2016年壓瘡指南

1、2016 年壓瘡指南 1、2016 年 4 月 8-9 日, 美國(guó)壓瘡咨詢(xún)委員會(huì)在芝加哥舉 行了會(huì)議 , 超過(guò) 400 名專(zhuān)業(yè)人員采用大會(huì)一致同意的形式提 出了更新壓瘡分期的定義。 2、2016 年 4 月 13 日, 將“壓力性壓瘡”更名為“壓力 性損傷”。 3、壓力性損傷定義 : 指皮膚或 / 與皮下組織的局部損 傷,通常位于骨突出部位，或與醫(yī)療器械或其她器具相關(guān)。 可表現(xiàn)為皮膚完整或開(kāi)放性潰瘍 , 可伴有疼痛 , 這種損傷就 是由強(qiáng)與 / 或持久的壓力或者壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起 的。軟組織對(duì)壓力與剪切力的耐受性可受微氣候、營(yíng)養(yǎng)、 灌汽、基礎(chǔ)疾病與軟組織情況的影響。 4、將原先分期的羅

2、馬數(shù)字 （I、川）改為阿拉伯?dāng)?shù) 字（1 、 2、 3） 5、增加了醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力性 （ 石膏、腕帶、頸托、血 氧夾等等 ） 損傷與黏膜壓力性 （ 吸氧管、氣管插管、導(dǎo)尿管 ） 損傷。 6、分期 : 1 期 : 皮膚完整 , 指壓不變白的紅玫王 2 期 : 部分皮層缺損、 真皮層暴露 （ 傷口床有活動(dòng)性 , 基底 面表現(xiàn)為粉紅色或紅色 , 濕潤(rùn) , 也可能會(huì)表現(xiàn)完整或破裂的 血清樣水疤 , 脂肪層與深部組織未暴露 , 無(wú)肉芽組織、腐肉與 焦痂, 此期應(yīng)與潮濕相關(guān)的皮膚損傷、失禁性皮炎、皮膚褶 皺處皮炎、醫(yī)用粘膠機(jī)相關(guān)的皮膚損傷或創(chuàng)傷性傷口 （ 皮膚 裂傷、燒傷、擦傷 ） 區(qū)分。 3 期: 全層

3、（伴上皮內(nèi)卷 ）皮膚缺損 （潰瘍面可呈現(xiàn)皮下脂 肪組織與肉芽組織 , 傷口邊緣可能有卷邊現(xiàn)象 , 腐肉與或焦 痂可能存在 ） 腐肉或焦痂掩蓋了組織缺損的程度, 即為不可 分期的壓力性損傷。 4 期: 全層皮膚及組織缺失 （潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌 腱、韌帶、軟骨或骨潰瘍、傷口床可見(jiàn)腐肉或焦痂、上皮內(nèi) 卷、潛行、竇道經(jīng)?？梢?jiàn) , 深度按解剖位置而異 , 乳溝腐肉或 壞死組織掩蓋了組織缺損的程度 , 即出現(xiàn)不明確分期的壓力 性損傷 ） 不可分期的壓力性損傷 : 全層皮膚與組織的缺損因腐肉 或焦痂掩蓋了組織損傷的程度 , 一旦腐肉與壞死組織去除后 將出現(xiàn) 3 期或 4 期壓力性損傷。注意 : 在缺血

4、性肢體、踝部 或就是跟部穩(wěn)定的焦痂 （ 干燥、黏附牢固、完整且無(wú)發(fā)紅或 動(dòng)）相當(dāng)于機(jī)體自然的 （或生物的 ）屏障, 不應(yīng)去除。 預(yù)防 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 : 1、盡快進(jìn)行評(píng)估 （ 小于 8h） 以鑒別有無(wú)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者。 2、根據(jù)病情特點(diǎn)盡可能地重復(fù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 3、若患者情況有顯著變化 , 則進(jìn)行再次評(píng)估。 皮膚及組織評(píng)估 : 皮濕、水腫、硬結(jié) （ 受檢組織相對(duì)于周 圍組織硬度的改變 ） 指壓變白反應(yīng) （ 將一根手指壓在紅斑區(qū)域共三秒 , 移開(kāi) 手指后 , 評(píng)估皮膚變白情況 , 每次皮膚評(píng)估時(shí)都進(jìn)行局部疼 痛的評(píng)估 ） 預(yù)防性皮膚護(hù)理 : 1、擺放體位時(shí) , 盡量避免紅斑區(qū)域受壓 2、保持皮膚清潔干燥

5、；使用PH值平衡的皮膚清潔劑 3、不可按摩或用力擦洗有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的皮膚 4、制定并執(zhí)行個(gè)體化失禁管理計(jì)劃 , 失禁患者排便后 及時(shí)地清洗皮膚 5、使用皮膚保護(hù)產(chǎn)品 , 避免皮膚暴露于過(guò)度潮濕環(huán)境 中 , 從而降低壓瘡損傷風(fēng)險(xiǎn) 6、使用潤(rùn)膚劑來(lái)保護(hù)干燥皮膚 , 以降低皮損風(fēng)險(xiǎn) 注意 : 潮濕所致皮損并非壓瘡 , 但潮濕所致皮損的存在 可增加壓瘡的風(fēng)險(xiǎn) 溫度濕度過(guò)咼t局部潮濕t皮膚耐受下降t代謝增加 溫度濕度過(guò)低T干燥皮膚脆弱T保護(hù)層丟失T血壓下 降 局部微環(huán)境控制 =皮膚溫度 +濕度 治療干預(yù) : 1、營(yíng)養(yǎng) 2、體位變換 : 解除壓力 抬舉而不要拖動(dòng)患者, 降低摩擦力與 剪切力 使用 30傾斜側(cè)臥位 （ 右側(cè)、仰臥、左 側(cè)交替進(jìn)行 ） 鼓勵(lì)可自行擺放體位的患者采取 30 至 40側(cè)臥 對(duì)于臥床患者 , 將床頭太高 , 高度限制 于 30內(nèi) 避免使壓力加大的躺臥姿勢(shì), 如 90 側(cè)臥位或半坐臥