ARDS機械通氣

1、ARDS機械通氣12 個臨床問題：掌握急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一種急性、彌漫性的炎癥性肺損傷，為常見的危及人類健康的呼吸危重癥之一，重癥 ARDS 患者的重癥監(jiān)護病房（ICU）病死率在 40%50%。機械通氣是救治 ARDS 患者的關鍵醫(yī)療措施。中華醫(yī)學會呼吸病學分會呼吸危重癥醫(yī)學學組依據(jù)國內外最新的研究進展，歸納和構建了 12 個在臨床實踐中常見的重要問題，并采用目前國際上廣泛應用的循證醫(yī)學方法GRADE（Grades of Recommendation，Assessment，Dev

2、elopment，and Evaluation，即推薦分級的評估、制定和評價）方法制定了急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南（試行）（下文簡稱指南）。指南最終產(chǎn)生了基于循證證據(jù)的 12 個不同治療方面的臨床推薦意見，主要涉及有創(chuàng)正壓通氣、無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）、俯臥位通氣、體外肺輔助（ECLA）技術、高頻振蕩通氣（HFOV）和一氧化氮（NO）吸入等。但由于 ARDS 患者人群的異質性較大，該指南的推薦意見不能作為所有 ARDS 患者的標準化治療，臨床醫(yī)務人員應根據(jù)各自單位的條件和患者病情進行綜合評估和選擇。指南制定的方法學 1. 指南制定委員會成員的組成指南制定委員會的首席專家由中國工程院院士

3、、中華醫(yī)學會呼吸病學分會主任委員王辰教授擔任，主要負責指南的總體設計和技術指導等工作。為指導和督查指南的制定工作，成立了指南制定專家組，成員主要來自中華醫(yī)學會呼吸病學分會呼吸危重癥醫(yī)學學組的臨床專家，其主要職責包括輔助確定指南涵蓋的主題、構建臨床問題和最終表決推薦意見的形成等。2. 臨床問題的構建12 個臨床問題都通過PICO方法進行構建，即每個臨床問題的提出應明確說明人群（Patient）、干預措施（Intervention）、對照措施（Comparison）和臨床結局（Outcome）。3. 文獻檢索和數(shù)據(jù)整合針對每個臨床問題，指南制定工作組均安排兩組成員單獨進行文獻檢索，檢索策略的制定須

4、有文獻檢索專家參與；若兩組成員檢索的最終文獻存在分歧時，通過小組討論解決。4. GRADE 方法在證據(jù)質量和推薦強度的評價中，采用 GRADE 方法。該方法明確界定了證據(jù)質量和推薦強度、對不同級別證據(jù)的升級與降級有明確和綜合的標準、明確承認患者價值觀和意愿、從證據(jù)到推薦全過程透明等。GRADE 方法將推薦強度分為兩類，即強推薦和弱推薦。推薦強度不僅取決于證據(jù)質量，其影響因素還包括利弊間權衡、患者的價值觀和意愿以及資源成本。ARDS 患者機械通氣的管理 問題 1：容量控制通氣（VCV）模式與壓力控制通氣（PCV）模式如何選擇？推薦意見：臨床醫(yī)務人員可以根據(jù)個人經(jīng)驗選擇 PCV 或 VCV 模式（

5、UG，中級證據(jù)質量）。問題背景：通氣模式的選擇是機械通氣實踐時首先考慮的問題。VCV 和 PCV 是臨床中最常用的兩類通氣模式，何種類型的通氣模式更適合 ARDS 患者仍不清楚。臨床實施：整合了 3 項 RCT 研究結果數(shù)據(jù)，通氣模式（VCV 和 PCV）未能顯著影響患者病死率，但在臨床實踐中，如何選擇通氣模式仍是臨床醫(yī)務人員關心和爭論的重要問題。ARDS 機械通氣時，沒有哪種通氣模式明顯優(yōu)于其他模式，臨床醫(yī)務人員可根據(jù)自己的經(jīng)驗選擇 VCV 或 PCV，但更為重要的是應仔細地評估患者病情進行個體化的參數(shù)設置，如 VT、PEEP、平臺壓、吸氣流量、吸氣時間和 FiO2 等參數(shù)。問題 2：肌松藥

6、是否可以常規(guī)應用于機械通氣的成人 ARDS 患者？推薦意見：建議對早期中重度 ARDS 患者（PaO2/FiO2 150 mmHg）進行機械通氣時可短時間使用肌松藥（弱推薦，中級證據(jù)質量）。問題背景：肌松藥是否能改善機械通氣 ARDS 患者的臨床轉歸仍不確切，亦是目前臨床中爭論的焦點問題。恰當?shù)募∷伤帒媚茉黾有乇陧槕?，促進人機同步，減少機體氧耗和呼吸功，甚至可能會降低 VALI 的發(fā)生；但肌松藥的不合理應用亦會導致痰液引流障礙、肺不張、通氣血流比失衡、呼吸機相關膈肌功能不全（VIDD）和 ICU 獲得性衰弱等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。臨床實施：對于中重度 ARDS 患者（PaO2/FiO2 150

7、 mmHg），早期短時（48 h）應用肌松藥可以改善患者的生理學指標和病死率，但其具體機制仍不清楚。目前已有大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，保留適度的自主呼吸能顯著改善輕中度 ARDS 患者的生理學指標，如改善氣體交換功能、降低 VALI 發(fā)生風險、維持循環(huán)的穩(wěn)定、降低鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松藥物的使用和降低 VIDD 的發(fā)生等，但對臨床轉歸的影響亟待進一步證實。在保留自主呼吸時，應避免患者自主吸氣努力程度過大導致跨肺泡壓（即肺泡壓與胸腔內壓之間的壓差）的顯著增加和肺組織的過度牽張，若此時 ARDS 病情較重（PaO2/FiO2 150 mmHg）應考慮短時間（ 12 cm H2O）治療（弱推薦，中級證據(jù)質量）。問題

8、背景：對于 ARDS 患者 PEEP 具有非常重要的生理學效應：復張肺泡，增加功能殘氣量；改善通氣血流比；增加肺順應性；降低肺泡周期性復張和塌陷所致剪切傷的發(fā)生等。但過高的 PEEP 亦可能會導致肺泡過度牽張和循環(huán)抑制等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。臨床實施：從研究數(shù)據(jù)得知，高水平 PEEP（ 12 cm H2O）不能改善整體 ARDS 患者的病死率，但可能有益于中重度 ARDS 患者。因此，輕度 ARDS 患者應避免使用高水平 PEEP 治療。若 ARDS 患者出現(xiàn)了下列情況之一，即可認為肺可復張性高：（1）PaO2/FiO2在 PEEP = 5 cm H2O 時 150 mmHg；（2）PEEP 由

9、5 cm H2O 增加至 15 cm H2O 20 min 后，患者出現(xiàn)兩種或以上的下述情況：PaO2增加、呼吸系統(tǒng)順應性增加和死腔量降低。對于肺泡可復張性較差的患者，高 PEEP 可能會導致正常肺泡的過度牽張，加重肺損傷，此時應給予低水平 PEEP 治療；相反，對于肺泡可復張性高的患者，高 PEEP 能復張萎陷肺泡，減輕肺組織剪切傷和應變，應給予高水平 PEEP 治療。在臨床實踐中，個體化滴定 PEEP 的方法很多（表 6）。問題 5：FiO2如何設置？推薦意見：調節(jié) FiO2 水平維持 ARDS 患者 SpO288%95% 和 PaO2 5580 mmHg（UG，極低級證據(jù)質量）。問題背景

10、：ARDS 患者常需提高 FiO2以糾正低氧血癥及其導致的一系列生理功能障礙。但過高 FiO2亦可能會出現(xiàn)氧中毒而加重肺組織和其他臟器的損傷，因此，對于 ARDS 患者，如何調節(jié) FiO2仍不清楚。臨床實施：建議 ARDS 患者機械通氣時，應結合其他通氣參數(shù)調節(jié) FiO2水平維持 SpO288%95% 和 PaO25580 mmHg，以避免高氧血癥導致不良后果；一旦氧合改善，應及時降低 FiO2。臨床中，對于嚴重的低氧血癥，為達到該氧療目標可能需進行高濃度吸氧，甚至需調節(jié)至 100%。此時雖有可能會出現(xiàn)氧中毒，但目前未有臨床研究證實單獨高濃度吸氧會加重 ARDS 肺損傷，而不及時糾正嚴重的低氧

11、血癥會危及患者的生命安全。此外，一些已發(fā)表的大規(guī)模臨床研究也提示，當患者出現(xiàn)嚴重低氧血癥時上調 FiO2不會增加患者的病死率。因此，當 ARDS 患者出現(xiàn)危及生命的低氧血癥時，應積極上調 FiO2維持基本氧合（SpO288%95% 和 PaO25580 mmHg），保證機體氧供。問題 6：成人 ARDS 患者機械通氣時是否應該常規(guī)實施 RM？推薦意見：建議對中重度 ARDS 患者實施 RM（弱推薦，低級證據(jù)質量）。問題背景：RM 是指通過短暫地增加肺泡壓和跨肺壓以復張萎陷肺泡，從而達到顯著改善氧合的一種方法。臨床實施：臨床中常見的 RM 方法如表 7 所示。到目前為止，未有研究證實何種 RM

12、優(yōu)于其他方式，而且 RM 時最佳的氣道壓力、實施時間和頻率仍不清楚。應注意以下幾點問題：（1）在大多數(shù)顯示 RM 有效性的研究中，90% 患者是中重度 ARDS 患者（PaO2/FiO2 200 mmHg），因此，RM 可能對于這些患者更有效；（2）目前研究發(fā)現(xiàn) RM 后設置高水平 PEEP 可以使 RM 改善氧合的效果延長 46 h，因此多數(shù)學者建議通過 PEEP 遞減法設置 RM 后的 PEEP 水平；（3）預測 RM 實施可能有效的因素包括早期 ARDS 患者（機械通氣時間 30 ml/cm H2O）和胸壁順應性正常患者；（4）對血流動力學不穩(wěn)定和有氣壓傷高危風險人群實施 RM 應慎重。

13、問題 7：與仰臥位通氣相比，俯臥位通氣是否可以常規(guī)應用于重癥成人 ARDS 患者？推薦意見：建議重度 ARDS 患者（PaO2/FiO2 100 mmHg）機械通氣時應實施俯臥位通氣（弱推薦，中級證據(jù)質量）。問題背景：俯臥位通氣通過體位改變增加 ARDS 肺組織背側的通氣，改善肺組織通氣 / 血流比及分流和氧合。此外，俯臥位通氣還會使肺內胸腔壓梯度趨于均一，改善肺組織的應力和應變分布，從而減輕 VALI 的發(fā)生。臨床實施：由數(shù)據(jù)可知，目前俯臥位通氣主要用于治療早期重度 ARDS（PaO2/FiO2 12 h/d）。在實施俯臥位通氣時，需注意并發(fā)癥的預防，其中壓瘡和氣管插管堵塞最為常見（表 8）

14、。問題 8：與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV 治療成人 ARDS 患者是否有效和安全？推薦意見：建議對于無禁忌證的輕度 ARDS 患者，可應用 NPPV 治療（弱推薦，低級證據(jù)質量）。問題背景：由于 NPPV 可以避免人工氣道的建立及其并發(fā)癥的發(fā)生，近年來被廣泛應用于治療多種疾病所致的呼吸衰竭。與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV 可提供一定水平的肺泡內正壓，因此能開放塌陷的肺泡，減輕肺水腫和改善氧合，并可能降低患者氣管插管需求和病死率。臨床實施：由于 ARDS 的病因和疾病嚴重程度各異，NPPV 失敗率在 50% 左右，而一旦失敗，患者病死率高達 60%70%。因此，早期識別 NPPV 治療 ARDS

15、患者失敗的高危因素可以顯著提高 NPPV 治療 ARDS 的安全性。臨床中常見的預測 NPPV 治療 ARDS 患者失敗的高危因素如表 9 所示。問題 9：體外膜氧合（ECMO）是否可以應用于重癥成人 ARDS 患者？推薦意見：建議給予重度 ARDS 患者機械通氣聯(lián)合 ECMO 治療（弱推薦，中級證據(jù)質量）；建議給予新型甲型 H1N1 流感所致的重度 ARDS 患者機械通氣聯(lián)合 ECMO 治療（弱推薦，極低級證據(jù)質量）。問題背景：ECMO 是 ECLA 技術中的一種，主要用于部分或完全替代患者心肺功能，同時能保證全身重要臟器的氧供。目前它在新生兒領域中的應用較為廣泛，但在成人患者中的應用仍存有

16、爭議。有臨床研究顯示，ECMO 是治療該類患者非常有效的呼吸支持方式，能挽救 70%80% 重癥患者的生命。臨床實施：雖然目前有 1 項 RCT 研究支持早期應用 ECMO 治療重癥 ARDS 患者，但 ECMO 技術具有操作復雜、人員水平要求高、需多學科合作、并發(fā)癥多且嚴重、費用高等特點，臨床醫(yī)師在決定進行 ECMO 治療時一定要綜合考慮上述因素，還須與患者及其家屬充分溝通，切不可盲目開展 ECMO 技術，必要時可轉至有豐富 ECMO 臨床經(jīng)驗的單位。對于重癥 ARDS 患者，目前 ECMO 是重癥 ARDS 患者在傳統(tǒng)治療措施失敗后的最終補救措施。一般認為，當重癥 ARDS 患者滿足下述條

17、件時可考慮實施 ECMO：采用肺保護性通氣并且聯(lián)合肺復張、俯臥位通氣和 HFOV 等處理，在純氧條件下，PaO2/FiO2 600 mmHg；通氣頻率 35 次 /min 時，pH 30 cm H2O；年齡 65 歲；機械通氣時間 710d；無抗凝禁忌。問題 10：體外 CO2 清除技術是否可以應用于重癥成人 ARDS 患者？推薦意見：重癥 ARDS 患者目前不宜常規(guī)應用體外 CO2 清除技術（UG，中級證據(jù)質量）。問題背景：雖然肺保護性通氣策略能顯著改善 ARDS 患者的臨床轉歸，但有研究顯示 33% 重癥 ARDS 患者在小潮氣量通氣時肺組織亦會出現(xiàn)過度充氣和肺部炎性反應水平顯著增高的現(xiàn)象

18、。為減少此類患者 VALI 的發(fā)生，有必要進一步降低潮氣量或吸氣壓，即采用超保護性通氣策略，其主要內容包括超小潮氣量（ 4 ml/kg，一般在 24 ml/kg）通氣、平臺壓 2025 cmH2O 和高 PEEP 維持肺泡復張等，同時聯(lián)用體外 CO2清除技術（ECCO2R）應對嚴重的 CO2潴留。臨床實施：由研究可知，目前證據(jù)暫不能支持該技術在臨床中的常規(guī)應用。對于中重度 ARDS 患者，體外 CO2清除技術可能會增加 28d/60d 內的無通氣輔助時間，但仍需大規(guī)模的臨床研究進一步證實。問題 11：HFOV 是否可以應用于重癥成人 ARDS 患者？推薦意見：建議 ARDS 患者機械通氣時不應

19、常規(guī)采用 HFOV（弱推薦，中級證據(jù)質量）。問題背景：HFOV 是一種完全迥異于傳統(tǒng)機械通氣的呼吸支持方式，氣道內氣體在設定的平均氣道壓力水平上進行高頻振蕩，從而產(chǎn)生小于解剖死腔的潮氣量（14 ml/kg）和高通氣頻率（315 Hz，即 180900 次 /min）。在理論上，HFOV 是一種理想的肺保護性通氣策略，通過較高的平均氣道壓持續(xù)維持肺泡開放，改善氧合；同時因其潮氣量很小能避免肺泡過度牽張，減輕 VALI 的發(fā)生。臨床實施：由數(shù)據(jù)可知，HFOV 未能改善 ARDS 病死率，而且可能會增加其相關并發(fā)癥的發(fā)生，因此，HFOV 目前不能常規(guī)應用于 ARDS 患者。盡管如此，多數(shù)研究均顯示 HFOV 能顯著降低難治性低氧血癥的發(fā)生，因此，對于有豐富經(jīng)驗的單位，HFOV 仍可以作為 ARDS 患者出現(xiàn)難治性低氧