淺析醫(yī)療保險(xiǎn)管理現(xiàn)狀與改進(jìn)措施x0001

1、淺析醫(yī)療保險(xiǎn)管理現(xiàn)狀與改進(jìn)措施 brc 醫(yī)療保險(xiǎn)主要通過醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行減免Clio隨著 我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及國(guó)家新醫(yī)改方案的實(shí)施，醫(yī)療參保人數(shù)不斷增多, 包括職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，如何有限的利用 醫(yī)?；鸪蔀獒t(yī)保管理的重要內(nèi)容2-3。而醫(yī)院作為醫(yī)?；鸬闹?接控制和運(yùn)用者在醫(yī)保管理中具有重要的地位，如何在新形勢(shì)下做好 醫(yī)保管理工作顯得十分重要4。各醫(yī)院應(yīng)重視醫(yī)療保險(xiǎn)管理現(xiàn)狀并 采取適當(dāng)措施加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，維護(hù)參?；颊呃妗，F(xiàn)報(bào)道如 下。 1醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理現(xiàn)狀 1.1我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)不健全 醫(yī)療保險(xiǎn)種類較多，醫(yī)院而對(duì)的各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)也數(shù) 量繁多，

2、而不同類型的醫(yī)療保險(xiǎn)要求和相關(guān)流程及管理部門不同，故 影響管理效率的提高。 1.2管理難度加大 隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大，醫(yī)院面對(duì)各項(xiàng)政策措施而使社保管 理機(jī)構(gòu)拒付制和管理機(jī)構(gòu)的行政壟斷變?yōu)槿鮿?shì)群體，最終導(dǎo)致管理難 度增大和成本增加，且醫(yī)保政策具有多元化，如新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民和 職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策不統(tǒng)一。異地就醫(yī)存在醫(yī)保政策和待遇不同，使管 理難度加大。 1.3信息系統(tǒng)應(yīng)用水平限制 對(duì)患者而言，通過醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)可以簡(jiǎn)化醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 流程。但在實(shí)際中，醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)應(yīng)用水平有限，且部分 醫(yī)院信息建設(shè)不完善，醫(yī)院醫(yī)保辦無法對(duì)醫(yī)院醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)控，從 而使部分患者無法享受醫(yī)保待遇，且醫(yī)療

3、費(fèi)用不能及時(shí)上傳數(shù)據(jù)，造 成對(duì)醫(yī)院的不理解和不滿意。同時(shí)對(duì)患者而言，信息系統(tǒng)應(yīng)用有限而 無法通過系統(tǒng)向患者普及，頻繁往返于醫(yī)保局和醫(yī)院之間，從而影響 費(fèi)用報(bào)銷率，加重了管理負(fù)擔(dān)，也加劇了醫(yī)患矛盾5-6。 1.4醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)和政策普及不到位 隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的不斷改革和相關(guān)知識(shí)的出臺(tái)，醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行相關(guān)知 識(shí)和政策的宣傳、普及，讓患者了解費(fèi)用報(bào)銷比例、流程等及報(bào)銷范 圍等相關(guān)政策，使其了對(duì)相關(guān)制度有清晰認(rèn)識(shí)，減少醫(yī)患矛盾。然而 目前我國(guó)大部分醫(yī)院沒有對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)和政策普及到位，且大多數(shù) 患者對(duì)費(fèi)用的報(bào)銷比例和流程不了解。另外醫(yī)院沒有進(jìn)行系統(tǒng)和全面 的醫(yī)保知識(shí)和政策培訓(xùn)，而對(duì)醫(yī)保知識(shí)和政策不了解，可造成

4、不同程 度的醫(yī)患矛盾，并加大醫(yī)保管理功能難度，故醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策 的宣傳，嚴(yán)格依照規(guī)范執(zhí)行，必要時(shí)可對(duì)醫(yī)保制度內(nèi)容做對(duì)應(yīng)考核, 同時(shí)對(duì)新的醫(yī)保政策應(yīng)及時(shí)公示，設(shè)立相關(guān)資訊人員7-8。 2醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理改進(jìn)措施 2.1完善醫(yī)管理組織機(jī)構(gòu) 醫(yī)保辦需根據(jù)工作職責(zé)和任務(wù)對(duì)工作人員實(shí)施定崗、定職的工作 方式，并明確分工。成立醫(yī)保質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組專門負(fù)責(zé)醫(yī)保管理問 題中重大決策；并設(shè)置獨(dú)立管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)保管理工作，在臨床科室 中設(shè)置專門醫(yī)保聯(lián)絡(luò)人員負(fù)責(zé)醫(yī)保知識(shí)普及宣傳，同時(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)控臨床 共和科室醫(yī)療行為。另外，醫(yī)保辦應(yīng)學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，落實(shí)醫(yī)保和參保 患者的門診慢性病處方和病歷抽查等具體工作，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用

5、和數(shù)據(jù)進(jìn) 行分析、匯總，通過信息引領(lǐng)等措施提供醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)策建議，使管理 更加規(guī)范化。 2.2加強(qiáng)醫(yī)保宣傳，提高知曉率 應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保政策培訓(xùn)，并進(jìn)行宣傳和普及，醫(yī)院從業(yè)人員應(yīng)學(xué)習(xí) 醫(yī)保政策，并結(jié)合醫(yī)院具體情況協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)作出服務(wù)流程；提高工作人 員對(duì)醫(yī)保重視程度，能夠減少醫(yī)保違規(guī)情況的發(fā)生。定期舉行對(duì)常見 問題的分析和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議解讀等的培訓(xùn)班，不斷優(yōu)化醫(yī)保流程，落 實(shí)政策，改進(jìn)存在問題；同時(shí)將最新醫(yī)保政策按照科室特點(diǎn)分進(jìn)行培 訓(xùn)9。2.3設(shè)立醫(yī)保咨詢室定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)保政策咨詢室，并 在醒目處公示就醫(yī)流程、藥品類別、診療項(xiàng)目及價(jià)格等，并懸掛醫(yī)療 保險(xiǎn)政策宣傳欄，設(shè)立查詢觸摸屏及時(shí)查詢，讓參保者明確

6、消費(fèi)。 2.4醫(yī)保管理智能化 醫(yī)保藥品目錄的藥品數(shù)量繁多，醫(yī)保報(bào)銷政策又有所區(qū)別，以往 醫(yī)生只能靠人為記憶，記憶的數(shù)量和準(zhǔn)確性不能保證，從而導(dǎo)致很多 非主觀因素造成的違規(guī)情況發(fā)生，參?；颊叩臋?quán)益也受到影響，為了 方便臨床，使醫(yī)保管理智能化，我院醫(yī)保辦聯(lián)合信息科，實(shí)現(xiàn)了對(duì)藥 品報(bào)銷屬類、限制性藥品的限制范圍、中成藥連續(xù)使用超過14天， 和兩種中成藥同時(shí)使用進(jìn)行提醒的功能，并對(duì)目錄外藥品實(shí)現(xiàn)了自動(dòng) 打卬知情文書的功能，可以從源頭上避免疏漏情況的發(fā)生，同時(shí)信息 系統(tǒng)的不斷完善也為醫(yī)保管理的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。經(jīng)過信息系統(tǒng) 提醒后，給臨床醫(yī)生帶來了很大便利，切實(shí)減輕了工作負(fù)擔(dān)，大幅減 少了臨床科室的違

7、規(guī)情況發(fā)生，同時(shí)中成藥的違規(guī)使用和未簽署目錄 外藥品的知情文書的情況得到了很大改善10。 2.5建立監(jiān)督機(jī)制，強(qiáng)化院內(nèi)管理 落實(shí)身份識(shí)別制度，嚴(yán)格執(zhí)行出入院標(biāo)準(zhǔn)，并成立醫(yī)保管理委員 會(huì)和打擊欺詐騙保工作小組，對(duì)全院醫(yī)保政策的制定和醫(yī)?？刭M(fèi)的情 況定期召開會(huì)議，進(jìn)行討論和決策后進(jìn)行醫(yī)保管理，對(duì)醫(yī)保管理工作 中存在問題應(yīng)定期討論、處理及分析，并提出建議和措施。同時(shí)應(yīng)按 照醫(yī)保管理制度和政策嚴(yán)格管理醫(yī)?；鸬倪`規(guī)使用情況對(duì)醫(yī)保運(yùn) 行病歷進(jìn)行審核，加強(qiáng)監(jiān)督，對(duì)存在問題登記、匯總，通過約談等方 式對(duì)科主任進(jìn)行反饋，做到核查、落實(shí)及反饋，引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī) 范工作11-22。 2.6及時(shí)協(xié)調(diào)溝通，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決 醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)溝通，規(guī)范診療行為，醫(yī)保辦應(yīng) 采取有效針對(duì)手段使醫(yī)院上下積極行動(dòng)，做好醫(yī)保工作，有利于醫(yī)療 保險(xiǎn)的規(guī)范化，并改善醫(yī)院形象、提高醫(yī)院信譽(yù)。并接受管理部門監(jiān) 督，對(duì)醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)和患者提岀的問題進(jìn)行梳理和匯總，并及時(shí) 改進(jìn)，建立交流和會(huì)話平臺(tái)，提升醫(yī)院醫(yī)保管理水平，使醫(yī)院管理規(guī) 范、精準(zhǔn)化，從而提高患者滿意度13。 3效果和體會(huì) 醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理保證了醫(yī)保政策宣傳工作到位，使醫(yī)務(wù)人員和 患者了解醫(yī)保政策和流程，并保證了醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行