第三十六章泌尿系統(tǒng)損傷病人的護理

識記：列出泌尿系統(tǒng)損傷的病因理解：概括腎、膀胱、尿道損傷的病理特點闡述腎、膀胱、尿道損傷的臨床特點運用：運用護理程序為泌尿系統(tǒng)損傷病人提供整體護理學習目標當前1頁，總共55頁。主要內(nèi)容腎損傷膀胱損傷尿道損傷當前2頁，總共55頁。腎損傷

（injuryofkidney）當前3頁，總共55頁。實質性器官左右各一形似蠶豆其表面光滑，質柔軟，新鮮時呈紅褐色當前4頁，總共55頁。位于腎位于脊柱兩側，腹膜后間隙內(nèi)，屬腹膜外位器官當前5頁，總共55頁。位于腎位于脊柱兩側，腹膜后間隙內(nèi)，屬腹膜外位器官當前6頁，總共55頁。腎實質可分為表層的腎皮質和深層的腎髓質當前7頁，總共55頁。按暴力方式和損傷程度開放性損傷閉合性損傷（暴力打擊傷、交通事故、墜落傷等）最多見腎損傷--病因當前8頁，總共55頁。直接、間接暴力損傷當前9頁，總共55頁。根據(jù)腎損傷的程度不同可分為以下四種類型：Sargent（1950）當前10頁，總共55頁。病理與分類（1）（2）（3）（4）（5）（6）圖腎損傷的類型（1）腎瘀斑及包膜下血腫（2）表淺腎皮質裂傷及腎周圍血腫脹（3）腎實質全層裂傷、血腫及尿外滲出（4）腎橫斷（5）腎蒂血管斷裂（6）腎動脈內(nèi)膜斷裂及血栓形成當前11頁，總共55頁。（一）腎挫傷（Ⅰ類傷）占所有腎損傷85%左右腎實質內(nèi)小裂口、小血腫腎包膜、腎盂粘膜完整主要癥狀：鏡下血尿/肉眼血尿病理與分類當前12頁，總共55頁。（二）腎部分裂傷（Ⅱ類傷）占10%左右腎實質損傷，血腫形成實質裂口通向腎包膜，尿外滲及腎周血腫裂口通向腎盂：明顯肉眼血尿病理與分類當前13頁，總共55頁。（三）腎全層裂傷/腎碎裂傷（Ⅲ類傷）腎包膜、腎實質、腎盂腎盞黏膜均破裂常引起嚴重的腎周血腫、尿外滲、明顯肉眼血尿病人往往有休克，部分需急診手術治療病理與分類當前14頁，總共55頁。（四）腎蒂傷（Ⅳ類傷）腎動、靜脈部分或全部撕裂常引起嚴重的大出血、休克，死亡率高病理與分類當前15頁，總共55頁。膀胱損傷

（injuryofbladder）

當前16頁，總共55頁。膀胱是儲存尿液的肌性囊狀器官，其大小、形狀和位置均隨其充盈程度而有所變化。成人的膀胱位于小骨盆腔的前部，前方有恥骨聯(lián)合，后方在男性有精囊腺、輸精管壺腹和直腸，女性為子宮和陰道當前17頁，總共55頁。腹膜內(nèi)型腹膜外型膀胱損傷開放性損傷閉合性損傷醫(yī)源性損傷膀胱充盈，下腹部受打擊骨盆骨折病因與分類當前18頁，總共55頁。病理膀胱挫傷僅傷及膀胱黏膜或肌層，可出現(xiàn)血尿膀胱破裂

①腹膜內(nèi)型：裂口與腹腔相通,引起腹膜炎②腹膜外型：膀胱壁破裂但腹膜完整，尿液外滲至盆腔內(nèi)膀胱周圍間隙。大多由膀胱前壁的損傷引起，伴骨盆骨折③混合性膀胱破裂當前19頁，總共55頁。直接暴力所致膀胱破裂當前20頁，總共55頁。骨盆骨折所致膀胱破裂當前21頁，總共55頁。①腹膜外損傷②腹膜內(nèi)損傷當前22頁，總共55頁。尿道損傷

（urethralinjury）當前23頁，總共55頁。當前24頁，總共55頁。男性尿道的解剖特點男性尿道前尿道后尿道懸垂部球部*膜部*前列腺部前尿道損傷常因騎跨傷所致，多位于球部；后尿道損傷常因骨盆骨折所致，多位于膜部；經(jīng)尿道器械操作不當可引起球膜交界處損傷。當前25頁，總共55頁。前尿道騎跨傷、球部損傷后尿道骨盆骨折、膜部損傷當前26頁，總共55頁。根據(jù)尿道損傷程度分為：尿道挫傷尿道裂傷：尿道壁部分斷裂，引起尿道周圍血腫和尿外滲，愈合后可引起瘢痕性尿道狹窄尿道斷裂：尿道完全離斷，可發(fā)生尿潴留當前27頁，總共55頁。球部尿道損傷尿外滲的范圍會陰、陰莖、陰囊、下腹壁（腫脹）當前28頁，總共55頁。后尿道損傷尿外滲的范圍：恥骨后間隙和膀胱周圍（致前列腺向后上方移位，檢查時有浮球感）當前29頁，總共55頁?！咀o理評估】（一）腎損傷1.健康史2.身體狀況（1）血尿是腎損傷的主要癥狀（2）疼痛（3）腰、腹部包塊（4）休克（5）發(fā)熱當前30頁，總共55頁。（一）腎損傷3．心理－社會狀況4.輔助檢查（1）實驗室檢查

1）尿常規(guī)檢查

2）血常規(guī)檢查（2）影像學檢查

1）B超2）X線平片檢查

3）CT4）排泄性尿路造影

5）腎動脈造影當前31頁，總共55頁。（一）腎損傷5.治療要點及反應輕微腎挫傷經(jīng)短期休息即可康復；多數(shù)腎挫裂傷經(jīng)非手術治療，如應用止血藥、抗感染藥、絕對臥床休息2～4周，病情即可穩(wěn)定而避免手術，只有少數(shù)腎挫裂傷需手術處理；一旦確定為嚴重的腎裂傷、腎蒂損傷及開放性腎損傷需及早手術。當前32頁，總共55頁。（二）膀胱損傷1.健康史2.身體狀況（1）血尿和排尿困難（2）腹部疼痛（3）休克（4）尿瘺（5）尿外滲到膀胱周圍和(或)腹腔內(nèi)時，尿量減少，甚至無尿。當前33頁，總共55頁。（二）膀胱損傷3.心理－社會狀況4.輔助檢查（1）尿常規(guī)檢查：可見大量紅細胞。（2）導尿試驗：見尿道損傷。（3）X線檢查：

1）腹部平片

2）膀胱造影當前34頁，總共55頁。（二）膀胱損傷5.治療要點及反應膀胱挫傷或膀胱造影僅顯示有少量尿外滲且癥狀較輕者，留置導尿持續(xù)引流尿液7～10日，休息，多飲水，應用抗生素預防感染即可；膀胱破裂伴有出血和尿外滲，病情嚴重者，須盡早手術止血、清除血腫和外滲尿液，修補膀胱裂口，放置恥骨上膀胱造瘺管及尿管引流尿液，術后進行膀胱沖洗。當前35頁，總共55頁。（三）尿道損傷1.健康史2.身體狀況（1）尿道出血（2）疼痛（3）排尿困難與尿潴留（4）局部血腫和瘀斑（5）尿外滲（6）直腸指檢（7）休克當前36頁，總共55頁。（三）尿道損傷3.心理－社會狀況4.輔助檢查（1）實驗室檢查

1）尿常規(guī)檢查：了解尿中有無大量紅細胞、白細胞。

2）血常規(guī)檢查：了解有無血液稀釋及有無感染血象。（2）影像學檢查

1）B超

2）X線平片檢查

3）尿道造影：可顯示尿道有無破裂及破裂的部位和程度。當前37頁，總共55頁。（三）尿道損傷（3）試插導尿管及導尿試驗嚴格無菌下輕柔緩慢插入尿管，若插人順利，說明尿道連續(xù)，一旦插入導尿管，即應留置導尿1周，以引流尿液并支撐尿道；若插入困難，多提示尿道損傷嚴重，不能反復試插，以免加重損傷和導致感染。導尿管雖然可以順利插入膀胱，但僅能流出少量血尿，甚至無尿液流出，應鑒別是尿道損傷還是膀胱損傷，此時經(jīng)導尿管注入無菌生理鹽水200ml至膀胱,片刻后引流出。若引流出的液體明顯少于或多于注入量，則提示膀胱破裂。當前38頁，總共55頁。（三）尿道損傷5.治療要點與反應全身治療包括防治休克、防治感染和預防并發(fā)癥；局部治療包括恢復尿道的連續(xù)性、引流膀胱內(nèi)尿液和引流尿外滲。尿道裂傷或完全斷裂時常合并骨盆骨折，應重視休克的防治、盡快解除急性尿潴留、恢復尿道連續(xù)性（插置尿管或尿道修補、吻合術）、引流外滲尿液、防治感染和尿道狹窄，術后定期行尿道擴張術。當前39頁，總共55頁?！咀o理診斷及合作性問題】1．急性疼痛與腎損傷后包膜張力增加,血塊通過輸尿管，膀胱或尿道損傷后尿外滲等因素有關。2．排尿障礙與創(chuàng)傷后疼痛、膀胱或尿道損傷等有關。3．焦慮與損傷后出現(xiàn)血尿、排尿困難、以及擔心預后等有關。4．潛在并發(fā)癥休克、感染、尿道狹窄。當前40頁，總共55頁?！咀o理目標】病人疼痛不適感減輕或消失；排尿恢復正常；焦慮減輕，情緒穩(wěn)定,能安靜休息。當前41頁，總共55頁?！咀o理措施】

1.一般護理能進食的輕癥病人，多飲水，進高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。休克病人可采用抗休克體位或平臥位；非手術治療的腎損傷病人，囑其絕對臥床2～4周，待病情穩(wěn)定、血尿消失1周后方可離床活動。（一）非手術治療及手術前病人的護理當前42頁，總共55頁。

（一）非手術治療及手術前病人的護理

2.病情觀察密切觀察病人的生命體征，每隔1～2小時測量血壓、脈搏、呼吸各1次。并注意血尿、腰腹部包塊及腹膜刺激癥狀等變化。經(jīng)積極的非手術治療后，出現(xiàn)下列情況，應及時向醫(yī)生反應并做好術前準備：①生命體征仍未好轉；②血尿加重；③腰、腹部包塊逐漸增大。當前43頁，總共55頁。

（一）非手術治療及手術前病人的護理

3.治療配合（1）腎損傷：除囑病人絕對臥床休息外，應建立靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑輸血輸液，給予止血劑，及時有效地采取防治休克的措施；早期常規(guī)使用對腎無毒性作用的廣譜抗生素，以防治感染。有手術指征者，在防治休克的同時，積極進行各項術前準備，危重病人盡量減少搬動以免加重損傷和休克。必要時還應做好鎮(zhèn)靜、止痛等方面的護理。當前44頁，總共55頁。

（一）非手術治療及手術前病人的護理

（2）膀胱損傷：做好導尿管、膀胱造瘺管護理,保持引流通暢；大多數(shù)膀胱裂傷的病人需手術治療，在一般護理的同時應盡快做好手術前常規(guī)準備。（3）尿道損傷：配合醫(yī)生試插導尿管，如能插入，即應留置導尿管；如果導尿管插入困難，需配合醫(yī)生于恥骨上行膀胱造瘺術以引流尿液；必要時做好術前常規(guī)準備。

4．心理護理（略）當前45頁，總共55頁。（二）手術后病人的護理

1．一般護理（1）體位與休息：麻醉作用消失且血壓平穩(wěn)者，可取半臥位。腎切除術后需臥床休息2～3日，腎修補術、腎部分切除術或腎周引流術后需臥床休息2～4周。（2）飲食：腎損傷、膀胱破裂、后尿道損傷術后病人，需禁食2～3日，待腸蠕動恢復后開始進食。鼓勵病人多飲水。

當前46頁，總共55頁。

2．病情觀察注意觀察生命體征是否平穩(wěn)；有無主觀不適；傷口敷料是否干燥，有無滲血滲液；導尿管、恥骨上造瘺管、腎周引流管等引流管引流物的性狀、顏色、量及氣味等是否正常。（二）手術后病人的護理當前47頁，總共55頁。

3．治療配合（1）做好各引流管的護理（2）預防感染（3）腎損傷：注意尿量及血尿變化，遵醫(yī)囑及時進行血、尿常規(guī)及腎功能檢查等。對腎切除的病人，輸液速度不要太快，并注意有無輸液反應。（二）手術后病人的護理當前48頁，總共55頁。（4）膀胱及尿道損傷：①留置導尿管者，定時沖洗膀胱，每日用消毒棉球擦洗尿道外口及尿道外口處的導尿管兩次；②暫時性膀胱造瘺，一般留置1～2周，拔管前須先夾管，觀察能否自行排尿，排尿通暢方可拔除造瘺管；如果同時留有導尿管，應先拔除導尿管，然后再考慮拔除膀胱造瘺管；③尿外滲切開引流的護理：對有尿外滲多處切開引流的病人，應觀察引流液的量和性狀，敷料浸濕或污染應及時更換。（二）手術后病人的護理當前49頁，總共55頁。（5）并發(fā)癥的護理：①尿瘺時，應保持引流通常和局部清潔，防治感染，加強營養(yǎng)，促進愈合。②尿道狹窄時，應配合醫(yī)生定期施行尿道擴張術，術后囑其多飲水，必要時遵醫(yī)囑給予止血、抗感染等藥物。

（二）手術后病人的護理當前50頁，總共55頁。

4．心理護理術后給予病人及親屬心理上的支持，解釋術后恢復過程，術后不適、引流管的安放多為暫時性，若積極配合治療和護理可加快康復等。（二）手術后病人的護理當前51頁，總共55頁。

(三)健康指導

1．向病人介紹腎損傷后臥床以及觀察血尿、腰腹部包塊的意義。

2．告訴病人3個月內(nèi)不宜參加重體力勞動或競技運動；腎切除術后病人,應注意保護對側腎，盡量不要應用對腎有損害的藥物。當前52頁，總共55頁。(三)健康指導

3．鼓勵病人適當多飲水，以增加尿量，稀釋尿液，預防泌尿系統(tǒng)感染和結石的形成。