第二季度醫(yī)療安全不良事件總結(jié)分析

1、20XX年第二季度醫(yī)療安全（不良）事件總結(jié)分析醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷報(bào)告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。第二季度醫(yī) 務(wù)科繼續(xù)推行鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)，無責(zé)呈報(bào)機(jī)制，通過對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件相關(guān)制度的 學(xué)習(xí)及對(duì)相關(guān)表格的修訂等措施鼓勵(lì)醫(yī)師主動(dòng)上報(bào)。減少或者杜絕瞞報(bào)不良事件現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)。、第二季度醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)情況統(tǒng)計(jì)如下:不良事件類別/級(jí)別事件發(fā)生對(duì)病人家的影響事后采取措施科室持續(xù)改進(jìn)措施非預(yù)期事剖宮產(chǎn)術(shù)后，膀立即會(huì)診，復(fù)查B嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，避免宮件、醫(yī)療處胱后血腫致血超，輸血，抗感染，口開全后進(jìn)行剖宮產(chǎn)置

2、事件尿、貧血，延長動(dòng)態(tài)觀察血腫變手術(shù)。n級(jí)患者住院時(shí)間，化，血球計(jì)數(shù)，血增加患者病痛及壓，尿量等變化經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)非預(yù)期事腰椎椎管內(nèi)感進(jìn)行相關(guān)檢查，請(qǐng)麻醉操作過程中嚴(yán)格件、醫(yī)療處染，增加患者病會(huì)診，轉(zhuǎn)外二科局執(zhí)行無菌操作，結(jié)束后置事件痛，延長住院時(shí)部減壓引流治療及時(shí)拔出麻醉管，交代n級(jí)間?；颊呔植勘３滞L(fēng)，注意個(gè)人衛(wèi)生。醫(yī)療處置靜脈切開取出血立即采取對(duì)癥治拔出留置針后應(yīng)仔細(xì)事件、m級(jí)栓，給患者造成療，靜脈切開去除檢查，留置針是否完輕度傷害。靜脈血栓，治愈出整，并讓患者及家屬確院認(rèn)?？剖依龜?shù)婦產(chǎn)科外一科2管路事件、手麻科麻醉事件、麻醉事件、導(dǎo)尿管堵塞，導(dǎo)致患者膀胱區(qū)疼未造成傷害，但存在潛在的危險(xiǎn)未造成

3、傷害，但存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)立即更換導(dǎo)尿管后導(dǎo)尿管通暢，膀胱區(qū)脹痛緩解立即準(zhǔn)備氣管插管的相關(guān)器械。立即準(zhǔn)備吸痰管加強(qiáng)對(duì)留置導(dǎo)尿管等特殊病人的巡視次數(shù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理病情變化。加強(qiáng)科室人員對(duì)麻醉術(shù)前、術(shù)中患者的評(píng)估及監(jiān)測(cè)知識(shí)的培訓(xùn)。急診科醫(yī)療處置醫(yī)療設(shè)備醫(yī)療處置內(nèi)二科知情同意目前未造成傷害因停電未能及時(shí)檢查，耽誤患者診治時(shí)間漏診，延誤患者診治無傷害立即停止X線檢查加強(qiáng)科室工作人員責(zé)任心，應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史，以防造成無法挽回的錯(cuò)誤。立即報(bào)告醫(yī)院后勤，啟動(dòng)停電應(yīng)急預(yù)案，向患者及家屬解釋，盡早安排檢查給予免費(fèi)復(fù)查X片。隨時(shí)向患者及家屬交代病情，取得患者及家屬的信任和認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院“停電”等突發(fā)事件的應(yīng)急方

4、案，做好應(yīng)對(duì)措施。加強(qiáng)對(duì)病人嚴(yán)格查體,防止漏診，給患者造成不必要的醫(yī)療傷害認(rèn)真學(xué)習(xí)并落實(shí)知情告知制度知情同意醫(yī)療處置外二科兒科醫(yī)療處置不滿事件、醫(yī)療溝通事件非預(yù)期事患者不滿無傷害，但侵犯了患者對(duì)病情的知情權(quán)未造成傷害患者出現(xiàn)并發(fā)癥搶救無效死亡。手術(shù)切口清創(chuàng)、二期縫合，延長住院時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)未造成傷害理解及時(shí)向患者交代病情，取的患者理解和同意，重新簽知情同意書由上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo),重新進(jìn)行查體，重新書寫病歷給予全力搶救，并向患者及家屬交代病情變化的原因。立即為患者做了相應(yīng)了處理，切口清創(chuàng)，換藥，二期縫合，治愈出院有護(hù)士長及科主任親自向患者交代病情，病因，請(qǐng)外科認(rèn)真學(xué)習(xí)落實(shí)知情告知制度加強(qiáng)專業(yè)學(xué)

5、習(xí)，提高專業(yè)技術(shù)水平加強(qiáng)科室人員的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，認(rèn)真做好術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)中嚴(yán)格認(rèn)真操作，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。完善術(shù)前準(zhǔn)備，選擇合適手術(shù)時(shí)機(jī)，合理選擇抗菌藥物，加強(qiáng)植入物、手術(shù)環(huán)境消毒加強(qiáng)科室人員責(zé)任心,改善服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及技術(shù)操作的會(huì)診，請(qǐng)醫(yī)院主管 醫(yī)患溝通副院長進(jìn) 行調(diào)節(jié)，處理，為 患者更換主管醫(yī) 生。熟練性。檢驗(yàn)科標(biāo)本丟失耽誤患者檢查退還病人檢驗(yàn)費(fèi)用認(rèn)真落實(shí)查對(duì)制度，加1事件、m級(jí)強(qiáng)責(zé)任心，杜絕此類事件發(fā)生。放射科公共設(shè)施CT室大門未關(guān)立即整改提咼每一位職工的責(zé)2事件、m級(jí)嚴(yán)致使候診區(qū)病任心。人受到輻射患者不滿未造成傷害安撫患者情緒，做加強(qiáng)

6、科室人員管理，改事件、W級(jí)好解釋工作善服務(wù)態(tài)度感染科患者不滿有加重病情的潛給患者道歉，急事加強(qiáng)責(zé)任心，改善服務(wù)3事件、W級(jí)在傷害處理病情變化態(tài)度，提高業(yè)務(wù)水平其他事件未造成傷害立即整改科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)并W級(jí)落實(shí)病歷書寫及醫(yī)療文件管理制度醫(yī)療處置未造成明顯傷害立即整改加強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)業(yè)務(wù)事件、W級(jí)技術(shù)水平功能科醫(yī)療處置未造成傷害立即重新審核，重加強(qiáng)科室人員的責(zé)任3事件、W級(jí)新發(fā)放正確報(bào)告單心，認(rèn)真執(zhí)行核心制度醫(yī)療處置事件、m級(jí)漏診，耽誤患者病情請(qǐng)高年資醫(yī)師復(fù)查該患者，出具正確報(bào)告單加強(qiáng)年輕醫(yī)生專業(yè)培訓(xùn)，逐步提高業(yè)務(wù)水平醫(yī)療處置未造成明顯傷立即復(fù)查，重新出加強(qiáng)科室人員責(zé)任心，事件、W級(jí)害，但是提供

7、了具正確報(bào)告單杜絕此類事件的發(fā)生錯(cuò)誤數(shù)據(jù)，影響了診斷。知情同意侵犯患者知情補(bǔ)簽知情同意書力卩強(qiáng)知情告知制度的事件、W級(jí)權(quán)，未造成傷害落實(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)及安全的管理。其他事件、丟失患者病歷，給患者道歉，自己加強(qiáng)醫(yī)生責(zé)任心教育，W級(jí)無法了解既往診給患者買病歷本，治情況記錄當(dāng)前治療情況其他事件、未造成明顯傷害立即重新書與病歷加強(qiáng)科室人員責(zé)任心W級(jí)口腔科、發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件原因分析:第二季度我院醫(yī)醫(yī)務(wù)科共接到醫(yī)療不良事件27起，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論后認(rèn)為存在以下問題:未能嚴(yán)格執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度。例如：1.內(nèi)二科、口腔科的知情告知事件是，是典型的違反知情告知制度；2,感染科的其他事件是未落實(shí)好

8、病歷書寫及醫(yī)療文件管理制度造成 的。服務(wù)態(tài)度不好。例如放射科、感染科、兒科的患者不滿意事件，均能發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)務(wù)工作者服務(wù)態(tài)度差，醫(yī)生沒有樹立良好的為患者服務(wù)思想，未能做到病人隨叫隨到，未能急 病人所急、想病人所想。三 醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)。特別是檢驗(yàn)科的標(biāo)本丟失事件，放射科的公共設(shè)施事件、急 診科的醫(yī)療處置事件等從中發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，導(dǎo)致了一些原可避 免的不良事件。四醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平有待進(jìn)一步提高。功能科的醫(yī)療處置事件，內(nèi)二科的醫(yī)療處置事件部分是由于年輕醫(yī)師技術(shù)不過硬導(dǎo)致。婦產(chǎn)科的非預(yù)期事件、外二科非預(yù)期事件、醫(yī)療 處置事件再次提現(xiàn)了對(duì)術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后并發(fā)

9、癥的經(jīng)驗(yàn)不足。上述事 件說明醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平需進(jìn)一步提高，特別是加強(qiáng)危急重癥的學(xué)習(xí)。針對(duì)上述問題，采取以下整改措施：、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)關(guān)鍵性醫(yī)療制度，明確各級(jí)各類醫(yī)師職責(zé)，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制：如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù) 分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī) 范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī) 療質(zhì)量和安全隱患。對(duì)年齡較大的，特別是重病人，術(shù)前評(píng)估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、準(zhǔn)確, 及時(shí)和患者及其家屬溝通，對(duì)可能出現(xiàn)的后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數(shù)，并作好應(yīng)對(duì)準(zhǔn) 備。、對(duì)一些疑難病例，應(yīng)及時(shí)組織討論、會(huì)診，避免造成診療過程的被動(dòng)對(duì)并發(fā)癥較多的病人，入院評(píng)估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、準(zhǔn)確，及時(shí)和患者及其家屬溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能 的隱患，對(duì)此要做到心中有數(shù)，并想好對(duì)策，不至于等到意外出現(xiàn)時(shí)而手足無措。一些必要 的輔助檢查應(yīng)盡快落實(shí)，以免造成診療過程的被動(dòng)。三、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，使各科室的整體水平有一個(gè)質(zhì)的飛躍, 全院形成良好的學(xué)習(xí)氛圍，為上二級(jí)醫(yī)院奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。四、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，使病人對(duì)疾病的診斷、治療、預(yù)后有大概的了解，不能你自己心里 有數(shù)而病人不理解，一旦出現(xiàn)效果不好，就會(huì)導(dǎo)致糾紛的發(fā)生。要有