腹腔CT中見到的異物

1、腹腔CT中見到的異物腹腔和盆腔CT中異物不常見，放射學(xué)家必須認(rèn)出異物，辨別其性質(zhì)和位置并判定其臨床意義，這對(duì)放射學(xué)家是一個(gè)挑戰(zhàn)。大多數(shù)異物都是在CT中偶然發(fā)現(xiàn)的，但是他們可能與很多病理狀況相似。一些異物（如意外或非意外吞咽的物體）是引起患者癥狀和體征的原因，需要馬上進(jìn)行醫(yī)學(xué)處理。而其他一些異物，如術(shù)后殘留的紗布或外科器械，可能會(huì)引起法醫(yī)學(xué)的后果。此外，一些異物，如故意隱藏的毒品，可能不會(huì)被發(fā)現(xiàn)，除非高度懷疑并且設(shè)定一個(gè)合適的窗寬窗位。放射學(xué)家必須熟悉腹腔及盆腔CT中可能遇到的異物，能夠及時(shí)認(rèn)出他們，并且了解其對(duì)患者治療的提示作用。前言腹腔和盆腔CT中異物不常見。大多數(shù)異物與以前的外科手術(shù)或一些

2、介入治療有關(guān)。然而，因?yàn)榛颊吆蜕婕暗降尼t(yī)師可能沒有意識(shí)到其關(guān)聯(lián)性，經(jīng)常缺少相關(guān)的病史。放射學(xué)家需要正確地確定發(fā)現(xiàn)的任何異物的精確性質(zhì)和位置。以前曾經(jīng)報(bào)道過各種各樣殘留的外科紗布的圖像。但是，還沒有系統(tǒng)地綜述過腹腔和盆腔異物整體的CT表現(xiàn)。在這篇文章中，我們綜述腹腔和盆腔見到的常見和罕見異物的CT表現(xiàn)和臨床特點(diǎn)。將胃腸道見到的異物分為管腔內(nèi)和管腔外。管腔內(nèi)異物是在胃腸道腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)的物體，管腔外異物是在腹膜腔發(fā)現(xiàn)的異物。管腔內(nèi)異物胃腸道管腔內(nèi)可能發(fā)現(xiàn)各種各樣的異物。將這些異物根據(jù)他們是否是(a)病理狀況（如胃腸結(jié)石）、(b)先前的醫(yī)療過程（如移去導(dǎo)管）、(c)吞咽診斷裝置（如內(nèi)窺鏡膠囊）、 (d)意

3、外或非意外地?cái)z入一些物體（如魚骨、電池）的結(jié)果進(jìn)行分類。1 來(lái)自病理狀況的異物胃腸結(jié)石 胃腸結(jié)石是胃或小腸攝入的結(jié)石物質(zhì)。兩種最常見的胃腸結(jié)石是毛糞石（沉著的毛發(fā)）和植物石（沉著的不可消化的植物制品和含有的纖維物質(zhì)）。胃腸結(jié)石常在胃形成。部分或整個(gè)腫塊可能進(jìn)入小腸造成嵌塞，引起小腸梗阻。完全性小腸梗阻是結(jié)石最常見的臨床表現(xiàn)，其表現(xiàn)與其他原因引起的小腸梗阻相似。CT可以對(duì)引起小腸梗阻的結(jié)石做出外科手術(shù)前的精確診斷。這些表現(xiàn)包括斑點(diǎn)狀的含有氣體的腔內(nèi)軟組織密度腫塊，腫塊位于梗阻的近端（圖1）。在這些病例中，CT的作用并不局限在發(fā)現(xiàn)結(jié)石及其確切位置，還包括發(fā)現(xiàn)其他的胃腸道結(jié)石。圖1 結(jié)石引起小腸梗阻

4、，患者既往無(wú)腹部手術(shù)史。腹部對(duì)比增強(qiáng)CT掃描顯示小腸梗阻移行區(qū)（箭頭）斑點(diǎn)狀結(jié)石（箭）。隨后的剖腹手術(shù)和腸切開術(shù)顯示未完全消化的蔬菜。圖2 粘連性小腸梗阻患者小腸渣滓。冠狀位對(duì)比增強(qiáng)CT掃描顯示擴(kuò)張的小腸袢（箭），其內(nèi)含有顆粒物及氣體。移行區(qū)（箭頭）位于小腸渣滓的末梢。與小腸結(jié)石相比，小腸渣滓形狀不一并累及很長(zhǎng)的一段管腔，而小腸結(jié)石則表現(xiàn)為界限清楚、局灶的卵圓形腫塊伴有斑點(diǎn)狀氣體。小腸內(nèi)嵌塞的結(jié)石需要與“小腸渣滓”征象進(jìn)行鑒別，“小腸渣滓”表現(xiàn)與小腸內(nèi)結(jié)構(gòu)完整的固體渣滓相對(duì)應(yīng)，常見于小腸梗阻患者。在臨床上，區(qū)分小腸結(jié)石與小腸渣滓非常重要，因?yàn)閮烧叩闹委煼椒ú煌Ｐ∧c渣滓常出現(xiàn)在粘連引起的阻塞處

5、，可以進(jìn)行保守治療，而嵌塞的小腸結(jié)石需要外科治療。但是，在CT上常常不能直接區(qū)分這兩種情況。通常，小腸渣滓形狀不一定累及很長(zhǎng)的一段管腔，而小腸結(jié)石表現(xiàn)為梗阻處界限清楚、局灶的卵圓形腫塊并伴有斑點(diǎn)狀氣體。發(fā)現(xiàn)特點(diǎn)與這些表現(xiàn)相似的胃部病變強(qiáng)烈考慮為結(jié)石。膽石慢性膽囊炎膽石侵入胃腸道后也可在腸內(nèi)發(fā)現(xiàn)膽石。膽石（或偶爾為許多膽石）通常在十二指腸水平侵入腸道。由于多數(shù)膽石都由糞便排泄，只有一半以下的膽石會(huì)引起梗阻。梗阻（當(dāng)出現(xiàn)）最常發(fā)生于回盲瓣處，很少出現(xiàn)在十二指腸-空腸連接處、乙狀結(jié)腸或狹窄處。大多數(shù)報(bào)道都表明小于2.5cm的膽石可以自然地通過。膽結(jié)石患者中膽石性腸梗阻并發(fā)癥的發(fā)生率只有0.3%-0.

6、5%。通常，引起腸梗阻的為單個(gè)、大的、多面的、最大經(jīng)線為2-5cm的膽石。當(dāng)膽石嵌塞在回腸，意識(shí)到更多的石頭會(huì)出現(xiàn)在近端腸管非常重要。膽石性腸梗阻的發(fā)病率和死亡率非常高。，特別是在老年患者中。通常進(jìn)行外科治療，包括取出嵌塞的石頭、膽囊切除術(shù)和瘺管修補(bǔ)術(shù)。膽石性腸梗阻的CT表現(xiàn)比較有特點(diǎn)，表現(xiàn)為Rigler三聯(lián)征腸梗阻、膽道積氣以及擴(kuò)展和收縮腸管移行區(qū)不透射線的結(jié)石（圖3）盡管這種三聯(lián)征并不出現(xiàn)在所有患者中：膽道積氣多變，膽石如果鈣化不好則很難識(shí)別。盡管如此，正如其他類型的腸梗阻，可以為術(shù)前計(jì)劃精確地制定梗阻部位。圖3 膽石性腸梗阻表現(xiàn)為Rigler三聯(lián)征。（a）冠狀位CT平掃顯示回盲瓣處嵌塞的

7、兩個(gè)膽石（箭）。（b）冠狀位CT平掃顯示膽石引起的小腸梗阻（箭頭）和膽道積氣（箭）。2 以前處理中的異物可能在胃腸道內(nèi)發(fā)現(xiàn)各種各樣被移除的管，包括被移除胃管和從膽道移走的膽道內(nèi)支架。要辨別出這個(gè)管，并認(rèn)定其不再行使其原來(lái)的目的，因?yàn)槠漕愃破渌萄实漠愇?。膽道支架?nèi)窺鏡膽道支架放置是治療肝臟、膽道和胰腺疾病較好的方法。支架可能是塑料或金屬的。塑料膽道內(nèi)支架價(jià)格低，但是有堵塞和移位的風(fēng)險(xiǎn)。雖然如此，塑料內(nèi)支架還是被廣泛地應(yīng)用，因?yàn)榕c金屬支架相比，塑料支架容易移除或更換。遠(yuǎn)端支架移走是一種少見的晚期并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)6%（圖4）。大多數(shù)膽道內(nèi)支架穿過腸無(wú)任何問題。少數(shù)情況線下，支架卡在腸內(nèi)，導(dǎo)致嚴(yán)重

8、的并發(fā)癥如腸穿孔。在這種情況下，必須進(jìn)行外科支架移除。胃管胃管用來(lái)為有進(jìn)食障礙的慢性癡呆和臥床不起患者提供腸營(yíng)養(yǎng)，并預(yù)防吸入性肺炎。使用這些管最常見的并發(fā)癥是無(wú)意中卡住，可能無(wú)任何癥狀，但是也可能導(dǎo)致小腸梗阻。這些卡住可能在導(dǎo)管膨脹的球囊阻塞小腸袢時(shí)發(fā)生。放射學(xué)家認(rèn)識(shí)到胃管可能潛在地遷移和引起胃及小腸的梗阻。圖4 移走的膽道支架。（a）CT平掃顯示一個(gè)高信號(hào)的塑料膽道支架（箭）已經(jīng)移走并且移行到小腸。（b）定位圖顯示正確放置的新的膽道支架（箭頭）已經(jīng)插入并替代移走的膽道支架（箭）。在辨別移走的膽道支架上定位圖常常很有用。圖5 移走的胃管引起的小腸梗阻。冠狀位重組CT增強(qiáng)圖像顯示移走的胃管遠(yuǎn)端膨

9、脹的球囊（箭頭）和回腸末端卷曲的管的近端部分（箭）。3 攝入診斷器械技術(shù)革新使得評(píng)價(jià)消化道不同部分的各種精密器械得到發(fā)展。這些器械被患者吞咽，且常常是平安無(wú)事地從糞便排泄。但是，在這些器械排出人體之前可能會(huì)被放射學(xué)家遇到，因此，提出了一個(gè)診斷的挑戰(zhàn)，特別是在缺乏相關(guān)的病史時(shí)。PH計(jì)膠囊目前，24小時(shí)PH監(jiān)測(cè)是診斷胃食管反流食管內(nèi)和食管外表現(xiàn)的參考標(biāo)準(zhǔn)。Bravo PH 膠囊（GIVEN IMAGING公司，Yokneam，以色列）是一個(gè)自由導(dǎo)管裝置，用來(lái)測(cè)量食管PH水平。膠囊很?。?5.525mm），在內(nèi)鏡檢查時(shí)暫時(shí)貼著食管壁并留在那里。它可以提供48小時(shí)連續(xù)PH測(cè)量并將這個(gè)信息無(wú)線傳輸?shù)揭粋€(gè)

10、小的裝置中。之后，將裝置中的信息上傳到電腦中進(jìn)行分析。膠囊會(huì)自發(fā)地分解并在幾天后通過消化系統(tǒng)排出。偶爾會(huì)在CT掃描中沿著消化道發(fā)現(xiàn)放置的膠囊。膠囊在CT上有特征性的表現(xiàn)，在多方位重組圖像上比軸位圖像顯示更好（圖6）。及時(shí)認(rèn)出這種異物是分解的PH膠囊將會(huì)減少不必要的擔(dān)心。圖6 分解的PH膠囊。冠狀對(duì)比增強(qiáng)CT掃描顯示小腸內(nèi)一次性的PH膠囊（箭）。膠囊從食管已經(jīng)分解。內(nèi)鏡膠囊膠囊內(nèi)鏡檢查術(shù)是一種發(fā)現(xiàn)小腸疾病的新的診斷工具。影像膠囊1126mm大小，重量低于4g。膠囊內(nèi)鏡檢查術(shù)的主要臨床征象是模糊不清的胃腸出血，但是這種技術(shù)也用來(lái)評(píng)價(jià)早期crohn病。膠囊內(nèi)鏡檢查術(shù)是一種很安全的方法，很少有并發(fā)癥。

11、臨床典型的并發(fā)癥包括有癥狀的膠囊存留和吸出，發(fā)生率不到1%。存留的膠囊需要外科移除，最常見于Crohn病或被使用非甾體抗炎藥（膈疾病）誘導(dǎo)的狹窄患者。膠囊存留的其他潛在原因包括盲端腸袢的術(shù)后改變、憩室和腫瘤梗阻。傳統(tǒng)的腹部放射學(xué)有助于在臨床懷疑膠囊存留時(shí)證實(shí)膠囊在腹內(nèi)的位置，但是CT可以為制定取出計(jì)劃更好地描述解剖及阻塞位置（圖7）。放射學(xué)家應(yīng)該能認(rèn)出存留的器械，并認(rèn)識(shí)到存留可能是由于狹窄或其他一些腸道異常引起。圖7 嵌塞的內(nèi)鏡膠囊。冠狀位重組對(duì)比增強(qiáng)CT清楚地顯示末端回腸縮窄處嵌塞的內(nèi)鏡膠囊（箭）。意外或非意外的攝食胃腸道內(nèi)會(huì)發(fā)現(xiàn)各種異物，包括硬幣、玩具、鑰匙、電池、首飾、大頭針、針、剃須刀

12、片、頂針、釘子、彈片和骨頭。攝入的異物在腹部CT中并不罕見。大多數(shù)異物順利經(jīng)糞便排出；然而，長(zhǎng)的、大的、鋒利的物體如魚骨、雞骨和牙簽可能引起穿孔。大部分病例為意外攝食，且常見于兒童和老年人、有假牙的患者、智力缺陷者和嗜酒者。故意地?cái)z食異物發(fā)生于囚犯、潛在的精神病和試圖自殺者。胃腸道穿孔常見點(diǎn)包括固定較少的節(jié)段或快速成角處（如回腸、回盲段和直腸乙狀結(jié)腸段）。很少能得到異物吞咽史，臨床懷疑程度低，且表現(xiàn)常常是非特異性的。因此，分析高度懷疑者的CT表現(xiàn)對(duì)建立診斷非常重要。CT診斷的定義為在胃腸道發(fā)現(xiàn)攝食的異物。腔外的表現(xiàn)如局限性氣腹和臨近增厚腸段的脂肪浸潤(rùn)提示異物引起局限性穿孔的可能性，需要立即分析

13、并研究異物。骨窗可以更好地發(fā)現(xiàn)鈣化的異物（如魚骨、雞骨）（圖8）或金屬異物（如針、電池、假牙）（圖9-12）。圖8 腔內(nèi)魚骨引起的腸穿孔。冠狀位對(duì)比增強(qiáng)重組CT顯示一個(gè)魚骨（箭）臨近腸袢壁。結(jié)腸周圍的脂肪輕度受侵。下一層面圖像顯示骨頭的尖端穿透腸壁。圖9 意外吞咽的針、患者意外吞咽縫紉針16小時(shí)后CT平掃清晰地顯示針（箭）在小腸腸腔內(nèi)，無(wú)腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)。圖10 吞咽的電池。對(duì)比增強(qiáng)CT掃描顯示胃內(nèi)多個(gè)小的、圓的、高密度的結(jié)構(gòu)（箭）。實(shí)施緊急內(nèi)鏡檢查術(shù)，取出8個(gè)紐扣電池。圖11 吞食的電池。（a）CT平掃顯示降結(jié)腸內(nèi)高密度物體（箭）。（b）在定位片上，可以清晰地發(fā)現(xiàn)物體（箭）是一個(gè)吞咽的電池。圖12

14、 意外吞咽的假牙。（a）CT平掃顯示末端小腸腸腔內(nèi)高密度物體（箭）。（b）定位圖顯示高密度的物體（箭），其外形提示為假牙。經(jīng)過詢問，患者回憶起最近意外吞咽了她的假牙。吞食紐扣電池需要引起特殊的關(guān)注，因?yàn)槠淇赡軐?duì)患者造成潛在的傷害。紐扣電池是一種小的硬幣形狀的電池，用在表、計(jì)算器、助聽器和其它小裝置中。紐扣電池直徑7.9-23mm，重1-10克。過去幾年吞食紐扣電池很常見，且主要發(fā)生于兒童。紐扣電池含有汞、銀、鋅、錳、鎘、鋰、氧化硫、銅、黃銅或鋼。電池內(nèi)容物的毒性反應(yīng)取決于電池是否卡在食管或迅速通過胃腸道。最常見的吞食電池含有堿性溶解，足以引起組織快速液化壞死。如果電池卡在某一區(qū)域而不是在腸內(nèi)自

15、由移動(dòng)，這可能代表很嚴(yán)重的問題。電池在腸內(nèi)移動(dòng)時(shí)，氫氧化鉀稀釋，變得更彌散但是濃度減低。嵌塞時(shí)緩慢泄露對(duì)周圍組織有累積效應(yīng)。紐扣電池在食管內(nèi)嵌塞4-6小時(shí)后就會(huì)發(fā)生液化壞死和穿孔。因此，發(fā)現(xiàn)食管內(nèi)電池應(yīng)用內(nèi)鏡迅速將其移出，防止發(fā)生致命性或威脅生命的事件。如果在胃中發(fā)現(xiàn)電池，它通常會(huì)通過胃腸道而不會(huì)有長(zhǎng)期的并發(fā)癥，患者可進(jìn)行保守性治療。在CT上，紐扣電池表現(xiàn)為小的、圓形、高密度異物，常引起放射狀偽影。像其他金屬類物質(zhì)一樣，定位像有助于發(fā)現(xiàn)異物（圖11b）。在全麻下吞咽牙源性的物體，包括拔除的牙、各類冠修復(fù)體、部分固定的假牙（橋）和部分或完全可移動(dòng)的假牙，以及各種其他牙科和正畸器械，這些很少見但是

16、最初常無(wú)察覺，導(dǎo)致潛在的危險(xiǎn)的晚期并發(fā)癥，需要外科手術(shù)干預(yù)。一些患者有著無(wú)意吞咽的高風(fēng)險(xiǎn)，而一些患者有著吞咽物體引起進(jìn)展性穿孔的高風(fēng)險(xiǎn)。吞咽的牙源性物質(zhì)的形狀和大小可以影響其是否可以順利通過腸道。穿孔更常發(fā)生于胃腸道的特定部位，即回腸與盲腸連接處和乙狀結(jié)腸（圖12）。有時(shí)利用胃腸道偷運(yùn)非法毒品。人體內(nèi)偷運(yùn)稱為“體內(nèi)藏毒”。手工制作或商業(yè)生產(chǎn)的包裝被吞咽或塞入直腸（或陰道），然后運(yùn)輸。基于以下幾個(gè)原因?qū)愇锶胫蹦c：隱藏、肛門自淫、追求他人注意力的行為、意外、襲擊和緩解便秘。由于包裝在胃腸道內(nèi)破裂，攜帶毒品者有急性藥物中毒的風(fēng)險(xiǎn)，這是致命的。即便是沒有破裂的包裝也可以導(dǎo)致快速的致命的中毒，因?yàn)橛?/p>

17、于包裝的材料像一個(gè)半透膜，允許液體通過包裝壁，隨后吸收。也會(huì)發(fā)生胃腸道梗阻。因此，必須盡可能發(fā)現(xiàn)并取出這些包裝。當(dāng)一個(gè)人被懷疑攜帶毒品或發(fā)生如中毒或梗阻等并發(fā)癥時(shí)，放射學(xué)家可能面對(duì)體內(nèi)藏毒的診斷。圖像在發(fā)現(xiàn)可能攜毒者體內(nèi)包裝上起著重要作用。傳統(tǒng)的腹部放射學(xué)在發(fā)現(xiàn)毒品包裝上是一種重要和有效的方法，但是有時(shí)在劃定包裝邊緣和與殘留的腸內(nèi)容物鑒別時(shí)還不是最佳。CT在發(fā)現(xiàn)毒品包裝上有潛在的優(yōu)勢(shì)。在CT上，可能在整個(gè)胃腸道的任何部位發(fā)現(xiàn)毒品包裝（當(dāng)吞咽時(shí)），當(dāng)塞入直腸時(shí)會(huì)在直腸（或陰道）發(fā)現(xiàn)。其表現(xiàn)為邊緣清楚、圓形或橢圓形腔內(nèi)異物，形狀均勻，密度不一。盡管已經(jīng)描述過各種毒品特異性表現(xiàn)和物理學(xué)密度，CT密度

18、主要取決于物質(zhì)或加入到毒品的混合物的純度。放射學(xué)表現(xiàn)取決于包裝成形、生產(chǎn)和塞入人體的方式。如果設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的窗寬窗位，胃腸道內(nèi)均勻的等密度的包裝在腹部CT中可能不會(huì)被發(fā)現(xiàn)。因此，當(dāng)懷疑吞咽毒品包裝時(shí)，推薦使用較大的寬窗（如肺窗）（圖13）。圖13 隱藏的毒品。對(duì)比增強(qiáng)CT掃描顯示直腸內(nèi)邊界清楚的管狀物體（箭）。這個(gè)物體被證實(shí)是一袋走私的毒品。使用較大的窗寬可以更好地識(shí)別胃腸道內(nèi)的異物。管腔外異物腹部和盆腔管腔外可能發(fā)現(xiàn)各種異物。如管腔內(nèi)異物一樣，腔外異物可能與以前外科手術(shù)或其他一些醫(yī)療處置有關(guān)。一些異物仍然留在體內(nèi)是為了治療目的，而其他一些是意外留下的，可能會(huì)產(chǎn)生臨床后果。與以前外科手術(shù)相關(guān)的一些

19、異物類似病態(tài)，如果不能正確發(fā)現(xiàn)，可能會(huì)對(duì)患者造成傷害。與先前外科手術(shù)相關(guān)的異物修復(fù)的網(wǎng)狀物新的生物學(xué)材料的發(fā)展導(dǎo)致腹部和腹股溝疝的治療方法發(fā)生了變化?，F(xiàn)在，疝的修補(bǔ)常常包括植入修復(fù)的網(wǎng)狀物，或者是在開放性手術(shù)中，或者越來(lái)越多地作為腹腔鏡修補(bǔ)的一部分。兩種不同類型的網(wǎng)狀物用來(lái)修補(bǔ)腹部疝：聚丙烯網(wǎng)狀物和膨脹的聚四氟乙烯網(wǎng)狀物。聚丙烯網(wǎng)狀物是不能吸收的、惰性的、無(wú)菌和可滲透的單纖維聚丙烯網(wǎng)狀物，約0.44mm厚。聚四氟乙烯網(wǎng)狀物是一種1mm厚的網(wǎng)狀物，由有力的、軟的、惰性的和適合的材料構(gòu)成，這種結(jié)構(gòu)能夠確保其固定在宿主組織而異體反應(yīng)最小。在傳統(tǒng)的放射學(xué)中，無(wú)論是聚丙烯網(wǎng)狀物和聚四氟乙烯網(wǎng)狀物都是不可

20、見的。在CT中，這兩種類型的網(wǎng)狀物有不同的表現(xiàn)，可能是由于他們的組成物及厚度不同。只能在一小部分患者中見到聚丙烯網(wǎng)狀物，表現(xiàn)為與鄰近肌肉密度相似的線。所有患者中都能見到聚四氟乙烯網(wǎng)狀物，表現(xiàn)為密度增加的線（圖14）。圖14 腹壁網(wǎng)狀物。對(duì)比增強(qiáng)CT掃描顯示用來(lái)修補(bǔ)腹部疝的腹壁網(wǎng)狀物（箭）。腹股溝疝修補(bǔ)是美國(guó)最常用的外科手術(shù)之一，2003年報(bào)道的數(shù)量是770000。在過去20年，腹股溝疝的治療有了戲劇性的發(fā)展。自從19世紀(jì)80年代以來(lái)，大多數(shù)外科手術(shù)已經(jīng)采用基于網(wǎng)狀物的技術(shù)和修復(fù)的材料。在CT上，這些疝環(huán)充填看起來(lái)像直徑達(dá)3cm的局灶性的腹股溝病變；表現(xiàn)為環(huán)狀、結(jié)節(jié)狀或羽毛狀；平均CT值約39H

21、U28。認(rèn)識(shí)到不復(fù)雜的疝環(huán)填充疝根治術(shù)術(shù)后CT表現(xiàn)可以將期待的術(shù)后改變與盆腔的病理學(xué)改變（主要是腹股溝淋巴結(jié)?。╄b別開來(lái)（圖15）。另一個(gè)潛在的缺陷來(lái)自PET中腹股溝網(wǎng)狀物修補(bǔ)術(shù)周圍攝取的FDG。這個(gè)現(xiàn)象發(fā)生于腹股溝疝手術(shù)修補(bǔ)后長(zhǎng)達(dá)10年，最可能由長(zhǎng)期的異體反應(yīng)引起。圖15 疝環(huán)充填。對(duì)比增強(qiáng)CT掃描顯示雙側(cè)腹股溝管內(nèi)環(huán)圓形軟組織腫塊（箭），這些表現(xiàn)與用做雙側(cè)疝修補(bǔ)術(shù)的疝環(huán)充填并存。膽石和外科夾腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為最常見的腹部外科處理手段之一，并且是不復(fù)雜的膽囊疾病可供選擇的治療方法。盡管腹腔鏡膽囊切除術(shù)總體并發(fā)癥發(fā)生率比開放性膽囊切除術(shù)低，膽囊穿孔和膽石溢出更常發(fā)生于以前的處理過程中。膽

22、石溢出到腹腔（落下的膽石）在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中非常常見，發(fā)生率高達(dá)30%。然而，隨后的膿腫形成很少見（3%）。如果膿腫形成，落下的膽石通常成為一個(gè)感染灶，這可能發(fā)生于膽囊切除術(shù)后幾天到幾年（圖16）。進(jìn)展為膿腫的患者通常會(huì)發(fā)生再發(fā)性膿腫直到移除結(jié)石，無(wú)論是經(jīng)皮還是外科治療。膿腫引流和抗生素治療無(wú)效除非移除結(jié)石。在CT上，膽石溢出表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)鈣化的高密度區(qū)，伴有或不伴液體積聚，通常在鄰近肝臟處（常在肝下后間隙）。膽石可以在腹膜腔內(nèi)任何位置被發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)膽石非常重要，因?yàn)槠淇赡艹蔀檠仔赃^程的聚點(diǎn)（圖17）。意識(shí)到膽石溢出非常重要，因?yàn)槁湎碌哪懯赡茴愃破渌闆r如腹膜轉(zhuǎn)移性疾病和轉(zhuǎn)移性卵巢癌（圖1

23、7）。沒認(rèn)出作為膿腫形成潛在原因的落下的膽石會(huì)導(dǎo)致治療延遲。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后也常會(huì)見到落下的外科手術(shù)夾。與落下的膽囊結(jié)石不同，外科手術(shù)夾沒有什么臨床重要性。只有很少的幾例報(bào)道隨后發(fā)生膿腫。圖16，17 （16）滯留的膽石導(dǎo)致膿腫形成。外科治療3周后CT平掃顯示滯留的膽石（箭）已經(jīng)導(dǎo)致炎性反應(yīng)及膿腫形成。（17）膽石溢出。子宮水平對(duì)比增強(qiáng)CT掃描顯示多個(gè)圓形軟組織結(jié)節(jié)，周圍邊緣為高密度（箭）。這些表現(xiàn)有時(shí)被誤認(rèn)為鈣化的轉(zhuǎn)移的植入物；然而，在這種情況下，從以前的研究中綜述其表現(xiàn)顯示這些結(jié)節(jié)代表腹腔鏡膽囊切除術(shù)后不久出現(xiàn)的膽石。移位的子宮內(nèi)裝置一種子宮內(nèi)裝置（宮內(nèi)節(jié)育器）是最有效的控制人口的形式。

24、但是，子宮穿孔和移位是很容易發(fā)現(xiàn)的宮內(nèi)節(jié)育器的并發(fā)癥。估計(jì)發(fā)生率為千分之一。認(rèn)為大多數(shù)穿孔發(fā)生在置入時(shí)，但是直到后來(lái)才診斷大量穿孔。宮內(nèi)節(jié)育器移位被認(rèn)為是在置入時(shí)發(fā)生的完全或部分子宮穿孔引起。在部分穿孔病例，宮內(nèi)節(jié)育器可以引起癥狀以致被發(fā)現(xiàn)或無(wú)癥狀而在子宮收縮的幫助下逐漸移出子宮。宮內(nèi)節(jié)育器引起子宮穿孔的危險(xiǎn)因素包括產(chǎn)后立即置入裝置、多次墮胎和置入醫(yī)師缺乏經(jīng)驗(yàn)。子宮穿孔可以無(wú)癥狀或引起多種并發(fā)癥。85%的穿孔并不影響其他器官，而剩下的15%導(dǎo)致并發(fā)癥。嚴(yán)重的并發(fā)癥包括腸梗阻或破裂、腸系膜穿孔、子宮膀胱穿孔、直腸狹窄和直腸子宮瘺。有癥狀的病例需要進(jìn)行干預(yù)取出裝置，處理過程可能需要腹腔鏡、陰道切開

25、術(shù)或剖腹手術(shù)。在無(wú)癥狀患者中，是否取出裝置還不是很明確。多年來(lái)，世界衛(wèi)生組織推薦在任何情況下都要取出任何腹膜腔內(nèi)的宮內(nèi)節(jié)育器。然而，一些學(xué)者認(rèn)為腹膜腔內(nèi)宮內(nèi)節(jié)育器可能引起并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)比取出過程可能引起的并發(fā)癥低。CT可以容易地診斷宮內(nèi)節(jié)育器移位。（圖18）。定位像有助于發(fā)現(xiàn)節(jié)育器的類型（圖18b）。放射學(xué)家應(yīng)該認(rèn)識(shí)到與移位相關(guān)的自然走形、表現(xiàn)、診斷評(píng)價(jià)和治療建議。圖18 宮內(nèi)節(jié)育器移位。（a）對(duì)比增強(qiáng)CT掃描清晰地顯示沿著腹膜腔右下四分之一前方高密度的異物（箭）。（b）定位像有助于發(fā)現(xiàn)異物（箭）是移位的宮內(nèi)節(jié)育器。故意放置的外科材料充填肝臟的腹部紗布早在19世紀(jì)80年代就第一次描述了成功用紗布

26、充填處理肝臟外傷。腹部紗布在肝臟周圍有序地充填，有助于控制出血。在正確凝固和新陳代謝缺陷恢復(fù)和穩(wěn)定后36-48小時(shí)取出充填物?；颊咴诜胖煤腿〕龈共考啿计陂g可能會(huì)行CT檢查。這些紗布通常含有不透射線的標(biāo)志，看起來(lái)與無(wú)意存留的紗布一樣（后面討論）（圖19）。認(rèn)出并意識(shí)到肝臟周圍紗布的用途非常重要，不會(huì)將其誤認(rèn)為存留的紗布。圖19 嚴(yán)重肝臟外傷患者腹部充填控制肝臟出血。（a）定位像清晰地顯示許多不透射線的條帶（箭），這個(gè)表現(xiàn)表明不被吸收的紗布被用來(lái)阻止出血。（b）冠狀重組對(duì)比增強(qiáng)CT圖像顯示不透射線的標(biāo)記（箭）和紗布材料本身（箭頭），表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀，不要將其與膿腫混淆。在患者的狀況穩(wěn)定幾天后取出紗布。

27、具有生物吸收性的紗布具有生物吸收性的止血物質(zhì)常用來(lái)控制術(shù)中出血。與外科手術(shù)中有時(shí)因疏忽遺漏的不可降解的紗布不同，故意將這些可吸收的物質(zhì)放置在外科手術(shù)區(qū)。具有生物吸收性的紗布通過形成人工的血凝塊和為血小板凝集提供機(jī)械的基質(zhì)而有助于快速止血。最常用的止血物質(zhì)是膠原、凝膠、氧化再生纖維和微原纖維膠原?？晌盏哪z紗布常用于的手術(shù)類型包括血管外科、移植、子宮切除術(shù)和部分腎切除術(shù)。這些充填物質(zhì)通常在7-14天內(nèi)吸收，這些物質(zhì)吸收前的圖像可能類似膿腫的表現(xiàn)。這個(gè)缺陷是由于可吸收紗布內(nèi)許多氣泡，在術(shù)后早期腸懷疑是膿腫。在CT上，紗布表現(xiàn)為手術(shù)位置邊界不清、充氣的混雜腫塊（圖20）。術(shù)后鑒別具有生物吸收性的紗

28、布與膿腫并不是很容易。緊密充填的氣泡呈線樣排列，在相鄰圖像上仍然保持其位置，缺少氣液平面或強(qiáng)化的壁更提示為止血物質(zhì)而非膿腫。圖 20 用來(lái)止血的可吸收的紗布。分別行結(jié)腸切除術(shù)（a）和膽囊切除術(shù)（b）兩位不同患者的對(duì)比增強(qiáng)CT顯示用來(lái)控制出血的可吸收紗布（箭）。缺少適當(dāng)?shù)耐饪葡嚓P(guān)性，這些紗布可能被誤認(rèn)為術(shù)后膿腫形成。極少數(shù)情況下，這些止血物質(zhì)誘發(fā)異體反應(yīng)并被軟組織取代，形成一個(gè)異體肉芽腫。這樣的軟組織腫塊類似局部復(fù)發(fā)，對(duì)診斷提出了一個(gè)挑戰(zhàn)。如果放射學(xué)家意識(shí)到以前使用過這些止血材料并且熟悉他們的影像表現(xiàn)，可以避免將止血物質(zhì)誤認(rèn)為膿腫和局部復(fù)發(fā)這兩種缺陷。尿道膨脹物多種材料被用來(lái)微創(chuàng)地治療壓力性尿失

29、禁。使用經(jīng)尿道或尿道周圍的方法將這些材料插入黏膜下層，他們有不同的影像特點(diǎn)。最常使用的材料是膠原、碳微球和石墨微球。膠原蛋白沉積密度與軟組織相似，因此很難識(shí)別。相反，碳微球CT值1500-2000HU，微球物質(zhì)至少表現(xiàn)為骨皮質(zhì)密度（圖21）。因此，材料可能被誤認(rèn)為鈣化甚至金屬。新的石墨微球密度較低，與骨髓相似。使用骨窗可以更好地劃定個(gè)體的注射位置。圖21 尿道膨脹物。冠狀位重組對(duì)比增強(qiáng)CT掃描顯示高密度的微球（箭）被用作尿道膨脹物。意外存留的外科手術(shù)材料盡管采取了預(yù)防措施，但是外科術(shù)后異物在腹腔內(nèi)存留是一個(gè)反復(fù)存在的問題，可能導(dǎo)致并發(fā)癥，包括疝、穿孔、膿腫或瘺形成。異物存留的確切發(fā)生率估計(jì)占腹

30、腔內(nèi)手術(shù)的1/1000-1/1500。Gawande等做的大量研究表明腹部和盆腔是異物存留的最常見部位。69%為紗布，31%為手術(shù)器械，手術(shù)鉗是最常遺留的器械（圖22）。圖22 患者行剖腹術(shù)和回腸造口術(shù)后腹痛9個(gè)月，患者腹腔內(nèi)有手術(shù)鉗。（a）骨盆水平CT平掃顯示高密度異物（箭），由于射線硬化偽影異物顯示不清。（b）定位像清晰地顯示異物（箭）為外科手術(shù)鉗。盡管存留的紗布常常在術(shù)后早期有癥狀，但是可能在幾個(gè)月甚至幾年內(nèi)都不引起重視。外科手術(shù)后存留異物的危險(xiǎn)因素包括急救外科、手術(shù)過程中做了沒有計(jì)劃的改變和肥胖。成像在診斷異物存留中起著重要角色。隨著CT的發(fā)展，異物的識(shí)別變得更簡(jiǎn)單和容易。存留的紗布在

31、CT上表現(xiàn)多樣。典型的紗布表現(xiàn)為軟組織密度腫塊并可能顯示螺旋狀紋理或含有氣泡的海綿狀。邊緣或內(nèi)部鈣化少見。不透射線的標(biāo)記物（如果見到）常常為診斷提供重要線索（圖23），并且在定位線上顯示最好。但是，這并不是最可靠的征象。不透射線的標(biāo)記物可能由于折疊而扭曲或隨時(shí)間而分解并可能誤認(rèn)為鈣化或口服對(duì)比劑。圖23 腹腔內(nèi)無(wú)意中留下的紗布。（a）對(duì)比增強(qiáng)CT掃描顯示中心有不透射線的標(biāo)記物（白箭）的紗布（黑箭）。（b）定位像顯示不透射線的標(biāo)記物的典型表現(xiàn)。 存留的外科紗布的罕見結(jié)局是紗布發(fā)生透壁性移動(dòng)，從腹腔內(nèi)移入腸腔。最常報(bào)道的發(fā)生透壁性移動(dòng)的病例累及腸，但是也有的累及胃和膀胱及經(jīng)膈移動(dòng)。當(dāng)出現(xiàn)用其它原因

32、不能解釋的不熟悉征象時(shí)要想到異物存留的可能性。三維CT可能有助于存留異物的發(fā)現(xiàn)及定位，特別是在困難和復(fù)雜的病例，軸位CT可能不能立刻做出診斷。SurgiFish內(nèi)臟固定器（Greer Medical）是一種外科裝置，在腹腔關(guān)閉過程中用來(lái)保護(hù)網(wǎng)膜和內(nèi)臟。在關(guān)閉腹壁前插入。這個(gè)裝置的目的是在關(guān)閉腹膜和筋膜時(shí)防止刺穿腸管。在關(guān)閉筋膜前將其移除。這個(gè)裝置由熱塑性塑料橡膠合成，橢圓形的體通過一個(gè)相對(duì)狹窄的腰部連接到一個(gè)小的尾部。其彈性很大，即使是很小的孔徑也可以折疊并容易移除。在傳統(tǒng)放射學(xué)上裝置幾乎透過射線，但在CT上可以清楚地見到。在軸位CT上，表現(xiàn)為線樣高密度區(qū)（圖24a），最初可能被誤認(rèn)為引流裝置

33、。但是最大密度投影清晰顯示其實(shí)際的扁平狀及橢圓形病理特征性外觀（圖24b）。圖24 無(wú)意中留下的內(nèi)臟固定器。（a）對(duì)比增強(qiáng)CT掃描顯示盆腔內(nèi)曲線的結(jié)構(gòu)（箭）。（b）冠狀位對(duì)比增強(qiáng)最大密度投影圖像有助于發(fā)現(xiàn)物體（箭）是一個(gè)存留的SurgiFish內(nèi)臟固定器（Greer Medical）。類似異物Bogota囊在許多情況下需要進(jìn)行暫時(shí)關(guān)腹，這對(duì)嚴(yán)重的繼發(fā)性腹膜炎患者還需要一次或多次處理時(shí)非常理想。各種方法可能用來(lái)暫時(shí)關(guān)腹。其中的一種方法是用從空的靜脈內(nèi)注射液袋剪下的聚乙烯氯化物薄片。這種方法稱為Bogota囊，因?yàn)槠涫紫仍诟鐐惐葋啚橥鈧颊邥簳r(shí)腹腔關(guān)閉使用。通過剪開接縫處展開囊并進(jìn)行滅菌。將塑料薄

34、片修整成合適的大小，然后縫在外科切口皮膚邊緣。其優(yōu)勢(shì)包括低價(jià)、腸保護(hù)（與更硬的網(wǎng)眼材料不同）和透明，允許外科醫(yī)生早期診斷任何典型的持續(xù)性出血或不可控的胃腸道滲漏。在CT上，Bogota囊表現(xiàn)為腹壁線樣的高密度區(qū)（圖25），如果不能正確地發(fā)現(xiàn)，可能誤認(rèn)為存留的手術(shù)材料。放射學(xué)家應(yīng)該能夠認(rèn)出腹壁缺陷是一種常見的術(shù)后表現(xiàn)。圖25 Bogota囊。對(duì)比增強(qiáng)CT掃描顯示Bogota囊表現(xiàn)為曲線的高密度區(qū)。Bogota囊用來(lái)暫時(shí)關(guān)腹，常沿著前腹壁。異位的腸系膜骨化腸系膜和腹膜異位的骨化（即骨化生）不常見，可能發(fā)生于外傷后或重復(fù)的腹腔外科手術(shù)后。異位的腸系膜骨化的發(fā)病機(jī)制還不清楚。異位的腸系膜骨化見于由于非

35、新生物疾病經(jīng)歷過一次或多次外科手術(shù)的患者，表現(xiàn)為隨后的小腸梗阻。在大多數(shù)病例中，腸系膜骨化是梗阻的直接原因。 在腹部X線及CT中，異位的腸系膜骨化以腸系膜內(nèi)多發(fā)的高密度的線樣分枝狀結(jié)構(gòu)并且延伸到腹膜表現(xiàn)為特征（圖26）。這種表現(xiàn)可能被誤認(rèn)為對(duì)比劑從腸管中的外滲、營(yíng)養(yǎng)障礙性鈣化或骨瘤形成。 一些特點(diǎn)作為診斷異位的腸系膜骨化的證據(jù)。小梁結(jié)構(gòu)高度提示骨化。出現(xiàn)發(fā)育成熟的橫梁有助于鑒別異位的腸系膜骨化和骨瘤形成。另外，不常見的小梁類型在連續(xù)的圖像上都沒有變化，而外滲的對(duì)比劑會(huì)在形態(tài)上發(fā)生變化，由于重力作用在低處形成池，密度減低。圖26 異位的腸系膜骨化。三個(gè)不同時(shí)期的冠狀位CT平掃重組圖像顯示廣泛的高密度的線樣分支狀結(jié)構(gòu)（箭）迅速進(jìn)展（左到右），這是移位的腸系膜骨化的特征性表現(xiàn)。腹部外科切口處異位的骨化通常認(rèn)為腹部外科切口處異位的骨化代表外傷性骨化性肌炎的一個(gè)亞型，由骨、軟骨和偶爾骨髓內(nèi)產(chǎn)生的成分在外科切口內(nèi)形成。盡管報(bào)道其影響25%的腹部切口患者，但是其確切的發(fā)生率還不清楚。主要發(fā)生在垂直的中線腹部切口，更常見于上部的中線切口。發(fā)生于腹部切口的異位骨化可能被誤認(rèn)為存留的異物。盡管在CT上認(rèn)出骨髓可能有助于縮小鑒別診斷，但并不是敏感的表現(xiàn)。最常見的CT特點(diǎn)是沿著外科切口方向線樣高密度區(qū)（圖27）。