呼吸系統(tǒng)疾病2：支氣管肺炎課件

PNEUMONIA肺炎

肺炎Pneumonia是指不同病原體或其他因素(如吸入或過(guò)敏等)所引起的肺部炎癥。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定性中、細(xì)濕羅音。為我國(guó)住院小兒死亡的第1位原因，被衛(wèi)生部列為重點(diǎn)防治的小兒“四病”之一。Bronchopneumonia支氣管肺炎是小兒時(shí)期最常見的肺炎，又稱小葉性肺炎lobularpneumonia。一年四季均可發(fā)病，冬、春季節(jié)多見。3歲以下小兒多見。氣候驟變、居室擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫缺陷、先心病兒等為誘發(fā)因素。Summary概述

常見病原體：細(xì)菌和病毒病毒：合胞、腺、副流感等。細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌等。其他：肺炎支原體、衣原體等。常由呼吸道直接入侵或炎癥蔓延，少數(shù)經(jīng)血行傳播。

Etiology

病因病原體毒素肺泡壁充血，水腫肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物支氣管黏膜充血，

水腫肺氣腫肺不張管腔狹窄甚至閉塞通氣功能障礙CO2潴留缺O(jiān)2毒血癥換氣功能障礙呼吸功能不全酸堿失衡循環(huán)系統(tǒng)改變神經(jīng)系統(tǒng)改變消化系統(tǒng)改變Thepathophysiologyofbronchopneumonia呼吸功能障礙通氣和換氣障礙→PaO2↓、PaCO2↑、SaO2↓→R↑

、HR↑,呼吸深度↑，呼吸輔助肌參與活動(dòng)→鼻翼扇動(dòng)和三凹征。呼吸衰竭：PaO2﹤50mmHgPaCO2﹥50mmHgSaO2﹤85%

循環(huán)系統(tǒng)功能障礙病原體和毒素→心肌→中毒性心肌炎缺氧→肺小動(dòng)脈痙攣→肺動(dòng)脈高壓重癥肺炎→心力衰竭、微循環(huán)障礙、休克甚至DIC。心力衰竭中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變?nèi)毖鹾虲O2潴留→PaCO2↑。高碳酸血癥使腦血管擴(kuò)張、血流減慢、血管通透性↑→腦水腫→顱內(nèi)壓↑；嚴(yán)重缺氧→腦供氧不足→腦細(xì)胞無(wú)氧代射增加→腦組織乳酸堆積、ATP生成↓、Na+-K+泵轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙→腦細(xì)胞內(nèi)鈉、水潴留→腦水腫；病原體毒素→腦水腫。

<2yrs多見，起病多較急，病前數(shù)日常有URI，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定性中、細(xì)濕羅音。Clinicalmanifestations

臨床表現(xiàn)■發(fā)熱fever：熱型不定，多為不規(guī)則發(fā)熱?！?/p>

咳嗽cough：頻繁刺激性干咳→極期減輕→恢復(fù)期有痰?？砂閲I吐和嗆奶?！?/p>

氣促：呼吸急促、困難，多在發(fā)熱和咳嗽后出現(xiàn)?！?/p>

全身癥狀：精神不振、食欲減退、煩躁不安、嘔吐或腹瀉等。1.Chiefsyndromes主要癥狀

■呼吸增快:

40～80次/min，鼻翼扇動(dòng)nosalaleflap，三凹征threedepressionsign。

■發(fā)紺cyanosis:口周、口唇、鼻唇溝、指趾端發(fā)紺。

■肺部羅音crackles:

固定的中、細(xì)濕啰音，背部?jī)蓚?cè)下方及脊柱兩旁較多，吸氣末更明顯?！霾≡钊诤蠒r(shí)→實(shí)變征：語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音、呼吸音減弱、管性呼吸音。2.Chiefsigns主要體征循環(huán)系統(tǒng)

心肌炎——面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速、心音低鈍、心律不齊，ECG示ST段下稱和T波低平、倒置。心力衰竭——①心率突然>180次/min；②呼吸突然加快，>60次/min；

③驟發(fā)極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰；④心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張；⑤肝臟在短期內(nèi)迅速增大，超過(guò)2cm；⑥尿少或無(wú)尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫。具備前5項(xiàng)即可診斷為心力衰竭。其他——

血壓下降，四肢涼，脈速而弱。3.Severebronchopneumonia重癥肺炎complications

并發(fā)癥早期合理治療者少見并發(fā)癥。若延誤診斷或病原體致病力強(qiáng)者可引起并發(fā)癥。若在治療過(guò)程中，T持續(xù)不退或退而復(fù)升、中毒癥狀或呼吸困難突然加重，要考慮存在并發(fā)癥的可能，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)輔助檢查以明確診斷。1.膿胸empyema

——常由金葡菌引起，G-桿菌次之?！憩F(xiàn)高熱不退、呼吸困難加重；患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，語(yǔ)顫減弱，叩診濁音；聽診呼吸音減弱，其上方有時(shí)可聽到管

性呼吸音?！e膿多時(shí)，患側(cè)肋間隙飽滿，縱隔和氣管向健側(cè)移位?！猉-ray示患側(cè)肋膈角變鈍?！厍淮┐逃心撝?。

2.膿氣胸pyopneumothorax——肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小氣管相通所致。——突然出現(xiàn)呼吸困難加劇，劇烈咳嗽，煩躁不安，面色發(fā)紺?！e液上方叩診呈鼓音，下方為濁音，呼吸音減弱或消失?！糁夤芷屏烟幮纬苫畎辏瑲怏w只進(jìn)不出→張力性氣胸?！猉-ray液氣面

3.肺大皰pneumatocele

由于細(xì)支氣管形成活瓣性阻塞，氣體進(jìn)的多、出的少或只進(jìn)不出，肺泡擴(kuò)大、破裂→肺大皰。最常見于金葡菌感染。數(shù)目不定，可多發(fā)。體積小者無(wú)癥狀，體積大者→呼吸困難。X-ray可見薄壁空洞。Assistantexaminations實(shí)驗(yàn)室檢查

1.WBC：細(xì)菌性肺炎WBC總數(shù)和中性粒細(xì)胞多↑，甚至可見核左移，胞漿中可見中毒顆粒。病毒性肺炎WBC↓，有時(shí)可見異型淋巴細(xì)胞。

2.硝基四唑氮藍(lán)試驗(yàn)（NBT）：細(xì)菌性肺炎時(shí)中性粒細(xì)胞吞噬活力增加，用四唑氮藍(lán)染色時(shí)NBT陽(yáng)性細(xì)胞增多。正常值<10%，如>10%即提示細(xì)菌感染；病毒感染時(shí)則不增加。3.CRP（C反應(yīng)蛋白）：細(xì)菌感染時(shí)，血清CRP↑；非細(xì)菌感染時(shí)，則上升不明顯。一、外周血檢查三、X-rayexaminations早期見肺紋理增強(qiáng)，透過(guò)度減低。以后雙肺下野、中內(nèi)帶出現(xiàn)大小不等點(diǎn)狀或小片絮狀影，或融合成片狀陰影。有肺不張或肺氣腫。并發(fā)膿胸、膿氣胸、肺大皰時(shí)則出現(xiàn)相應(yīng)體征。男性，2yrs，發(fā)熱2w，咳嗽、痰鳴1w.體檢：雙肺中量濕羅音，右肺為甚。診斷：支氣管肺炎broncho-pneumoniaDiagnosisanddifferentialdiagnosis診斷與鑒別診斷診斷應(yīng)包括：①典型支氣管肺炎的特點(diǎn)——發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難，肺部有較固定的中、細(xì)濕啰音或X線有肺炎的改變。據(jù)此可診斷。②明確原發(fā)疾病或誘因③盡量明確病原體：作病原學(xué)檢查④判斷病情輕重（輕型、重型）及有無(wú)并發(fā)癥指導(dǎo)治療

1.支氣管炎：以咳嗽為主，一般無(wú)發(fā)熱或僅有低熱，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干濕羅音。如癥狀較重不易與肺炎區(qū)分者，可按肺炎處理。

2.肺結(jié)核：多有結(jié)核接觸史，肺部啰音不明顯，結(jié)核菌素試驗(yàn)及胸部X線檢查，可資鑒別。

3.

支氣管異物：吸入異物可致支氣管部分或完全阻塞而導(dǎo)致肺氣腫或肺不張，易繼發(fā)感染、引起肺部炎癥。有異物吸入史、突然嗆咳、胸部X線檢查、支氣管纖維鏡檢查可明確診斷。

4.支氣管哮喘：具有過(guò)敏體質(zhì)，肺功能激發(fā)和舒張?jiān)囼?yàn)有助于鑒別。

鑒別診斷differentialdiagnosis

1.護(hù)理nursingcare：保持室內(nèi)空氣流通，室溫（18-20℃

），相對(duì)濕度60%。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，變換體位，以利痰液排出。不同病原體肺炎患兒宜分室居住，以免交叉感染。一、一般治療及護(hù)理generaltreatmentandnursingcare治療Treatment原則：控制炎癥、改善通氣功能、對(duì)癥治療、防治并發(fā)癥。

2.營(yíng)養(yǎng)nutrition

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，飲食應(yīng)富含蛋白質(zhì)和維生素、少量多餐，重癥不能進(jìn)食者，可給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。1.抗生素治療treatmentofantibiotics——原則principle：依病原菌選用敏感藥物；選用在肺組織中濃度較高的藥物；重癥患者宜靜脈給藥；早期、聯(lián)合、足量、足療程。

二、病原治療etiologicaltreatment——用藥時(shí)間durationofantibioticsusing：一般應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5～7d，癥狀、體癥消失后3d停藥。支原體肺炎至少用藥2～3w。葡萄球菌肺炎在體溫正常后2～3w內(nèi)可停藥，一般總療程≥6w。三、對(duì)癥治療symptomatictreatment采取以下措施：1.退熱和鎮(zhèn)靜

2.氧療o(wú)xygeninhalation

3.氣道管理4.心力衰竭的治療treatmentofheartfailure

5.腹脹的治療6.中毒性腦病的治療

7.維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡8.感染性休克infectionshock

、呼吸衰竭respirationfailure

氧療o(wú)xygeninhalation——適應(yīng)癥：有缺氧表現(xiàn)，如煩躁、口唇發(fā)紺、喘憋、呼吸困難者?！话悴捎帽乔巴?dǎo)管給氧，氧流量為0.5～1L/min，氧濃度＜40%，氧氣應(yīng)濕化。缺氧明顯者可用面罩給氧，氧流量為2～4L/min，氧濃度為50%～60%。作用：可減少炎性滲出物，解除支氣管痙攣，改善血管通透性和微循環(huán)，降低顱內(nèi)壓。適應(yīng)癥:①中毒癥狀明顯；②嚴(yán)重喘憋；③伴有腦水腫、中毒性腦病、感染性休克、呼吸衰竭等。④胸膜有滲出。常用地塞米松，0.1～0.3mg/(kg·d)靜脈滴注，療程3-5d。四、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用Applicationofadrenalcorticalhormone治療佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)膿胸、膿氣胸者，及時(shí)抽膿、抽氣。遇到下述情況宜考慮胸腔閉式引流：①

年齡小，中毒癥狀重；②膿液粘稠，經(jīng)反復(fù)穿刺抽膿不暢者；③張力性氣胸。肺大皰一般可隨炎癥的控制而消失。五、并發(fā)癥與并存癥的治療treatmentofcomplicationsandaccompanyingdisease六、其他治療1.肺部理療physiologicaltreatment：每天一至兩次，有助于肺部炎癥消散，適于遷延性肺炎或急性肺炎恢復(fù)期。2.生物制劑：轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽有一定療效。IVIG和特異性抗體，可用于重癥兒。特定電磁波治療器（簡(jiǎn)稱TDP，俗稱“神燈”）

呼吸道合胞病毒性肺炎多見于2yrs以內(nèi)，尤以2-6個(gè)月嬰兒多見。常于上呼吸道感染后2-3d出現(xiàn)干咳、低-中度發(fā)熱，呼吸困難。喘憋為突出表現(xiàn)，2-3d后病情可逐漸加重，出現(xiàn)呼吸增快、三凹征和鼻扇，嚴(yán)重者可有發(fā)紺。肺部聽診可聞及多量哮鳴音、呼氣性喘鳴，有時(shí)伴呼吸音減弱，肺基底部可聽到細(xì)濕羅音。喘憋嚴(yán)重時(shí)可合并心力衰竭、呼吸衰竭。

幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn)腺病毒肺炎adenoviruspneumonia

本病多見于6個(gè)月-2yrs小兒；急起稽留高熱；萎靡嗜睡，面色蒼白；咳嗽較劇，頻咳或陣咳，可出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、發(fā)紺等；肺部體征（啰音）出現(xiàn)較晚，在高熱數(shù)日之后；累及心、腦，可有皮疹，少數(shù)患兒可并發(fā)滲出性胸膜炎X線表現(xiàn)：大小不等片狀陰影，伴肺氣腫。葡萄球菌肺炎staphylococcalaureuspneumonia

多見于新生兒及嬰幼兒。患兒起病急，病情重，進(jìn)展快。多呈弛張高熱，嬰兒可呈稽留熱。中毒癥狀明顯，面色蒼白，咳嗽、呻吟、呼吸困難。肺部體征出現(xiàn)較早，雙肺可聞及中、細(xì)濕性羅音?？珊喜⒀h(huán)、神經(jīng)及胃腸功能障礙。皮膚常見猩紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹。并發(fā)膿