執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊表

1、精選文檔1/10醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名: 醫(yī)師資格 級別:類別:醫(yī)師資格證書編碼: 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制精選文檔2/10填表說明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫,內(nèi)容要具體、真實(shí),字跡要端 主林止/冃疋。3、封面、表1-2由申請人填寫,表3-4由有關(guān)部門填寫, 封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內(nèi)的年、月、日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、”相片” 一律用近期小二寸免冠正面半

2、身照。9、填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請臨床、口腔類別的按醫(yī) 療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī) 療機(jī)構(gòu)診療科目名單二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參 照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務(wù)水平考核 機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組 織的意見欄目。11. 如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。精選文檔3/10表1姓名性別照片出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼申請執(zhí)業(yè)機(jī) 構(gòu)名稱及登記號申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼申請執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因 何種原

3、因受過何種處罰或處分精選文檔4/10個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的 名稱和培 訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果其他要說明的問題申請人簽字：年月精選文檔5/10表3考核和培訓(xùn) 機(jī)構(gòu)或組織 的意見（包 括培訓(xùn)時(shí)間 及考核結(jié)果負(fù)責(zé)人:執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)級類別：意見擬聘用科目：負(fù)責(zé)人：印年月日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)級類擬聘用科目：上級主管負(fù)責(zé)人：印章部門審批年月意見日精選文檔6/10表4衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號： 機(jī)構(gòu)地址及郵編： 級別： 類別： 聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人：年月EI醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注精選文檔7/10附表:西安市醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師聘用證明姓名性另I

4、J年齡起聘時(shí)間執(zhí)業(yè)級別（請打V）執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別（請按醫(yī)師資格證所屬打J）:1.臨床 2. 口腔 3.中醫(yī) 4.公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)范圍（請按專業(yè)選?。?臨床類：內(nèi)科（含老年醫(yī)學(xué)、傳染病專業(yè)、心電圖） 外科（含運(yùn)動(dòng)醫(yī) 學(xué)、麻醉、骨科）婦產(chǎn)科（含婦女保健） 兒科（含兒童保?。?眼耳鼻喉科 皮膚病與性病 精神衛(wèi)生（含精神病專業(yè)、心理衛(wèi)生） 職業(yè)病（含放 射病專業(yè)）醫(yī)學(xué)影像與放射治療（含核醫(yī)學(xué)、超聲診斷、腦血流圖） 醫(yī) 學(xué)檢驗(yàn)、病理急救醫(yī)學(xué) 康復(fù)醫(yī)學(xué) 預(yù)防保健 計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù) 2. 口腔3.公共衛(wèi)生4.中醫(yī)（含中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)）現(xiàn)工作科室：負(fù)責(zé)人簽字或蓋章：執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱（加蓋公章）：

5、備注：精選文檔8/10西安市醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表姓名性別出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片（加蓋體驗(yàn)醫(yī)院公章）身份證號工作單位出生地民族婚否既往病史家庭史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼疾色覺耳聽力左右醫(yī)師意見：鼻喉簽名：耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉口粘膜醫(yī)師意見：腔簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次/分脈搏次/分血壓/ mmHg醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他精選文檔9/10外科厘米體重克醫(yī)師意見：簽名:皮膚淋巴結(jié)頭、頸中狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔助檢查結(jié)果胸透醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗(yàn)師簽名:乙肝兩對檢驗(yàn)師簽夕1:半血常規(guī)血檢驗(yàn)師簽名：型尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名:體結(jié)果：（請?jiān)谝韵马?xiàng)目號前打“表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）健康或正常一般或較弱有慢性病檢傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘疾說明：一、如選擇上述結(jié)果，請繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“ J ”表示：結(jié)1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病果7、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病9、其他：二、如選擇上述結(jié)果之一者，請具體說明：體檢醫(yī)院蓋章醫(yī)師簽名:體檢日期：年月EI填報(bào)口期：年月EI執(zhí)業(yè)