2011年二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)細(xì)則(討論稿)

1、 創(chuàng)建“二級(jí)甲等醫(yī)院”評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)細(xì)則一、醫(yī)院管理（228分）項(xiàng)目 內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（一）科 室 設(shè) 置 (10分)1.職能科室：設(shè)辦公室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、院感科、門(mén)診辦、護(hù)理部、人事科、財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、信息科等。3查人事資料和職工花名冊(cè)。標(biāo)準(zhǔn)中所列科室齊全，每缺一科扣1分； 科室主任配備齊全，每缺一科扣0.5分。 2.臨床科室: 一級(jí)臨床科室： 急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中醫(yī)科、麻醉科、皮膚科、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科、預(yù)防保健科。 二級(jí)臨床科室： 內(nèi)科：應(yīng)有4個(gè)以上?？?，設(shè)消化、心血管、呼吸、血液等。 外科：應(yīng)設(shè)3個(gè)以上?？?，設(shè)普

2、外、泌尿外科、骨科等。 婦產(chǎn)科：設(shè)婦科、產(chǎn)科。 兒科：設(shè)兒內(nèi)科、新生兒科。 3同上。一級(jí)科室每缺一科扣1分；二級(jí)科室缺科扣0.5分。 3.院級(jí)重點(diǎn)?？疲喝簯?yīng)有3個(gè)以上重點(diǎn)?？疲總€(gè)重點(diǎn)?？凭哂?0張以上床位數(shù)和必要的醫(yī)療設(shè)備。1.5同上。每缺一個(gè)重點(diǎn)?？瓶?分；每科床位數(shù)少于20張扣0.5分。4.醫(yī)技科室:設(shè)藥劑科、檢驗(yàn)科、輸血科（血庫(kù)）、病理科、影像科、理療（可與康復(fù)科合設(shè)）、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、內(nèi)窺鏡室、營(yíng)養(yǎng)室、超聲、心電圖等。2同上。每缺一科扣0.2分。5.其他科室：圖書(shū)館（室）、病案統(tǒng)計(jì)室。0.5同上。每缺一室扣0.5分。項(xiàng)目 內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（二）

3、人 力 資 源 (20分)1.醫(yī)院實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)與編制床位數(shù)保持一致。1查資料。 超過(guò)10%扣0.5分，超過(guò)20%不得分。2.病床與工作人員之比1:1.3-1.5；床位與病床護(hù)士之比1：0.43。4聽(tīng)匯報(bào)、查資料。了解：人員編制、人員學(xué)歷、資歷、專業(yè)年限、技術(shù)職務(wù)、職稱任命、人員編制。病床與工作人員之比每低0.1扣2分，床護(hù)比低0.01扣1分。3.衛(wèi)技人員占全院職工總數(shù)的75%，護(hù)理人員占衛(wèi)技人員的50%。（不含非護(hù)理崗位上有護(hù)理職稱人員）4同上。衛(wèi)生技術(shù)人員比例每低一個(gè)百分點(diǎn)分點(diǎn)扣2分；護(hù)理人員比例每低1個(gè)百分點(diǎn)扣2分。4.一級(jí)科室和重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人、科主任必須是副主任醫(yī)師或以上醫(yī)師擔(dān)任；

4、二級(jí)科室主任應(yīng)是主治以上醫(yī)師擔(dān)任。加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)機(jī)制。3查看相關(guān)文件、證書(shū)。4、一級(jí)科室、重點(diǎn)科室主任不是副主任醫(yī)師以上一科扣1分；二級(jí)科室主任不是主治醫(yī)師以上一科扣1分；無(wú)學(xué)科帶頭人選拔和激勵(lì)機(jī)制扣1分。5.衛(wèi)技人員的梯隊(duì)建設(shè)結(jié)構(gòu)合理。2查資料了解衛(wèi)生技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)情況。抽查2一3個(gè)科室了解各類(lèi)衛(wèi)技人員的結(jié)構(gòu)比例是否合理，形成梯隊(duì)。原則上要求：高級(jí)、中級(jí)、初級(jí)醫(yī)師結(jié)構(gòu)比例合理結(jié)構(gòu)。各類(lèi)衛(wèi)技人員結(jié)構(gòu)比例不合理扣1分。6.建立醫(yī)師定期考核制度并落實(shí)。2查醫(yī)師定期考核檔案。未開(kāi)展扣2分。7.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各職能科室負(fù)責(zé)人接受相關(guān)管理知識(shí)培訓(xùn)。4查閱相關(guān)資料。了解醫(yī)

5、院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室負(fù)責(zé)人的職業(yè)化管理培訓(xùn)情況。每人每年至少參加醫(yī)院管理培訓(xùn)不少24個(gè)學(xué)時(shí)。（查培訓(xùn)證書(shū)、學(xué)分證、培訓(xùn)記錄）職業(yè)化管理培訓(xùn)達(dá)不到要求，每1人扣1分。項(xiàng)目 內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（三） 依 法 執(zhí) 業(yè) (20分)1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)。5醫(yī)院應(yīng)依據(jù)法律法規(guī)制訂相應(yīng)的制度、規(guī)范、規(guī)章等實(shí)施文件和組織培訓(xùn)計(jì)劃。重點(diǎn)是：醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護(hù)士條例、母嬰保護(hù)法、侵權(quán)責(zé)任法等。提供法律法規(guī)督促檢查的記錄和整改措施。檢查法律法規(guī)執(zhí)行情況。組織現(xiàn)場(chǎng)考試考核。（抽查醫(yī)務(wù)人員10名）無(wú)相應(yīng)的制度、規(guī)范等文件扣1分。培訓(xùn)率低于80%扣1

6、分。無(wú)督促檢查執(zhí)行記錄扣1分?？荚嚳己擞?人不合格扣1分。有較嚴(yán)重違法行為者，此項(xiàng)不得分。2.按醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證合法、有效，按時(shí)校驗(yàn)；法人、床位數(shù)、診療科目等注冊(cè)事項(xiàng)發(fā)生變化應(yīng)及時(shí)變更。5核驗(yàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及其診療科目。診療科目與執(zhí)業(yè)許可證不符，發(fā)現(xiàn)一個(gè)不符該科立即停業(yè)并扣4分。未及時(shí)變更注冊(cè)扣2分。3.衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入管理，嚴(yán)格執(zhí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護(hù)士條例等法規(guī)。5現(xiàn)場(chǎng)考核。抽查2一3個(gè)科室醫(yī)務(wù)人員，查驗(yàn)執(zhí)業(yè)資格證及執(zhí)業(yè)證，校驗(yàn)其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍，了解有無(wú)違法執(zhí)業(yè)行為。衛(wèi)生技術(shù)人員無(wú)執(zhí)業(yè)證，發(fā)現(xiàn)1人扣3分，如有超范圍執(zhí)業(yè)，1人扣5分。4.醫(yī)院每年有法律

7、、法規(guī)培訓(xùn)計(jì)劃，每年不少于兩次組織全院人員培訓(xùn)并有記錄。5考核醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能處室負(fù)責(zé)人、部分科主任、護(hù)士長(zhǎng)（15人），了解對(duì)醫(yī)院衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章知識(shí)的知曉情況。少1次培訓(xùn)記錄扣1分，有1人不及格扣1分。（四）組 織 機(jī) 構(gòu) 和 管 理 (20分)1.醫(yī)院有健全的科學(xué)管理體系，有一個(gè)結(jié)構(gòu)合理、分工明確、團(tuán)結(jié)合作的領(lǐng)導(dǎo)班子。各職能部門(mén)應(yīng)配備專職管理干部負(fù)責(zé)管理。4提供醫(yī)院組織架構(gòu)模式圖與領(lǐng)導(dǎo)班子成員名單；提供職能科室人員名單、工作計(jì)劃和工作總結(jié)。醫(yī)院無(wú)組織架構(gòu)模式扣1分；領(lǐng)導(dǎo)班子分工不明確扣1分；職能科室無(wú)計(jì)劃、無(wú)總結(jié)一科扣1分。2.醫(yī)院有年度工作計(jì)劃和中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并做好執(zhí)行計(jì)劃的檢查、

8、考核、評(píng)價(jià)工作。3 查年度工作規(guī)劃中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃文件。無(wú)年度計(jì)劃扣1分，無(wú)中長(zhǎng)期規(guī)劃扣1分；年度計(jì)劃落實(shí)不好扣1分。3.醫(yī)院有完整的規(guī)章制度和各類(lèi)人員崗位職責(zé)，職工熟悉本職工作。3查醫(yī)院管理的各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。無(wú)相關(guān)規(guī)章制度缺一項(xiàng)扣1分，抽考3名科室領(lǐng)導(dǎo)，有1人不了解本崗位職責(zé)扣1分。項(xiàng)目 內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（四）組 織 機(jī) 構(gòu) 和 管 理 (20分)4.實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，建立科學(xué)決策機(jī)制， “三重一大”事項(xiàng)經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報(bào)批。院領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。4查閱醫(yī)院院長(zhǎng)任期目標(biāo)責(zé)任制文件；了解院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制的實(shí)施情況，對(duì)

9、“三重一大”事項(xiàng)（重大事項(xiàng)決策、重要人事任免、重要項(xiàng)目安排、大額度資金使用情況）有無(wú)集體討論；了解院領(lǐng)導(dǎo)深入科室、現(xiàn)場(chǎng)辦公、查房情況；院長(zhǎng)任期目標(biāo)責(zé)任制的實(shí)施情況。無(wú)院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制扣1分；院長(zhǎng)從事管理時(shí)間少于三分之二扣1分；重大事項(xiàng)未經(jīng)集體討論扣3分。5.建立會(huì)議制度、行政查房制度。會(huì)議制度：院務(wù)會(huì)、行政辦公會(huì)、中層干部會(huì)、職工代表大會(huì)等。行政查房制度：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療安全隱患、安全保衛(wèi)工作、后勤保障等（每月查房一次)。2查會(huì)議記錄及其落實(shí)情況。查行政查房記錄及發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的整改措施及落實(shí)情況。缺1項(xiàng)會(huì)議制度扣1分，會(huì)議決議不落實(shí)1項(xiàng)扣0.5分；行政查房缺1項(xiàng)紀(jì)錄扣1分，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題無(wú)整改措施或落實(shí)

10、不好扣1分。6.醫(yī)院成立職代會(huì)，有民主管理制度，行使民主權(quán)力。2查職代會(huì)相關(guān)資料和醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理、行風(fēng)廉政建設(shè)等公開(kāi)情況。未成立職代會(huì)扣0.5分，未對(duì)重大事項(xiàng)實(shí)行民主決策扣1分，內(nèi)容不符流于形式扣1分。7.全面推行院務(wù)公開(kāi)工作，及時(shí)、準(zhǔn)確向衛(wèi)生行政部門(mén)上報(bào)院務(wù)公開(kāi)和服務(wù)數(shù)據(jù)，有院務(wù)公開(kāi)制度和公示欄，定期公開(kāi)。開(kāi)展病人、職工對(duì)院務(wù)的滿意度調(diào)查。2查相關(guān)資料、衛(wèi)生行政部門(mén)的記錄和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息次資料，現(xiàn)場(chǎng)查看公示欄。未按要求向衛(wèi)生行政衛(wèi)生部門(mén)上報(bào)開(kāi)展情況和數(shù)據(jù)扣2分，上報(bào)不及時(shí)、不準(zhǔn)確扣1分，無(wú)公示欄扣1分。未開(kāi)展?jié)M意度調(diào)查扣1分。（五）應(yīng) 急 管 理 (15分)1.有突發(fā)事件（突發(fā)公共衛(wèi)生

11、事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。5查醫(yī)院有無(wú)突發(fā)公共事件、災(zāi)害事故應(yīng)急處理預(yù)案（含應(yīng)急隊(duì)伍組織、應(yīng)急設(shè)備、藥品、通訊、接納成批傷病員的預(yù)備方案），并組織演練方案，活動(dòng)記錄。無(wú)突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故處理預(yù)案或不完備扣5分；無(wú)組織演練扣2分；發(fā)現(xiàn)院內(nèi)重大事件處理不及時(shí)1次扣3分。2.承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故緊急醫(yī)療救治任務(wù)。5參加本地區(qū)急救醫(yī)療網(wǎng)，能承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療任務(wù)。（查記錄、查詢屬地衛(wèi)生主管部門(mén)）參加急救任務(wù)不得力，造成不良影響1次扣3分。3.建立傳染病應(yīng)急管理相關(guān)制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播，建立傳染病應(yīng)急值班制度。5查

12、資料和記錄。無(wú)制度或制度未落實(shí)扣2分。項(xiàng)目 內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（六）信 息 管 理 (23)1.醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)劃和專職管理人員、經(jīng)費(fèi)保障、規(guī)章制度和操作規(guī)程。2檢查醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)劃、年度計(jì)劃和預(yù)算；建立專職管理人員和崗位職責(zé)；制定醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)和計(jì)算機(jī)使用管理制度和操作規(guī)程。無(wú)規(guī)劃扣0.5分，無(wú)預(yù)算扣0.5分，無(wú)專職管理人員和崗位職責(zé)扣0.5分，無(wú)規(guī)章制度和操作規(guī)程扣0.5。2.根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范的規(guī)定，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。信息系統(tǒng)能及時(shí)、準(zhǔn)確、收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)院管理和臨床信息。2根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范的規(guī)定進(jìn)行檢查。

13、了解信息網(wǎng)絡(luò)是否健全，是否滿足醫(yī)院管理、臨床、護(hù)理、醫(yī)技等部門(mén)的需求。信息分析和反饋是動(dòng)態(tài)的，與時(shí)俱進(jìn)的。醫(yī)院未建信息網(wǎng)絡(luò)不得分，不完善根據(jù)情況適當(dāng)扣分；不能滿足管理臨床、護(hù)理、醫(yī)技等部門(mén)需要扣2分。3.嚴(yán)格執(zhí)行信息化的安全和保密制度，保障系統(tǒng)安全，保護(hù)患者隱私。3檢查是否系統(tǒng)安全、數(shù)據(jù)安全及應(yīng)急措施；檢查信息系統(tǒng)主機(jī)房各項(xiàng)安全措施情況；是否有防病毒、防火墻、入侵監(jiān)測(cè)等軟件或硬件設(shè)備；是否有數(shù)據(jù)備份、服務(wù)器備份和網(wǎng)絡(luò)線路備份措施；是否有應(yīng)急措施；是否實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，是否有管理人員授權(quán)機(jī)制。沒(méi)有獨(dú)立的主機(jī)房扣1分；沒(méi)有應(yīng)急措施扣1分；沒(méi)有防病毒、防火墻、入侵監(jiān)測(cè)等軟件或硬件設(shè)備扣0

14、.5分；沒(méi)有數(shù)據(jù)備份、服務(wù)器備份和網(wǎng)絡(luò)線路備份措施扣0.5分；未實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理扣0.5分；沒(méi)有管理人員授權(quán)機(jī)制扣0.5分。各項(xiàng)措施不完善適當(dāng)扣分。4.圖書(shū)館（室）管理規(guī)范、符合要求。2現(xiàn)場(chǎng)考核、檢查。無(wú)制度扣1分，服務(wù)不規(guī)范扣1分。5.建立病案并落實(shí)病案管理制度，病案按衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳規(guī)定進(jìn)行管理。4按國(guó)家和省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求進(jìn)行檢查。檢查要點(diǎn)：有病案管理委員會(huì)，定期研究管理工作；病案首頁(yè)要完整無(wú)缺項(xiàng)；規(guī)范使用icd編碼；登記及索引完備；首頁(yè)診斷和手術(shù)操作名稱規(guī)范；有病案質(zhì)量檢查制度并做好質(zhì)控記錄。要點(diǎn)中有一條達(dá)不到扣1分。項(xiàng)目 內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（

15、六）信 息 管 理 (23)6.統(tǒng)計(jì)室管理。各種統(tǒng)計(jì)、編碼必須采用國(guó)家和部頒標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生廳的報(bào)表制度。4醫(yī)院統(tǒng)計(jì)人員必須具有國(guó)家認(rèn)可的上崗證；準(zhǔn)確、及時(shí)、全面完成各項(xiàng)規(guī)定報(bào)表；必須用病案首頁(yè)統(tǒng)計(jì)原始資料,保證統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量；主要診斷選擇、icd編碼，手術(shù)操作編碼、診斷符合情況，確定要準(zhǔn)確，各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)操作無(wú)誤；從計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)通過(guò)掛號(hào)、收費(fèi)，收集統(tǒng)計(jì)、各醫(yī)師門(mén)診工作量及工時(shí)數(shù)；有健全的職能科及臨床科室反饋信息的制度。定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)送統(tǒng)計(jì)報(bào)表信息；每年度編篡年度統(tǒng)計(jì)資料匯編。匯編收集內(nèi)容豐富，有重點(diǎn)、有對(duì)比、有分析，同時(shí)運(yùn)用文字、表格、圖形形式表現(xiàn)；有健全的統(tǒng)計(jì)臺(tái)帳,住院死亡病人一覽

16、表,住院搶救危重病人一覽表,住院手術(shù)病人一覽表為必備臺(tái)帳。要點(diǎn)1、6、8達(dá)不到扣0.5分； 要點(diǎn)2達(dá)不到扣1.5分； 要點(diǎn)3、5、7達(dá)不到扣1分； 要點(diǎn)4達(dá)不到扣0.5分。7.建立電子病歷及合理用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，有電子病歷書(shū)寫(xiě)及管理規(guī)范，符合衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范（2010）。6查看醫(yī)院計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，抽查10份電子病歷。無(wú)電子病歷扣6分，不符合衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)要求扣2分，有一份電子病歷未按規(guī)范書(shū)寫(xiě)扣1分。（七）財(cái) 務(wù) 管 理 (25分)1.醫(yī)院設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門(mén)，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗位。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算必須納入財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理。2查核醫(yī)院財(cái)務(wù)科（處）人員崗位設(shè)置是否合理，有無(wú)健全的工作制度

17、，崗位責(zé)任、分工合理、職責(zé)明確。醫(yī)院有無(wú)一切收入歸財(cái)務(wù)科統(tǒng)一管理。無(wú)工作制度、工作人員分工不合理、職責(zé)不明確扣2分；醫(yī)院一切收入未歸財(cái)務(wù)科管理不得分。2.按照會(huì)計(jì)法、醫(yī)院會(huì)計(jì)制度和醫(yī)院財(cái)務(wù)制度及國(guó)家有關(guān)規(guī)定、設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立帳簿、進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編制會(huì)計(jì)報(bào)表及債權(quán)債務(wù)的核算。4查資料、憑證、帳表，了解醫(yī)院財(cái)務(wù)工作是否落實(shí)。要點(diǎn)：會(huì)計(jì)科目設(shè)置是否符合規(guī)定，會(huì)計(jì)帳簿、會(huì)計(jì)報(bào)表是否符合規(guī)定；收支標(biāo)準(zhǔn)有無(wú)制度要求；銀行存款、現(xiàn)金按規(guī)定管理、空白支票不出門(mén)；帳務(wù)處理合法，不弄虛作假。發(fā)現(xiàn)弄虛作假不得分，每違反一個(gè)要點(diǎn)扣1分。3.按照預(yù)算法和財(cái)政部門(mén)預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支

18、預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。2查核醫(yī)院前一年的財(cái)務(wù)預(yù)算、了解是否嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。無(wú)財(cái)務(wù)預(yù)算，用款無(wú)計(jì)劃扣2分。項(xiàng)目 內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（七）財(cái) 務(wù) 管 理 (25分)4.醫(yī)院建立財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部稽核、內(nèi)部控制制度。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。2查核醫(yī)院前一年的財(cái)務(wù)決算、財(cái)務(wù)分析報(bào)告；查醫(yī)院成本核算工作方案與實(shí)施效果。不符合要求扣2分。5.建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。4查資料了解重大項(xiàng)目報(bào)批程序。重大項(xiàng)目、大額資金使用審批程序不到位扣2分。6.建立醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核制度。3查醫(yī)院有無(wú)獎(jiǎng)金

19、分配方案和綜合目標(biāo)管理考核制度及實(shí)施情況。無(wú)分配方案、違反規(guī)定扣1分，不按分配方案分發(fā)獎(jiǎng)金扣2分。7.醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)合理，無(wú)亂收費(fèi)、另立收費(fèi)項(xiàng)目等。5查門(mén)診處方、病歷，住院患者出院收費(fèi)單（抽查20份病歷）發(fā)現(xiàn)1例亂收費(fèi)扣5分。8.醫(yī)院配備專職物價(jià)管理員，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查。常用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)，設(shè)立門(mén)診、住院價(jià)格信息查詢電腦，實(shí)行一日清單制提供查詢。3查看資料與實(shí)地考察。未配備專職人員扣1分；未明碼標(biāo)價(jià)扣1分；未設(shè)立價(jià)格信息查詢扣1分。（八）醫(yī) 療 設(shè) 備 管 理 (15分)1.有適宜的醫(yī)療儀器設(shè)備管理保障組織、規(guī)章制度與人員職責(zé)。4設(shè)備科工作制度是否健全，工程人員崗位職責(zé)是

20、否明確。組織、制度不落實(shí)扣1分，工作職責(zé)不到位扣1分。2.建立健全設(shè)備、設(shè)施論證、招標(biāo)、采購(gòu)、保養(yǎng)、維修、更新和應(yīng)用分析制度。4查核3一5件（100萬(wàn)元以上）設(shè)備運(yùn)行分析文件擋案、成本分析的資料、報(bào)表、報(bào)告。查維修記錄。了解使用、維修、保養(yǎng)情況。大型設(shè)備管理不到位，使用、維修、保養(yǎng)不好，一件扣2分。3.按照大型醫(yī)用設(shè)備配置管理辦法的規(guī)定，合理配置使用甲、乙類(lèi)大型醫(yī)療設(shè)備。3抽查前二年購(gòu)入100萬(wàn)元以上設(shè)備的擋案，了解配置情況是否合理。購(gòu)置大型設(shè)備無(wú)可行性論證和專項(xiàng)報(bào)批扣2分。4.有保障設(shè)備于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，急救生命支持系統(tǒng)設(shè)備保持待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。4重點(diǎn)查急救系統(tǒng)醫(yī)療設(shè)備完

21、好狀態(tài)及使用情況?，F(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)有急救設(shè)備使用不靈或損壞情況扣2分。項(xiàng)目 內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（九）總 務(wù) 管 理 (20分)1.有后勤保障管理組織，規(guī)章制度和人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能堅(jiān)持以病人為中心的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。水、氣、電、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行。有節(jié)能評(píng)估方案和效果。3了解后勤為臨床服務(wù)的工作制度與執(zhí)行情況，是否做到三通（水通、氣通、電通），不發(fā)生三漏（漏水、漏電、漏氣）；查后勤員工的質(zhì)量安全教育情況；救護(hù)車(chē)配備齊全、保證醫(yī)療、搶救轉(zhuǎn)送病人的需要；洗衣管理符合規(guī)范要求，工衣和病衣、傳染病人衣服分開(kāi)洗滌，防止交叉感染。檢查項(xiàng)目有一項(xiàng)達(dá)不到

22、扣0.5分，無(wú)節(jié)能評(píng)估方案和效果評(píng)估扣1分。2.物資實(shí)行定額管理，有健全的采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、發(fā)放、報(bào)廢等制度。2現(xiàn)場(chǎng)考察，了解情況。物資管理不健全，缺1項(xiàng)扣1分。3.專人負(fù)責(zé)接送病人檢查、送標(biāo)本、送物品、送藥、物資領(lǐng)取及運(yùn)送、財(cái)務(wù)結(jié)算等工作。2聽(tīng)匯報(bào)及現(xiàn)場(chǎng)考察。了解后勤或臨床支持中心的工作情況。未建立后勤保障系統(tǒng)或臨床支持中心扣2分；不建全扣1分。4.為員工提供餐飲服務(wù)，配合營(yíng)養(yǎng)室為患者提供營(yíng)養(yǎng)配餐和治療飲食制作服務(wù)，滿足患者治療需要，保證飲食衛(wèi)生安全。治療飲食須按照營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師制訂食譜制作，并接受營(yíng)養(yǎng)科監(jiān)督、指導(dǎo)。住院病人就餐率70%，治療膳食就餐率80%，患者滿意率為80%。3現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查了解營(yíng)養(yǎng)

23、食堂開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)治療飲食種類(lèi)及質(zhì)量情況；現(xiàn)場(chǎng)了解營(yíng)養(yǎng)科（室）介入監(jiān)督指導(dǎo)情況，查營(yíng)養(yǎng)科（室）監(jiān)督登記臺(tái)賬及信息反饋結(jié)果記錄；職工及病人食堂的食品衛(wèi)生安全等是否符合要求；查登記本及問(wèn)卷調(diào)查。治療飲食種類(lèi)不能滿足臨床需要、制作質(zhì)量不符合要求扣2分；營(yíng)養(yǎng)科的監(jiān)督結(jié)果未引起醫(yī)院有關(guān)職能部門(mén)重視、沒(méi)有及時(shí)有效處理扣2分；質(zhì)量控制管理和監(jiān)控措施未達(dá)標(biāo)，每項(xiàng)扣1分；一項(xiàng)不符合國(guó)家食品安全法不得分。5.醫(yī)療廢物和污水處理符合國(guó)家規(guī)定。3查醫(yī)療廢物處理是否符合醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，污水處理是否符合環(huán)保部門(mén)、疾控部門(mén)要求。查環(huán)保、疾控部門(mén)定期檢測(cè)的相關(guān)資料。污水處理達(dá)不到要求扣3分，污物處理達(dá)不到要求扣3分。6.安全保衛(wèi)

24、組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。2查資料了解安全保衛(wèi)組織及相關(guān)制度是否健全。組織不健全、制度不落實(shí)扣2分。7.醫(yī)院環(huán)境整齊、安靜、安全,綠化、清潔衛(wèi)生好，有衛(wèi)生檢查、評(píng)比制度，有專人負(fù)責(zé)。2重點(diǎn)檢查：院內(nèi)無(wú)亂搭、亂建、亂堆放雜物；車(chē)輛、自行車(chē)按規(guī)定停放；院區(qū)內(nèi)標(biāo)志清晰，病區(qū)內(nèi)設(shè)有安靜、禁煙的標(biāo)志。有嚴(yán)格的探視制度；醫(yī)院環(huán)境清潔衛(wèi)生，綠化占地面積30%以上。有一項(xiàng)達(dá)不到扣1分。8.各類(lèi)工勤人員要接受勞動(dòng)部門(mén)或?qū)I(yè)協(xié)會(huì)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。3抽查10名工勤人員的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)證書(shū)。無(wú)培訓(xùn)證書(shū)者每一人扣0.5分。項(xiàng)目 內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（十）積極推進(jìn)公立醫(yī)院改試點(diǎn)，

25、維護(hù)公立醫(yī)院的公益性質(zhì) (60分)按照關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)和我局有關(guān)文件要求，制定公立醫(yī)院改革單項(xiàng)試點(diǎn)的實(shí)施意見(jiàn)，選擇不少于10項(xiàng)開(kāi)展試點(diǎn)，試點(diǎn)工作中規(guī)范服務(wù)、院務(wù)公開(kāi)、績(jī)效考核、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、預(yù)約診療、志愿者服務(wù)、出院病人隨訪、臨床路徑實(shí)施、新農(nóng)合病人優(yōu)惠治療、遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診十項(xiàng)措施必須開(kāi)展。20分查資料和現(xiàn)場(chǎng)審核未制定實(shí)施意見(jiàn)但開(kāi)展過(guò)單項(xiàng)試點(diǎn)的扣10分；未制定實(shí)施意見(jiàn)，也未開(kāi)展過(guò)單項(xiàng)試點(diǎn)的扣20分；制定實(shí)施意見(jiàn)，未啟動(dòng)試點(diǎn)的扣15分；10個(gè)項(xiàng)目中每少實(shí)施1項(xiàng)扣3分，扣完為止。按照德州市醫(yī)院管理“提高水平 打造高地”實(shí)施方案和領(lǐng)導(dǎo)小組有關(guān)文件要求積極開(kāi)展醫(yī)院管理“提高水平打造高地”活

26、動(dòng)20分查資料和現(xiàn)場(chǎng)審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照德州市醫(yī)院管理“提高水平 打造高地”實(shí)施方案和有關(guān)文件要求，成立院長(zhǎng)為組長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)小組，制定詳細(xì)的實(shí)施方案、活動(dòng)配檔表，制定醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃并及時(shí)上報(bào)工作進(jìn)展信息。查閱文件和相關(guān)資料，未成立領(lǐng)導(dǎo)組織和制定實(shí)施方案、配檔表扣5分；未按時(shí)上報(bào)醫(yī)院管理“提高水平打造高地”活動(dòng)信息扣5分；制定實(shí)施方案，未開(kāi)展工作的扣5分。參加、組織有關(guān)“雙高”活動(dòng)的各項(xiàng)培訓(xùn)，查看有關(guān)資料，未制定培訓(xùn)計(jì)劃扣5分。無(wú)故不參加市衛(wèi)生局組織的培訓(xùn)扣5分.提問(wèn)不同專業(yè)人員，培訓(xùn)效果不明顯，酌情扣分。承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)和執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度情況10分查資料和現(xiàn)場(chǎng)審核有

27、傳染病管理制度，門(mén)診實(shí)行傳染病預(yù)檢、分診制度，設(shè)有傳染病房，1項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分。傳染病報(bào)告制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)一處法定傳染病報(bào)告不及時(shí)扣2 分。積極參與 “衛(wèi)生強(qiáng)基工程”，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力10分查看工作記錄完成衛(wèi)生強(qiáng)基工程、衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對(duì)口支援、組派醫(yī)療隊(duì)等政府指令性任務(wù)和為大型社會(huì)公益性活動(dòng)提供醫(yī)療保障 ，1項(xiàng)未開(kāi)展扣2分。二、醫(yī)療質(zhì)量管理（260分）項(xiàng)目 內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因(一) 醫(yī) 療 管 理 （45分）1.醫(yī)療質(zhì)量管理體系 聽(tīng)匯報(bào)、查計(jì)劃、實(shí)施方案 查核有關(guān)資料：要點(diǎn)到項(xiàng)中，有項(xiàng)達(dá)不到扣0.5分。建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)作為醫(yī)療質(zhì)量管理第

28、一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室的質(zhì)量管理工作。2了解院、科二級(jí)質(zhì)量管理體系及質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組織情況，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部的組織及人員配備情況，工作制度，互相配合情況。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作是否熟悉、重視。是否有定期或不定期召開(kāi)相關(guān)會(huì)議研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等問(wèn)題。有無(wú)定期到臨床檢查、督促、處理醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)重大問(wèn)題（查會(huì)議記錄）發(fā)生重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時(shí)，院長(zhǎng)有無(wú)參與指導(dǎo)處理。（查記錄）抽查了解科主任抓本科醫(yī)療質(zhì)量管理的方法及科室質(zhì)控小組成員與質(zhì)量控制的情況。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)組織實(shí)施全面質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管，定期

29、分析，及時(shí)反饋、落實(shí)整改。建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。2醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、醫(yī)院感染科、門(mén)診辦公室、護(hù)理部有否定期開(kāi)展活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、輸血、藥品、病案部門(mén)進(jìn)行質(zhì)量教育，監(jiān)督、檢查、提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)對(duì)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、院感科、門(mén)診辦公室職責(zé)不明或工作不到位，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題無(wú)整改措施每一項(xiàng)扣1分。建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題。4查各質(zhì)量管理組織工作職責(zé)、制度并執(zhí)行情況（查活動(dòng)記錄、會(huì)議記錄）。標(biāo)準(zhǔn)中的七個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理組織缺一個(gè)或有名無(wú)實(shí)扣1分，工

30、作職責(zé)不到位扣1分。項(xiàng)目 內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因(一) 醫(yī) 療 管 理 （45分）2.全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 查閱有關(guān)資料，了解：無(wú)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案扣2分無(wú)監(jiān)督措施扣1分。制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。3醫(yī)院全面質(zhì)量管理實(shí)施方案，組織實(shí)施過(guò)程中的各種紀(jì)錄資料、文件；監(jiān)督管理機(jī)制是否完善，措施執(zhí)行情況和整改意見(jiàn)等（舉例說(shuō)明）。健全醫(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度,診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。5檢查醫(yī)院必備的醫(yī)療管理制度：病房管理制度、門(mén)診管理制度、急診管理制度、護(hù)理工作制度、病歷書(shū)寫(xiě)制度，查房制度、醫(yī)囑制度、查對(duì)制度、會(huì)診制度、值班、

31、交接班制度、病例討論制度、消毒隔離制度等等。有本院的診療常規(guī)、各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。必備的醫(yī)療管理制度缺一項(xiàng)或不落實(shí)扣1分。無(wú)診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程扣2分,無(wú)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)扣1分。開(kāi)展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理。3按單病種質(zhì)量控制指標(biāo)要求檢查：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦梗死、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的質(zhì)量控制管理。無(wú)開(kāi)展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理扣3分，質(zhì)量管理不達(dá)到要求發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)扣1分。積極推行臨床路徑管理。制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開(kāi)發(fā)和實(shí)施的規(guī)劃和制度；成立醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)，對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病實(shí)施臨床路徑管理，實(shí)施臨床路徑管理的病種數(shù)不少于5個(gè)，相關(guān)

32、科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練。10查相關(guān)制度和文件；查實(shí)施臨床路徑兩個(gè)科室工作文本和管理檔案；查相關(guān)工作記錄。未開(kāi)展扣10分；無(wú)規(guī)劃、制度扣1分；管理組織未健全扣1分；科室實(shí)施不規(guī)范扣2分。傳染病的管理：嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法的法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范，建立健全的規(guī)章制度并組織實(shí)施，法定傳染病報(bào)告率100%。4查閱有關(guān)資料，檢查有無(wú)專門(mén)部門(mén)或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)傳染病疫情登記及網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度及執(zhí)行情況。感染性疾病科建設(shè)是否符合有關(guān)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員掌握傳染病防治知識(shí)的知曉度。一項(xiàng)不落實(shí)扣1分。高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員的安全意識(shí)，加強(qiáng)缺陷管理及時(shí)發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)事故苗頭。有防范和處理的流程和措施。2查閱有關(guān)醫(yī)療安全

33、的規(guī)章制度、資料和登記本。醫(yī)療安全制度不健全或資料不全扣1分。（具體見(jiàn)醫(yī)療安全管理扣分標(biāo)準(zhǔn)）項(xiàng)目 內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣 分得 分扣分原因(一) 醫(yī) 療 管 理 （45分）3.醫(yī)療技術(shù)管理 醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，符合診療科目范圍，符合倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。1按醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法要求檢查醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能、任務(wù)是否相適應(yīng)，診療科目是否符合規(guī)定。有未經(jīng)批準(zhǔn)、未經(jīng)臨床實(shí)踐開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目1項(xiàng)扣0.2分。醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。2了解開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理制度是否健全；開(kāi)展新技術(shù)

34、、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入、應(yīng)用、評(píng)價(jià)是否符合制度規(guī)定。無(wú)醫(yī)療技術(shù)和人員準(zhǔn)入管理制度或有制度不執(zhí)行扣1分。發(fā)現(xiàn)有一項(xiàng)重大的新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展未按規(guī)定執(zhí)行扣1分。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng)險(xiǎn)。2查有無(wú)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案：查核資料，了解開(kāi)展新醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況。遇到有技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題時(shí)采取措施是否得當(dāng)，降低風(fēng)險(xiǎn)程度。缺1項(xiàng)資料扣1分。 有一例遇到技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處理不當(dāng)，造成損害不得分?？蒲许?xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書(shū)，保護(hù)患者安全。2查醫(yī)院

35、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的活動(dòng)記錄，了解科研項(xiàng)目是否符合倫理原則。開(kāi)展新技術(shù)審批情況。開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目患者知情同意書(shū)的有關(guān)文字記錄。醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)不活動(dòng)的扣3分。無(wú)開(kāi)展新技術(shù)審批扣1分。無(wú)知情同意書(shū)扣1分。實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。3查看資料是否有手術(shù)分級(jí)管理制度；參看資料是否有重大手術(shù)報(bào)告、審批制度；抽查按照手術(shù)權(quán)限開(kāi)展各種手術(shù)情況。無(wú)制度的扣3分。1例重大手術(shù)無(wú)報(bào)告、審批記錄扣1分。未按手術(shù)權(quán)限開(kāi)展手術(shù)，1例扣1分（二） “三基” “三嚴(yán)” 培訓(xùn) 與 管理 （30分）1.醫(yī)院要堅(jiān)持對(duì)醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論、基本技能、基本知識(shí)（三基）訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度（三嚴(yán)）作風(fēng)。

36、“三基”培訓(xùn)必須全員參與,“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)（含三基理論考試）。15 查閱醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計(jì)劃，組織實(shí)施方案并組織落實(shí)情況，有各科室組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)計(jì)劃，講課內(nèi)容考核情況。（現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽30名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基理論考試，參考人員成績(jī)必須80分以上；隨即抽5醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù)考核，考核成績(jī)必須90分以上。抽考人員為45歲以下臨床一線醫(yī)務(wù)人員）無(wú)“三基”培訓(xùn)計(jì)劃扣2分，無(wú)方案或不落實(shí)扣5分。（理論考核一人不達(dá)標(biāo)扣0.5分；技能考核一人不達(dá)標(biāo)扣1.5分。）2.要將“三嚴(yán)”的作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理工作中，醫(yī)護(hù)人員人人掌握心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)。15查閱資料及實(shí)地調(diào)查研究，進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)

37、；查醫(yī)院對(duì)急救技術(shù)的培訓(xùn)和考核記錄。 評(píng)審時(shí)抽考醫(yī)護(hù)技人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù)考核，抽考人數(shù)不少于5人。根椐實(shí)際調(diào)查情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)酌情扣分，平時(shí)未進(jìn)行考核或培訓(xùn)扣2分，評(píng)審時(shí)考核1人不及格扣1分。（三） 病 歷 質(zhì) 量 （50分）病歷質(zhì)量按山東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求管理，甲級(jí)病歷率90%，無(wú)丙級(jí)病歷。50全院隨機(jī)抽查50份病歷：包括有運(yùn)行病歷20份（重點(diǎn)檢查醫(yī)療核心制度），評(píng)審年度前3年的出院病歷30份，其中死亡病歷5份，按規(guī)范要求評(píng)分。甲級(jí)病案率每低1%扣1分，發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣30分。項(xiàng)目 內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （50分）1.按照醫(yī)院感染

38、管理辦法要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立健全組織管理體系，全院布局、流程符合醫(yī)院感染控制的要求。有醫(yī)院感染管理委員會(huì)，成員要符合醫(yī)院感染管理辦法規(guī)定，每半年召開(kāi)一次會(huì)議；有醫(yī)院感染管理科和各科室有醫(yī)院感染管理小組（由科主任及相關(guān)人員組成），職責(zé)明確，制度健全；醫(yī)院感染管理科配備的專兼職人員能滿足開(kāi)展工作的需要（每250張床位配備1人）。3查醫(yī)院文件及會(huì)議記錄，了解醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作情況，是否有醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃與總結(jié)，工作會(huì)議及總結(jié)內(nèi)容有分析、有問(wèn)題及改進(jìn)措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；抽查臨床、醫(yī)技各2個(gè)科室，了解感染管理小組工作落實(shí)情況。醫(yī)院未建立醫(yī)院感染科扣3分，資料

39、不完備，缺一項(xiàng)扣1分；有1個(gè)科未建小組扣1分；人員與科室不符（主要人員變動(dòng)未及時(shí)調(diào)整小組）扣0.5分。感染管理科人員配備不符合要求扣1分；少1次會(huì)議扣0.5分。醫(yī)院應(yīng)有醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度，醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告與控制制度，消毒隔離制度，重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理制度，醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度，醫(yī)院感染管理知識(shí)全員培訓(xùn)教育制度，醫(yī)院感染管理考核、考評(píng)獎(jiǎng)懲制度，消毒藥械購(gòu)置、驗(yàn)收及管理制度，職業(yè)暴露及員工職業(yè)安全防控制度，醫(yī)療廢物管理制度等。3查閱文字資料，現(xiàn)場(chǎng)考核有關(guān)人員（5人）對(duì)工作制度以及報(bào)告流程熟練情況，達(dá)到100%。抽查這些制度文件的發(fā)布及落實(shí)情況。少1項(xiàng)制度扣0.5分；1人掌握不熟

40、練扣0.5分，扣完為止。醫(yī)院布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。醫(yī)院在擴(kuò)建或改建前，須有醫(yī)院感染專職人員參與圖紙?jiān)O(shè)計(jì)，工程驗(yàn)收前應(yīng)經(jīng)過(guò)醫(yī)院感染專職人員的認(rèn)定。醫(yī)院重點(diǎn)部門(mén)手術(shù)室、icu、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門(mén)分區(qū)合理，配置的消毒、洗手等設(shè)施符合要求。門(mén)診科室設(shè)置、布局、流向合理。2按照醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范，查閱近三年新建或擴(kuò)建、改建醫(yī)院設(shè)計(jì)圖紙及院感管理部門(mén)書(shū)面意見(jiàn)。實(shí)地查看已建成醫(yī)院的布局，門(mén)診、重點(diǎn)部門(mén)人流、物流。醫(yī)院和重點(diǎn)部門(mén)布局、流程不符合要求1個(gè)扣1分。無(wú)院感人員認(rèn)定和書(shū)面意見(jiàn)的扣2分。項(xiàng) 目 內(nèi) 容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感

41、 染 管 理 （50分）2.落實(shí)醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度。醫(yī)院開(kāi)展全院性醫(yī)院感染基線監(jiān)測(cè)（不少于2年，新建醫(yī)院至少已開(kāi)展基線性監(jiān)測(cè)）1查閱醫(yī)院基線調(diào)查資料。未開(kāi)展監(jiān)測(cè)的扣1分，基線資料少1年扣1分。有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)年度計(jì)劃；每年至少開(kāi)展一次現(xiàn)患率調(diào)查，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)；對(duì)選定目標(biāo)（1-2項(xiàng)）的連續(xù)監(jiān)測(cè)時(shí)間不少于6個(gè)月；全院醫(yī)院感染情況、耐藥菌感染情況應(yīng)與有關(guān)部門(mén)溝通、反饋；根據(jù)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，采取干預(yù)措施，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的工作思路。2查閱文件、計(jì)劃、有關(guān)資料、記錄，包括mdro如mrsa、vre、產(chǎn)esbl細(xì)菌等的監(jiān)測(cè)資料。了解細(xì)

42、菌室是否建立上述耐藥菌的檢測(cè)技術(shù)及警示報(bào)告，是否定期發(fā)布本院細(xì)菌藥敏報(bào)告。無(wú)計(jì)劃扣0.5分；未開(kāi)展現(xiàn)患率調(diào)查、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的，各扣0.5分；目標(biāo)性監(jiān)測(cè)達(dá)不到要求各扣0.5分；未與有關(guān)部門(mén)溝通、反饋或改進(jìn)扣1分。未建立耐藥菌檢測(cè)技術(shù)及警示報(bào)告扣1分；未定期發(fā)布本院細(xì)菌藥敏報(bào)告扣0.5分。扣完為止。醫(yī)院感染暴發(fā)處置制度完善、落實(shí)。2查閱醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告制度和控制程序、發(fā)生暴發(fā)的調(diào)查和總結(jié)或日常醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料；現(xiàn)場(chǎng)抽查名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護(hù)士、微生物檢驗(yàn)人員各人），對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)的認(rèn)知程度。未按要求報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)事件或無(wú)控制感染暴發(fā)程序扣1分；醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)處置等知識(shí)不熟悉，一人次扣0.5

43、分。無(wú)暴發(fā)的調(diào)查和書(shū)面總結(jié)的扣1分。消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)符合規(guī)范，包括使用中的消毒劑、滅菌劑監(jiān)測(cè)，高壓蒸汽滅菌和環(huán)氧乙烷、低溫等離子體滅菌鍋監(jiān)測(cè)，內(nèi)鏡消毒滅菌監(jiān)測(cè)，血液凈化系統(tǒng)消毒滅菌監(jiān)測(cè)。2抽查2個(gè)病區(qū)；實(shí)地查看供應(yīng)室、口腔科、手術(shù)室、內(nèi)鏡室等重點(diǎn)部門(mén)消毒滅菌檢測(cè)情況和監(jiān)測(cè)記錄、報(bào)告單。現(xiàn)場(chǎng)核查使用中的消毒劑、滅菌劑及壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷氣體滅菌、過(guò)氧化氫等離子體滅菌、內(nèi)鏡等消毒滅菌操作和效果監(jiān)測(cè)資料；核查透析用水、透析液監(jiān)測(cè)和按規(guī)定開(kāi)展的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)資料；并有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。發(fā)現(xiàn)1個(gè)部門(mén)不符合要求1項(xiàng)扣0.5分，未開(kāi)展1項(xiàng)監(jiān)測(cè)扣1分；監(jiān)測(cè)記錄少1次扣1分；監(jiān)測(cè)資料造假扣2分；監(jiān)測(cè)結(jié)果有問(wèn)

44、題，未提出改進(jìn)措施及事后監(jiān)督的扣1分。每月按醫(yī)院感染管理辦法規(guī)定開(kāi)展一次重點(diǎn)部門(mén)、科室如：（手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科（icu）病房（室）、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植室、血透室、感染性疾病科等）進(jìn)行目標(biāo)或環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)（空氣、物表、醫(yī)護(hù)人員手）。3查監(jiān)測(cè)資料。有1處不合格扣0.5分。監(jiān)測(cè)資料造假扣3分。項(xiàng)目 內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （50分）3.醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門(mén)的管理符合要求，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)室等。11查閱特殊區(qū)域管理制度及現(xiàn)場(chǎng)查看重點(diǎn)部

45、門(mén)管理情況；內(nèi)鏡室的布局、設(shè)備設(shè)施、清洗消毒滅菌，應(yīng)符合衛(wèi)生部?jī)?nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范(2004年版)要求；口腔科器械清洗、消毒工作區(qū)域與診療區(qū)域分開(kāi)，口腔診療器械包括手機(jī)的清洗消毒設(shè)備、流程、方法、監(jiān)測(cè)應(yīng)符合衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范要求；消毒供應(yīng)室分區(qū)明確、流程合理，清洗、消毒、包裝與滅菌等設(shè)施與設(shè)備符合要求，器械的清洗、包裝與滅菌方法符合規(guī)定，應(yīng)開(kāi)展的各種監(jiān)測(cè)規(guī)范、項(xiàng)目齊全、記錄完善，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施；手術(shù)室、產(chǎn)房、icu、導(dǎo)管室、血液透析室、新生兒病房布局合理；查看重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的實(shí)施情況。要點(diǎn)1任1特殊區(qū)域無(wú)管理制度扣1分，管理達(dá)不到要求一部門(mén)扣1-

46、2分。要點(diǎn)2任一項(xiàng)達(dá)不到規(guī)范要求扣1-2分。要點(diǎn)3達(dá)不到規(guī)范要求扣2分。要點(diǎn)4任一項(xiàng)達(dá)不到要求扣2分。要點(diǎn)5任1部門(mén)達(dá)不到扣1分。要點(diǎn)6任一部門(mén)感染預(yù)防措施不到位扣1分。4.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等；加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用管理。11現(xiàn)場(chǎng)查看icu病人：人工氣道患者盡可能采取床頭抬高30-45度體位，且盡可能采用無(wú)創(chuàng)通氣；吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作；重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道、霧化器，須滅菌或高水平消毒、呼吸機(jī)管道，每周更換1-2次，如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換；對(duì)危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實(shí)施正確的口

47、腔護(hù)理；現(xiàn)場(chǎng)查看病人置管情況，詢問(wèn)醫(yī)生及護(hù)士，了解其知識(shí)掌握情況；醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，嚴(yán)禁在感染處穿刺，內(nèi)瘺穿刺時(shí)嚴(yán)格消毒做到一人一治療盤(pán)、一治療巾；透析設(shè)備、用品的消毒管理符合規(guī)范要求；查呼吸機(jī)相關(guān)感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血流感染、手術(shù)部位感染等的相關(guān)監(jiān)測(cè)資料。要點(diǎn)1一人一項(xiàng)不合格扣0.5分。i類(lèi)切口感染超標(biāo)或無(wú)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)扣1分；無(wú)本院抗菌藥物的合理應(yīng)用管理措施，扣1分，未按藥敏結(jié)果用藥扣0.5分；發(fā)現(xiàn)重復(fù)使用一次性透析用品扣3分；呼吸機(jī)相關(guān)感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血流感染、手術(shù)部位感染等的相關(guān)監(jiān)測(cè)資料每缺一項(xiàng)扣1分。項(xiàng)目 內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果

48、扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （50分）5.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度；加強(qiáng)衛(wèi)生安全防護(hù)工作，保障職工安全。5隨機(jī)抽查5名醫(yī)、護(hù)、技人員進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離和手衛(wèi)生規(guī)范考核，如換藥、穿刺、拆線等?？疾獒t(yī)務(wù)人員銳器傷、hiv、hbv、hcv等職業(yè)暴露的報(bào)告及處理制度是否落實(shí)；查看暴露情況登記，完好防護(hù)效果和發(fā)病情況的追蹤記錄?？疾榭谇豢?、內(nèi)鏡室、檢驗(yàn)科、感染性疾病科、消毒供應(yīng)室等部門(mén)是否有充足完好適用的個(gè)人防護(hù)用品。要點(diǎn)1一人一項(xiàng)不合格扣0.5分；無(wú)防護(hù)控制措施不得分；任一部門(mén)防護(hù)用品不足扣1分，1人不知曉“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”或防護(hù)用品使用不正確扣0.5分；2小時(shí)內(nèi)無(wú)法獲取hiv職業(yè)暴露后預(yù)防用藥，扣1分；無(wú)銳器損傷等職業(yè)暴露登記和追蹤扣2分；有登記無(wú)定