圍手術(shù)期的VTE預(yù)防

1、CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 重視術(shù)后VTE的預(yù)防 低分子肝素是指南推薦的術(shù)后VTE預(yù)防主要用藥 速碧林理想的VTE防治藥物 VTE：靜脈血栓栓塞癥 CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 遷移 栓子 深靜脈血栓形成 （DVT） 約50%近端DVT并發(fā)PE2 肺栓塞 （PE） 約80%的PE存在DVT2 VTE是美國第三的最常見的心血管疾病，位列缺血性心臟病和卒中之后1 DVT和PE是VTE在不同發(fā)病部位,不同階段的不同表現(xiàn) 1. Carlo Giuntini, et al. Chest 1995; 107; 3S-9S. 2. Girard P,

2、 et al. Chest 1999; 116; 903-908. CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 髖部腿部骨折 髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 大型普外科手術(shù) 嚴(yán)重創(chuàng)傷 脊柱損傷 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 中央靜脈 化療 充血性心衰及呼衰 荷爾蒙替代療法 惡性腫瘤 口服避孕 癱瘓中風(fēng) 懷孕/，產(chǎn)后 靜脈血栓病史 血栓形成傾向 臥床3天 長期坐姿 年齡增長 腹腔鏡手術(shù) 懷孕/，產(chǎn)前 靜脈曲張 Anderson FA Jr, et al. Circulation 2003;107:I9 I16. CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 吳新民. 中華麻醉學(xué)雜志 2006; 26

3、(2): 101-102 血管 損傷 血液 淤滯 高凝 狀態(tài) 靜脈穿刺 手術(shù)操作 體位壓迫 大腿止血帶 骨水泥的熱效應(yīng) 術(shù)前活動減少 術(shù)中麻醉靜止不動 術(shù)后制動長期臥床 腹部手術(shù)后腹脹 腸麻痹 半坐位 手術(shù)創(chuàng)傷 應(yīng)激反應(yīng) 1856年法國病生 理學(xué)家Virchow明 確地指出血栓形成 的基本條件 CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 1. 英國下議院健康委員會2004-2005年度會議第二次報告. 住院患者的VTE預(yù)防 2. Geerts W.H., et al. Chest 2004; 126; 338S-400S. 手術(shù)類型 DVT發(fā)生率（%） 英國1美國2 普外科手術(shù)2

4、515-40 骨科手術(shù)45-5140-60（骨科大手術(shù)） 泌尿外科手術(shù)9-3215-40 婦科手術(shù)14-2215-40 神經(jīng)外科手術(shù)22-56（包括卒中）15-40 創(chuàng)傷50（復(fù)合創(chuàng)傷）40-80（大創(chuàng)傷） CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 24.3% 23.7% 0.6% 0 5 10 15 20 25 30 所有VTE所有DVTPE 事件發(fā)生率（） 2006年，n=173 日本：普外+婦科+泌尿外科1 1. M. SAKON, et al. J Thromb Haemost 2006; 4 : 581586. 2. 張震宇.中華婦產(chǎn)科雜志.2009; 44(8):

5、570-573. 3. Lee FY, et al. ANZ J Surg 2001; 71: 637-640. 評估日本人群腹部大手術(shù)后VTE的發(fā)病率，約半數(shù)患者 術(shù)后采用機(jī)械預(yù)防，無人采用藥物預(yù)防。 18% 41.7% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 DVT發(fā)病率（%） 婦科手術(shù)2結(jié)直腸癌手術(shù)3 中國數(shù)據(jù)：婦科/結(jié)直腸癌手術(shù) n=48n=48 CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 1.英國下議院健康委員會2004-2005年度會議第二次報告. 住院患者的VTE預(yù)防 2. Clive Kearon. Circulation 2003, 107:I-

6、22-I-30 3. William H. Geerts, et al. Chest. 2004;126:338S-400S. DVT導(dǎo)致各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病 人的生活質(zhì)量：1年約3萬DVT患者 因PE死亡（英國在2000年前后的 數(shù)據(jù)）1，20-50%會發(fā)生PTS2。 院內(nèi)死亡中，每10例中就有1例是 PE導(dǎo)致的3。 70%-80%PE患者起病時無臨床癥 狀，死后才確定死因3。 沉寂的殺手！ CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 2005-2008年，日本圍手術(shù)期采用VTE預(yù)防措施的人群比例顯著上升（p= 0.0018） 而圍手術(shù)期PE死亡率得到顯著下降（p=0.01）

7、。 Kuroiwa m, et al. Masui 2010; 59: 667-673. 百分比（%） 采用預(yù)防措施的 患者比例上升 圍手術(shù)期 PE死亡率下降 采用VTE預(yù)防措施的患者比例圍手術(shù)期PE死亡率 CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 重視術(shù)后VTE的預(yù)防 低分子肝素是指南推薦的術(shù)后VTE預(yù)防用藥 速碧林理想的VTE預(yù)防藥物 CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 危險因素 得分：1分 年齡41-60歲敗血癥（1個月內(nèi)） 小手術(shù)靜脈曲張 BMI25 kg/肺功能異常 下肢水腫急性心肌梗塞 嚴(yán)重肺部疾病，包括肺 炎（1個月內(nèi)） 充血性心力衰竭 （1

8、個月內(nèi)） 妊娠期或產(chǎn)后腸炎病史 不明原因死產(chǎn)或習(xí)慣性 流產(chǎn) 口服避孕藥或激素替代 治療 需要臥床休息的患者 危險因素 得分：3分 年齡75歲狼瘡抗凝物陽性 VTE病史抗心磷脂抗體陽性 VTE家族史血清同型半胱氨酸升高 因子V Leiden 陽性肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥 凝血酶原20210A陽性其他先天性或獲得性血栓癥 危險因素 得分：5分 腦卒中（1個月內(nèi)）髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折 擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)急性脊柱損傷（1個月內(nèi)） 危險因素 得分：2分 年齡61-74歲惡性腫瘤 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臥床（72h） 開放式大手術(shù)（45min） 石膏固定 腹腔鏡手術(shù)（45min）中央靜脈通路 Michael K. Gou

9、ld, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S. CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S. 普外科手術(shù)*整形外科手術(shù)其他手術(shù) 非常低危Caprini 0Caprini 0-2大多數(shù)門診手術(shù) 低危Caprini 1-2Caprini 3-4脊柱手術(shù)（非惡性腫瘤） 中危Caprini 3-4Caprini 5-6 婦科非腫瘤手術(shù)；心臟手術(shù) 大多數(shù)胸部手術(shù) 脊柱手術(shù)（惡性腫瘤導(dǎo)致） 高危Caprini 5Caprini 7-8 減肥手術(shù)；婦科腫

10、瘤手術(shù) 全肺切除術(shù)；開顱手術(shù) 創(chuàng)傷性腦損傷；脊柱損傷 其他大創(chuàng)傷 *普外科手術(shù)包括胃腸道手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、血管手術(shù)、乳腺和甲狀腺手術(shù) CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 常規(guī)危險因素手術(shù)特異性危險因素 出血并發(fā)癥可能會導(dǎo)致嚴(yán)重后 果的手術(shù) 活動性出血 腹部手術(shù)： 惡性腫瘤男性患者，術(shù)前血紅蛋白25kg/,非擇期手術(shù)，放置5個或以上 的支架，老齡 老齡，腎功能不全，非搭橋手術(shù)但心臟體外 循環(huán)時間較長 游離皮瓣重建手術(shù) 腰穿，硬膜外或椎管內(nèi)麻醉前4h后12h 同時使用抗凝藥、抗血小板治療或溶栓藥物 胸部手術(shù)： 全肺切除術(shù)或擴(kuò)張切除術(shù) 有以下危險因素的患者，可判定為出血高風(fēng)險

11、或出血會導(dǎo)致嚴(yán)重后果的人群 Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S. CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S. VTE發(fā)生風(fēng)險一般出血風(fēng)險人群 高危出血風(fēng)險或出血會導(dǎo)致嚴(yán) 重后果的人群 非常低危無需預(yù)防 低危機(jī)械預(yù)防措施，推薦IPC 中危 LMWH，低劑量普通肝素或機(jī)械性血栓預(yù)防 措施（推薦IPC） 機(jī)械性血栓預(yù)防措施，推薦IPC 高危 LMWH或低劑量普通肝素，聯(lián)用機(jī)械性血栓 預(yù)防措施，彈力襪或IPC

12、 機(jī)械性血栓預(yù)防措施，推薦IPC，直 至出血降低可以加用抗凝藥物為止 高危腫瘤手術(shù) LMWH或低劑量普通肝素，聯(lián)用機(jī)械性血栓 預(yù)防措施彈力襪或IPC，且延長低分子肝素出院 后的使用時間。因癌癥需要接受腹腔-盆腔手術(shù) 患者，建議給予LMWH延期藥物預(yù)防（4周）優(yōu) 于限期預(yù)防（1B級） 高危，低劑量普 通肝素和低分子 肝素禁忌或無條 件應(yīng)用 小劑量阿司匹林（160mg）;或機(jī)械性血栓預(yù)防 措施，推薦IPC *IPC：間歇充氣壓縮泵 CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 重視術(shù)后VTE的預(yù)防 低分子肝素是指南推薦的術(shù)后VTE預(yù)防主要用藥 速碧林理想的VTE預(yù)防藥物 CNRX/NA

13、D/0023/15 有效期至2017年3月 苗勁柏等. 中華胸心外科雜志 2009; 25(4): 223-225. p0.001 0 100 200 300 400 500 600 術(shù)前1357 非治療組速碧林組 0 200 400 600 800 術(shù)前1357 纖維蛋白原（mg/dl） D-二聚體（g/L） 天 天 術(shù)后術(shù)后 前瞻性隨機(jī)對照研究，2005年4月至2007年10月入組60例肺癌肺葉切除病人，隨機(jī)分為那屈肝素治療組(100抗Xa活性 單位/kg，30例)和非治療組(術(shù)后使用下肢靜脈驅(qū)動泵和彈力襪，30例)，術(shù)前、術(shù)后第3和第7 d彩色超聲檢測雙下肢靜脈血管 和血流情況，術(shù)前和術(shù)

14、后第1、35、7d檢測血常規(guī)、凝血酶原時間(PT)、部分活化凝血酶原時間(APTT)、D二聚體和纖維蛋 白原(FDP)等指標(biāo)。研究目的為評估肺切除術(shù)后早期應(yīng)用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓的有效性和安全性。 CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 C. Albanese, et al. Current therapeutic research 1992; 51(3) : 469-475. 癥狀和體征的出現(xiàn)頻率（%） 血腫腫脹水腫疼痛灼熱瘙癢 速碧林 0.3ml 依諾依諾肝素肝素20mg 依諾依諾肝素肝素40mg p0.05 p0.01 一項隨機(jī)，單盲，交叉對照試驗，從普內(nèi)科及心內(nèi)科

15、納入60名平均年齡78.6歲的受試者，患者日常均需接受LMWH或其他VTE 預(yù)防抗栓治療。患者隨機(jī)順序接受3種注射：速碧林0.3ml，依諾肝素0.2ml或依諾肝素0.4ml。均為皮下給藥，每種制劑1次 /d*2d，共注射6次，每日8am給藥。注射后30min及3h檢查注射部位。 CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 VTE高危手術(shù) 尤其是腫瘤和/或有VTE病史 VTE中危 手術(shù) 說明書 劑量 Qd，sc 2850IU（ 0.3ml） 持續(xù)時間 依據(jù)血栓形成危險度來選擇抗凝治療時間，可輔助其他標(biāo)準(zhǔn)的 治療方法如下肢用彈力襪，一般直至患者能完全走路為止。 普外科手術(shù)，肝素的平均

16、使用時間小于10天 ACCP9指南 腹部盆腔癌癥患者無高出血風(fēng)險推薦 可在出院后繼續(xù)用藥，直至術(shù)后4周 1. 速碧林中文說明書 2. Yngve Falck-Ytter, et al. Chest 2012; 141: e278S-e325S. CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 在外科手術(shù)中，用于靜脈血栓形成中度或高度危險的情況，預(yù)防靜脈血栓 栓塞性疾病。 治療已形成的深靜脈血栓。 聯(lián)合阿司匹林用于不穩(wěn)定性心絞痛和非Q 波性心肌梗塞急性期的治療。 在血液透

17、析中預(yù)防體外循環(huán)中的血凝塊形成。 CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 預(yù)防性治療 下列推薦內(nèi)容常規(guī)適用于所有全麻下施行手術(shù)的患者 硬膜外麻醉施行手術(shù)的患者，因理論上有增加硬膜外血腫形成的可能性，術(shù)前是 否注射應(yīng)酌情考慮。 使用頻率：每日注射一次 劑量： 對于中度血栓栓塞形成危險的手術(shù)，而且患者沒有顯示有嚴(yán)重的血栓栓塞危險，每日 注射2850IU（0.3ml）就可有效起到預(yù)防作用。大約在術(shù)前2 小時進(jìn)行第一次注射。 高度血栓栓塞形成危險的手術(shù)：髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)手術(shù)，使用的劑量應(yīng)該隨患者的體重 進(jìn)行調(diào)節(jié)。每日注射的劑量是：38IU/kg （詳見后頁表格） 術(shù)前，例如手術(shù)前12小

18、時 術(shù)后，例如手術(shù)后12小時 以后每日使用，一直到手術(shù)后第三天 從手術(shù)后第四天起劑量調(diào)整為57IU/kg。 其他情況：對一些具有高度血栓栓塞形成危險的手術(shù)（尤其是腫瘤）和/或患者（尤其 是有血栓栓塞疾病病史），2850IU（0.3ml）那屈肝素就足夠了。 CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 治療持續(xù)時間： 依據(jù)血栓栓塞形成危險度來選擇抗凝治療時間。對所有病例，這個治療可輔 助其他一些標(biāo)準(zhǔn)的治療方法如下肢用彈力襪，一直到患者能完全走路為止。 對于普外手術(shù)，肝素的平均使用時間小于10 天。 一些骨科手術(shù)尤其是髖關(guān)節(jié)手術(shù)

19、，如果需長時間抗凝治療，可持續(xù)使用肝素 或隨后口服抗凝藥物。 盡管如此，這些治療中所伴隨的相對危險至今仍未評估。 實驗室監(jiān)測： 在整個肝素治療過程中，必需監(jiān)測血小板計數(shù)。 CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 對已形成的深靜脈栓塞的治療 對深靜脈血栓形成有任何懷疑，就應(yīng)盡快用適當(dāng)?shù)臋z測手段予以確定。 使用頻率：每日2 次注射，間隔12 小時 劑量：每次注射劑量85IU/kg 可依據(jù)患者的體重范圍，按0.1ml/10kg 的劑量每12 小時注射（詳見后頁表格） 治療持續(xù)時間：那屈肝素的使用時間不應(yīng)超過10 天，包括用抗VitK 制劑平衡的 時間。除非禁忌，口服抗凝藥物應(yīng)盡早使

20、用 CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 禁忌癥：那屈肝素禁用于下列情況： 對那屈肝素或那屈肝素注射液中任何賦形劑過敏 有使用那屈肝素發(fā)生血小板減少的病史。 與止血異常有關(guān)的活動性出血或出血風(fēng)險的增加，不是由肝素引起的彌散性血管內(nèi)凝血 除外 。 可能引起出血的器質(zhì)性損傷(如活動的消化性潰瘍)。 出血性腦血管意外。 急性感染性心內(nèi)膜炎。 接受血栓栓塞疾病，不穩(wěn)定心絞痛以及非Q 波心肌梗塞治療的嚴(yán)重腎功能損害(肌酐清 除率小于30 ml/min)的患者。 一般不適

21、宜在下列情況中使用本藥： 嚴(yán)重的腎功能損害、出血性腦血管意外、未控制的高血壓。 CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 一般不能同以下藥物共同使用 乙酰水楊酸（鎮(zhèn)痛、解熱劑量） 非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥 右旋糖酐 噻氯匹啶 注意事項 不能肌肉注射 CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 不良反應(yīng) 非常常見(1/10) 不同部位的出血，尤其是那些還合并其他危險因素的患者 注射部位的小血腫。 常見(1/100 至1/10) 轉(zhuǎn)氨酶升高，通常為一過性的。 注射部位反應(yīng)。 上述僅列出了速碧林的關(guān)鍵安全性信息，相關(guān)詳細(xì)內(nèi)容請參見批準(zhǔn)的 藥品說明書全文。 CNRX/NAD/0

22、023/15 有效期至2017年3月 為了幫助我們監(jiān)測GSK藥品的安全性，如您發(fā)現(xiàn)在使用GSK藥品過 程中發(fā)生任何不良時間或可疑的用藥過量，請與我們聯(lián)系 請撥打葛蘭素史克服務(wù)熱線 800 820 3383或 400 183 3383 CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 VTE是手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)重視術(shù)后VTE的預(yù)防 低分子肝素是指南主要推薦的術(shù)后VTE的預(yù)防用藥 速碧林歷史悠久，有豐富的循證研究，是兼顧有效性及安全性的LMWH CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 CNRX/NAD/0023/

23、15 有效期至2017年3月 遷移 栓子 深靜脈血栓形成 （DVT） 約50%近端DVT并發(fā)PE2 肺栓塞 （PE） 約80%的PE存在DVT2 VTE是美國第三的最常見的心血管疾病，位列缺血性心臟病和卒中之后1 DVT和PE是VTE在不同發(fā)病部位,不同階段的不同表現(xiàn) 1. Carlo Giuntini, et al. Chest 1995; 107; 3S-9S. 2. Girard P, et al. Chest 1999; 116; 903-908. CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 常規(guī)危險因素手術(shù)特異性危險因素 出血并發(fā)癥可能會導(dǎo)致嚴(yán)重后 果的手術(shù) 活動性出血

24、 腹部手術(shù)： 惡性腫瘤男性患者，術(shù)前血紅蛋白25kg/,非擇期手術(shù)，放置5個或以上 的支架，老齡 老齡，腎功能不全，非搭橋手術(shù)但心臟體外 循環(huán)時間較長 游離皮瓣重建手術(shù) 腰穿，硬膜外或椎管內(nèi)麻醉前4h后12h 同時使用抗凝藥、抗血小板治療或溶栓藥物 胸部手術(shù)： 全肺切除術(shù)或擴(kuò)張切除術(shù) 有以下危險因素的患者，可判定為出血高風(fēng)險或出血會導(dǎo)致嚴(yán)重后果的人群 Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S. CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 苗勁柏等. 中華胸心外科雜志 2009; 25(4): 223-225. p0.001 0 100 200 300 400 500 600 術(shù)前1