銷售【典型案例】

1、銷售 【典型案例】 來源：珠三角采購網【典型案例】理賠的價值就是兌現(xiàn)保險承諾，保險責任一切以條款與法律為準，寬嚴適度統(tǒng)一，合理簡化理賠流程， 避免案件積壓、拖延，最大限度地保障客戶的權益，是理賠的服務宗旨。我們本著“從實、公平、效率”的 理賠原則，不斷提高專業(yè)技能、改進服務方式，確保我們的客戶能夠得到高品質的理賠服務。同時盡力為 客戶提供多方面需求的保險保障產品，盡可能為廣大市民提供切實的保障。案例一：生命尊嚴提前給付案案情簡介：被保險人童某于 99年10月10日在公司投保平安永利20萬，附加意外傷害10萬，意外醫(yī)療1萬.。2002年4月，被保險人因右上腹疼痛2月，到醫(yī)院經胃鏡檢查提示：十二指

2、腸潰瘍，予藥物治療后無好轉，后經CT檢查發(fā)現(xiàn)有肝癌晚期，手術治療后被保險人向公司提岀理賠申請，公司根據(jù)被保險人目前身體狀況及疾病診斷證明作岀對其及生命尊嚴提前給付的決定，提前給付保險金10萬元。生命尊嚴：（1）公司目前的產品中，有疾病型、養(yǎng)老型、投資型、意外保障等。條款中的生命尊嚴提 前給付是我司在同業(yè)中最早實施的。它體現(xiàn)了對被保險人的臨終關懷，讓其在生命的最后時刻， 深刻地體驗到了生命的尊嚴與保險的真諦，并盡最大限度解決了被保險人家庭的財務危機。（2）各種嚴重疾病經公司認定現(xiàn)有醫(yī)療技術無法治愈，且平均存活期在六個月以下，被保 險人都可以提岀生命尊嚴提前給付保險金。案例二：急難援助案件案情簡介

3、：被保險人蕭某1998年5月24日投?？堤?0萬、意外（192） 30萬+意外醫(yī)療（193） 1萬、 育英10萬、同時購買急難救助卡一份。2002年8月在自駕車旅游途中，在崎嶇山路中行進過程中，由于道路塌方，被倒塌的樹木砸傷致顱腦重度損傷，送當?shù)蒯t(yī)院救治，由于當?shù)夭痪邆溟_顱手術的醫(yī)療條件，病人急需搶救。并委托某分公司理賠部主任帶領當?shù)蒯t(yī)學院的腦外 萬元醫(yī)療費用交到其家屬手中，確保了治療費用。 慰問家屬并協(xié)助處理相關事宜。案件發(fā)生后，公司擬定了多項救助方案， 科專家趕往當?shù)蒯t(yī)院協(xié)助搶救治療。并將1同時，公司派岀醫(yī)學專業(yè)人員前往探望病人、 急難救助：24小時每份僅需10元的急難救助卡，公司特約機構

4、電話服務中心提供全年無休息，每日 的服務。所提供的服務項目涉及醫(yī)療咨詢、醫(yī)療監(jiān)控、緊急口訊傳遞、醫(yī)療轉送、醫(yī)療轉送回居 住地、墊付住院保證金、親屬探病、協(xié)助送回未滿十六歲兒童（具體內容以中國平安保險公司國 內急難救助手冊為準）。被保險人在我司購買急難援助卡，公司提供了及時的協(xié)助。在客戶遭遇危難時，保險救助真正體現(xiàn)了人間真情。案例三：失能豁免保費案案情簡介：被保險人潘某 2001年5月8日在公司投保世紀理財保險89000元，年交保費12060元。9個月后，被保險人在體檢時發(fā)現(xiàn)左肺腫物，后確診為左上肺葉周圍型肺癌。并在上海市肺科醫(yī)院行腫瘤切除術，術中雙肺部分切除。 經某市公安局法醫(yī)驗傷中心鑒定：被

5、保險人肺功能中度以上損害，符合GB/T16180-1996 d四級34款規(guī)定。其傷殘已構成四級。公司于是作岀對其投資連接 保險保費豁免的決定。保費豁免：180職(1) “失能”是指被保險人因疾病或意外事故喪失勞動能力，并且在事故發(fā)生后經過天，仍然處于無法從事任何工作的狀態(tài)。勞動能力喪失的判定標準按照國家技術監(jiān)督局發(fā)布的工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準中一至四級致殘程度鑒定標準辦理。(2) 保費豁免是保險產品的又一特征，既被保險人或投保人在罹患癌癥或遭受意外傷害或 疾病致全殘，免交余下各期的保險費，免除了被保險人因患重大疾病時，日常生活的維持已不容 易更無力繼續(xù)交納保費，同時仍然擁有保險保障。(3

6、) 公司涉及保費豁免的險種還有平安康樂保險、平安康泰保險、平安少兒保險等等。當被保險人或投保人達到合同所約定的標準時，公司都將提供類似的服務。案例四：提前介入調查案件案情簡介：10萬元。2002年3月11日晚,被保險人李某1997年7月23日在公司投保平安幸福保險被保險人與朋友(包括我司一名業(yè)務人員)一起吃飯后，開車岀去玩，途中由于其它車輛違章駕及醫(yī)生證實被保險人身故及無責任免除事項事實后，20日，被保險人身故家屬向公司提交理賠申請，3158590 元。駛，導致車禍，被保險人李某當場死亡，業(yè)務人員馬上向公司報案。接報案后，公司立即派岀調 查人員前往事故現(xiàn)場調查核實，經交警大隊、 判定屬于公司應

7、承擔的保險責任范圍。3月月21日，公司即向其受益人支付身故保險金 為什么要及時報案：(1) 便于指導客戶就診； 就診醫(yī)院的選擇不當，容易引發(fā)理賠糾紛； 于醫(yī)療險條款中對“公費醫(yī)療或社保規(guī)定的自費項目及藥品”不負給付保險金的責任，如果沒有恰當?shù)挠盟幖皺z查項目的過程指導，將會岀現(xiàn)很多醫(yī)療費不能理賠的情況，報案時的及時提醒就顯得很重要；通過報案,將使不合規(guī)的醫(yī)院就診行為的到及時的糾正、便于指導客戶用藥及檢查；同時通過保險公司對醫(yī)院的了解和認識，也利于客戶得到更好的治療。(2) 便于指導客戶收集理賠材料和及時提岀理賠申請：理賠應交的材料以及這些材料通過 什么渠道收集，特別是一些需要及時固定證據(jù)的材料，

8、一旦沒有及時收集到，事后將很難補救， 報案時的專業(yè)人員的指導有時就顯得相當重要；(3) 便于公司及時慰問、探視客戶，以便公司對客戶的特殊困難及時了解并提供相應的幫 助，如為行動不便的客戶現(xiàn)場辦理授權委托，為重大傷殘客戶床邊鑒定傷殘；(4) 便于案件的及時調查取證：事故性質的不確定而影響理賠結論，有些事故的性質決定 了現(xiàn)場證據(jù)收集的重要性，特別是意外傷害事故，同時，提前調查還有利于提高理賠時效。調查提前介入：(1) 理賠調查的提前介入大大地提高了理賠時效。該項工作要求業(yè)務員在接到客戶報案后 要在第一時間將相關信息報告理賠部，便于理賠部門作岀快速反應。(2) 提前介入不僅有助于快速核實保險事故，防

9、止相關證據(jù)的滅失，避免今后發(fā)生理賠糾紛。同時，公司專業(yè)理賠人員的介入，還可以代表公司慰問傷者或家屬，解答理賠過程中客戶提岀的各種疑問，指導受益人準備相關理賠材料。這樣，在客戶提交相關理賠材料后將大大縮短理賠時間，增加客戶滿意度。但理賠調查的提前介入完全依靠客戶的及時報案。【警示案例】“案例警示錄”收集日常工作中發(fā)現(xiàn)的問題，這些問題都是需代理人、合同當事人遵守的原則或規(guī)則。但由于種種原因，合同當事人未能遵循合同約定的這些原則或規(guī)則，導致合同保障不能充分履行，引起理 賠糾紛?！鞍咐句洝笔占诉@些實例并加以分析，旨在提醒大家規(guī)范行為，并正確指導合同當事人遵 守合同約定，避免不必要的糾紛，順利獲得

10、應有保障。一、為什么要延長住院申請津貼型醫(yī)療保險的條款約定，住院時間超過15天應及時提交延長住院申請和醫(yī)生的診斷證明，到理賠部辦理延長住院 申請手續(xù)；否則住院津貼按15天計算。在此就以下提醒各業(yè)務同仁：1、知道客戶出險后，代理人應及時向理賠部報案，以便了解正確的索賠程序。2、知道客戶住院可能超過 15天，代理人最好能提醒客戶按合同要求提交延長住院申請。案情介紹：1、投保情況:1998年9月7日投保住院安心（185） 一份。2001年12月18日因急性附件炎住入某醫(yī)院治療，2001年1月23日出院，共住院36天。案例：樂某未及時提交延長住院申請案2、出險情況：但未提交延長住院申請。 理賠結論：賠

11、付15天的住院津貼。二、進行保險欺詐行為的后果：理賠是以客觀事實為基礎的，任何不符合客觀事實的虛假編造都是經不起調查、核實的，最終也不可 能得到保險人的賠償。保險法第二十八條規(guī)定，被保險人或受益人在未發(fā)生保險事故的情況下，謊稱 發(fā)生了保險事故，向保險人提出賠償或者給付保險金的請求的，保險人有權解除保險合同，并不退還保險 費；投保人、被保險人或者受益人故意制造保險事故的，保險人有權解除保險合同，不承擔賠償或者給付 保險金的責任，也不退還保險費；投保人、被保險人或者受益人以偽造、變造的有關證明、資料或者其他 證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險人對其虛報的部分不承擔賠償或者給付保險金的

12、責 任。發(fā)生上述情況，進行保險欺詐活動，構成犯罪的，依法追究刑事責任。案例1 :蔡某涂改發(fā)票案案情介紹：1、投保情況：2000年10月12日投保意外（193） 10萬+意外醫(yī)療（194） 2萬。2、 出險情況：2000年10月2日晚在龍崗區(qū)協(xié)昌玩具廠（蔡某工作單位）下樓梯時，因樓梯積水不慎摔傷 致第五腰椎滑脫，發(fā)生醫(yī)療費用11101元，共計72張，其中有33張原始收據(jù)的金額、姓名有涂改跡象。理賠部對其未涂改的部分發(fā)票進行受理，賠付金額3000元。被保險人認為其發(fā)票雖然有涂改，但治療醫(yī)院可證明其費用是真實的，并出具了醫(yī)院的證明，我司未予采納，被保險人上訴某人民法院。理賠結論：某人民法院判決如下：

13、“駁回原告的訴訟請求。原告涂改醫(yī)療費單據(jù)的行為違法，也違背 了誠實信用原則，本院對此予以嚴厲的批評和譴責”。案例警示：保險法第二十七條第三款規(guī)定：保險事故發(fā)生后，投保人、被保險人或者受益人以偽造、變造的 有關證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險人對其虛報的部分不承擔 賠償或者給付保險金的責任。根據(jù)保險法規(guī)定，保險人無義務再查證被涂改的證據(jù)是否真實，所以雖 然對方提供醫(yī)院的相關證明，保險人仍然可依法對涂改部分不予賠付。案例2 :陳某虛報醫(yī)療費用案案情介紹:5501、 投保情況：2001年11月6日投保意外（191）10萬+意外醫(yī)療（192）1萬。2、出險情況：200

14、1年11月6日下午17 : 40分被保險人下班途中經一岔路口，被車撞傷致：左髕骨開放撕裂骨折。在某醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療費用10550元。在審核過程中，理賠人員發(fā)現(xiàn)兩張大額門診發(fā)票（一張元、一張8000元）無相關病歷及處方記載。經多方核實為該院美容科開出的“購買除色素斑口服液”及一女性王某做的“注射式隆胸手術”費用。理賠結論：扣除不合理費用后賠付。案例警示：保險條款已明確：只承擔被保險人本人因意外事故致傷、致殘而發(fā)生的醫(yī)療費用，對于在治療過程中 發(fā)生的治療其它疾病、不合理用藥、過度治療的費用以及超出社保公費醫(yī)療規(guī)定的自費項目均不與承擔； 而一人投保全家享受的現(xiàn)象更應杜絕。象陳某這樣虛報醫(yī)療費用，不但的不

15、到賠償，而且造成理賠過程麻 煩，甚至可能通報其單位，造成不好影響。案例3:程某出險后投保案案情介紹:程某于2001年9月26日填寫投保單，為自己投保了752平安鴻盛、191意外傷害、192意外醫(yī)療險,保單于2001年9月27日生效。20002002年3月26日，程某提交了理賠申請書及某醫(yī)院的放射學科報告書、病歷等材料，要求理賠元。本部門詢問其出險經過，其稱于2001年9月27日也即保單生效當日中午下班時，經過菜市場，因為地上有油而摔跤，扭傷了右腳踝，當時沒有在意，下午仍去上了班，同日在某醫(yī)院拍X光片，才知是骨折。2001年9月25日，不是9月27日，也即是經多次詢問，程堅持稱其是2001年9月

16、27日摔傷。本部門認為此案疑點頗多，經調查表明程出險的日期為說出險在前，投保在后。理賠結論：拒賠，二核決定下一保單年度對其191、192險不予續(xù)保。案例警示：業(yè)務員虛假陳述事實騙取了公司的事故證明，從而騙取理賠款。鑒于該業(yè)務員存在著業(yè)務品質問題, 而且在理賠過程中態(tài)度極為惡劣，公司決定對其作除名處理。三、關于如實告知由于人身保險合同的承保標的是人的身體和生命，保險公司就有必要對其健康狀況有一個全面的了解,因為保險費率是根據(jù)大數(shù)法則計算出來的，影響保險費率的主要因素是利率、費用率及死亡率，由于利率 取決于國家，費用率取決于保險公司的經營成本，投保人群的差異對其影響很小，保險公司對其比較容易 對其

17、進行測算及控制，而對于死亡率，由于它是按照整個社會人群的健康狀況為基礎測算出來的，理論上 就要求被保險人（或投保人）身體狀況符合正常人群的水平。但是，由于商業(yè)保險的特性，它不可能象社 保那樣規(guī)定社會所有人群投保，而是由投保人出于自愿而投保，這首先就意味著投保人擁有對投保的決定 權；同時由于保險后可能產生的巨大利益，相對來講身體狀況較差的人投保意愿必然更強，保險公司如不 加以選擇，將面臨著巨大風險；因此，從權利義務對等的原則出發(fā)，保險公司有必要對投保人（被保險人） 的投保需求進行審核及選擇，對健康狀況的了解就成為十分重要的環(huán)節(jié)了。由于疾病的隱私性及隱秘性，除非當事人本人，外人很難發(fā)現(xiàn)，有些病即使

18、對醫(yī)生來講，如果病人不 配合，不將其身體不適情況告訴給醫(yī)生，也往往檢查不出來。因此作為遵循最大誠信原則的保險合同，投 保人和被保險人有義務對投保書中的健康詢問作出如實的回答，否則將必然會影響合同的效力。投保人違反告知義務的情形主要有隱瞞、避重就輕等故意告知不實或由于對保險要求不了解而產生過 失遺漏等，其所引起的相應法律后果也是不同的。投保人過失未告知自身或被保險人健康狀況的，而此事實如果能夠影響保險公司承保決定（如拒保、 加費承?；蜓悠诔斜＃?，保險公司即有權解除保險合同。事實上有些疾病只要加很少的一點保費，就可以 獲得無憂的保障，隱瞞疾病有時確實得不償失。投保人對自身的異常健康狀況故意不告知，

19、致使保險公司作出錯誤承保決定的，保險公司有權解除保 險合同，并不退還保險費，保險人對解除合同前發(fā)生的事故不承擔保險責任；如某人在確診癌癥后投保， 即使是車禍死亡也不能得到理賠。最后值得一提的是，健康告知應當是書面告知，且必須如實詳細，口頭告知在法律上是無效的。案例1:劉某異地帶病投保拒賠案案情介紹：2001年9月13日，公司接客戶劉某報案稱：其弟劉某某于當天凌晨“腦溢血”在某地死亡。10月8日，受益人劉某備齊相關資料，以“外傷性顱內出血”死亡向我司提出索賠“意外傷害身故保險金”合計68萬元（康泰20萬，99年4月8日投保；永福30萬，2001年4月20日投保；意外18萬2001年6月6 日投保

20、）。經調查核實，被保險人劉某某 98年12月即首次投保前3個多月即因“慢性胰腺炎、胰管結石”在某 醫(yī)院住院手術治療，手術后合并“繼發(fā)性糖尿病”，其后病情逐漸加重，最后于9月13日因“糖尿病并發(fā)多器官功能衰竭”死亡，根本就無“外傷性顱內出血”的情況，相關證明材料均屬偽造。理賠結論：投保人及被保險人“故意不實告知”，依保險法及條款約定決定“不予給付保險金，并解 除保險合同，所交保費二萬余元不予退還。本案是一起典型的逆選擇并有保險欺詐嫌疑的案例，過程中反映的展業(yè)中存在的問題不容忽視。案例警示：案例2 :短險中斷后重新投保未如實告知案1997年6月投保住院安心險，繳費至 1998年6月，后因未續(xù)繳保費

21、而失效，1999年1月重新案情介紹：孫某，新增附約住院安心。孫某于 2002年8月6日住院治療，出院診斷為糖尿病、高脂血癥、高血壓高危，病歷 記載被保險人四年前有血糖升高，但查詢其投保告知，未對血糖升高作如實告知。理賠結論：拒賠，且核保人對該住院安心險作出二次核保決定，從作出理賠決定之日起不予續(xù)保住院安心 險。案例警示：根據(jù)條款規(guī)定首期后分期保險費應按保險單所載明的方法及日期支付，如到期未交付日期的次日起六 十日為寬限期。合同中止二年內，投保人申請恢復合同效力的，應填寫復效申請書，并按本公司規(guī)定提供 被保險人健康申明書或本公司指定醫(yī)療機構出具的體檢報告書，經本公司審核同意，雙方達成復效協(xié)議，

22、自投保人補交保險費及利息的次日零時起，合同效力恢復。即復效時需進行重新核保。本案客戶申訴說其雖然 1999年新增附約時存在血糖升高，但其1997年便投保了住院安心險，那時候并沒有血糖升高的情況，客戶主張其保單有效期應從1997年開始計算，不能從1999年才開始計算，故不構成不實告知?？蛻舻倪@種理解是錯誤的，雖然客戶1997年與1999年投保的都是同一個險種，但是中途曾失效過，且安心險本身即為一年期險種，故新的保險合同生效日期應以重新投保時核準的日期為準，其 健康告知亦以重新投保時的告知為準。四、法定受益弊大于利保單中經常出現(xiàn)“法定”受益人字樣，當然，這并不違反公司規(guī)定，但須知這將為今后的理賠帶

23、來巨 大的隱患。其一：受益人的確定困難。大家知道，“法定”受益人，通常是指法律規(guī)定的被保險人第一順序繼承 人（即父母、配偶及子女），如此眾多的人受益，首先必須由公安戶籍管理部門來認定確定父母是否生存;法律規(guī)定非婚生子女與婚生子女有同樣的繼承權利，如果被保險人存在非婚生子女的話，其親子關系的確 認本身就是一個難題。其二：保險金的給付困難。要求諸多的受益人同時來公司領取保險金往往是不現(xiàn)實的。公證委托受領 往往耗時過長，核實起來也相當困難，就有些繼承人過于分散的問題，公證本身就不是一件容易的事。因 此使結案長達半年，而保險金無法給付出去的情況時有發(fā)生。其三：征收遺產稅的隱患。保險金是不需要納稅的，但

24、是，當填具“法定”受益人后即留下了隱患。 因為被保險人的身故保險金被當作遺產由其法定繼承人繼承。這時如果被保險人的保險金和他的其它遺產 累計金額（非保險金本身）達到遺產稅的起征點，就必須繳納遺產稅。這樣，我們的客戶就有可能蒙受巨 大的財產損失。案情介紹：1、投保情況:2、出險情況:案例：法定受益不能及時受領案1997投保長壽（9704）20萬。2001年9月1日一輛粵B 47192d的小轎車途經某高速東行，時逢小雨，車速100公里/小時，因路面積水、車輛失控碰撞中央護欄后，側翻于路面水溝，致使乘客葉某被拋出車外，造成二死 二傷的重大交通事故。10月16日公司接到相關報案，立即提前介入調查。10

25、月28日受益方向我司遞交材料，經核算當天公司即做出賠付20萬元的決定。理賠結論：賠付20萬元案例警示：該案的焦點在于從做出理賠決定到至今已有一年余，由于法定受益人牽扯財產分割糾紛，受益人無法 提供必須的證明材料，保險金也一直未能受領。在投保時盡量引導客戶指定受益人不失為減少事后受益人 受領保險金困難的行之有效的辦法。五、關于職業(yè)變更根據(jù)193條款第十一條：“被保險人變更其職業(yè)或工種，投保人或被保險人應于十日內以書面通知本 公司。被保險人所變更的職業(yè)或工種，依照本公司職業(yè)分類其危險降低時，本公司自接到通知之日起，按 其差額退還未滿期保險費；其危險程度增加時，本公司自接到通知之日起， 按其差額增收未滿期保險費被保險人所變更的職業(yè)或工種，依照