慢性非傳染性疾病防治策略及治療規(guī)范

1、慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 慢性非傳染性疾病防治策略 及治療規(guī)范 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 WHO定義定義 慢性非傳染性疾病主要指心血管病、 癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病， 這些疾病每年造成近3500萬人死亡， 其中60歲以下的近900萬人。 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 世衛(wèi)組織最新報告世衛(wèi)組織最新報告 2008年，全世界死亡總?cè)丝谥校?3%死于非傳染性疾病，約等于3600萬。 其中80%的非傳染性疾病死亡，即約等于2900萬的死亡病例出現(xiàn)在低收入 和中等收入國家。 預(yù)計到2030年非傳染性疾病的流行將導(dǎo)致5200萬人死亡。 疾病死亡病例中，心血管疾病所占比重

2、最大，每年約造成1700萬人死亡； 其次是癌癥（760萬人）、呼吸道疾?。?20萬人）和糖尿?。?30萬人）。 這四類疾病約占非傳染性疾病死亡病例總數(shù)的80%， 全球非傳染性疾病現(xiàn)狀報告 2011年4月27日 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 共同的危險因素共同的危險因素 世界衛(wèi)生組織總干事于第53屆世界衛(wèi)生大會（2000.3.22）報告 心血管疾病心血管疾病 癌癥癌癥 慢性阻塞性肺氣腫慢性阻塞性肺氣腫 糖尿病糖尿病 最突出四種 非傳染性疾病 共同 危險因素 使用煙草 不健康飲食 體力活動不足 綜合方式預(yù)防 家庭和社區(qū)層次 可預(yù)防 有害使用酒精 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 挑戰(zhàn)與

3、機遇挑戰(zhàn)與機遇 僅1998年，全球60%的死亡和43%的疾病負(fù)擔(dān)（傷殘調(diào)整生命年）歸因于非傳染性疾病，按 照目前的趨勢，2020年將分別上升到73%和60% 中、低收入國家遭受非傳染性疾病的影響最大。這些疾病的迅速增加對于貧窮的人群來說 是不相稱的，而且將拉大國家間和國家內(nèi)不同人群的健康差別。例如，1998年，發(fā)展中國 家占了非傳染性疾病死亡總數(shù)的77%，85%的疾病負(fù)擔(dān)由中、低收入國家承擔(dān) 世界衛(wèi)生組織總干事第53屆世界衛(wèi)生大會（2000.3.22）報告 知識和經(jīng)驗的積累： 大量研究表明 這些慢性病可預(yù)防 全球行動機會龐大 挑戰(zhàn)機遇VS 威脅人群生命和健康 巨大經(jīng)濟負(fù)擔(dān) 威脅經(jīng)濟社會發(fā)展 慢

4、性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 監(jiān)測、預(yù)防和控制監(jiān)測、預(yù)防和控制 非傳染性疾病的全球策略非傳染性疾病的全球策略 減少個體和群體對非傳染性疾病危險因素的暴露水平，即煙草消費、不健康的飲食 和體力活動不足以及他們的決定因素 世界衛(wèi)生組織總干事于第53屆世界衛(wèi)生大會（2000.3.22）報告 支持成員國努力降低與非傳染性疾病相關(guān)的患病、殘疾和早死的代價 總目的 分目的 繪制非傳染性疾病流行圖和分析最新（特別是有關(guān)貧窮人群）的社會、經(jīng)濟、行為 和政策決定因素，以便為支持疾病控制的環(huán)境發(fā)展提供政策、立法和財政指南 通過發(fā)展符合成本效果原則的干預(yù)方法的規(guī)范和指南，加強對慢性非傳染性疾病患者的衛(wèi)生保健，

5、 優(yōu)先考慮的疾病為心血管疾病、癌癥、糖尿病和慢性呼吸性疾病 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 10 10點建議（里程碑）點建議（里程碑） 1、明確慢性病人群防治是國家而非個人服務(wù)內(nèi)容，應(yīng)由國家負(fù)擔(dān) 2、建立監(jiān)測系統(tǒng) 3、推廣和應(yīng)用慢性病防治措施 4、建立慢性病防治機制 5、建立伙伴關(guān)系 6、評價社區(qū)干預(yù)效果 7、向全國慢性病防治隊伍提供標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的服務(wù)和技術(shù)指導(dǎo) 8、培訓(xùn) 9、提供技術(shù)支持和咨詢服務(wù) 10、建立慢性病籌資機制 衛(wèi)生部慢性非傳染性疾病控制座談會紀(jì)要（2001/1/10） 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 全球戰(zhàn)略：總目標(biāo)全球戰(zhàn)略：總目標(biāo)- -通過健康的飲食和身體活動促進通過

6、健康的飲食和身體活動促進 和保護健康和保護健康(2004(2004年年5 5月）月） 通過公共衛(wèi)生行動，減少不健康飲食和缺乏身體活動 引起慢性病的高危因素。 提高關(guān)于飲食和身體活動對健康影響以及預(yù)防 干預(yù)措施積極作用的認(rèn)識和了解。 為了改善飲食和增加身體活動，制定、 加強并實施可持久的、全面的、 所有部門積極參與的全球、區(qū)域、 國家政策和行動計劃。 監(jiān)測關(guān)于飲食和身體活動的科學(xué)并促進其研究。 第五十七屆世界衛(wèi)生大會決議，WHA57.17 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 煙草控制-世界衛(wèi)生組織全球煙草流行報告 2009年世界衛(wèi)生組織全球煙草流行報告：落實無煙 環(huán)境 2008年世界衛(wèi)生組織全

7、球煙草流行報告：MPOWER 系列政策 2011年世界衛(wèi)生組織全球煙草流行報告：警示煙草 危害 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 關(guān)于心血管病關(guān)于心血管病 根據(jù)WHO 2003年的報告，每年全球心血管疾病的死亡人數(shù)為1670萬，其 中720萬人死于缺血性心臟病，550萬人死于腦血管性疾病，另外還有390 萬人死于高血壓和其他的心臟病。 每年至少有2000萬人罹患心臟病和腦卒中，昂貴的臨床治療，衛(wèi)生資源 運作帶來了巨大負(fù)擔(dān)。 每年由心臟病和腦卒中引起的死亡和失去體能者人達(dá)1200多萬人，50%以 上的人都可以避免這種結(jié)局。 心臟病發(fā)生沒有地理上、政治制度上或社會、經(jīng)濟方面的邊界。 慢性非傳染

8、性疾病防治策略及治療 規(guī)范 心血管疾病發(fā)生的危險因素心血管疾病發(fā)生的危險因素 工業(yè)化工業(yè)化 都市化都市化 經(jīng)濟發(fā)展和食物市場全球化經(jīng)濟發(fā)展和食物市場全球化 高能量低營養(yǎng)的飲食高能量低營養(yǎng)的飲食 體力活動減少體力活動減少 煙草消費增加煙草消費增加 社會因素社會因素 生物學(xué)生物學(xué) 危險因子危險因子 高血壓 高血脂 超重和肥胖 型糖尿病 心血管 疾病 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 關(guān)于糖尿病的重要事實關(guān)于糖尿病的重要事實 患病患病 全世界逾2.2億人患有糖尿病 死亡死亡2005年，估計有110萬人死于糖尿病 死亡地區(qū)分布死亡地區(qū)分布幾乎80%糖尿病死亡發(fā)生在低收入和中等收入國家 死亡年齡和性

9、別分布死亡年齡和性別分布 幾乎一半糖尿病死亡為70歲以下的人 55%的糖尿病死亡為婦女 趨勢趨勢 據(jù)世衛(wèi)組織預(yù)測，2005至2030年期間糖尿病死亡數(shù)將增加一倍 預(yù)防預(yù)防 健康飲食、經(jīng)常鍛煉身體、保持正常體重和避免使用煙草 可預(yù)防糖尿病或推遲發(fā)病 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 關(guān)于癌癥的十個事實關(guān)于癌癥的十個事實(Key facts) 1. 有100多種癌癥，身體的任何部位均可能受到侵襲 2. 2005年，有760萬人死于癌癥，占全世界5800萬死亡的13% 3. 在所有癌癥死亡中，有70%以上發(fā)生在低收入和中等收入國家。 4. 就全世界而言，造成

10、男子死亡的5種最常見癌癥（按發(fā)生頻度排列）為 肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)腸直腸癌癥和食道癌 5. 在世界范圍內(nèi)，造成婦女死亡的5種最常見癌癥（按發(fā)生頻度排列）為 乳腺癌、肺癌、胃癌、結(jié)腸直腸癌和宮頸癌 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 關(guān)于癌癥的十個事實關(guān)于癌癥的十個事實(Key facts) 6. 煙草使用是全世界癌癥的單一最大可預(yù)防原因。 7. 全世界有五分之一的癌癥是由慢性感染引起的，例如 人類乳頭瘤病毒引起宮頸癌和乙肝病毒引起肝癌。 8. 如能及早發(fā)現(xiàn)和充分治療，有三分之一癌癥可治愈。 9. 如果應(yīng)用目前關(guān)于疼痛控制和姑息治療的知識，可幫 助需要緩解疼痛的所有患者。 10. 通過不使用煙

11、草、健康飲食、身體活動和預(yù)防可造成癌癥的感染，可 預(yù)防40%的癌癥。 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 癌癥死亡重要事實癌癥死亡重要事實(Key facts) 癌癥是全球一個主要死亡原因，在2008年造成760萬人死亡（約占所有死亡人數(shù) 的13%）（1）。 大多數(shù)癌癥死亡由肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)腸癌和乳腺癌造成。 癌癥的最常見類型在男女之間存有差別。 大約有30%的癌癥死亡源自五種主要行為和飲食危險因素：高體重指數(shù)、水果和 蔬菜攝入量低、缺乏運動、使用煙草及飲酒。 煙草使用是最重大致癌風(fēng)險因素，它導(dǎo)致全球22%的癌癥死亡，以及全球71%的 肺癌死亡。 如乙肝病毒和丙肝病毒以及人乳頭瘤病毒等致

12、癌感染導(dǎo)致的死亡病例在低收入和 中等收入國家多達(dá)20%。 2008年，在癌癥死亡總數(shù)中，大約70%的癌癥死亡發(fā)生在低收入和中等收入國 家。 全世界癌癥死亡人數(shù)預(yù)計將繼續(xù)上升，到2030年將超過1310萬。（2） WHO實況報道 第297號2013年1月 1, 2. Globocan 2008, IARC, 2010 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 癌癥死亡重要事實癌癥死亡重要事實(Key facts) 2008年的癌癥死亡人數(shù)達(dá)760萬（約占所有死亡人數(shù)的13%）。癌癥的主要 種類為： 肺癌（137萬例死亡） 胃癌（73.6萬例死亡） 肝癌（69.5萬例死亡） 結(jié)腸直腸癌（60.8萬例死

13、亡） 乳腺癌（45.8萬例死亡） 宮頸癌（27.5萬例死亡）（3） 3. Globocan 2008, IARC, 2010 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 國內(nèi)現(xiàn)狀國內(nèi)現(xiàn)狀 我國慢性非傳染性疾病患病率迅速上升 2006年10月15日國務(wù)院新聞辦公室公布的全國營養(yǎng)與健康 綜合調(diào)查結(jié)果 公眾高血壓知曉率只有30.2， 治療率和控制率僅為24.7和 6.1。 例如：高血壓 我國18歲及其以上居民高血壓患病率 為18.8，估計全國患病人數(shù)為1.6 億多，與1991年相比，患病人數(shù)增加 約7000多萬 VS 更令人擔(dān)憂！ 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 國內(nèi)現(xiàn)狀國內(nèi)現(xiàn)狀 1，20歲以上人群

14、患病率分別達(dá)10.6% 和8.8%。總體患病率已達(dá)9.7%。 2，同期糖尿病前期患病率達(dá)15.5%。 3，推算結(jié)果：總糖尿病患病人數(shù)達(dá)9200萬以上，糖尿病前期人 4800萬以上。 新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（The New England Journal of Medicine） 2010.3. 我國已成為全球糖尿病患病率增長速度最快國家中國已代 替印度成為全球糖尿病患者最多國家 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 2010年3月24日 新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（The New England Journal of Medicine）發(fā)表中華醫(yī)學(xué)會糖尿病 學(xué)分會“中國糖尿病和代謝綜合征研究組”關(guān)于我國糖尿病

15、患病率調(diào)查的結(jié)果： 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 國內(nèi)現(xiàn)狀國內(nèi)現(xiàn)狀 中國已成為全球糖尿病負(fù)擔(dān)最重的國家。 早期數(shù)據(jù)和最新結(jié)果為何有如此大的差異： 給予政策制定者的啟示 中國大眾對糖尿病的知曉程度。 糖尿病巨大負(fù)擔(dān)的挑戰(zhàn)和糖尿病教育，挑戰(zhàn)基層醫(yī)療制度。 在發(fā)展中國家，生活方式疾病的發(fā)生率為何已超過感染性疾病的發(fā)生； 經(jīng)濟沖擊；扭轉(zhuǎn)形勢的措施。 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 國內(nèi)現(xiàn)狀國內(nèi)現(xiàn)狀 過去30年，中國癌癥死亡率增加了80%，每年因此去世的有180萬人。 不 良習(xí)慣占致癌因素的35%。 癌癥成我國居民第一死因 我國癌癥發(fā)生率正處于快速上升

16、期，每年發(fā)病 人數(shù)約260萬，死亡180萬。 中國癌譜已經(jīng)兼具發(fā)展中國家和發(fā)達(dá)國家癌癥的流行特點，肺癌、肝癌、 胃癌、食道癌和結(jié)直腸癌，是最常見的5種癌癥殺手。 農(nóng)村地區(qū)癌癥患者死亡率明顯高于城市，而癌癥高發(fā)地區(qū)多集中在西部 地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)。 國際抗癌聯(lián)盟第國際抗癌聯(lián)盟第21 21屆世界抗癌大會、衛(wèi)生部部長陳竺發(fā)言屆世界抗癌大會、衛(wèi)生部部長陳竺發(fā)言 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 上海市慢性非傳染性疾病中長期規(guī)劃上海市慢性非傳染性疾病中長期規(guī)劃 （2001-2015） 本世紀(jì)末建立健全適應(yīng)經(jīng)濟和社會發(fā)展、滿足居民衛(wèi)生服務(wù)需本世紀(jì)末建立健全適應(yīng)經(jīng)濟和社會發(fā)展、滿足居民衛(wèi)生服務(wù)需 要的慢病防

17、治體系，減少早卒，提高生命質(zhì)量，延長健康期望要的慢病防治體系，減少早卒，提高生命質(zhì)量，延長健康期望 壽命。到壽命。到20152015年，本市慢病防治要達(dá)到國際先進水平。年，本市慢病防治要達(dá)到國際先進水平。 總目標(biāo) 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 規(guī)劃目標(biāo)規(guī)劃目標(biāo) 年份年份管理率管理率控制率控制率 201025%50% 201550%60% 年份年份病人發(fā)現(xiàn)病人發(fā)現(xiàn) 率率 管理率管理率 201040%60% 201550%70% 年份年份指標(biāo)指標(biāo)目標(biāo)目標(biāo) 2005 晚期癌癥病 人醫(yī)護照顧 率 95% “三階梯止 痛”規(guī)范治 療率 90% 2010“四癌”合 計早期發(fā)現(xiàn) 率 25% 癌癥 高

18、血壓 糖尿病 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 主要工作主要工作 慢性病監(jiān)測慢性病監(jiān)測 慢性病社區(qū)管理慢性病社區(qū)管理 健康教育與健康促進健康教育與健康促進 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 慢病監(jiān)測慢病監(jiān)測 惡性腫瘤登記報告惡性腫瘤登記報告 心腦血管疾病監(jiān)測心腦血管疾病監(jiān)測 出生及死亡監(jiān)測出生及死亡監(jiān)測 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 慢病管理慢病管理 社區(qū)高血壓管理社區(qū)高血壓管理 社區(qū)糖尿病管理社區(qū)糖尿病管理 社區(qū)腫瘤管理社區(qū)腫瘤管理 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 工作模式工作模式 “三位一體三位一體”網(wǎng)絡(luò)化管理網(wǎng)絡(luò)化管理 疾病預(yù)防 控制中心 二三級 綜合醫(yī)院 社區(qū)衛(wèi)生

19、 服務(wù)中心 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 工作實施關(guān)鍵工作實施關(guān)鍵 政策支持 環(huán)境 技術(shù)條件 嚴(yán)格 質(zhì)量控制 嚴(yán)密可操作性 工作流程 慢病工 作實施 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 政策支持政策支持 上海市預(yù)防和控制慢性非傳染性疾病中長期規(guī)劃（20012015） 滬府辦 2000 40號 上海市惡性腫瘤報告辦法滬衛(wèi)疾控 2001 61號 關(guān)于切實加強居民病傷死亡原因填報、調(diào)查、統(tǒng)計工作的通知 滬衛(wèi)辦 2004 27號 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 技術(shù)支持（四個指南）技術(shù)支持（四個指南） 上海市惡性腫瘤登記報告 和病例隨訪管理工作技術(shù)指南（上海 2006） 上海市生命統(tǒng)計

20、工作手冊 上海市社區(qū)高血壓防治指南（試行） 上海市社區(qū)糖尿病防治指南（試行） 1 2 3 4 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 慢性非傳染性疾病社區(qū)工作規(guī)范慢性非傳染性疾病社區(qū)工作規(guī)范 社區(qū)腫瘤工作規(guī)范 社區(qū)糖尿病工作規(guī)范 社區(qū)高血壓工作規(guī)范 社區(qū)心腦監(jiān)測工作規(guī)范 1 2 3 4 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 環(huán)境支持環(huán)境支持 三級防治網(wǎng)絡(luò)的建立 各級醫(yī)院部門設(shè)置、內(nèi)部管理、績效考核 公安系統(tǒng)的合作 各衛(wèi)生管理部門的合作 1 2 3 4 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 質(zhì)量控制質(zhì)量控制 醫(yī)院漏報調(diào)查 剔重 社區(qū)隨訪質(zhì)控 全死因核對 質(zhì)量控制 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)

21、范 惡性腫瘤監(jiān)測惡性腫瘤監(jiān)測 (一)經(jīng)病理組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查、手術(shù)及其他專門檢查診斷或臨床診斷(排除其他疾病)確診的: (二)對原發(fā)惡性腫瘤漏報的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病例; (三)對原發(fā)惡性腫瘤漏報的死亡病例。上海市惡性腫瘤報告的病例核實工作實行戶籍地負(fù)責(zé)制度 報告范圍 國際疾病分類第九版(ICD-10) 編碼為C00-D39 全部惡性腫瘤 中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤 填報對象 上海市惡性腫瘤病例報告卡 本市戶口； 所列惡性腫瘤病例； 并符合下列情況 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 報告流程報告流程 二三級各醫(yī)療機構(gòu) 首診醫(yī)生 惡性腫瘤責(zé)任報告單位 惡性腫瘤責(zé)任報告人 市、區(qū)縣疾病 預(yù)防控制中心 組織實

22、施、技術(shù)指導(dǎo)、質(zhì)量控制和評價 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院 對每個病例進行上門訪視 對報告卡內(nèi)容進行核實、更正或補充 返還所在區(qū)(縣)疾病預(yù)防控制中心 死亡補發(fā)病報告 報告 下發(fā)返還 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 腫瘤報告卡 腫瘤管理卡.doc 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 腫瘤隨訪的內(nèi)容腫瘤隨訪的內(nèi)容 了解化療及放療引起的骨髓抑制，定期作血常規(guī)化驗； 測定其對心、肝、腎等臟器的影響， 作心電圖、心功能、腎功能等檢查。 包括功能狀態(tài)和生活質(zhì)量 檢測指標(biāo)除體溫、呼吸、脈搏、血壓和體重等項目外， 還應(yīng)包括睡眠、食欲、食量、生活自理程度以及心理、 精神狀態(tài)。 隨訪醫(yī)生督促患者定

23、期作仔細(xì)而全面的體格檢查， 定期作某些腫瘤標(biāo)志物測定， 作某些特定部位的B超、X射線、內(nèi)鏡、同位素掃描等輔 助檢查。 治療后全身情況 治療后有無局部 復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 了解治療的并發(fā) 癥和毒副反應(yīng) 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 卡氏評分卡氏評分 腫瘤患者生命質(zhì)量評分腫瘤患者生命質(zhì)量評分 對全身情況、生活能力進行評分而非對腫瘤本身評分 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 卡勞夫斯基（卡勞夫斯基（ Karnofsky)評分表評分表 100分 一切正常，無不適或病癥 90分 能進行正?；顒?，有輕微病癥 80分 勉強可進行正?；顒樱幸恍┌Y狀或體征 70分 生活可處理，但不能維持正常活動或工作

24、 60分 生活偶需幫助，但能照顧大部分私人的需求 50分 需要頗多的幫助及經(jīng)常的醫(yī)療護理 40分 失去活動能力，需要特別照顧和幫助 30分 嚴(yán)重失去活動力，要住醫(yī)院，但暫未有死亡威脅 20分 病重，需住院及積極支持治療 10分 垂危 0分 死亡 腫瘤管理卡.doc 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 社區(qū)糖尿病防治工作內(nèi)容社區(qū)糖尿病防治工作內(nèi)容 高危人群的登記和篩查 診斷明確的糖尿病患者的管理 對發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病患者進行康復(fù)指導(dǎo) 糖尿病俱樂部活動 聯(lián)合國糖尿病宣傳日 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 糖尿病高危人群糖尿病高危人群 隊列建立 人群管理 每年一次健康教育 每年一次血糖篩

25、查 篩查目的 發(fā)現(xiàn)糖尿病病人 發(fā)現(xiàn)糖尿病前期患者 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 高危人群界定標(biāo)準(zhǔn)（一）高危人群界定標(biāo)準(zhǔn)（一） 1.年齡45歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）24者；以往有IGT或IFG者； 2.有糖尿病家族史者； 3.有高密度脂蛋白膽固醇降低（35mg/dl）和/或甘油三酯癥（250mg/dl） 者； 4.有高血壓（成人血壓140/90mmHg）和/或心腦血管病變者； 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 高危人群界定標(biāo)準(zhǔn)（二）高危人群界定標(biāo)準(zhǔn)（二） 5.年齡30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大嬰兒(4kg)； 有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女； 6.常年不參加

26、體力活動； 7.使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 高危人群篩查高危人群篩查 進餐標(biāo)準(zhǔn)進餐標(biāo)準(zhǔn) 7575克無水葡萄糖克無水葡萄糖 兩次血糖（空腹、餐后2小時） 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 糖尿病前期糖尿病前期 此時期中血糖水平已高于正常，但尚未達(dá)糖尿病診斷水平，稱之為糖調(diào) 節(jié)受損期（IGR）。 發(fā)展至糖尿病的移行階段。 此期的血糖水平及所伴其他代謝異常已對器官組織發(fā)生損害，尤其是動 脈粥樣硬化性心血管病變。 類型 ： IGT （糖耐量減退或減低） IFG （空腹血糖受損） IGR 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 IGT和和IFG的

27、血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)的血糖診斷標(biāo)準(zhǔn) 負(fù)荷2小時血糖7.8 mmol/L（140 mg/dl） 11.1 mmol/L（200 mg/dl） 空腹血糖/或負(fù)荷后2小時血糖 判斷標(biāo)準(zhǔn) 空腹靜脈血漿糖6.1 mmol/L（110 mg/dl ） 7.0 mmol/L（126 mg/dl） IFG 空腹血糖受損 IGT 糖耐量受損 (以往稱糖耐量減退或減低) 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 血糖控制目標(biāo)血糖控制目標(biāo) 控制目標(biāo) 靜脈血漿血糖 （ mmol/L） 毛細(xì)血管全血血糖 （ mmol/L ） 血糖指標(biāo)餐前餐后餐前餐后 理想4.4 - 6.14.4 - 8.04.4 - 6.15.4 - 9.0 一

28、般7.010.08.011.0 較差7.010.08.011.0 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 血糖控制目標(biāo)血糖控制目標(biāo) -重視糖化血紅蛋白 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 糖尿病管理卡 糖尿病管理卡.doc 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 社區(qū)高血壓防治工作內(nèi)容社區(qū)高血壓防治工作內(nèi)容 35歲以上首診測壓 高血壓高危人群管理 高血壓患者管理 高血壓宣傳周/世界卒中日活 動 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 高危人群界定標(biāo)準(zhǔn)高危人群界定標(biāo)準(zhǔn) 超重或肥胖(BMI24kg/m2) 高血壓家族史 收縮壓介于120140mmHg或舒張壓介于8990mmHg 長期的過量飲酒史 長期

29、高鹽膳食 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 患者管理患者管理檢出途徑檢出途徑 35歲首診測壓 患者來院就診 建立居民健康檔案 簽訂團隊服務(wù)協(xié)議 普查 各種健康相關(guān)活動 如：人人測血壓、60歲以上老人體檢 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 血壓分級對照表血壓分級對照表 類別 收縮壓 （mmHg） 舒張壓 （mmHg） 1級高血壓（“輕度”）1401599099 2級高血壓（“中度”）160179100109 3級高血壓（“重度”）180110 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 影響預(yù)后的因素列表影響預(yù)后的因素列表 心血管疾病的危險因素靶器官損害并存的臨床情況 男性55歲 女性65歲

30、吸煙 總膽固醇5.72mmol L（220mg/dl） 糖尿病 早發(fā)心血管疾病家族 史（發(fā)病年齡男55 歲，女65歲） 左心室肥厚（心電圖、 超聲心動圖或X線） 蛋白尿和或血漿肌 酐濃度輕度升高 106 177molL（1.2 2.0mg/dl） 超聲或X線證實有動 脈粥樣斑塊（頸、髂 、股或主動脈） 視網(wǎng)膜普遍或灶性動 脈狹窄 腦血管疾病 缺血性卒中 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 心臟疾病 心肌梗死 心絞痛 冠狀動脈血運重建 充血性心力衰竭 腎臟疾病 糖尿病腎病 腎功能衰竭（血肌酐濃度177molL或2.0mg/dl） 血管疾病 夾層動脈瘤 癥狀性動脈疾病 重度高血壓性視網(wǎng)膜病變 出血

31、或滲出 視乳頭水腫 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 危險度分層對照表危險度分層對照表 影響預(yù)后 的因素 血壓（mmHg） 1級2級3級 無其他危險因素低危中危高危 12個危險因素中危中危很高危 3個危險因素或 靶器 官損害或糖尿病 高危高危很高危 并存臨床情況很高危很高危很高危 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 玩笑比喻玩笑比喻 收集罪狀 血壓分級 影響預(yù)后情況的收集 危險度分層 低、中、高、很高 初次定組 三組、二組、一組 血壓控制情況/ 危險分層年度評估 三組、二組、一組 轉(zhuǎn)組 判定罪名 小偷小摸罪、搶劫罪、殺人罪 服刑期限 1年、10年、2

32、0年 獄中表現(xiàn)/其他犯罪情節(jié) 好、中、差 加、減刑 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 隨訪內(nèi)容隨訪內(nèi)容 測量血壓 用藥情況和自覺癥狀、督促其規(guī)律服藥 非藥物治療情況 健康教育，開具健康處方 異常情況預(yù)警，促進治療方案完善 督促其每年進行血、尿常規(guī)檢查、腎功能、心電圖、空腹血糖、血脂和 眼底檢查等 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 高血壓管理卡 社區(qū)高血壓管理卡首頁及隨訪頁.doc 高血壓分組管理定（轉(zhuǎn)）組記錄卡（使用稿）.xls 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 心腦血管事件監(jiān)測工作心腦血管事件監(jiān)測工作 核實剔錯、開展調(diào)查 剔重與死亡補發(fā) 匯總統(tǒng)計 數(shù)據(jù)錄入 評估總結(jié) 慢性非傳染性

33、疾病防治策略及治療 規(guī)范 虹口區(qū)心腦報病模式 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 A1.上海市心腦血管病發(fā)病、死亡報告卡上海市心腦血管病發(fā)病、死亡報告卡 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 報告內(nèi)容腦血管事件報告內(nèi)容腦血管事件 缺血性 出血性 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 報告內(nèi)容心血管事件報告內(nèi)容心血管事件 死亡 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 健康教育與健康促進健康教育與健康促進 四大 主題宣傳 腫瘤防治宣傳周腫瘤防治宣傳周 高血壓暨心腦疾病宣傳周高血壓暨心腦疾病宣傳周 聯(lián)合國糖尿病日聯(lián)合國糖尿病日 世界卒中日世界卒中日 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 現(xiàn)實與理想的

34、距離現(xiàn)實與理想的距離 現(xiàn)實理想 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 2010年上海市第二次慢病危險因素年上海市第二次慢病危險因素 監(jiān)測監(jiān)測 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 慢病管理面對的問題慢病管理面對的問題 高患病率高患病率！ 高致殘率高致殘率！ 高死亡率高死亡率！ 人員投入低！ 資金投入低！ 患者依從性！ “三低”“三高” vs 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 如何應(yīng)對？如何應(yīng)對？ -慢病管理慢病管理& &臨床臨床 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 如何應(yīng)對？如何應(yīng)對？ -信息化管理信息化管理 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 如何應(yīng)對？如何應(yīng)對？ 關(guān)注健康人群 關(guān)注

35、高危人群 開展早期篩查 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 預(yù)防策略預(yù)防策略 (prevention strategies) 一級預(yù)防（改變和避免風(fēng)險、高危人群篩查） 轉(zhuǎn)變管理模式（慢病管理與臨床相結(jié)合） 教育先行（全民教育和醫(yī)生教育） 與臨床的密切合作（腦血管病防治一體化） 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 預(yù)防策略預(yù)防策略 (prevention strategies) 改變和避免風(fēng)險改變和避免風(fēng)險（Modifying and avoiding risk factors） 通過改變或避免以下主要危險因素， 30%以上的癌癥可以得到預(yù)防： 煙草使用 體重超重或肥胖 水果和蔬菜攝入量低 缺乏身體活動 酒精使用 性傳播人乳頭瘤病毒感染 城市空氣污染 家庭使用固體燃料產(chǎn)生的室內(nèi)煙霧。 慢性非傳染性疾病防治策略及治療 規(guī)范 預(yù)防策略預(yù)防策略 (prevention strategies) 及早發(fā)現(xiàn)及早發(fā)現(xiàn)（Early detection of cancer） 早期診斷早期診斷（Early diagnosis of cancer） 篩查篩查（Screening） 篩查系指有系統(tǒng)地檢測無癥狀的人群有系統(tǒng)地檢測無癥狀的人群。其目的是確認(rèn)具 有暗示特定癌癥或癌癥前不正?，F(xiàn)象的個人并讓他們及時轉(zhuǎn)診以進行診 斷和治療。對常見類型的癌癥，可使