床旁血液濾過

1、第一節(jié) 基本概念一、學習目標1. 了解血液濾過的定義2. 熟悉血液濾過的種類3. 熟悉血液濾過的并發(fā)癥二、血液濾過：是血液通過濾過器時，大部分體內(nèi)水份、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì) 通過膜被除去，然后補充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而 達到排除體內(nèi)廢物和過多水分的目的。三、血液濾過種類：1. 連續(xù)動靜脈血液濾過（CAVH）：是指將動脈血液引入一小型高效能、低阻力的濾 過器，依靠人體自身動靜脈壓力差作為循環(huán)動力，清除體內(nèi)潴留水分及部分 代謝產(chǎn)物，并將已經(jīng)凈化的血液經(jīng)靜脈輸回體內(nèi)。其工作原理為超濾，是通 過濾器膜兩側(cè)壓力差來清除水分和部分溶質(zhì)的。2. 連續(xù)動靜脈血液濾過透析（ CAVH）

2、D ：是由于CAVH對小分子尿毒物質(zhì)的清除 較差，清除氮質(zhì)不多，故發(fā)展而來。 CAVHD是在 CAVH的基礎(chǔ)上實施的超濾和透 析，是通過濾器膜兩側(cè)的壓力差及濃度梯度達到清除水分和溶質(zhì)的目的，從 而可以清除過多的水分， 保證足夠熱卡補液， 又能清除一定的氮質(zhì)， 保持機體內(nèi) 環(huán)境的穩(wěn)定。3. 連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）：是在 CAVH原理的基礎(chǔ)上借助單針雙腔管 建立單靜脈通道，外加血泵驅(qū)動血液維持一定的血流量，建立的一種持續(xù)性 血液濾過療法。其簡化了 CAVH的技術(shù)，明顯減少了血管通路上的并發(fā)癥。 CVVH 使用血泵可使血流量達到 100150ml/min ，平均超濾可達到 11ml/mi

3、n左右，尿素 氮的清除率可達 2030mmol/L。4. 連續(xù)靜脈 -靜脈血液濾過透析（ CVVH）D ：原理基本與 CAV血液透析相同， 但血管通路的建立則與 CVVH一樣，其可避免動靜脈短路引起的血液分流，它不 僅可以更完善的清除患者體內(nèi)過多的水分和尿素， 而且可以使血管通路的并 發(fā)癥減低到最少。四、血濾的基本原理：溶質(zhì)的傳遞方式基本上有兩大類形式，即彌散和對流， 血液濾過主要是模擬正常腎小球的濾過功能，即主要是通過對流的方式來清除水與 溶質(zhì)的。這與血液透析的溶質(zhì)傳遞方式不同，血液透析主要是通過彌散作用來清除溶 質(zhì)的。由于血液濾過濾器的通透性較高，不同分子量物質(zhì)的清除率基本相似。而血液 透

4、析的清除率與分子量的大小成反比，與膜的篩系數(shù)無明顯關(guān)系。血液濾過對中分子 物質(zhì)的清除優(yōu)于血液透析。而血液透析對于小分子的清除較好。五、血液濾過的并發(fā)癥1. 血容量性心功能不全，急性肺水腫。2. 嚴重酸堿及電解質(zhì)紊亂：代謝性堿中毒、代謝性酸中毒、高鈉或低鈉血癥、高鉀血癥3. 中毒，尤其是多種藥物的復(fù)合中毒4. 急、慢性腎功能衰竭有以下情況時：低血壓或血液透析時循環(huán)不穩(wěn)定、 血流動力學不穩(wěn)定、需要實施全靜脈營養(yǎng)、伴有多器官功能衰竭5. 尿毒癥性心包炎、皮膚瘙癢、周圍神經(jīng)病變等。病變與中分子毒素有關(guān)， 可采用血液濾過清除中分子毒素。6. 肝性腦病、肝腎綜合癥7. 感染性休克8. 急性呼吸窘迫綜合癥9

5、. 多器官功能衰竭六、血液濾過的并發(fā)癥1. 導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥（ 1） 穿刺部位出血、血腫（ 2） 穿刺引起氣胸、血氣胸等（3）導(dǎo)管相關(guān)感染（4）導(dǎo)管異位2. 血液濾過器及管道相關(guān)的并發(fā)癥（ 1） 濾器內(nèi)漏血，與濾器中空纖維中壓力過高有關(guān)（2）濾器和管道內(nèi)血栓堵塞，與血濾管路扭曲、導(dǎo)管貼壁或未應(yīng)用肝素抗凝有 關(guān)（3）泵管破裂，與泵管是用時間過長有關(guān)3. 與抗凝相關(guān)的并發(fā)癥（1）肝素用量過大引起全身多個部位出血（2）濾器內(nèi)凝血（3）血小板降低4. 全身并發(fā)癥（1）超濾液過多，置換液補充不足，導(dǎo)致血容量不足和低血壓（2）補液不當引起酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂（3）長期血液濾過的患者還應(yīng)注意激素丟失引起

6、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂第二節(jié) 血液濾過的臨床實施及護理要點一、學習目標1. 熟悉前稀釋法和后稀釋法的優(yōu)缺點2. 掌握床旁血液濾過的護理要點二、血液濾過的臨床實施1. 建立血管通路：（1）CVVH血管通路的建立：標準導(dǎo)管是動脈孔（在后）與靜脈孔（在前）間相 距 23cm；常用穿刺部位：股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈；血液濾過一般血流 量為 50150ml/min 。（2）CAVH血管通路的建立：股動脈 - 靜脈通路，依靠動 - 靜脈壓差，血壓正常 時血流量可達 90120ml/min ，原則上 CAVH的血流量應(yīng)保持在 2090ml/min 的范 圍內(nèi)。2. 血泵應(yīng)用： CVVH時，需要應(yīng)用血泵作為血液流

7、動的動力3. 血液過濾器：目前多采用空心纖維型，常用的有聚酰胺膜、聚甲基丙烯 酸甲酯膜和聚砜膜等，過濾膜的濾過性能接近腎小球基底膜。過濾膜的一般要 求：（1）具有較好的生物相容性，無毒；（2）截流分子量明確，中小分子量物質(zhì)能順利通過，而蛋白等大分子量的物 質(zhì)不能通過；（3）具有高通透性，高濾過率及高壓性的物理性（ 4） 血濾器內(nèi)容積較小，一般血濾器的內(nèi)容積為 4060ml。4. 置換液：血液濾過液中溶質(zhì)的濃度幾乎與血漿相等，當超濾率為1020ml/min ， 需補充與細胞外液相似的液體，稱“置換液”。（1）置換液量（ml/hr ）=同期超濾液量 -補液量 +其他途徑的液體丟失量 （尿、 引流、

8、皮膚蒸發(fā)、呼吸）（2）置換液的補充途徑：A 前稀釋法：血液先被稀釋，然后再經(jīng)過濾器濾出濾液。優(yōu)點：降低血液粘滯度， 從而使濾器內(nèi)不易發(fā)生凝血，肝素的使用量相對減少；血液阻力小，濾膜被 不可濾過物質(zhì)“封閉“所需時間長，故在一次濾過期間（ 4-5 小時）內(nèi)，濾液量 不降低或降低很少；停止治療時，濾器內(nèi)殘余血量也相對較少。 缺點：清除率降低，且所需置換液的量較多。B 后稀釋法：血液經(jīng)血濾器濾出濾液時尚未稀釋，所以血液中的可溶性物質(zhì)的濾出 率高于前稀釋法，可節(jié)省置換液的用量，不足之處為濾膜上易形成覆蓋層， 使濾出率有所降低。5. 抗凝：其目的是使血液凝固時間延長，以利體外循環(huán)的血液濾過進行； 常用的抗

9、凝劑為肝素，使用方法有：（1）全身肝素化法：適用于無易出血因素的病人，將肝素從血管通路動脈端注 入，流經(jīng)濾器，血管通路，靜脈端，再回到病人體內(nèi)；維持凝血時間（ APTT）為 標準 APTT的 2 倍。（ 2） 局部肝素化法：是指在血管通路動脈端連續(xù)泵入肝素，使血液在體外循 環(huán)中保持肝素化狀態(tài)， 而在血管通路的靜脈端用魚精蛋白以中和血液中肝素， 使 體內(nèi)血液的凝固時間接近正常。（3）低分子肝素化：出血癥狀較少，但價錢較貴（4）無肝素法：適用于有嚴重出血傾向的病人；使用前稀釋法。 血液濾過治療時體外循環(huán)的各種抗凝方法及其特點見下表：抗凝方法優(yōu)點不足功效監(jiān)測指標肝素抗凝效果好出血、血小板減少癥良好P

10、TT/ACT低分子肝素降低血小板減少癥出血良好抗 Xa 活性局部肝素化減少出血良好PTT/ACT魚精蛋白中和枸櫞酸出血危險性最小代謝失調(diào)，需特殊特好PTT/ACT透析液前列腺環(huán)素降低出血危險嚴重高血壓不足血栓彈力圖無抗凝，定時鹽水沖洗無出血危險慮過膜凝血不足、護理：1病人應(yīng)住單間，專人護理 2持續(xù)密切觀察病人情況：如血壓、脈搏、心電圖、濾過液量、中心靜脈 壓等等，及早察覺血液動力不穩(wěn)定的情況。3確保體液及電解質(zhì)平衡：（1）定時抽取血標本做電解質(zhì)化驗；（2）確保準確的置換液量，每小時準確量取濾出液量。4確保血液管路系統(tǒng)通暢： （1）觀察血濾管路、濾器有否覆蓋層，顏色是否鮮艷；觸摸管路的溫度；（2

11、）如發(fā)現(xiàn)過濾液減少，血液變深色及系統(tǒng)有覆蓋層，表示系統(tǒng)有阻塞征象， 應(yīng)立即終止治療，更換管路繼續(xù)治療。（3）定時抽取血標本做凝血時間測定，如凝血時間太短，應(yīng)立即通知醫(yī) 生以決定是否增加肝素量。5維持病人充足營養(yǎng)：鼻飼 /TPN，密切觀察及記錄病人出入量。 6維持穿刺導(dǎo)管的完整性：（1）穿刺部位應(yīng)用無菌敷料蓋好，并觀察有無出血、扭曲及感染征兆。 （2）穿刺部位的連接處應(yīng)用消毒溶液紗布包裹，免受細菌入侵。7預(yù)防病人體溫過低： （1）持續(xù)性的體外循環(huán)會引致病人有體溫過低現(xiàn)象；（2）預(yù)先加溫置換液；（3）給予病人保溫。 8給予病人及其家屬心理上支持； 9及早處理潛在的并發(fā)癥：（1）血壓過低：調(diào)慢過濾液量，若情況持續(xù)應(yīng)通知醫(yī)生，并按處方輸入體液， 或升壓劑；嚴重者要暫時終止治療。（2）電解質(zhì)不平衡：密切觀察病人的電解質(zhì)、肌酐、尿素氮等化驗報告； 觀察病人有無心律不齊，肌肉痙攣等情況。（3）動脈管路壓力報警：A確保管道無受壓、屈曲；B檢查病人血壓，如因血壓過低，應(yīng)通知醫(yī)生處理； C調(diào)慢血濾泵；D可能由于穿刺導(dǎo)管貼著血管壁，可嘗試調(diào)整導(dǎo)管位置； E將病人靜脈及動脈導(dǎo)管交換連接以維