎自行車運(yùn)動(dòng)。注意關(guān)節(jié)的保暖，使血循正常，防止疼痛，如藥物護(hù)膝。（2）加強(qiáng)肌力，肌力增強(qiáng)防止關(guān)節(jié)破壞，與關(guān)節(jié)囊攣縮之后的關(guān)節(jié)屈伸障礙。（3）最大限度的伸展和屈曲膝關(guān)節(jié)。四、西醫(yī)治療方案（供參考）1、一般治療（1）物理治療微波照射：患者仰臥位，微波探頭與皮膚間隔 1-2cm 左右，對(duì)正膝局部，治療時(shí)間為20min，7 天為一療程。紅外線理療儀（tdp）：一般配合針灸進(jìn)行電熱針灸治療。也可單獨(dú)使用。患者仰

18、臥位，燈頭距離膝部 30-40cm 左右，以患者不覺灼燙為度，照射時(shí)間為 30min，7 天為一療程。（2）減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，保護(hù)關(guān)節(jié)功能。2、藥物治療（1）控制癥狀的藥物：非甾體抗炎藥（nsaids）及其它止痛劑。（2）改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑：如鹽酸/硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖等。（3）根據(jù)病情靜點(diǎn)骨肽針營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，調(diào)節(jié)骨代謝；靜點(diǎn)七葉皂苷鈉改善局部循環(huán)，消腫止痛。文案大全 實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)3、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射：適用于中度骨關(guān)節(jié)慢性期的治療。幫助恢復(fù)軟骨層高度及彈性并可保護(hù)軟骨創(chuàng)面促進(jìn)軟骨修復(fù)，從而達(dá)到改善關(guān)節(jié)功能和癥狀的目的。透明質(zhì)酸鈉5 周，每周 1 次。4、手術(shù)治療對(duì)于病情較重、具有相應(yīng)適應(yīng)癥的患者，可以選擇關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔沖洗、清理術(shù)，截骨、軟骨移植和關(guān)節(jié)置換等治療。五、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1、臨床治愈：膝痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無不適感。2、顯效：靜息無膝痛，無腫脹，偶有活動(dòng)時(shí)疼痛，行走時(shí)無疼痛，不影響工作及生活。3、有效：膝