腦梗塞住院病歷

1、.病歷首頁 病案號 姓名 工作單位 無 性別 女 家庭住址 年齡 66 郵政編碼 （ 婚姻 已婚 入院日期 2016-11-06民族 漢 病史采集日期 2016-11-06籍貫 病史陳述者（可靠性）本人（可靠）職業(yè) 無 過敏史 無主訴：左側(cè)肢體無力半年、加重伴頭暈、頭痛1天。現(xiàn)病史：患者半年前無明顯誘因突然暈倒，由家人送往我縣人民醫(yī)院就診，行頭顱CT檢查明確診斷為腦梗塞急性發(fā)作，經(jīng)住院治療后病情好轉(zhuǎn)出院，出院時左側(cè)肢體行動不便?；颊哂谝惶烨俺霈F(xiàn)頭痛、頭暈繼而左側(cè)肢體行動不便加重，休息后不見好轉(zhuǎn)，遂于今日到我院就診，經(jīng)門診診斷為“腦梗塞后遺癥”收住入院?；颊咦园l(fā)病以來精神、睡眠差，飲食、二便正常

2、，無明顯體重減輕。既往史：高血壓病史10余年，糖尿病史6年否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無藥物過敏史。個人史：出生本地，無疫區(qū)居住史，無吸煙及飲酒愛好?；橛罚?9歲結(jié)婚，育有兩子一女，均體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。 體 格 檢 查體溫：36.5 脈搏：69次/分 呼吸：18次/分 血壓150/90mlHg一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型偏胖，自由體位，查體合作。皮膚黏膜：皮膚溫度正常，未見黃疸、皮疹及出血點。淋巴結(jié)：全身淋巴結(jié)未腫大。頭部：頭型正常，頭發(fā)花白、分布均勻，頭部無疤痕。眼：眼瞼無水腫、結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光發(fā)射存在，視力正常。耳：耳朵無畸形，

3、外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。口：口唇無發(fā)紺，牙齒無脫落，牙齦無充血及萎縮，扁桃體無腫大，聲音無嘶啞。鼻:鼻道通暢，鼻中隔無偏曲，各鼻竇區(qū)無壓痛。頸部：無抵抗，雙側(cè)對稱，頸靜脈無怒張，氣管居中，未觸及甲狀腺腫大，頸動脈搏動明顯。胸部：胸廓對稱，無畸形，呼吸節(jié)律正常，雙側(cè)乳房對稱，乳頭無溢液，乳房皮膚無異常。肺臟：視：呼吸運動兩側(cè)相等，無異常起伏。觸：雙側(cè)呼吸動度均等，雙側(cè)語音震顫無明顯差別，無胸膜摩擦感。叩：叩診呈清音，肺下界位于右鎖骨中線上第5肋間，肩胛線第9肋間，左側(cè)肩胛線第10肋間，雙肺下界移動度約4cm。聽：呼吸音清，無病理性呼吸音。心臟：視：心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動位于

4、左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm。搏動范圍直徑約1.5cm。觸：心尖部無震顫、無心包摩擦感及抬舉性搏動。叩：心臟相對濁音界如下：右側(cè)（cm）肋間隙左側(cè)（cm）2324368注：鎖中線距離前正中線9cm聽：心率69次/分，心臟搏動有力、心律整齊，無心包摩檫音。腹部：視：腹部對稱，無腹壁靜脈曲張，無皮疹及瘢痕。觸：腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及。叩：無移動性濁音。聽：腸鳴音正常，無振水音。肛門及直腸：無肛裂及脫肛，直腸指檢正常，未發(fā)現(xiàn)腫物，無狹窄和壓痛，無異常分泌物。脊柱四肢：脊柱生理彎曲正常，四肢無畸形，肌張力正常。神經(jīng)系統(tǒng)：深淺感覺存在，腹壁反射存在，二頭肌，膝腱及跟腱反射正常，巴賓斯基

5、征（）。最后診斷： 初步診斷： 腦梗塞后遺癥 腦梗塞后遺癥 高血壓 高血壓 糖尿病 糖尿病 首次病程記錄時間：2016-11-06（1） 本病例特點（1）、患者田秀連，女，66.（2）、患者于一天前出現(xiàn)頭痛、頭暈繼而左側(cè)肢體行動不便加重，休息后不見好轉(zhuǎn)，遂于今日到我院就診，經(jīng)門診診斷為“腦梗塞后遺癥”收住入院?；颊咦园l(fā)病以來精神、睡眠差，飲食、二便正常，無明顯體重減輕。高血壓病史10余年，糖尿病史6年否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無藥物過敏史。查體：體溫：36.5 脈搏：69次/分、 呼吸：18次/分、血壓150/90mlHg、自由體位，查體合作。（二）、初步診斷：腦梗塞后遺癥、高血壓、糖尿病（三

6、）、診療計劃：1、進(jìn)一步完善相關(guān)輔助檢查。2、降血壓、活血化瘀、改善微循環(huán)等對癥治療。3、低鹽、低糖、低脂飲食。2016118 今日查房：患者入院第3天，神志清，左側(cè)肢體行走無力緩解，頭暈癥狀減輕，血壓：140/90mlHg，飲食尚可，二便如常，繼續(xù)對癥治療。20161111 今日查房：患者入院第6天，血壓135/75mlHg,左側(cè)肢體無力明顯減輕，可自由行走，頭暈、頭痛癥狀減輕，飲食、睡眠、二便如常，繼續(xù)鞏固治療。20161115 出 院 記 錄患者田秀連，女，66歲。于一天前出現(xiàn)頭痛、頭暈繼而左側(cè)肢體行動不便加重，休息后不見好轉(zhuǎn)，遂于今日到我院就診，經(jīng)門診診斷為“腦梗塞后遺癥”收住入院?；颊咦园l(fā)病以來精神、睡眠差，飲食、二便正常，無明顯體重減輕。高血壓病史10余年口服阿司匹林、尼群地平等藥物治療，糖尿病史6年口服二甲雙胍等藥物治療，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無藥物過敏史。查體：體溫：36.5 脈搏：69次/分、 呼吸：18次/分、血壓150/90mlHg、自由體位，查體合作。入院初步診斷為：腦梗塞后遺癥、高血壓、糖尿病。經(jīng)過降血壓、活血化瘀、改善微循環(huán)等對癥治療后，患者頭痛、頭暈及左側(cè)肢體麻木、酸軟減輕，行走無力等癥狀消失，面色紅潤，精神食欲、睡眠恢復(fù)正常。查體：體溫：36.2，脈搏：72次/分