頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤臨床路徑講解

1、頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤臨床路徑（2010 年版）一、頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤（ICD-1O:I72.O/Q28.1）病情 處于非急性期行額顳開(kāi)顱翼點(diǎn)入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)（ICD-9-CM-3:39.51）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì) 編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠(chéng) 神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、 神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1. 臨床表現(xiàn)：（ 1 ）破裂動(dòng)脈瘤： 動(dòng)脈瘤破裂出血癥狀：頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂可引起 蛛網(wǎng)膜下腔出血（

2、SAH）、腦內(nèi)出血、腦室出血或硬腦膜下 腔出血等。其中SAH最為常見(jiàn)，典型癥狀和體征有劇烈頭 痛、嘔吐甚至昏迷等； 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：表現(xiàn)為眼球外斜，瞳孔散大，對(duì)光反射缺失，多由頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈瘤引起； 腦血管痙攣癥狀：癥狀通常逐漸發(fā)生，表現(xiàn)為精神 異?；蛞庾R(shí)障礙，伴局灶性神經(jīng)功能缺損； 癲癇發(fā)作：可發(fā)生抽搐，多為大發(fā)作； 腦積水：動(dòng)脈瘤出血后，可因凝血塊阻塞室間孔或 中腦導(dǎo)水管，引起急性腦積水；或基底池粘連、蛛網(wǎng)膜顆 粒吸收障礙引起慢性腦積水。( 2)未破裂動(dòng)脈瘤：可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、癲癇、TIA發(fā)作等，也可無(wú)任何癥狀，經(jīng)查體或其他原因偶然發(fā)現(xiàn)。2. 輔助檢查：(1) 頭顱CT:是SAH首選診

3、斷方法，通過(guò) CT掃描還 可評(píng)定以下方面： 腦室大小：部分動(dòng)脈瘤破裂患者立即發(fā)生腦積水； 血腫，有占位效應(yīng)的腦內(nèi)血腫或大量硬腦膜下血腫； 梗塞； 腦池和腦溝中出血量：血管痙攣的重要預(yù)后因素； 合并多發(fā)動(dòng)脈瘤時(shí)，CT可以初步判斷責(zé)任動(dòng)脈瘤； 部分患者可以通過(guò)頭顱 CT 初步預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤的位置：出血主要在鞍上池和側(cè)裂，可考慮頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。（2）CT腦血管造影（CTA :多數(shù)情況下可以顯示動(dòng) 脈瘤的部位、大小、形態(tài)、有無(wú)多發(fā)動(dòng)脈瘤、載瘤動(dòng)脈及 動(dòng)脈瘤的鈣化情況，以及病變與骨性結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系。（3）腰椎穿刺：SAH最敏感的檢查方法，但目前不應(yīng) 當(dāng)作為首選診斷方法。降低腦脊液壓力有可能因增加跨血 管壁壓力

4、而導(dǎo)致再出血，故建議僅用于 CT不能證實(shí)而臨床 高度懷疑的病例，應(yīng)當(dāng)使用較細(xì)的腰椎穿刺針，放出少量 腦脊液（幾毫升）即可。（4）數(shù)字減影腦血管造影（DSA：目前是診斷顱內(nèi) 動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，大部分患者可顯示出動(dòng)脈瘤的部 位、大小、形態(tài)、有無(wú)多發(fā)動(dòng)脈瘤，僅少數(shù)患者歸于“不 明原因SAH。另外，DSA還可以顯示是否存在血管痙攣及 其程度。（5）頭顱MRI :對(duì)于大動(dòng)脈瘤應(yīng)當(dāng)行頭顱 MRI檢查。 磁共振血管成像（MRA）可用于體檢篩查動(dòng)脈瘤。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì) 編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出

5、版社）、王忠誠(chéng) 神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）1. 診斷為頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，有明確手術(shù)適應(yīng)征需手術(shù)治 療，手術(shù)方法為行額顳開(kāi)顱翼點(diǎn)或眶上眉弓入路動(dòng)脈瘤夾 閉術(shù)，不包括需顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋血流重建的病例。2. 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾 病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充 分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀(guān)察。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 13天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合 ICD-10: I72.0/Q28.1 頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈 瘤疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特 殊處理、不影

6、響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備w 4天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（ 2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（ 3）心電圖、胸部 X 線(xiàn)平片；（ 4）全腦血管造影 DSA 或 CTA；（5）頭顱CT掃描。2根據(jù)患者病情，必要時(shí)行頭顱 MRI，心、肺功能、神經(jīng)電生理檢查和認(rèn)知功能評(píng)定。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按 照 抗 菌 藥 物 臨床 應(yīng) 用 指 導(dǎo) 原則 （ 衛(wèi) 醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌 素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏

7、試驗(yàn)結(jié)果調(diào) 整抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院后w 5天。1. 麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.手術(shù)方式：額顳開(kāi)顱翼點(diǎn)或眶上眉弓入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。3. 手術(shù)置入物：動(dòng)脈瘤夾，硬腦膜修復(fù)材料，顱骨固定 材料，動(dòng)脈瘤包裹材料，引流系統(tǒng)。4. 術(shù)中用藥：抗菌藥物、抗血管痙攣藥物，酌情使用激 素及抗癲癇藥物。5. 輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 8 天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：全腦血管造影DSA或CTA頭顱 CT 掃描；化驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血電解 質(zhì)。11 / 112. 術(shù)后用藥：抗血管痙攣藥物、抗菌藥物，酌情使用抗 癲癇藥物、脫水藥、激素等。3.每 2-3 天手術(shù)切口換藥

8、1 次。4. 術(shù)后 7 天拆除手術(shù)切口縫線(xiàn)，或根據(jù)病情酌情延長(zhǎng)拆 線(xiàn)時(shí)間。5. 根據(jù)患者病情，必要時(shí)復(fù)查心、肺功能，行認(rèn)知功能 評(píng)定。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。2. 體溫正常，各項(xiàng)化驗(yàn)無(wú)明顯異常，手術(shù)切口愈合良 好。3復(fù)查全腦血管 DSA顯示動(dòng)脈瘤夾閉滿(mǎn)意。4.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評(píng)估不 能短時(shí)間恢復(fù)者，沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并 癥，可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。（十一）變異及原因分析。1. 術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位的顱內(nèi)血腫、腦 水腫、腦梗塞等并發(fā)癥，嚴(yán)重者或其他情況需要二次手 術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。2. 術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)感染和

9、神經(jīng)血管損傷等，導(dǎo)致住院時(shí)間 延長(zhǎng)。3. 術(shù)后繼發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤(ICD-10:I72.0/Q28.1)行額顳開(kāi)顱翼點(diǎn)入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)(ICD-9-CM-3:39.51)患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào):住院號(hào)：住院日期：年 月曰出院日期：年 月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：w 13天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要 診療 工作病史采集，體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)完善檢查預(yù)約術(shù)前檢查向患者家屬交代手術(shù)可能達(dá)到的 效果及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)待術(shù)前檢杳冋?qǐng)?bào)上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)患者病情及 術(shù)前檢查準(zhǔn)備情況進(jìn)行評(píng)估， 必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診完成病

10、程記錄待術(shù)前檢查回報(bào)完成病程記錄重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理飲食監(jiān)測(cè)血壓必要時(shí)給予通便藥物必要時(shí)保證睡眠藥物 臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、血型，尿常規(guī) 凝血功能長(zhǎng)期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理飲食必要時(shí)給予通便藥物必要時(shí)給予保證睡眠藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理飲食必要時(shí)給予通便藥物必要時(shí)給予保證睡眠藥物肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖感染性疾病篩查胸部X線(xiàn)平片，心電圖預(yù)約DSA檢查、頭顱CT復(fù)雜動(dòng)脈瘤行 CTA或3D-DSA檢查必要時(shí)查心、肺功能、神經(jīng)電生理檢查和認(rèn)知功能評(píng)定主要 護(hù)理 工作入院評(píng)估，完成首次護(hù)理記錄及 護(hù)理安全告知書(shū)簽字遵醫(yī)囑給藥觀(guān)察患者一般狀況觀(guān)察神經(jīng)系統(tǒng)狀況協(xié)助完成手術(shù)前檢查完成入院宣教及特殊檢查

11、前宣教 工作。觀(guān)察患者一般狀況觀(guān)察神經(jīng)系統(tǒng)狀況遵醫(yī)囑給藥遵醫(yī)囑完成手術(shù)前化驗(yàn)標(biāo)本留 取協(xié)助完成手術(shù)前檢查心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理觀(guān)察患者一般狀況觀(guān)察神經(jīng)系統(tǒng)狀況遵醫(yī)囑給藥遵醫(yī)囑完成手術(shù)前化驗(yàn)標(biāo)本留取協(xié)助完成手術(shù)前檢查心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第4天住院第5天 （手術(shù)當(dāng)天）住院第6天 （術(shù)后第1天）主要 診療 工作匯總輔助檢查結(jié)果術(shù)者查房根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，進(jìn)行術(shù)前 討論，明確診斷，決疋術(shù)式， 制疋治療方案向患者和/或家屬交代病情， 并簽署手術(shù)知情同意書(shū)、麻醉 知情同意書(shū)等完成相關(guān)病程記錄手術(shù)至內(nèi)核對(duì)患者信息

12、無(wú)誤 全麻下額顳開(kāi)顱翼點(diǎn)或眶上眉 弓入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)完成手術(shù)記錄和術(shù)后記錄 觀(guān)察患者生命體征觀(guān)察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征完成病程記錄切口換藥復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及血電 解質(zhì)重點(diǎn) 醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 術(shù)前禁食水通知家屬必要時(shí)給予通便藥物 必要時(shí)給予保證睡眠藥物 臨時(shí)醫(yī)囑：備皮、剃頭 麻醉科會(huì)診 抗菌藥物皮試根據(jù)手術(shù)情況備血長(zhǎng)期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理禁食水觀(guān)察記錄患者神志、瞳孔、生 命體征多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)吸氧常規(guī)補(bǔ)液治療預(yù)防血管痙攣治療必要時(shí)給予抑酸藥物必要時(shí)給予預(yù)防癲癇預(yù)防感染必要時(shí)降顱壓治療必要時(shí)預(yù)防深靜脈血栓、肺炎 等并發(fā)癥酌情使用激素臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)血?dú)夥治瞿I功能及血電解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 流食

13、 觀(guān)察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 常規(guī)補(bǔ)液治療 預(yù)防血管痙攣治療 必要時(shí)給予抑酸 必要時(shí)給予預(yù)防癲癇治療 必要時(shí)降顱壓治療 必要時(shí)給予預(yù)防深靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥 酌情使用激素 臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥 血常規(guī) 肝腎功能及血電解質(zhì)主要 護(hù)理 工作觀(guān)察患者一般狀況觀(guān)察神經(jīng)系統(tǒng)狀況術(shù)前宣教完成術(shù)前準(zhǔn)備遵醫(yī)囑給藥并觀(guān)察用藥后反應(yīng)心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理完成護(hù)理記錄觀(guān)察患者一般狀況觀(guān)察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀(guān)察記錄患者神志、瞳孔、生 命體征手術(shù)切口敷料情況遵醫(yī)囑給藥并觀(guān)察用藥后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理完成護(hù)理記錄觀(guān)察患者一般狀況觀(guān)察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀(guān)察記錄患者神志、瞳孔、生 命體征及手術(shù)切口敷料情

14、況遵醫(yī)囑給藥并觀(guān)察用藥后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理協(xié)助患者功能鍛煉完成護(hù)理記錄病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第7天 （術(shù)后第2天）住院第8天 （術(shù)后第3天）住院第9天 （術(shù)后第4天）住院第10天 （術(shù)后第5天）主要 診療 工作復(fù)查頭顱 CT,評(píng)價(jià) 檢查結(jié)果完成病程記錄完成病程記錄囑患者在床上坐起鍛 煉囑患者離床活動(dòng)預(yù)約全腦DSA或 CTA重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理半流食觀(guān)察記錄患者神 志、瞳孔、生命體 征常規(guī)補(bǔ)液治療預(yù)防血管痙攣治療必要時(shí)給予抑酸藥 物必要時(shí)給予預(yù)防癲 癇治療必

15、要時(shí)給予必要時(shí) 降顱壓治療必要時(shí)給予預(yù)防深 靜脈血栓、肺炎等 并發(fā)癥臨時(shí)醫(yī)囑：頭顱CT必要時(shí)肝腎功能及血電解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理半流食觀(guān)察記錄患者神 志、瞳孔、生命體 征常規(guī)補(bǔ)液治療預(yù)防血管痙攣治療必要時(shí)給予抑酸藥 物必要時(shí)給予預(yù)防癲 癇治療必要時(shí)給予降顱壓 治療必要時(shí)給予預(yù)防深 靜脈血栓、肺炎等 并發(fā)癥臨時(shí)醫(yī)囑：必要時(shí)血常規(guī)必要時(shí)腎功能及血 電解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理普食常規(guī)補(bǔ)液治療預(yù)防血管痙攣治療必要時(shí)給予抑酸藥物 必要時(shí)給予預(yù)防癲癇 治療必要時(shí)給予必要時(shí)降 顱壓治療必要時(shí)給予預(yù)防深靜 脈血栓、肺炎等并發(fā) 癥臨時(shí)醫(yī)囑：必要時(shí)血常規(guī)必要時(shí)腎功能及血電 解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理普食預(yù)防血管痙攣治療

16、必要時(shí)給予預(yù)防癲癇 治療必要時(shí)給予必要時(shí)降顱壓治療臨時(shí)醫(yī)囑：預(yù)約全腦DSA或 CTA禁食水主要 護(hù)理 工作觀(guān)察患者一般狀況觀(guān)察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀(guān)察記錄患者神志、瞳孔、生命體 征及手術(shù)切口敷料 情況遵醫(yī)囑給藥并觀(guān)察 用藥后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理協(xié)助患者功能鍛煉完成護(hù)理記錄觀(guān)察患者一般狀況觀(guān)察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀(guān)察記錄患者神 志、瞳孔、生命體 征及手術(shù)切口敷料 情況遵醫(yī)囑給藥并觀(guān)察 用藥后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢 查預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基 礎(chǔ)護(hù)理術(shù)后宣教及用藥指 導(dǎo)協(xié)助患者功能鍛煉完成護(hù)理記錄觀(guān)察患者一般狀況觀(guān)察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀(guān)察記錄患者神志、瞳孔、手術(shù)切口情況遵醫(yī)

17、囑給藥并觀(guān)察用 藥后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ) 護(hù)理指導(dǎo)患者功能鍛煉觀(guān)察患者一般狀況觀(guān)察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀(guān)察記錄患者神志、 瞳孔及手術(shù)切口敷料 情況遵醫(yī)囑給藥并觀(guān)察用 藥后反應(yīng)預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ) 護(hù)理協(xié)助患者功能鍛煉 DSA術(shù)前準(zhǔn)備及指導(dǎo) 完成護(hù)理記錄病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第11天 （術(shù)后第6天）住院第12天 （術(shù)后第7天）住院第13天 （術(shù)后第8天）主要 診療 工作 DSA或 CTA檢查觀(guān)察切口情況神經(jīng)系統(tǒng)查體記錄術(shù)后癥狀和體征變化完成病程記錄切口拆線(xiàn)切口換藥復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及血電解 質(zhì)神經(jīng)系統(tǒng)查體，對(duì)比手術(shù)前后癥 狀、體征變化匯總術(shù)后輔助檢查結(jié)果評(píng)估手術(shù)效果確定患者可以出院向患者交代出院注意事 項(xiàng)、復(fù)查日期通知出院處開(kāi)出院診斷書(shū)完成出院記錄重點(diǎn) 醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理普食預(yù)防血管痙攣治療必要時(shí)給予預(yù)防癲癇治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理普食預(yù)防血管痙攣治療必要時(shí)給予預(yù)防癲