設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書

1、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：安次區(qū)衛(wèi)生局設(shè)置單位（人）：耿淑娟 地 址：廊坊市安次區(qū)常甫路91號(hào)-1 聯(lián)系人： 耿淑娟 聯(lián)系電話：0316-申請(qǐng)核定項(xiàng)目類 別 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)名 稱 銀河南路辦事處吉祥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站選 址 廊坊市安次區(qū)常甫路91號(hào)-1所有制形式 私有經(jīng)營性質(zhì) 非營利床位（牙椅） 4張（觀察床）服務(wù)對(duì)象 社區(qū)居民診療科目 全科投資總額 10萬其 他提交文件目錄：1. 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書2. 申請(qǐng)書3. 可行性報(bào)告4. 選址報(bào)告5. 地理位置平面圖6. 安次區(qū)資信證明 設(shè)置單位（人）： （章） 年 月 日申 請(qǐng) 書申請(qǐng)人姓名： 性別：身份證號(hào)碼：擬開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：地址：廊坊市安次

2、區(qū)常甫路91號(hào)-1執(zhí)業(yè)范圍;個(gè)人陳述：（內(nèi)容包含申請(qǐng)人的執(zhí)業(yè)證書編碼、資格證書編碼、及申請(qǐng)目的。需按手印。可附頁。） 申請(qǐng)人： 年 月 日（ ）衛(wèi)生服務(wù)站可行性研究報(bào)告一、 申請(qǐng)單位名稱、基本情況以及申請(qǐng)人姓名、年齡、專業(yè)履歷、身份證號(hào)碼：名稱：本站遵照國家衛(wèi)生部關(guān)于開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政策精神和關(guān)于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)命名規(guī)則，擬設(shè)立（ ）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，全稱：（ ）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。地址選擇在：廊坊市安次區(qū)常甫路91號(hào)-1?；厩闆r：（ ）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站使用安次區(qū)常甫路91號(hào)門市三層，房屋建筑面積270平方米，根據(jù)服務(wù)范圍和人口合理配置及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，設(shè)（）張以護(hù)理康復(fù)為主要功能的病床。設(shè)有全

3、科診室、中醫(yī)診室 、健康教育室。醫(yī)技及其他科室：檢驗(yàn)室、心電圖室、藥房、治療室、處置室、觀察室、健康信息管理室、污物暫存間、消毒間。有（）名全科醫(yī)生、中醫(yī)類別職業(yè)醫(yī)師，（）名注冊(cè)護(hù)士。診療設(shè)備診斷床、聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)、體重身高計(jì)、出診箱、治療推車、供氧設(shè)備、簡易手術(shù)設(shè)備。輔助檢查設(shè)備：心電圖機(jī)、顯微鏡、離心機(jī)、血球計(jì)數(shù)儀、血糖儀、電冰箱、恒溫箱、藥品柜、中藥飲片調(diào)劑設(shè)備等必須要的設(shè)施。申報(bào)人： 二、所在地區(qū)的人口、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展等概況：現(xiàn)有常住居民1500多戶，人口超過5000人，并且緊鄰廊坊市第五中學(xué)、廊坊市十四小學(xué)、安次區(qū)教師進(jìn)修學(xué)校等人群密集場所。 三、所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流

4、行以及有關(guān)疾病患病率：由于人們生活行為方式及城市化、環(huán)境污染等因素，人們生活節(jié)奏加快，所在地區(qū)人群中許多導(dǎo)致慢性病上升的危險(xiǎn)因素不斷增加，加之飲食和生活習(xí)慣改變，以及不合理的生活方式，社會(huì)競爭壓力的日益加重，使人們生理、心理健康均受到嚴(yán)重的挑戰(zhàn)，各種疾病的發(fā)病率和死亡率呈不斷上升趨勢，心腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病、心理健康疾病及特殊疾病也日益增多。如：心腦血管疾病、糖尿病以及慢性傳染疾病等，一般具有病程長、難治愈、易復(fù)發(fā)以及高治療費(fèi)用等特點(diǎn)，并伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。如：糖尿病病人腎功能衰竭發(fā)生率比非糖尿病患者高17倍，致盲率高25倍；腦卒中患者中有75%的人，有不同程度的喪失勞動(dòng)力，40%出現(xiàn)并發(fā)

5、癥或致殘。這些疾病給當(dāng)?shù)厝嗣袢罕姷纳⒇?cái)產(chǎn)、健康和社會(huì)秩序造成很大的威脅，已經(jīng)成為一個(gè)突出的公共衛(wèi)生問題。 四、所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務(wù)需求分析：近年來，本區(qū)域在黨和政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下經(jīng)濟(jì)與人口的不斷發(fā)展，廣大群眾需要更好的健康指導(dǎo)，該社區(qū)離市內(nèi)各大醫(yī)院較遠(yuǎn)，而周邊的醫(yī)療場所不能提供方便快捷的醫(yī)療健康咨詢服務(wù)，現(xiàn)原有前鋒社區(qū)服務(wù)站已遷至龍河盛都小區(qū)院內(nèi)，造成本社區(qū)內(nèi)居民及學(xué)生就醫(yī)較不方便，為方便轄區(qū)內(nèi)居民就診，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是以人為本的服務(wù)中心，以家庭為單位，以社區(qū)為范圍，構(gòu)建“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的新型醫(yī)療服務(wù)體系。社區(qū)服務(wù)將為居民及家人提供全方位的醫(yī)療、康復(fù)、預(yù)防、保健、健康

6、教育和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)六位一體的基本衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)，將以開展中西醫(yī)結(jié)合辯論治療常見病、多發(fā)病為主，將努力以比較低廉的費(fèi)用，為群眾提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，切實(shí)解決居民“看病難、看病貴”的問題，以滿足您“小病不出社區(qū)”的愿望。這將是我們建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的基本宗旨。因此，為了滿足周邊居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，做好公共衛(wèi)生服務(wù)工作，需建立一所面向本社區(qū)及周邊學(xué)校的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站， 五、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑：1.擬建項(xiàng)目名稱：（新前鋒）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站2.選址：廊坊市安次區(qū)常甫路91號(hào)-1。3.功能和任務(wù)：建成集醫(yī)療，預(yù)防，保健，康復(fù)，健康教育，計(jì)劃生育指導(dǎo)等六大功能為一體

7、的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，提供舒適，就診流程合理，科室設(shè)置，醫(yī)療儀器配備齊全的就診環(huán)境，努力為社區(qū)及周邊社區(qū)居民群眾提供良好的醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生保健服務(wù)，逐漸形成分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的機(jī)制和“大病”進(jìn)醫(yī)院、“小病”在社區(qū)的格局。4. 服務(wù)半徑：（前鋒社區(qū)），廊坊市第十四小學(xué)，廊坊市第五中學(xué)等全體常住居民及在校師生。 六、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式、時(shí)間、診療科目和床位編制：我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全日制為社區(qū)人民提供服務(wù)。通過大力普及基本衛(wèi)生知識(shí)，引導(dǎo)居民建立科學(xué)文明的健康生活方式，以社區(qū)居民為服務(wù)對(duì)象，以社區(qū)家庭為單位，以老人、婦女、兒童、殘疾人為重點(diǎn)，以健康教育為先導(dǎo)，向個(gè)人和家庭提供健康體檢、醫(yī)療咨詢以及義診為一

8、體的連續(xù)、方便、有效而經(jīng)濟(jì)的衛(wèi)生服務(wù)，增強(qiáng)社區(qū)居民衛(wèi)生意識(shí)的自我保健能力，降低傳染病的發(fā)病率，提高社區(qū)居民的健康水平和生活質(zhì)量。設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定提供社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)服務(wù)范圍和人口合理配置及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，設(shè)（）張以護(hù)理康復(fù)為主要功能的病床?？剖以O(shè)置：臨床科室：全科診室、中醫(yī)診室、康復(fù)治療室、健康教育室。醫(yī)技及其他科室：檢驗(yàn)室、心電圖室、藥房、治療室、處置室、觀察室、健康信息管理室。 七、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)、人員配備：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)法人一名；站負(fù)責(zé)人一名及醫(yī)、護(hù)人員。人員：衛(wèi)生服務(wù)站有（）名執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的臨床類別、中醫(yī)類

9、別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，（）名注冊(cè)護(hù)士；有（）名副高級(jí)以上任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師；每名執(zhí)業(yè)醫(yī)師至少配備一名注冊(cè)護(hù)士，其中至少具有（）名中級(jí)以上任職資格的注冊(cè)護(hù)士。八、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器、設(shè)備配備：1、診療設(shè)備：診桌、診椅、診床、聽診器、血壓計(jì)、身高體重計(jì)、紫外線消毒燈、急診箱、出診箱、全自動(dòng)血球計(jì)數(shù)儀、尿液分析儀、全自動(dòng)生化分析儀、特種蛋白檢測儀，離心機(jī)、水浴箱、心電圖機(jī)、冰箱、霧化設(shè)備、給氧設(shè)備、輸液設(shè)備、換藥設(shè)備、縫合用品、藥品柜（架）、候診椅、輸液椅、病床被褥等。2、健康教育設(shè)備：健康教育宣傳欄、電視機(jī)、健康教育檔案、健康教育宣傳品等。3、辦公設(shè)備：健康檔案柜、資料柜、計(jì)算機(jī)（能聯(lián)網(wǎng)）、打印機(jī)。 九、擬

10、設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與服務(wù)半徑區(qū)域及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和影響：該社區(qū)離市內(nèi)各大醫(yī)院較遠(yuǎn)，原有前鋒社區(qū)服務(wù)站現(xiàn)已遷至龍河盛都小區(qū)院內(nèi)，現(xiàn)小區(qū)周邊沒有社區(qū)及醫(yī)院。 十、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的污水、污物、糞便處理方案：生活污水排放通過污水處理系統(tǒng)，符合醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)后，排至市政污水管道，同時(shí)執(zhí)行無菌消毒，隔離制度，采取科學(xué)有效的措施處理污水和廢棄物，預(yù)防和減少疾病的感染。醫(yī)療垃圾，醫(yī)用廢棄物，(一次性用品，敷料等)，采取分類收集，分類處理的方法：設(shè)置收集容器，容器做到加蓋，消毒，封閉。一次性用品采用毀型，消毒的方法，按衛(wèi)生局規(guī)定集中收集處理。生活垃圾經(jīng)處理后，送到環(huán)衛(wèi)部門統(tǒng)一指定的地方集中處理。糞便處理，按標(biāo)準(zhǔn)施工

11、，無害化處理排放 十一、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況：通訊：采用固定電話及移動(dòng)通訊，便于患者聯(lián)系溝通。同時(shí)設(shè)置咨詢電話。供電：供電局統(tǒng)一供電。供水：上下水道由市自來水公司供應(yīng)并負(fù)責(zé)維護(hù)。消防：消防由市消防大隊(duì)統(tǒng)一查驗(yàn)，并按要求備有防火通道及滅火器。 十二、資金來源、投資方式、投資總額、注冊(cè)資金（資本）：投資方式為：單獨(dú)，投資預(yù)算、注冊(cè)資金為：10萬元。在第一年內(nèi)主要將配合社區(qū)居委會(huì)推廣、普及健康知識(shí)、計(jì)劃生育咨詢和疾病宣傳講座，發(fā)放疾病防治資料，建立本社區(qū)服務(wù)內(nèi)居民健康檔案，提高社區(qū)服務(wù)衛(wèi)生院服務(wù)站的品牌知名度的同時(shí)，兼顧成本和收益的收支平衡，以比較低廉的費(fèi)用讓群眾享受本站

12、提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；以效果為橋梁，價(jià)格為杠桿，使居民得到真正的實(shí)惠；用誠摯的態(tài)度，周到的服務(wù)贏得周邊居民的心，讓居民親近本服務(wù)站以提長誠信，以服務(wù)社區(qū)居民為根本出發(fā)點(diǎn)，取得社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益的雙豐收。在隨后的幾年內(nèi)，隨著深入了觖了社區(qū)內(nèi)居民的健康狀況，采取中西醫(yī)結(jié)合的治療的療法以解決病人的看病難、花費(fèi)少、居民的身體健康是我們衛(wèi)生服務(wù)站所獲得的最大效益。法定代表人：年 月 日備注：1. 請(qǐng)根據(jù)要求，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況敘述清楚，連貫行文。2.題目字體為華文細(xì)黑，二號(hào)字，單倍行距；正文字體為仿宋，三號(hào)字，行間距為32。（ ）衛(wèi)生服務(wù)站選址報(bào)告一、選址的依據(jù)：二、選址所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情

13、況；三、選址與周圍手工藝托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關(guān)系；四、占地和建筑面積。建筑面積270平米。法定代表人：年 月 日 備注：1.請(qǐng)根據(jù)要求，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況敘述清楚，連貫行文。2.題目字體為華文細(xì)黑，二號(hào)字，單倍行距；正文字體為仿宋，三號(hào)字，行間距為32。醫(yī)療機(jī)構(gòu)地理位置平面圖注：標(biāo)明哪條路、哪條街、具體小區(qū)等位置。安次區(qū)資信證明設(shè)置單位（人）地 址資金總額： 萬元其 中：固定資金： 萬元；流動(dòng)資金： 萬元固定資金來源構(gòu)成和數(shù)額流動(dòng)資金來源和數(shù)額資金證明 經(jīng)審查，該單位（或個(gè)人）在我行存款 萬元。我單位對(duì)上述資金（資本）的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日（章）注：無

14、上級(jí)主管部門的設(shè)置單位或者個(gè)人應(yīng)當(dāng)提交銀行出具的資信證明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?jiān)O(shè)置受理通知(存根)編號(hào):_申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu),經(jīng)審查符合受理?xiàng)l件,正式受理日期為 年 月 日。當(dāng)事人簽字（手?。篲衛(wèi)生局(章)年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?jiān)O(shè)置受理通知編號(hào)_申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu),經(jīng)審查符合受理?xiàng)l件,正式受理日期為 年 月 日。特此通知衛(wèi)生局(章)年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)核定表（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱核定通知函存根）批準(zhǔn)文號(hào)： 字（ ）第 號(hào)核準(zhǔn)機(jī)關(guān)： 申請(qǐng)單位（人）： （章）地址： 郵編： 電話： 申請(qǐng)核定名稱： 申請(qǐng)理由： 上級(jí)主管部門意見：（章） 年 月 日 審查人員意見：簽字 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見：簽字 年 月 日行政許可事項(xiàng)審批表編號(hào)：申請(qǐng)人姓 名性別出生年月電話工作單位家庭住址申請(qǐng)時(shí)間年 月 日 申請(qǐng)事項(xiàng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批申請(qǐng)理由及依據(jù)符合設(shè)置條件與標(biāo)準(zhǔn)承辦