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1、幼兒姓名：性別出生年月：年月日寶寶乳名：家庭成員關系姓名年 齡學歷工作單位（部門）移動電話和身份證號碼休息 時間父親母親主要接送人關系姓名聯(lián)絡電話家庭住址：家長需要特別說明：保健要點是否有過入廁訓練：是否以前有否入園：否有：是否自己吃飯：是否是否忌口：否有：是否會穿脫衣服：會否午睡是否有特殊習慣：無有：備注請家長仔細閱 讀本備注事宜，本著對孩子和 學校負責的態(tài) 度，如實填寫，如因填寫情況 不明或不實所 造成的兒童病 情延誤或救治 措施不力而形 成成果的，責任 由填寫者自負。一、 如果您的孩子在園內身體不適或遭突發(fā)事件，您布望（請選擇）：1委托幼兒園帶孩子就醫(yī)或采取應急措施。（）2、 委托幼兒園

2、邊米取措施邊告知家長。（）3、 先告知家長，由家長決定怎么辦。（）4、緊急聯(lián)絡人電話：二、 您的孩子曾患過哪種疾?。ㄕ堅诩膊∶Q上打“2”）水痘皮膚病肝炎肺炎哮喘胃病骨折腎病腮腺炎癲癇心臟病風疹 貧血 其他（請寫明疾病名稱）、三、 對哪些食物過敏？無（）：有（）主要是：四、 對哪些藥物過敏？無（）：有（）主要是：我對以上事項均已知曉、認可，并如實向幼兒園反映孩子的健康狀況。家長簽名：以下欄目由家長認真填寫，給孩子上保險時用到這些信息是否上戶口有無出生證明孩子的身份證號上保險時孩子直系親屬身份證號稱呼幼兒姓名：性別出生年月：年月日寶寶乳名：家庭成員關系姓名年 齡學歷工作單位（部門）移動電話和身份

3、證號碼休息 時間父親母親主要接送人關系姓名聯(lián)絡電話家庭住址：家長需要特別說明：保健要點是否有過入廁訓練：是否以前有否入園：否有：是否自己吃飯：是否是否忌口：否有：是否會穿脫衣服：會否午睡是否有特殊習慣：無有：備注請家長仔細閱 讀本備注事 宜，本著對孩 子和學校負責 的態(tài)度，如實 填寫，如因填 寫情況不明或 不實所造成的 兒童病情延誤 或救治措施不 力而形成成果 的，責任由填 寫者自負。一、 如果您的孩子在園內身體不適或遭突發(fā)事件，您布望（請選擇）：1、 委托幼兒園帶孩子就醫(yī)或采取應急措施。（）2、 委托幼兒園邊采取措施邊告知家長。（）3、 先告知家長，由家長決定怎么辦。（）4、緊急聯(lián)絡人電話：二、 您的孩子曾患過哪種疾病（請在疾病名稱上打“2”）水痘皮膚病肝炎肺炎哮喘胃病骨折腎病腮腺炎癲癇心臟病風疹 貧血 其他（請寫明疾病名稱）、三、 對哪些食物過敏？無（）：有（）主要是：四、 對哪些藥物過敏？無（）：有（）主要是：我對以上事項均已知曉、認可，并如實向幼兒園反映孩子的健康狀況。家長簽名：以下欄目

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