2019年建筑工程練習(xí)題4747

1、建筑工程練習(xí)題 (4747) 答案見最后多選題1、混凝土的耐久性能包括()。A.抗凍性B. 碳化C. 抗?jié)B性D. 抗侵蝕性E. 和易性簡(jiǎn)答題2、某機(jī)械設(shè)備安裝工程項(xiàng)目，業(yè)主擬通過招標(biāo)確定施工承包商，業(yè)主經(jīng)過資格預(yù)審確定了 A B、C、D E、F6家投標(biāo)人作為潛在投標(biāo)人.這6家潛在投標(biāo)人在 投標(biāo)時(shí)出現(xiàn)以下情況：A投標(biāo)人在編制投標(biāo)文件時(shí)主要依據(jù)設(shè)計(jì)圖紙、工程量表、其他投標(biāo)人的投標(biāo)書、 有關(guān)法律法規(guī)等。B投標(biāo)人在編制投標(biāo)文件時(shí)，首先確定了上級(jí)企業(yè)管理費(fèi)及工程風(fēng)險(xiǎn)和利潤(rùn)，接 著開始計(jì)算工料及單價(jià)。C投標(biāo)人在編制施工方案時(shí)，主要從工程量要求、技術(shù)要求、施工設(shè)備要求、施 工利潤(rùn)要求、質(zhì)量要求等 5 個(gè)方面

2、綜合考慮。D 投標(biāo)人的投標(biāo)文件按照招標(biāo)文件的各項(xiàng)要求編制后，另外附加了工期需延長(zhǎng)10d 的條件。E投標(biāo)人在投標(biāo)截止時(shí)間前遞交了一份補(bǔ)充文件，提高了投標(biāo)報(bào)價(jià)。F 投標(biāo)人的投標(biāo)組織機(jī)構(gòu)由本單位的經(jīng)營(yíng)管理人員和專業(yè)技術(shù)人員組成。 問題C投標(biāo)人在編制施工方案時(shí)考慮的內(nèi)容是否妥當(dāng)如不妥，說出應(yīng)考慮哪些內(nèi)容多選題3、某機(jī)電公司承包某工廠的大型工業(yè)鍋爐砌筑工程。由于工程要求十分嚴(yán)格， 機(jī)電公司在施工前編制施工設(shè)計(jì)方案并辦理工序交接手續(xù)， 在驗(yàn)收合格辦理了工 序交接證明書；制定了安全技術(shù)措施，明確工業(yè)爐砌筑工程及驗(yàn)收規(guī)范關(guān)于 安全保護(hù)措施， 確保工作人員能正確使用安全防護(hù)用品； 制定了防止污染、 保護(hù)() 。

3、環(huán)境的措施。砌筑施工安全技術(shù)及勞動(dòng)保護(hù)內(nèi)容中，砌筑安全檢查的形式有A. 普通檢查B. 特殊檢查C. 專業(yè)檢查D. 季節(jié)性檢查E. 年度檢查多選題() 。4、機(jī)電工程注冊(cè)建造師施工管理簽章文件，正確填寫的通用要求項(xiàng)是A. 分包企業(yè)簽署的質(zhì)量合格文件，必須由擔(dān)任分包項(xiàng)目負(fù)責(zé)人的注冊(cè)機(jī)電工程 建造師簽章B. 工程地址應(yīng)填寫清楚，并與工程承包合同一致C. 工程名稱應(yīng)與工程承包合同的工程名稱一致D施工單位應(yīng)填寫全稱并與工程承包合同一致E.單位工程，分部、分項(xiàng)工程必須按規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)規(guī)定填寫單選題5、建設(shè)工程項(xiàng)目質(zhì)量控制，在工程勘察設(shè)計(jì)、招標(biāo)采購(gòu)、施工安排、竣工驗(yàn)收 等各個(gè)階段，項(xiàng)目干系人均應(yīng)圍繞著致力于滿

4、足 () 要求的質(zhì)量總目標(biāo)而展開。A. 發(fā)包人B. 業(yè)主C. 監(jiān)理工程D. 總監(jiān)理工程師單選題6、建設(shè)工程組織流水施工的特點(diǎn)是()A. 能夠充分利用工作面進(jìn)行施工B. 各工作隊(duì)實(shí)現(xiàn)了專業(yè)化施工C單位時(shí)間內(nèi)投入的資源量較少D. 施工現(xiàn)場(chǎng)的組織管理比較簡(jiǎn)單單選題7、水利水電工程發(fā)生一般質(zhì)量事故后，應(yīng)由 () 組織有關(guān)單位制定處理方案并實(shí) 施。A. 上級(jí)主管部門B. 省級(jí)水行政主管部門C. 流域機(jī)構(gòu)D. 項(xiàng)目法人多選題8、某施工企業(yè)承接某項(xiàng)目的工作，但是當(dāng)施工中發(fā)現(xiàn)建筑工程質(zhì)量不符合要求 時(shí)，驗(yàn)收正確的處理方法是 () 。A. 返工重做的檢驗(yàn)批，應(yīng)重新驗(yàn)收B. 經(jīng)原單位核算能夠滿足結(jié)構(gòu)安全和使用的檢

5、驗(yàn)批，法定檢查單位檢測(cè)鑒定后 認(rèn)為達(dá)不到要求的，嚴(yán)禁驗(yàn)收C當(dāng)原設(shè)計(jì)單位核算能都滿足結(jié)構(gòu)安全，但法定檢查單位鑒定達(dá)不到要求的檢 驗(yàn)批，可以驗(yàn)收D. 經(jīng)法定檢測(cè)單位鑒定達(dá)不到設(shè)計(jì)要求，但經(jīng)原設(shè)計(jì)單位核算能夠滿足安全和 使用功能的檢驗(yàn)，嚴(yán)禁驗(yàn)收E. 返修貨加固處理的分部工程，雖然外形改變但仍能滿足安全使用要求的，可 按術(shù)處理方案和協(xié)商文件進(jìn)行驗(yàn)收多選題9、某工廠的設(shè)備安裝工程由某機(jī)電公司負(fù)責(zé)。為保證施工質(zhì)量，機(jī)電公司對(duì)施 工程序做了統(tǒng)一規(guī)劃， 并起草了施工設(shè)計(jì)草圖。 工程按草圖進(jìn)展很順利， 按期完 成設(shè)備安裝工程。 設(shè)備安裝完畢， 為保證設(shè)備系統(tǒng)可正常運(yùn)行， 對(duì)設(shè)備進(jìn)行聯(lián)合 調(diào)試和空負(fù)荷試運(yùn)轉(zhuǎn)。 試

6、運(yùn)轉(zhuǎn)按 機(jī)械設(shè)備安裝工程施工及驗(yàn)收通用規(guī)范 對(duì)設(shè) 備空負(fù)荷試運(yùn)轉(zhuǎn)的通用規(guī)定以及要求進(jìn)行。 試運(yùn)轉(zhuǎn)合格后投入使用， 并做好空負(fù) 荷試運(yùn)轉(zhuǎn)結(jié)束工作。機(jī)械設(shè)備安裝工程試運(yùn)轉(zhuǎn)包括() 。A. 系統(tǒng)的調(diào)試B. 單機(jī)空負(fù)荷試運(yùn)轉(zhuǎn)c.生產(chǎn)前負(fù)荷試運(yùn)轉(zhuǎn)D. 成套設(shè)備空負(fù)荷試運(yùn)轉(zhuǎn)E. 負(fù)荷試運(yùn)轉(zhuǎn)簡(jiǎn)答題10、（一）某機(jī)電安裝工程公司總承包一大型制藥廠設(shè)備安裝工程。 合同約定， 工程設(shè)備和 主材由業(yè)主采購(gòu)提供。管道工程安裝時(shí)， 因業(yè)主提供的水泵遲遲不能到貨而影響工期， 項(xiàng)目部為保證施 工進(jìn)度自行采購(gòu)部分水泵并進(jìn)行安裝， 安裝后被監(jiān)理工程師發(fā)現(xiàn)， 下令停工。 經(jīng) 與業(yè)主協(xié)商， 同意采用項(xiàng)目部購(gòu)買的水泵。 在試壓時(shí)，發(fā)

7、現(xiàn)項(xiàng)目部購(gòu)買的水泵密 封部位泄漏。地下管網(wǎng)施工中， 因設(shè)計(jì)圖樣修改， 增加了施工內(nèi)容和工程量， 業(yè)主仍堅(jiān)持合同 工期不變。為此項(xiàng)目部提出合同變更和索賠的申請(qǐng)。該工程施工環(huán)境不確定因素較多， 工期緊、任務(wù)重， 項(xiàng)目部在施工準(zhǔn)備階段制訂 了人力資源儲(chǔ)備預(yù)案， 因施工范圍擴(kuò)大超過預(yù)期， 該預(yù)案仍不能滿足工程進(jìn)度需 要。為趕工期，項(xiàng)目部將制藥廠合成工段的壓縮機(jī)安裝分包給具備施工資質(zhì)的施工單 位。項(xiàng)目部編制了該工程施工組織設(shè)計(jì)， 并編制壓縮機(jī)施工方案， 向分包單位進(jìn) 行交底，然后由分包單位組織施工。問題人力資源儲(chǔ)備預(yù)案不能滿足施工范圍擴(kuò)大的要求， 項(xiàng)目部還應(yīng)采取哪些人力 資源管理措施，以保證施工正常進(jìn)行

8、，如期完成合同工期？單選題11、某商場(chǎng)建筑面積 65890m2，鋼筋混凝土框架 -剪力墻結(jié)構(gòu)，局部為鋼結(jié)構(gòu)，地上 16層，地下 1 層，由某建 筑公司承建。 在施工管理方面管理松懈， 余土外運(yùn)時(shí)沒有采取苫蓋措施， 造成渣 土沿途遺撒；建筑垃圾未分類， 更沒有封閉堆放定時(shí)清運(yùn)， 造成大風(fēng)天氣塵土飛 揚(yáng)；生活區(qū)生活垃圾未及時(shí)清理，沒有專人管理，發(fā)出難聞氣味，影響附近居民 生活。建筑工程施工對(duì)環(huán)境的常見影響中，不包括 () 。A. 人員流動(dòng)B. 現(xiàn)場(chǎng)用水C腳手架安裝D.模板支拆單選題12、建筑結(jié)構(gòu)工程原材料、構(gòu)配件主要有鋼材、水泥、砂、石、磚、商品混凝土 和混凝土構(gòu)件等，它直接決定著 () ，因此，

9、建筑結(jié)構(gòu)材料的規(guī)格、品種、型號(hào)和 質(zhì)量等，必須滿足設(shè)計(jì)和有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的要求。A. 建筑工程的進(jìn)度B. 建筑工程的質(zhì)量C建筑結(jié)構(gòu)的安全D.建筑結(jié)構(gòu)的使用單選題13、注冊(cè)建筑師、 注冊(cè)結(jié)構(gòu)工程師、 監(jiān)理工程師等注冊(cè)執(zhí)業(yè)人員因過錯(cuò)造成一般 質(zhì)量事故的， () 。A. 責(zé)令停止執(zhí)業(yè)1年B. 5 年以內(nèi)不予注冊(cè)C吊銷執(zhí)業(yè)資格證書D.終身不予注冊(cè)單選題14、我國(guó)現(xiàn)階段實(shí)現(xiàn)集約型增長(zhǎng)方式，關(guān)鍵依靠A. 增加勞動(dòng)力和生產(chǎn)要素?cái)?shù)量B. 引進(jìn)外國(guó)先進(jìn)技術(shù)C擴(kuò)大企業(yè)生產(chǎn)規(guī)模D. 提高勞動(dòng)者的素質(zhì)和依靠科技進(jìn)步E. 發(fā)展商品經(jīng)濟(jì)單選題15、嚴(yán)寒和寒冷地區(qū)的劃分應(yīng)符合國(guó)家現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)()的規(guī)定。A. 建筑結(jié)構(gòu)可靠度設(shè)計(jì)統(tǒng)

10、一標(biāo)準(zhǔn)B. 民用建筑熱工設(shè)計(jì)規(guī)程C建筑結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)使用年限D(zhuǎn).建筑結(jié)構(gòu)規(guī)程單選題16、下列文件中，與工程咨詢業(yè)有關(guān)的行政法規(guī)是() 。A.工程咨詢單位資格認(rèn)定辦法B建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)管理?xiàng)l例C. 企業(yè)投資項(xiàng)目核準(zhǔn)暫行辦法D. 中華人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法單選題17、根據(jù)建設(shè)工程項(xiàng)目管理規(guī)范(GB/T50326 2006)，施工方項(xiàng)目經(jīng)理的管 理控制包括， () 等。A. 主持項(xiàng)目的投標(biāo)工作B. 組建工程項(xiàng)目經(jīng)理部C制訂項(xiàng)目經(jīng)理內(nèi)部計(jì)酬辦法D.選擇具有相應(yīng)資質(zhì)的分包人單選題18、公安機(jī)關(guān)在辦理刑事案件時(shí)必須以 () 作為處理案件的依據(jù)。A. 刑法B. 客觀存在的案件事實(shí)C. 口供D. 犯罪行為多選題19

11、、某市某酒店于 2002年 3月竣工后交付使用， 2007年 2月使用方發(fā)現(xiàn)墻體出 現(xiàn)裂縫，經(jīng)鑒定是局部地基沉降所致， 屬施工地基處理存有缺陷的工程質(zhì)量問題。 同時(shí)又發(fā)生了屋面漏水， 據(jù)此，建設(shè)使用方要求原施工單位對(duì)以上兩個(gè)工程質(zhì)量 問題進(jìn)行保修。下列情況不屬于保修范圍的是 () 。A. 房屋建筑工程在保修范圍和保修期限內(nèi)出現(xiàn)質(zhì)量缺陷B. 屋面防水重做后一年又有漏水C不可抗力造成的質(zhì)量缺陷D因使用不當(dāng)或者第三方造成的質(zhì)量缺陷E. 工程材料選用不當(dāng)引發(fā)的質(zhì)量問題多選題() 。20、施工文件檔案管理的內(nèi)容包括： 工程施工技術(shù)管理資料、 工程質(zhì)量控制資料、 工程施工質(zhì)量驗(yàn)收資料、竣工圖四大部分。下列

12、說法正確的有A. 圖紙會(huì)審記錄是對(duì)已正式簽署的設(shè)計(jì)文件進(jìn)行交底、審查和會(huì)審，對(duì)提出的 問題子以記錄的文件B. 圖紙會(huì)審記錄應(yīng)由建設(shè)、設(shè)計(jì)、監(jiān)理、施工單位的項(xiàng)目相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字，形 成正式圖紙會(huì)審記錄C竣工報(bào)告是指工程項(xiàng)目具備竣工條件后，施工單位向監(jiān)理或建設(shè)單位報(bào)告， 提請(qǐng)組織竣工驗(yàn)收的文件D. 工程質(zhì)量控制資料是建設(shè)工程施工全過程全面反映工程質(zhì)量控制和保證的依據(jù)性證明E. 建設(shè)工程實(shí)行質(zhì)量保修制度，工程承包單位在向建設(shè)單位提交工程竣工驗(yàn)收 報(bào)告時(shí)，應(yīng)當(dāng)向建設(shè)單位出具質(zhì)量保修書1-答案： A, B, C, D 混凝土的耐久性是指棍凝土抵抗環(huán)境介質(zhì)作用并長(zhǎng)期保持其良好的使用性能和 外觀完整性的能力。

13、它是一個(gè)綜合性概念，包括抗?jié)B、抗凍、抗侵蝕、碳化、堿 骨料反廊及混凝土中的鋼筋銹蝕等性能， 這些性能均決定著混凝土經(jīng)久耐用的程 度，故稱為耐久性。考點(diǎn) 常用建筑結(jié)構(gòu)材料的技術(shù)性能與應(yīng)用2-答案：C投標(biāo)人在編制施工方案時(shí)考慮的內(nèi)容不妥。 暫無解析3-答案： A,C,D暫無解析4-答案： B,C,D,E 解析 本題考核的是注冊(cè)建造師施工管理簽章文件填寫的通用要求。主要包括：分包企業(yè)簽章應(yīng)規(guī)編號(hào) （包括合同編號(hào) ），由各施工單位根據(jù)相關(guān)要求進(jìn)行編號(hào)。 工程名稱應(yīng)與 工程承包合同的工程名稱一致。致XX單位應(yīng)寫該單位全稱。施工單位應(yīng)填 寫全稱并與工程承包合同一致。 工程地址， 應(yīng)填寫清楚， 并與工程承包

14、合同一 致。單位工程、分部（子分部）、分項(xiàng)工程必須按規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)規(guī)定填寫。若 實(shí)際工程沒有其中一項(xiàng)時(shí)，可注明“工程無此項(xiàng)”。審查、審核、驗(yàn)收意見或 檢查結(jié)果， 必須用明確的定性文字寫明基本情況和結(jié)論。 施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人是指 受聘于企業(yè)擔(dān)任施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 （項(xiàng)目經(jīng)理）的機(jī)電工程注冊(cè)建造師。 簽署的質(zhì)量合格文件， 必須由擔(dān)任總包項(xiàng)目負(fù)責(zé)人的注冊(cè)建造師簽章。 范。表格中凡要求簽章的，應(yīng)簽字并蓋章。（12）應(yīng)如實(shí)填寫簽章日期。5-答案： B 考點(diǎn) 1Z204011 掌握質(zhì)量管理與質(zhì)量控制的關(guān)系6- 答案： B盡可能地施工，有利于提本題考核的知識(shí)點(diǎn)為流水施工的特點(diǎn)。 流水施工方式具有以下特點(diǎn)： 利用工作面

15、進(jìn)行施工，工期比較短；各工作隊(duì)實(shí)現(xiàn)了專業(yè)化 高技術(shù)水平和勞動(dòng)生產(chǎn)率， 也有利于提高工程質(zhì)量； 專業(yè)工作隊(duì)能夠連續(xù)施工， 同時(shí)使相鄰專業(yè)隊(duì)的開工時(shí)間能夠最大限度地搭接；單位時(shí)間內(nèi)投入的勞動(dòng)力、施工機(jī)具、材料等資源量較為均衡，有利于資源供應(yīng)的組織；為施工現(xiàn)場(chǎng) 的文明施工和科學(xué)管理創(chuàng)造了有利條件。 選項(xiàng)A屬于平行施工的特點(diǎn)；選項(xiàng)C D屬于依次施工的特點(diǎn)。7-答案： D 解析 一般質(zhì)量事故，由項(xiàng)目法人負(fù)責(zé)組織有關(guān)單位制定處理方案并實(shí)施，報(bào) 上級(jí)主管部門備案。8-答案： A,C,E暫無解析9- 答案： 暫無解析B, D, E10-答案： 的措施： 暫無解析人力資源儲(chǔ)備預(yù)案不能滿足施工范圍擴(kuò)大的要求，項(xiàng)目

16、部還應(yīng)采取11- 答案： 暫無解析12- 答案： 暫無解析13- 答案： 解析 根據(jù)建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例第 72 條的規(guī)定，注冊(cè)建筑師、注冊(cè)結(jié)構(gòu) 工程師、監(jiān)理工程師等注冊(cè)執(zhí)業(yè)人員因過錯(cuò)造成質(zhì)量事故的，責(zé)令停止執(zhí)業(yè) 1 年；造成重大質(zhì)量事故的，吊銷執(zhí)業(yè)資格證書， 5 年以內(nèi)不予注冊(cè)；情節(jié)特別惡 劣的，終身不予注冊(cè)。14-答案： D 解析 集約型經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)方式是指在生產(chǎn)規(guī)模不變的基礎(chǔ)上，采用新技術(shù)、新工 藝，改進(jìn)機(jī)器設(shè)備、 加大科技含量的方式來增加產(chǎn)量， 這種經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)方式又稱內(nèi) 涵型增長(zhǎng)方式。15-答案： B暫無解析16-答案： B【解析】本題涉及的考點(diǎn)是與工程咨詢業(yè)有關(guān)的行政法規(guī)。 有關(guān)工程咨詢業(yè)

17、的行 政法規(guī)主要有：全國(guó)主體功能區(qū)規(guī)劃 規(guī)劃環(huán)境影響評(píng)價(jià)條例 國(guó)務(wù)院關(guān)于投資體制改革的決定企業(yè)國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)督管理暫行條例 國(guó)務(wù)院關(guān)于調(diào)整固定 資產(chǎn)投資項(xiàng)目資本金比例的通知 國(guó)務(wù)院關(guān)于固定資產(chǎn)投資項(xiàng)目試行資本金制 度的通知建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例 建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例 建設(shè)工程 勘察設(shè)計(jì)管理?xiàng)l例建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)管理?xiàng)l例 中華人民共和國(guó)注冊(cè)建筑師 條例指導(dǎo)外商投資方向規(guī)定等。17-答案： C考點(diǎn)1Z201000建設(shè)工程項(xiàng)目的組織與管理一1Z201080施工企業(yè)項(xiàng)目經(jīng)理的工 作性質(zhì)、任務(wù)和責(zé)任一1Z201083掌握施工企業(yè)項(xiàng)目經(jīng)理的責(zé)任：項(xiàng)目經(jīng)理的權(quán) 限。思路 根據(jù)建設(shè)工程項(xiàng)目管理規(guī)范 的規(guī)定，項(xiàng)目經(jīng)

18、理應(yīng)具有下列權(quán)限： 參與項(xiàng)目招標(biāo)、投標(biāo)和合同簽訂；參與組建項(xiàng)目經(jīng)理部；主持項(xiàng)目經(jīng)理部工作； 決定授權(quán)范圍內(nèi)的項(xiàng)目資金的投入和使用； 制定內(nèi)部計(jì)酬辦法；參與選擇并使用 具有相應(yīng)資質(zhì)的分包人； 參與選擇物資供應(yīng)單位； 在授權(quán)范圍內(nèi)協(xié)調(diào)與項(xiàng)目有關(guān) 的內(nèi)、外部關(guān)系；法定代表人授予的其他權(quán)力。 拓展 關(guān)于項(xiàng)目經(jīng)理責(zé)任的相 關(guān)規(guī)定。 項(xiàng)目經(jīng)理應(yīng)承擔(dān)施工安全和質(zhì)量的責(zé)任，要加強(qiáng)對(duì)建筑業(yè)企業(yè)項(xiàng)目 經(jīng)理市場(chǎng)行為的監(jiān)督管理， 對(duì)發(fā)生重大工程質(zhì)量安全事故或市場(chǎng)違法違規(guī)行為的 項(xiàng)目經(jīng)理，必須依法予以嚴(yán)肅處理。 項(xiàng)目經(jīng)理對(duì)施工承擔(dān)全面管理的責(zé)任， 工程項(xiàng)目施工應(yīng)建立以項(xiàng)目經(jīng)理為首的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理系統(tǒng)， 實(shí)行項(xiàng)目經(jīng)理負(fù)責(zé)制

19、。 項(xiàng)目經(jīng)理在工程項(xiàng)目施工中處于中心地位， 對(duì)工程項(xiàng)目施工負(fù)有全面管理的責(zé)任。 詳見 2004年單項(xiàng)選擇第 8題拓展。18-答案： B因此，本題選 B。19-答案： 暫無解析C,D20-答案： 暫無解析A,D,E 解析 公安機(jī)關(guān)的辦理刑事案件時(shí)，必須堅(jiān)持以客觀事實(shí)為根據(jù)，以法律為準(zhǔn) 繩的原則。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎 【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn) , 既

20、可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 （hos pi tai acquired pn eumo nia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房（in te nsive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康護(hù) 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立

21、的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病

22、癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公需要機(jī)械通氣 ; 。次要標(biāo)準(zhǔn) : 呼吸認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;砂尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）

23、 頻率30次/min;社區(qū)獲得性肺炎治 需要?jiǎng)?chuàng)傷性呼吸頻PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) （ IDSA） 制訂了新的 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括：率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。20

24、05年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥 患者。重癥 CAP 的最常見的

25、致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染 和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年

26、輕【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 也可起病時(shí)較輕，病情逐CAP患者，部分是HCA P人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變

27、影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺

28、炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的 CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì) 較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其33%的病人有腹瀉。不少 偶有橫紋肌炎、 心肌 50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有 軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺有時(shí)難以與 ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40% 15%以上的病例需機(jī)械通氣。CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染

29、, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 炎、心包炎、腎小球腎炎、

30、血栓性血小板減少性紫癜。 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約流感嗜血桿菌肺炎 約占胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音, 但大片實(shí)變體征者少見。 影,很少有肺膿腫或膿胸形成。PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要PCP常常是

31、診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干4周，PCP相對(duì)PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴6卡氏孢子蟲肺炎（ PCP） 的肺炎, 特另是 HIV 感染的病人。X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn),有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?？?、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為 進(jìn)展緩慢可區(qū)另于普通細(xì)菌性肺炎。 細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 30%的胸片可無明顯異常?！据o助檢查】1.病原學(xué)： 診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外， 可以考

32、慮侵入性檢查，包括經(jīng) 皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初