心肺復(fù)蘇2011

1、 心肺復(fù)蘇術(shù)最早的雛形源自心肺復(fù)蘇術(shù)最早的雛形源自1616世紀(jì)一世紀(jì)一 個(gè)助產(chǎn)士采用口對(duì)口人工呼吸的方法個(gè)助產(chǎn)士采用口對(duì)口人工呼吸的方法 挽救了窒息心生兒的生命；挽救了窒息心生兒的生命； 上世紀(jì)上世紀(jì)5050至至6060年代先后報(bào)道了年代先后報(bào)道了電除顫電除顫 技術(shù)、技術(shù)、口對(duì)口呼吸口對(duì)口呼吸人工通氣術(shù)、人工通氣術(shù)、胸外胸外 心臟按壓心臟按壓人工循環(huán)術(shù)、由此構(gòu)成了現(xiàn)人工循環(huán)術(shù)、由此構(gòu)成了現(xiàn) 代心肺復(fù)蘇術(shù)的三大要素代心肺復(fù)蘇術(shù)的三大要素。 心肺復(fù)蘇適應(yīng)證心肺復(fù)蘇適應(yīng)證 呼吸驟停呼吸驟停 心臟驟停心臟驟停 原發(fā)性呼吸驟停原發(fā)性呼吸驟停后數(shù)分鐘內(nèi)心臟及大腦后數(shù)分鐘內(nèi)心臟及大腦 仍能得到已氧合的血液供

2、應(yīng)，尚不會(huì)出仍能得到已氧合的血液供應(yīng)，尚不會(huì)出 現(xiàn)循環(huán)停止的征象，此時(shí)緊急人工通氣現(xiàn)循環(huán)停止的征象，此時(shí)緊急人工通氣 非常重要，否則隨之發(fā)生心臟停博。非常重要，否則隨之發(fā)生心臟停博。 原發(fā)性心臟驟停原發(fā)性心臟驟停時(shí)血液循環(huán)立即中斷，時(shí)血液循環(huán)立即中斷， 各重要臟器失去氧供，在心臟驟停早各重要臟器失去氧供，在心臟驟停早 期先出現(xiàn)數(shù)次無(wú)效的期先出現(xiàn)數(shù)次無(wú)效的“嘆息樣嘆息樣”呼吸呼吸 動(dòng)作，隨之呼吸停止。動(dòng)作，隨之呼吸停止。 原發(fā)性呼吸驟停原因原發(fā)性呼吸驟停原因 院外院外常見(jiàn)為意外事故，如溺水、外傷窒常見(jiàn)為意外事故，如溺水、外傷窒 息、氣道異物阻塞、吸入刺激性煙霧或息、氣道異物阻塞、吸入刺激性煙霧或

3、 過(guò)敏致急性喉頭水腫、電擊傷等；過(guò)敏致急性喉頭水腫、電擊傷等； 院內(nèi)院內(nèi)常見(jiàn)原因?yàn)樾律鷥褐舷ⅰ⒙樽硪馔?、常?jiàn)原因?yàn)樾律鷥褐舷ⅰ⒙樽硪馔狻?各種病因所致昏迷、外周及中樞性呼吸各種病因所致昏迷、外周及中樞性呼吸 衰竭、大面積肺栓塞、各系統(tǒng)重癥疾病衰竭、大面積肺栓塞、各系統(tǒng)重癥疾病 的終末期。的終末期。 原發(fā)性心臟驟停的原因原發(fā)性心臟驟停的原因 致命性心律失常：致命性心律失常：以冠心病嚴(yán)重心以冠心病嚴(yán)重心 肌缺血或心肌梗死所導(dǎo)致的室顫或肌缺血或心肌梗死所導(dǎo)致的室顫或 無(wú)脈搏性室速最為常見(jiàn)，其次為心無(wú)脈搏性室速最為常見(jiàn)，其次為心 肌病、長(zhǎng)肌病、長(zhǎng)QTQT間期綜合征、間期綜合征、BrugadaBruga

4、da綜綜 合征，以及嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩；合征，以及嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩； 非心律失常原因：非心律失常原因：心臟破裂、心臟心臟破裂、心臟 流入或流出道急性梗阻，急性大量流入或流出道急性梗阻，急性大量 心包積液致心臟壓塞等。心包積液致心臟壓塞等。 心臟驟停的心電圖表現(xiàn)主要心臟驟停的心電圖表現(xiàn)主要 有以下三大類：有以下三大類： 1. 室撲室撲/顫（顫（VF）/無(wú)脈搏室速（無(wú)脈搏室速（VT） 2. 心室停搏心室停搏 3. 無(wú)脈搏性電活動(dòng)（無(wú)脈搏性電活動(dòng)（pulseless electrical activity, PEA) /電電-機(jī)械機(jī)械 分離分離 室撲室撲 室顫室顫 無(wú)脈搏性無(wú)脈搏性VTVT 心室停搏：心室停搏

5、： 也稱心室靜止，也稱心室靜止， 心電圖上無(wú)心電圖上無(wú) QRSQRS波，呈一波，呈一 條直線，或僅條直線，或僅 有緩慢而不規(guī)有緩慢而不規(guī) 則的心房波，則的心房波， 但室上性激動(dòng)但室上性激動(dòng) 不能到達(dá)心室；不能到達(dá)心室； 無(wú)脈搏性電活動(dòng)無(wú)脈搏性電活動(dòng)(PEA)：也稱電也稱電-機(jī)機(jī) 械分離，無(wú)有效的心臟收縮，心電圖械分離，無(wú)有效的心臟收縮，心電圖 上表現(xiàn)為緩慢而不規(guī)則的心室自主節(jié)上表現(xiàn)為緩慢而不規(guī)則的心室自主節(jié) 律或室性逸搏律。律或室性逸搏律。 冠心病心臟驟?；颊叨啾憩F(xiàn)為冠心病心臟驟?；颊叨啾憩F(xiàn)為 VF/VT； 晚期心衰，心臟破裂、心臟壓塞、晚期心衰，心臟破裂、心臟壓塞、 流入流入/流出道梗阻、呼

6、吸衰竭、流出道梗阻、呼吸衰竭、 肺栓塞、終末期疾病患者多表現(xiàn)肺栓塞、終末期疾病患者多表現(xiàn) 為為PEA或或心室停搏心室停搏。 各臟器對(duì)缺血缺氧的耐受力各臟器對(duì)缺血缺氧的耐受力 腦腦:大腦大腦46分；小腦分；小腦1015分；分； 延髓延髓2030分；交感神經(jīng)節(jié)分；交感神經(jīng)節(jié)60分。分。 心臟、腎小管心臟、腎小管:30分。分。 肝細(xì)胞肝細(xì)胞:12小時(shí)。小時(shí)。 識(shí)別心臟驟停識(shí)別心臟驟停 舊指南舊指南 新指南新指南 看、聽(tīng)、感覺(jué)、觸看、聽(tīng)、感覺(jué)、觸 診程序：診程序： u 看：看：意識(shí)狀況及有意識(shí)狀況及有 無(wú)呼吸；無(wú)呼吸； u 聽(tīng)：聽(tīng)：心音心音 u 感覺(jué)：感覺(jué)：面頰感覺(jué)有面頰感覺(jué)有 無(wú)呼吸；無(wú)呼吸； u

7、觸診：觸診：頸動(dòng)脈搏動(dòng)頸動(dòng)脈搏動(dòng) 刪除這些程序；刪除這些程序； 強(qiáng)調(diào)：強(qiáng)調(diào)：對(duì)無(wú)意識(shí)、無(wú)對(duì)無(wú)意識(shí)、無(wú) 呼吸或無(wú)正常呼吸呼吸或無(wú)正常呼吸 （如僅有嘆氣樣呼（如僅有嘆氣樣呼 吸）的成人患者快吸）的成人患者快 速激活急救反應(yīng)系速激活急救反應(yīng)系 統(tǒng)，即刻開(kāi)始胸外統(tǒng)，即刻開(kāi)始胸外 按壓。按壓。 舊指南識(shí)別心臟驟停方法舊指南識(shí)別心臟驟停方法 感覺(jué)呼吸感覺(jué)呼吸 觸診頸動(dòng)脈搏動(dòng)觸診頸動(dòng)脈搏動(dòng) 2010 2010 美國(guó)心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇（美國(guó)心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇（CPRCPR） 與心血管急救（與心血管急救（ECCECC）指南強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)）指南強(qiáng)調(diào)重點(diǎn) 早期識(shí)別成人心臟驟停的關(guān)鍵是評(píng)估患早期識(shí)別成人心臟驟停的關(guān)鍵是評(píng)估患

8、者的反應(yīng)及有無(wú)正常呼吸；者的反應(yīng)及有無(wú)正常呼吸； 心臟驟?；颊叱跏伎赡苡袊@息樣呼吸或心臟驟停患者初始可能有嘆息樣呼吸或 表現(xiàn)為癲癇樣發(fā)作，施救者須高度警覺(jué)表現(xiàn)為癲癇樣發(fā)作，施救者須高度警覺(jué) 這種特殊表現(xiàn)；這種特殊表現(xiàn)； 檢查脈搏不再重要，因心跳驟停時(shí)血壓檢查脈搏不再重要，因心跳驟停時(shí)血壓 很低或測(cè)不出，即使受過(guò)良好訓(xùn)練的醫(yī)很低或測(cè)不出，即使受過(guò)良好訓(xùn)練的醫(yī) 務(wù)人員也常常錯(cuò)誤的判斷有無(wú)脈搏。務(wù)人員也常常錯(cuò)誤的判斷有無(wú)脈搏。 如果一位成年患者突然倒下，沒(méi)有如果一位成年患者突然倒下，沒(méi)有 意識(shí)，沒(méi)有呼吸或呼吸異常（嘆氣意識(shí)，沒(méi)有呼吸或呼吸異常（嘆氣 樣呼吸），施救者不要嘗試檢查脈樣呼吸），施救者不要

9、嘗試檢查脈 搏，而必須假定是心臟驟停，并立搏，而必須假定是心臟驟停，并立 即開(kāi)始胸外心臟按壓；即開(kāi)始胸外心臟按壓； 對(duì)患者實(shí)施胸外按壓，隨后發(fā)現(xiàn)患對(duì)患者實(shí)施胸外按壓，隨后發(fā)現(xiàn)患 者不是心臟驟停，也很少能導(dǎo)致嚴(yán)者不是心臟驟停，也很少能導(dǎo)致嚴(yán) 重的損害。重的損害。 心肺復(fù)蘇程序：心肺復(fù)蘇程序： 基礎(chǔ)生命支持（基礎(chǔ)生命支持（basic life support, BLS） 進(jìn)一步生命支持（進(jìn)一步生命支持（advanced life support, ALS） 長(zhǎng)程生命支持（長(zhǎng)程生命支持（prolonged life support, PLS） BLS：舊指南舊指南ABC三步驟三步驟 新指南新指南CA

10、B順序順序 A: airway開(kāi)通氣道開(kāi)通氣道 B: breathing人工呼吸人工呼吸 C: circulation胸外按壓胸外按壓 A 開(kāi)通氣道開(kāi)通氣道 仰頭抬頦法仰頭抬頦法 B 人工呼吸人工呼吸 口對(duì)口人口對(duì)口人 工呼吸法工呼吸法 C 胸外按壓胸外按壓 部位、部位、 方法、方法、 頻率頻率 新指南推薦新指南推薦ABCABC順序改為順序改為CABCAB的原因：的原因： 絕大多數(shù)心臟驟?；颊叨际浅扇耍涑踅^大多數(shù)心臟驟?；颊叨际浅扇?，其初 始心律多為心室顫動(dòng)（始心律多為心室顫動(dòng)（VFVF）或無(wú)脈性室）或無(wú)脈性室 速（速（VTVT），在這些患者中，心肺復(fù)蘇），在這些患者中，心肺復(fù)蘇 （CPRC

11、PR）關(guān)鍵的初始部分是胸外按壓和早）關(guān)鍵的初始部分是胸外按壓和早 期除顫。期除顫。 在在 A-B-C A-B-C 順序中，當(dāng)施救者開(kāi)放氣道進(jìn)順序中，當(dāng)施救者開(kāi)放氣道進(jìn) 行口對(duì)口人工呼吸、或者收集并裝配通行口對(duì)口人工呼吸、或者收集并裝配通 氣設(shè)備的過(guò)程中，胸外按壓往往被延誤。氣設(shè)備的過(guò)程中，胸外按壓往往被延誤。 而而C-A-B C-A-B 順序可以盡快開(kāi)始胸外按壓，順序可以盡快開(kāi)始胸外按壓， 通氣延誤時(shí)間能盡量縮短（通氣延誤時(shí)間能盡量縮短（30 30 次胸外按次胸外按 壓大約在壓大約在18 18 秒內(nèi)完成）。秒內(nèi)完成）。 醫(yī)務(wù)人員根據(jù)心臟驟停最可能的原因而改變急醫(yī)務(wù)人員根據(jù)心臟驟停最可能的原因而

12、改變急 救程序是合理的。救程序是合理的。 如果發(fā)現(xiàn)一名患者突然倒地，而現(xiàn)場(chǎng)僅有一個(gè)如果發(fā)現(xiàn)一名患者突然倒地，而現(xiàn)場(chǎng)僅有一個(gè) 醫(yī)務(wù)人員時(shí)，該醫(yī)務(wù)人員應(yīng)高度警惕患者為突醫(yī)務(wù)人員時(shí)，該醫(yī)務(wù)人員應(yīng)高度警惕患者為突 發(fā)發(fā)VFVF型心臟驟停；必須立即激活急救反應(yīng)系統(tǒng)，型心臟驟停；必須立即激活急救反應(yīng)系統(tǒng)， 然后實(shí)施然后實(shí)施CPRCPR操作。操作。 但對(duì)一名推測(cè)為淹溺或其他原因?qū)е碌闹舷⑿缘珜?duì)一名推測(cè)為淹溺或其他原因?qū)е碌闹舷⑿?心臟驟?；颊?，在呼叫急救反應(yīng)系統(tǒng)之前，先心臟驟?；颊撸诤艚屑本确磻?yīng)系統(tǒng)之前，先 給予大約給予大約5 5個(gè)循環(huán)（約個(gè)循環(huán)（約2 2分鐘）的傳統(tǒng)分鐘）的傳統(tǒng)CPRCPR（包（包 括人

13、工呼吸）。括人工呼吸）。 對(duì)于新生兒，心臟驟停最可能的原因?yàn)楹粑驅(qū)τ谛律鷥?，心臟驟停最可能的原因?yàn)楹粑?素導(dǎo)致的，復(fù)蘇程序應(yīng)當(dāng)為素導(dǎo)致的，復(fù)蘇程序應(yīng)當(dāng)為A-B-CA-B-C順序，除非順序，除非 已知是心臟原因所致。已知是心臟原因所致。 高質(zhì)量胸外按壓要點(diǎn)：高質(zhì)量胸外按壓要點(diǎn)： 按壓部位：胸骨中下按壓部位：胸骨中下1/31/3交界處；交界處； 按壓頻率至少按壓頻率至少100100次次/ /分；分； 胸骨下陷深度至少胸骨下陷深度至少5 5 ； 按壓后保證胸骨完全回彈；按壓后保證胸骨完全回彈； 最大限度避免按壓中斷。最大限度避免按壓中斷。 進(jìn)一步生命支持（進(jìn)一步生命支持（ALS） 電除顫電除顫

14、氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣、供氧氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣、供氧 建立靜脈通道及復(fù)蘇用藥建立靜脈通道及復(fù)蘇用藥 ALSALS應(yīng)盡可能早期開(kāi)始，如人力足夠，應(yīng)盡可能早期開(kāi)始，如人力足夠，BLSBLS與與ALSALS 應(yīng)同時(shí)分組進(jìn)行。如病人未恢復(fù)自主循環(huán)與自應(yīng)同時(shí)分組進(jìn)行。如病人未恢復(fù)自主循環(huán)與自 主呼吸，在采取主呼吸，在采取ALSALS時(shí)，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行時(shí)，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行CPRCPR。如須如須 插管及除顫，插管及除顫，CPRCPR中斷時(shí)間也應(yīng)中斷時(shí)間也應(yīng)3030s s。 電除顫要點(diǎn)電除顫要點(diǎn) 電極放置標(biāo)準(zhǔn)部位：胸骨右緣鎖骨下方、電極放置標(biāo)準(zhǔn)部位：胸骨右緣鎖骨下方、 左第五肋間腋中線上；左第五肋間腋中線上； 電除顫僅適用

15、于電除顫僅適用于VF/VF/無(wú)脈搏性無(wú)脈搏性VTVT，均采用均采用 非同步模式，非同步模式，PEA/PEA/心室停搏禁忌電擊；心室停搏禁忌電擊； 能量選擇：?jiǎn)蜗啵耗芰窟x擇：?jiǎn)蜗啵?00J300J、360J360J；雙相：雙相： 150J150J、200J200J。 一次除顫后立即一次除顫后立即CPRCPR，而非連續(xù)多次除顫。而非連續(xù)多次除顫。 電除顫與電復(fù)律電除顫與電復(fù)律 電除顫電除顫只在只在CPR時(shí)使用，非同步模時(shí)使用，非同步模 式；式； 電復(fù)律電復(fù)律使用同步模式，電流落在使用同步模式，電流落在R波波 下降支，用于房撲、房顫、單形性下降支，用于房撲、房顫、單形性 室速的轉(zhuǎn)復(fù)。室速的轉(zhuǎn)復(fù)。 電

16、除顫電除顫心電圖類型：心電圖類型： 室撲室撲 室顫室顫 無(wú)脈搏室速無(wú)脈搏室速 電復(fù)律電復(fù)律心電圖類型：心電圖類型： 房撲房撲 房顫房顫 單形性（有脈搏）室速單形性（有脈搏）室速 關(guān)于關(guān)于“拳擊除顫拳擊除顫” 電觸顫是心肺復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)措施，電觸顫是心肺復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)措施，20002000、 20052005心肺復(fù)蘇指南中均未提到心肺復(fù)蘇指南中均未提到“拳擊除顫拳擊除顫” 20102010新指南：胸前捶擊不應(yīng)該用于院外心新指南：胸前捶擊不應(yīng)該用于院外心 臟驟停者，如監(jiān)護(hù)下顯示為臟驟停者，如監(jiān)護(hù)下顯示為VFVF或無(wú)脈搏或無(wú)脈搏VTVT 而除顫儀又不能立即可得時(shí)，可進(jìn)行一次而除顫儀又不能立即可得時(shí)，可進(jìn)行一

17、次 捶擊，隨后立即進(jìn)行按壓及電除顫。捶擊，隨后立即進(jìn)行按壓及電除顫。 病人尚有意識(shí)、能觸到脈搏的室速、心室病人尚有意識(shí)、能觸到脈搏的室速、心室 停搏、停搏、PEAPEA等，均不能拳擊。等，均不能拳擊。 心肺復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用的藥物心肺復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用的藥物 1. 腎上腺素腎上腺素 2. 血管加壓素血管加壓素 3. 胺碘酮胺碘酮 4. 利多卡因利多卡因 5. 多巴胺多巴胺/多巴酚丁胺多巴酚丁胺 6. 去甲去甲/異丙腎上腺素異丙腎上腺素 7. 碳酸氫鈉碳酸氫鈉 8. 納洛酮納洛酮 藥物應(yīng)用注意事項(xiàng)藥物應(yīng)用注意事項(xiàng) 有效有效胸外按壓胸外按壓、人工通氣人工通氣、電除顫電除顫 是是CPR的核心措施，只有在這些措的核心

18、措施，只有在這些措 施實(shí)施的同時(shí)才考慮用藥，而非先施實(shí)施的同時(shí)才考慮用藥，而非先 用藥然后才實(shí)施用藥然后才實(shí)施CPR。只靜脈用藥，只靜脈用藥， 不心內(nèi)注射。不心內(nèi)注射。 腎上腺素腎上腺素 心臟驟?；颊邿o(wú)論表現(xiàn)為何種心電圖（心臟驟停患者無(wú)論表現(xiàn)為何種心電圖（VF/ 無(wú)脈搏無(wú)脈搏VT、心室停搏、心室停搏、PEA），），腎上腺素腎上腺素 都是第一個(gè)經(jīng)靜脈應(yīng)用的藥物。都是第一個(gè)經(jīng)靜脈應(yīng)用的藥物。 主要依賴其主要依賴其 受體興奮作用提升血壓，增加受體興奮作用提升血壓，增加 心、腦供血；心、腦供血； 受體作用可提高竇房結(jié)興奮受體作用可提高竇房結(jié)興奮 性、使細(xì)顫變?yōu)榇诸?，有利于心跳恢?fù)；性、使細(xì)顫變?yōu)榇诸潱?/p>

19、有利于心跳恢復(fù)； 用法：用法：標(biāo)準(zhǔn)劑量法標(biāo)準(zhǔn)劑量法：每次：每次1mg，每每35min 重復(fù)一次；重復(fù)一次；大劑量法大劑量法未被常規(guī)推薦，也可未被常規(guī)推薦，也可 應(yīng)用應(yīng)用遞增劑量法遞增劑量法（1、3、5mg） 阿托品阿托品 舊指南建議阿托品可用于非舊指南建議阿托品可用于非VF所致的心所致的心 臟驟?；颊?，如心室停搏、臟驟?；颊撸缧氖彝２?、PEA； 用量：用量：每次每次1mg，每每35min重復(fù)一次至重復(fù)一次至 總量總量3mg或或0.04mg/kg。 新指南已不建議常規(guī)使用阿托品，而是新指南已不建議常規(guī)使用阿托品，而是 首選腎上腺素，如腎上腺素?zé)o效，阿托首選腎上腺素，如腎上腺素?zé)o效，阿托 品也不

20、可能起效。品也不可能起效。 血管加壓素血管加壓素 直接興奮血管平滑肌直接興奮血管平滑肌V1受體收縮血管，半受體收縮血管，半 衰期長(zhǎng)（衰期長(zhǎng)（1020min）；）； 對(duì)皮膚、骨胳肌、小腸和脂肪血管收縮強(qiáng)，對(duì)皮膚、骨胳肌、小腸和脂肪血管收縮強(qiáng)， 而對(duì)冠狀動(dòng)脈和腎血管床的收縮作用相對(duì)而對(duì)冠狀動(dòng)脈和腎血管床的收縮作用相對(duì) 較輕，對(duì)腦血管尚有擴(kuò)張作用；較輕，對(duì)腦血管尚有擴(kuò)張作用； 推薦用于推薦用于VF所致心臟驟停者，經(jīng)腎上腺素、所致心臟驟停者，經(jīng)腎上腺素、 除顫后心跳仍未恢復(fù)者，尚不推薦用于非除顫后心跳仍未恢復(fù)者，尚不推薦用于非 VF所致的心臟驟停；所致的心臟驟停； 用法：用法：40U靜脈注射，僅用一次

21、靜脈注射，僅用一次。 胺碘酮胺碘酮/利多卡因利多卡因 二者均用于二者均用于VF/無(wú)脈搏無(wú)脈搏VT所致心臟驟?；颊?，所致心臟驟?；颊?， 在應(yīng)用腎上腺素、血管加壓素、除顫之后仍在應(yīng)用腎上腺素、血管加壓素、除顫之后仍 為為VF/VT者使用；者使用； 胺碘酮為一線藥物，利多卡因位居第二，只胺碘酮為一線藥物，利多卡因位居第二，只 用于胺碘酮不能獲得或胺碘酮無(wú)效時(shí)；用于胺碘酮不能獲得或胺碘酮無(wú)效時(shí)； 用法：胺碘酮用法：胺碘酮300mg+20ml鹽水快速鹽水快速iv，無(wú)效無(wú)效 時(shí)時(shí)150mg重復(fù)重復(fù)iv，然后然后1mg/min靜點(diǎn)靜點(diǎn)6h， 0.5mg/min維持靜點(diǎn)，維持靜點(diǎn)，24h總量總量2g以內(nèi)；利多

22、以內(nèi)；利多 卡因每次卡因每次iv 1.5mg/kg，1020min重復(fù)一次，重復(fù)一次， 1h內(nèi)累積劑量不超過(guò)內(nèi)累積劑量不超過(guò)3mg/kg。 多巴胺多巴胺/ /多巴酚丁胺多巴酚丁胺 二者均非二者均非CPR的一線用藥；的一線用藥； 在復(fù)蘇成功、自主循環(huán)恢復(fù)后血壓在復(fù)蘇成功、自主循環(huán)恢復(fù)后血壓 仍低或心動(dòng)過(guò)緩者使用；仍低或心動(dòng)過(guò)緩者使用； 二者可以合用，劑量范圍均為二者可以合用，劑量范圍均為 510 g/kg/min； 如果為已建立靜脈通路的院內(nèi)患者，如果為已建立靜脈通路的院內(nèi)患者， 可以在進(jìn)行可以在進(jìn)行CPR的同時(shí)使用。的同時(shí)使用。 去甲去甲/異丙腎上腺素異丙腎上腺素 二者目前均已從二者目前均已從

23、CPR一線用藥中退出；一線用藥中退出； 去甲腎上腺素僅用于復(fù)蘇成功后經(jīng)上去甲腎上腺素僅用于復(fù)蘇成功后經(jīng)上 述用藥仍存在低血壓者；述用藥仍存在低血壓者； 異丙腎上腺素僅用于非心臟驟停、非異丙腎上腺素僅用于非心臟驟停、非 血壓降低的心動(dòng)過(guò)緩者，以及尖端扭血壓降低的心動(dòng)過(guò)緩者，以及尖端扭 轉(zhuǎn)性室速患者。轉(zhuǎn)性室速患者。 二者用量均為二者用量均為0.52 g/min 碳酸氫鈉碳酸氫鈉 心跳驟停時(shí)，足量的肺泡通氣和組織血流心跳驟停時(shí)，足量的肺泡通氣和組織血流 的恢復(fù)是控制酸堿平衡的基礎(chǔ)的恢復(fù)是控制酸堿平衡的基礎(chǔ) ； CPR永遠(yuǎn)是第一時(shí)間要采取的措施，只有永遠(yuǎn)是第一時(shí)間要采取的措施，只有 在胸外心臟按壓、除

24、顫、氣管插管、機(jī)械在胸外心臟按壓、除顫、氣管插管、機(jī)械 通氣和血管收縮藥治療無(wú)效時(shí)方可考慮應(yīng)通氣和血管收縮藥治療無(wú)效時(shí)方可考慮應(yīng) 用該藥用該藥 存在下列情況時(shí)，可在存在下列情況時(shí)，可在CPR開(kāi)始之后即使開(kāi)始之后即使 用碳酸氫鈉：患者用碳酸氫鈉：患者原有代謝性酸中毒原有代謝性酸中毒、高高 鉀血癥鉀血癥或或三環(huán)類或苯巴比妥類藥物三環(huán)類或苯巴比妥類藥物 中毒中毒。 納洛酮納洛酮 嗎啡受體拮抗劑，可直接作用于中嗎啡受體拮抗劑，可直接作用于中 樞神經(jīng)系統(tǒng)，興奮呼吸中樞，早期樞神經(jīng)系統(tǒng)，興奮呼吸中樞，早期 使用可提高心肺腦復(fù)蘇的成功率。使用可提高心肺腦復(fù)蘇的成功率。 用法：用法：0.40.8mg靜注，靜注

25、，1530分鐘分鐘 可重復(fù)可重復(fù)1次，然后以次，然后以0.40.8mg/h速度速度 持續(xù)靜滴。持續(xù)靜滴。 長(zhǎng)程生命支持（長(zhǎng)程生命支持（PLS） 使自主循環(huán)恢復(fù)后的心肺功能和其他重使自主循環(huán)恢復(fù)后的心肺功能和其他重 要器官的灌注最優(yōu)化。要器官的灌注最優(yōu)化。 轉(zhuǎn)運(yùn)到具有綜合系統(tǒng)治療能力的醫(yī)院或轉(zhuǎn)運(yùn)到具有綜合系統(tǒng)治療能力的醫(yī)院或 重癥監(jiān)護(hù)中心。重癥監(jiān)護(hù)中心。 識(shí)別和治療急性冠脈綜合征（識(shí)別和治療急性冠脈綜合征（ACSACS）。）。 降低體溫治療使神經(jīng)功能恢復(fù)最佳化。降低體溫治療使神經(jīng)功能恢復(fù)最佳化。 預(yù)測(cè)、治療和防止多器官功能不全。預(yù)測(cè)、治療和防止多器官功能不全。 心肺復(fù)蘇要點(diǎn)心肺復(fù)蘇要點(diǎn) 一旦發(fā)現(xiàn)

26、意識(shí)喪失、抽搐、嘆息樣一旦發(fā)現(xiàn)意識(shí)喪失、抽搐、嘆息樣 呼吸，無(wú)論心電監(jiān)護(hù)是何種形式，呼吸，無(wú)論心電監(jiān)護(hù)是何種形式， 立即開(kāi)始胸外心臟按壓；立即開(kāi)始胸外心臟按壓； 如心電圖表現(xiàn)為室撲、室顫、無(wú)脈如心電圖表現(xiàn)為室撲、室顫、無(wú)脈 搏室速，立即開(kāi)始電除顫；搏室速，立即開(kāi)始電除顫； 非同步模式，雙相非同步模式，雙相150J200J、單相、單相 300J360J。 BLS-ALS-PLS總結(jié)：總結(jié)：新新“生存鏈生存鏈”五個(gè)環(huán)五個(gè)環(huán) 節(jié)節(jié) 早期識(shí)別求救：早期識(shí)別求救： 意識(shí)喪失、抽搐、嘆息意識(shí)喪失、抽搐、嘆息 樣呼吸；樣呼吸； 早期早期CPR CPR ：首先作首先作3030次單純胸外按壓；次單純胸外按壓；

27、早期電除顫：早期電除顫：取來(lái)除顫器，立即分析心律取來(lái)除顫器，立即分析心律 如需要電除顫，即給電擊次（雙相波如需要電除顫，即給電擊次（雙相波 200J200J，單相波，單相波360J360J），隨后作），隨后作CPR 2min CPR 2min ； 早期救治：早期救治：人工氣道、液體通道、使用復(fù)人工氣道、液體通道、使用復(fù) 蘇及抗心律失常藥物；蘇及抗心律失常藥物； 復(fù)蘇后救治：復(fù)蘇后救治：各臟器保護(hù)。各臟器保護(hù)。 常見(jiàn)心律失常的處理方法常見(jiàn)心律失常的處理方法 室性早搏室性早搏 房顫房顫/房撲房撲 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 室性早搏室性早搏 非器質(zhì)性心臟病非器質(zhì)性心臟病 -阻斷劑 美

28、西律 心律平 -阻斷劑+美西律 美西律+心律平 器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病 -阻斷劑阻斷劑 胺碘酮胺碘酮 無(wú)論有無(wú)基礎(chǔ)心臟病，在使用抗心律失常藥物無(wú)論有無(wú)基礎(chǔ)心臟病，在使用抗心律失常藥物 控制室早之前，強(qiáng)調(diào)病因治療控制室早之前，強(qiáng)調(diào)病因治療 房顫治療原則：房顫治療原則： 1. 病因治療病因治療 2. 節(jié)律控制（復(fù)律）節(jié)律控制（復(fù)律） 3. 室率控制（心率）室率控制（心率） 4. 抗凝抗凝 房顫分類房顫分類 1. 陣發(fā)性房顫：陣發(fā)性房顫：每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間24h， 總的持續(xù)時(shí)間總的持續(xù)時(shí)間7d，一般，一般 不能自行轉(zhuǎn)復(fù)，藥物轉(zhuǎn)復(fù)效果差；不能自行轉(zhuǎn)復(fù)，藥物轉(zhuǎn)復(fù)效果差； 3. 永久性房顫

29、：永久性房顫：指復(fù)律失敗或復(fù)律成指復(fù)律失敗或復(fù)律成 功后短時(shí)間內(nèi)又轉(zhuǎn)為房顫；無(wú)復(fù)律功后短時(shí)間內(nèi)又轉(zhuǎn)為房顫；無(wú)復(fù)律 適應(yīng)征者。適應(yīng)征者。 房顫：復(fù)律房顫：復(fù)律or心率控制？心率控制？ 1. 藥物復(fù)律：藥物復(fù)律：成功率和維持率均低且各成功率和維持率均低且各 類藥物均有副作用；類藥物均有副作用； 2. 電復(fù)律：電復(fù)律：患者懼怕，短時(shí)成功率高但患者懼怕，短時(shí)成功率高但 此后仍須藥物維持；此后仍須藥物維持； 3. 導(dǎo)管消融：導(dǎo)管消融：目前仍屬于二線治療，并目前仍屬于二線治療，并 有一定風(fēng)險(xiǎn)，費(fèi)用高；有一定風(fēng)險(xiǎn)，費(fèi)用高； 4. 外科手術(shù)：外科手術(shù)：行換瓣、搭橋等外科手術(shù)行換瓣、搭橋等外科手術(shù) 時(shí)，直視下射

30、頻消融。時(shí)，直視下射頻消融。 下列患者嘗試復(fù)律：下列患者嘗試復(fù)律： 無(wú)基礎(chǔ)心臟病或基礎(chǔ)病較輕；無(wú)基礎(chǔ)心臟病或基礎(chǔ)病較輕； 年齡年齡65歲且癥狀明顯；歲且癥狀明顯； 房顫持續(xù)時(shí)間房顫持續(xù)時(shí)間1年；年； 左房?jī)?nèi)徑左房?jī)?nèi)徑65歲且無(wú)明顯癥狀；歲且無(wú)明顯癥狀； 房顫持續(xù)時(shí)間房顫持續(xù)時(shí)間1年且左房?jī)?nèi)徑年且左房?jī)?nèi)徑 55mm； 基礎(chǔ)病因?yàn)楣谛牟』蚧A(chǔ)病因?yàn)楣谛牟』騇S未糾正；未糾正； 復(fù)律藥物維持應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)大于房顫復(fù)律藥物維持應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)大于房顫 本身。本身。 房顫復(fù)律方案（房顫復(fù)律方案（中國(guó)指南中國(guó)指南） 無(wú)心臟病或輕度異常無(wú)心臟病或輕度異常 1. 普羅帕酮普羅帕酮 2. 莫雷西嗪莫雷西嗪 3. 索他洛爾

31、索他洛爾 4. 胺碘酮胺碘酮 5. 多菲利特多菲利特 6. 射頻消融射頻消融 高血壓但無(wú)明顯高血壓但無(wú)明顯LV肥厚肥厚 1. 普羅帕酮普羅帕酮 2. 索他洛爾索他洛爾 3. 胺碘酮胺碘酮 4. 多菲利特多菲利特 5. 射頻消融射頻消融 房顫復(fù)律方案（房顫復(fù)律方案（中國(guó)指南中國(guó)指南） 高血壓LV肥厚 胺碘酮胺碘酮 射頻消融射頻消融 冠心病冠心病 多菲利特多菲利特 索他洛爾索他洛爾 胺碘酮胺碘酮 射頻消融射頻消融 心力衰竭心力衰竭 胺碘酮胺碘酮 多菲利特多菲利特 射頻消融射頻消融 房顫復(fù)律方案（房顫復(fù)律方案（歐美指南歐美指南） 胺碘酮胺碘酮 氟卡尼氟卡尼 伊布利特伊布利特 普羅帕酮普羅帕酮 結(jié)構(gòu)性

32、心臟病首選胺碘酮，結(jié)構(gòu)性心臟病首選胺碘酮， 非結(jié)構(gòu)性心臟病首選氟卡非結(jié)構(gòu)性心臟病首選氟卡 尼或普羅帕酮，伊布利特尼或普羅帕酮，伊布利特 轉(zhuǎn)復(fù)效果好但有致心律失轉(zhuǎn)復(fù)效果好但有致心律失 常作用。常作用。 藥物轉(zhuǎn)復(fù)不成功可在藥物藥物轉(zhuǎn)復(fù)不成功可在藥物 易化情況下直流電復(fù)律易化情況下直流電復(fù)律 使用使用普羅帕酮普羅帕酮時(shí)須排除下列情況：時(shí)須排除下列情況： 1.無(wú)竇房結(jié)或房室結(jié)功能不全；無(wú)竇房結(jié)或房室結(jié)功能不全； 2.無(wú)束支傳導(dǎo)阻滯、無(wú)束支傳導(dǎo)阻滯、QRS不寬；不寬； 3.無(wú)無(wú)QT間期延長(zhǎng)；間期延長(zhǎng)； 4.EF值正常；值正常； 5.無(wú)心室肥厚無(wú)心室肥厚/心腔擴(kuò)大；心腔擴(kuò)大； 6.無(wú)嚴(yán)重瓣膜疾病；無(wú)嚴(yán)重瓣

33、膜疾??； 7.非非Brugada綜合征。綜合征。 8.非非COPD或支氣管痙攣患者。或支氣管痙攣患者。 普羅帕酮普羅帕酮 屬屬IC類抗心律失常藥，影響除極，可導(dǎo)類抗心律失常藥，影響除極，可導(dǎo) 致致QRS時(shí)限延長(zhǎng)；時(shí)限延長(zhǎng)； 有明顯的負(fù)性肌力作用和束支傳導(dǎo)延緩有明顯的負(fù)性肌力作用和束支傳導(dǎo)延緩 作用；作用； 嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病者可導(dǎo)致心衰加重、嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病者可導(dǎo)致心衰加重、 心源性休克，甚至猝死；心源性休克，甚至猝死； 哮喘患者可明顯加重喘息。哮喘患者可明顯加重喘息。 典型病例：典型病例：房顫轉(zhuǎn)復(fù)前心電圖房顫轉(zhuǎn)復(fù)前心電圖 服胺碘酮達(dá)負(fù)荷量后心電圖服胺碘酮達(dá)負(fù)荷量后心電圖 電轉(zhuǎn)復(fù)后心電圖電轉(zhuǎn)復(fù)后

34、心電圖 電復(fù)律后次日轉(zhuǎn)為緩慢房撲電復(fù)律后次日轉(zhuǎn)為緩慢房撲 口服莫雷西嗪口服莫雷西嗪200mg并心律平并心律平800mg后后4小時(shí)小時(shí) 房顫心室率控制房顫心室率控制 無(wú)心力衰竭無(wú)心力衰竭 1. -阻斷劑阻斷劑 2. 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 心力衰竭心力衰竭 1. 洋地黃洋地黃 2. -阻斷劑阻斷劑 如心室率控制不佳可三藥聯(lián)用如心室率控制不佳可三藥聯(lián)用 慢阻肺發(fā)生房顫時(shí)注意事項(xiàng)：慢阻肺發(fā)生房顫時(shí)注意事項(xiàng)： 1. 控制心室率時(shí)控制心室率時(shí)首選地爾硫卓或維拉首選地爾硫卓或維拉 帕米，洋地黃用量要小，不使用帕米，洋地黃用量要小，不使用 - 阻斷劑；阻斷劑； 2. 治療支氣管痙攣時(shí)治療支氣管痙攣時(shí)盡可能不用茶堿

35、盡可能不用茶堿 或或 受體激動(dòng)劑；受體激動(dòng)劑； 3. 轉(zhuǎn)復(fù)房顫時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)房顫時(shí)不能使用索他洛爾、普不能使用索他洛爾、普 羅帕酮。羅帕酮。 終止終止PSVT 1. 迷走刺激迷走刺激 2. 腺苷（腺苷（有慢阻肺者禁用有慢阻肺者禁用） 3. 維拉帕米維拉帕米 or 地爾硫卓地爾硫卓 4. 西地蘭西地蘭 5. 倍他樂(lè)克倍他樂(lè)克 6. 普羅帕酮普羅帕酮 7. 超速抑制超速抑制 8. 電復(fù)律電復(fù)律 終止終止PSVT（美國(guó)指南）（美國(guó)指南） 1. 迷走刺激、迷走刺激、2. 腺苷腺苷 心功能正心功能正 常常 3. 維拉帕米維拉帕米/地爾硫卓地爾硫卓 4. 西地蘭西地蘭 5. 倍他樂(lè)克倍他樂(lè)克 6. 電復(fù)律電復(fù)律

36、7. 普魯卡因酰胺普魯卡因酰胺 8. 胺碘酮胺碘酮 9. 索他洛爾索他洛爾 EF40% 3. 電復(fù)律電復(fù)律 4. 西地蘭西地蘭 5. 胺碘酮胺碘酮 6. 地爾硫卓地爾硫卓 致命性心律致命性心律 失常的急診處理失常的急診處理 嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩 寬寬QRS波心動(dòng)過(guò)速波心動(dòng)過(guò)速 嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩都有相應(yīng)的癥狀：頭嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩都有相應(yīng)的癥狀：頭 暈、黑朦、暈厥、阿暈、黑朦、暈厥、阿-斯發(fā)作；斯發(fā)作； 心電圖表現(xiàn)為竇緩、竇性靜止、二心電圖表現(xiàn)為竇緩、竇性靜止、二 度以上度以上AVB而無(wú)有效的逸搏心律；而無(wú)有效的逸搏心律； 在安置起搏器之前的藥物處理順序：在安置起搏器之前的藥物處理順序： 1. 阿托品

37、阿托品1mg iv，每每35min重復(fù)至總量重復(fù)至總量 3mg（高齡、前列腺肥大者禁用，高齡、前列腺肥大者禁用，AMI者慎者慎 用，二度用，二度II型以上型以上AVB無(wú)效）；無(wú)效）； 2. 血壓偏低者：血壓偏低者：腎上腺素腎上腺素0.52 g/min； 3. 血壓正?；蚱哒哐獕赫；蚱哒?，異丙腎上腺素，異丙腎上腺素 0.52 g/min 寬寬QRS波心動(dòng)過(guò)速波心動(dòng)過(guò)速 遇到一個(gè)患者出現(xiàn)了寬遇到一個(gè)患者出現(xiàn)了寬QRS波心動(dòng)過(guò)波心動(dòng)過(guò) 速，首先判斷其臨床情況是否穩(wěn)定；速，首先判斷其臨床情況是否穩(wěn)定； 臨床情況不穩(wěn)定是指出現(xiàn)或伴隨以下臨床情況不穩(wěn)定是指出現(xiàn)或伴隨以下 癥狀和體征：癥狀和體征：胸痛

38、、氣短、意識(shí)障礙、胸痛、氣短、意識(shí)障礙、 血壓降低、休克、肺水腫、心力衰竭、血壓降低、休克、肺水腫、心力衰竭、 心肌梗死心肌梗死 此時(shí)不須鑒別心律失常的性質(zhì)，立即此時(shí)不須鑒別心律失常的性質(zhì)，立即 同步電復(fù)律同步電復(fù)律 臨床情況穩(wěn)定，進(jìn)一步判斷心律失常臨床情況穩(wěn)定，進(jìn)一步判斷心律失常 的性質(zhì)；的性質(zhì)； 在所有在所有寬寬QRS波心動(dòng)過(guò)速波心動(dòng)過(guò)速中，室速占中，室速占 80%、室上速伴差傳或束支阻滯占、室上速伴差傳或束支阻滯占 1520%、室上速旁道前傳占、室上速旁道前傳占15%、 預(yù)激伴房顫預(yù)激伴房顫/房撲占房撲占15%； 有冠心病、心肌病史，或心臟肥厚、有冠心病、心肌病史，或心臟肥厚、 擴(kuò)大、心

39、力衰竭者，室速可能性大；擴(kuò)大、心力衰竭者，室速可能性大； 鑒別困難時(shí)，寧可按室速處理鑒別困難時(shí)，寧可按室速處理 已確定為室速已確定為室速 單形性單形性VT？ 多形性多形性VT？ 胺碘酮胺碘酮 普魯卡因胺普魯卡因胺 索他洛爾索他洛爾 利多卡因利多卡因 電復(fù)律電復(fù)律 也可首選電復(fù)律，再用藥，如為急性心肌缺血所致，也可首選電復(fù)律，再用藥，如為急性心肌缺血所致， 可首選利多卡因）可首選利多卡因） QT間期間期 正常？正常？ QT間期間期 延長(zhǎng)？延長(zhǎng)？ 單形性單形性VT 多形性多形性VT QT間間 期正常期正常 QT間間 期延長(zhǎng)期延長(zhǎng) QT間期正常的多形性間期正常的多形性VT 抗缺血治療抗缺血治療 糾正

40、電解質(zhì)紊亂糾正電解質(zhì)紊亂 受體阻滯劑受體阻滯劑 利多卡因利多卡因 胺碘酮胺碘酮 電復(fù)律（電復(fù)律（也可首選也可首選） QT間期延長(zhǎng)的多形性間期延長(zhǎng)的多形性VT 無(wú)論無(wú)論QRS尖端是否扭轉(zhuǎn)就是尖端是否扭轉(zhuǎn)就是TdP； 禁用所有延長(zhǎng)禁用所有延長(zhǎng)QT間期的藥物，包括胺間期的藥物，包括胺 碘酮；碘酮； 硫酸鎂硫酸鎂12g快速靜點(diǎn)；快速靜點(diǎn)； 超速起搏超速起搏 異丙腎靜點(diǎn)；異丙腎靜點(diǎn)； 持續(xù)室速用利多卡因；持續(xù)室速用利多卡因； 除非發(fā)生了室顫，除非發(fā)生了室顫，否則不主張電復(fù)律！否則不主張電復(fù)律！ 寬寬QRS心動(dòng)過(guò)速且心動(dòng)過(guò)速且QRS間期顯間期顯 著不等者要考慮到是否為預(yù)著不等者要考慮到是否為預(yù) 激合并房顫

41、激合并房顫 預(yù)激合并房顫：預(yù)激合并房顫：易蛻變成室顫，首選電復(fù)律，易蛻變成室顫，首選電復(fù)律， 藥物選擇須警惕！藥物選擇須警惕！ 由預(yù)激綜合征合并房顫蛻變到室撲、由預(yù)激綜合征合并房顫蛻變到室撲、 室顫、全心停搏室顫、全心停搏 室速時(shí)胺碘酮用法室速時(shí)胺碘酮用法 VT時(shí)用法與時(shí)用法與CPR略有不同，后者強(qiáng)調(diào)略有不同，后者強(qiáng)調(diào) 首次首次300mg快速快速iv，而而VT時(shí)首次時(shí)首次150mg 稀釋后緩慢稀釋后緩慢iv(1520min)，無(wú)效時(shí)等量無(wú)效時(shí)等量 重復(fù)一次；重復(fù)一次； 靜點(diǎn)：靜點(diǎn)：1mg/min 6h，然后然后0.5mg/min 18h，24h總量總量2g，此后以此后以0.5mg/min 速度維持速度維持34d，可同時(shí)與口服胺碘酮重可同時(shí)與口服胺碘酮重 疊疊。 總結(jié)總結(jié) 寬寬QRS波心動(dòng)過(guò)速患者應(yīng)先評(píng)估臨床情況；波心動(dòng)過(guò)速患者應(yīng)先評(píng)估臨床情況； 無(wú)論臨床情況穩(wěn)定與否，首選電復(fù)律都是可無(wú)論臨床情況穩(wěn)定與否，