顧客健康跟蹤檢查表

1、編號： jl0200 質(zhì)質(zhì)量量制制度度執(zhí)執(zhí)行行情情況況檢檢查查表表 檢查人員： 檢查日期： 序序號號檢檢查查依依據(jù)據(jù)檢檢查查對對象象檢檢查查結(jié)結(jié)果果存存在在問問題題責(zé)責(zé)任任人人備備注注 1（檢查相關(guān)文件） 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 編號： jl0300 文文件件分分發(fā)發(fā)記記錄錄 文件名稱文件編號份數(shù)分發(fā)人員簽收人 第 頁 編號： jl0400 質(zhì)質(zhì)量量信信息息處處理理記記錄錄 編號： 年 月 日 信息來源 報(bào)告人 聯(lián)系電話 分類 宏觀質(zhì)量信息 商品質(zhì)量不合格信息 質(zhì)量監(jiān)督信息 其它（ ） 級別 重大 重要 一般 錄 記 容 內(nèi) 息 信 記錄人： 時(shí)間： 受理

2、人員 企業(yè)負(fù)責(zé)人 質(zhì)量管理員 驗(yàn)收員 養(yǎng)護(hù)員 營業(yè)員 購進(jìn)人員 處理時(shí)限 24小時(shí) 48小時(shí) 其它（ ） 結(jié) 果 處 理 負(fù)責(zé)人簽字： 日 期： 反饋時(shí)間接收人 信息 反饋 記錄 注：交接處理需注明接手負(fù)責(zé)人。 編號：jl0500 質(zhì)量記錄清單 序號質(zhì)量記錄名稱文件編號使用人員保存期存放地點(diǎn)備注 第 頁 編號： jl0600 質(zhì)質(zhì)量量文文件件銷銷毀毀記記錄錄表表 編號：日 期： 質(zhì)量管理員銷毀審批 序號需銷毀文件名稱文件編號已保存期限 銷毀人 ：監(jiān)督人：企業(yè)負(fù)責(zé)人： 編號： jl0700 文文件件更更改改申申請請 文件名稱編號版本 更改位置及原因： 更改后內(nèi)容： 受此影響引起的其他更改文件名稱

3、： 日期： 質(zhì)量管理員意見： 日期： 企業(yè)負(fù)責(zé)人意見： 日期： 編號： jl0800 文文件件銷銷毀毀申申請請 文件名稱：編號版本份數(shù) 銷毀原因： 申請人： 日期： 質(zhì)量管理員意見： 簽名： 日期： 文件保管崗位意見： 簽名： 日期： 企業(yè)負(fù)責(zé)人意見： 簽名： 日期： 編號： jl0900 藥藥品品供供貨貨企企業(yè)業(yè)（供供方方）一一覽覽表表 供貨企業(yè)名稱詳細(xì)地址郵編電話傳真許可證號營業(yè)執(zhí)照編號gmp/gsp證書號供貨品種供方檔案編號 第 頁 編號： jl1000 企企業(yè)業(yè)員員工工一一覽覽表表 序 號 姓名 性 別 出生 年月 籍貫學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校專業(yè)執(zhí)業(yè)藥師/技術(shù)職稱 入職 時(shí)間 崗位 上崗證情 況

4、 健康 狀況 調(diào)入情況 調(diào)出情況 ； 第 頁 編號： jl1100 企企業(yè)業(yè)員員工工履履歷歷表表 姓名性別出生年月 相 片 籍貫崗位入職時(shí)間 畢業(yè)學(xué)校專業(yè)學(xué)歷 職稱特長愛好 個(gè) 人 簡 歷 獎(jiǎng) 罰 情 況 附：身份證、畢業(yè)證、職稱證復(fù)印件 編號： jl1200 企業(yè)員工個(gè)人培訓(xùn)檔案 姓 名性 別出生年月籍 貫職稱 文化程度畢業(yè)時(shí)間專 業(yè) 入 職 時(shí) 間 職 位 培 訓(xùn) 記 錄 序號培 訓(xùn) 題 目培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)地點(diǎn)方 式課 時(shí)培訓(xùn)師 考 核 結(jié) 果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 第 頁 編號： jl1300 年年度度gsp培培訓(xùn)訓(xùn)計(jì)計(jì)劃劃表表 培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)內(nèi)容授課者被培訓(xùn)者備注 第 頁

5、 編號： jl1400 企業(yè)培訓(xùn)記錄表 培培訓(xùn)訓(xùn)題題目目 培培訓(xùn)訓(xùn)目目的的 培培 訓(xùn)訓(xùn) 內(nèi)內(nèi) 容容 培訓(xùn)時(shí)間學(xué)時(shí)培訓(xùn)方式培訓(xùn)地點(diǎn)培訓(xùn)師簽名 培培訓(xùn)訓(xùn)簽簽到到 培培訓(xùn)訓(xùn)考考核核 方方式式/結(jié)結(jié)果果 實(shí)實(shí)效效性性 評評 價(jià)價(jià)評價(jià)確認(rèn)人評價(jià)日期 第 頁 編號： jl1500 健健康康檢檢查查匯匯總總表表 檔案編號姓名性別年齡現(xiàn)崗位檢查年度 健康狀況 調(diào)離時(shí)間備注 第 頁 編號： jl1600 首首營營企企業(yè)業(yè)審審批批表表 供貨單位全稱法定代表人企業(yè)類型 企業(yè)地址郵政編碼 經(jīng)營或生產(chǎn)許可證號發(fā)證機(jī)關(guān) 經(jīng)營或生產(chǎn)范圍 發(fā)證日期有效期至年 月 日 營業(yè)執(zhí)照登記機(jī)關(guān)營業(yè)期限至年 月 日 注冊號注冊資金 稅務(wù)

6、登記號 供貨單位銷售人員身份證號聯(lián)系電話 供貨單位質(zhì)量信譽(yù)供貨單位供貨能力審核 供貨單位質(zhì)量保證體系情況 購進(jìn)人員意見： 簽字： 日期： 年 月 日 質(zhì)量管理人員意見： 簽字： 日期： 年 月 日 企業(yè)負(fù)責(zé)人意見： 簽字： 日期： 年 月 日 填表時(shí)間： 年 月 日填表人： 編號： jl1700 首首營營品品種種審審批批表表 填報(bào)人：填表時(shí)間： 年 月 日 藥品編號通用名稱商品名劑型單位 規(guī)格包裝規(guī)格生產(chǎn)廠家 是否gmp品種銷售人員的法人委托書委托范圍 銷售人員姓名、電話 藥品的適應(yīng)癥或功能主治 批準(zhǔn)文號質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 進(jìn)口藥品注冊證進(jìn)口藥品檢驗(yàn)報(bào)告書 有效期儲存條件 物價(jià)依據(jù)批發(fā)價(jià)格零售價(jià)格 申請

7、原因 購進(jìn)人員意見： 簽字： 日期： 年 月 日 質(zhì)量管理人員意見： 簽字： 日期： 年 月 日 企業(yè)負(fù)責(zé)人意見 簽字： 日期： 年 月 日 填表人： 編號： jl1800 藥藥品品購購進(jìn)進(jìn)記記錄錄 購貨日期藥品通用名稱（商品名）劑型單位批準(zhǔn)文號 生產(chǎn)廠家 供貨單位 購進(jìn)數(shù)量 有效期至批號購進(jìn)人員備注 第 頁 編號： jl1900 藥藥品品質(zhì)質(zhì)量量驗(yàn)驗(yàn)收收記記錄錄 序號日期品名劑型生產(chǎn)廠家供貨單位 規(guī)格數(shù)量批準(zhǔn)文號批號有效期至單位 外觀質(zhì)量 包裝質(zhì)量 驗(yàn)收結(jié)論 驗(yàn)收人備注 注：1、生產(chǎn)廠家不宜只填地名。 2、有效期應(yīng)寫有效終止日期，有效期至x年x月x日。 3、驗(yàn)收無質(zhì)量問題的藥品，在質(zhì)量情況欄

8、填“合格”二字即可。 4、進(jìn)口藥品應(yīng)另設(shè)驗(yàn)收記錄，增加進(jìn)口藥品注冊證和進(jìn)口藥品檢驗(yàn)報(bào)告書編號等欄目。 5、“批準(zhǔn)文號”有打“”。 編號：jl2000 中中藥藥材材/中中藥藥飲飲片片驗(yàn)驗(yàn)收收記記錄錄 日期品名規(guī)格數(shù)量產(chǎn)地/生產(chǎn)單位供貨單位生產(chǎn)批號或日期批準(zhǔn)文號 質(zhì)量狀況 驗(yàn)收結(jié)論驗(yàn)收員備注 第 頁 編號： jl2100 藥藥品品質(zhì)質(zhì)量量復(fù)復(fù)查查通通知知單單 藥品通用名稱（商品名）劑型規(guī)格 生產(chǎn)廠家產(chǎn)品批號 有效期數(shù)量存放地點(diǎn) 復(fù)查原因： 驗(yàn)收員（養(yǎng)護(hù)員）： 年 月 日 質(zhì)量復(fù)查結(jié)論： 質(zhì)量管理人員： 年 月 日 編號： jl2200 不不合合格格藥藥品品報(bào)報(bào)損損審審批批表表 申報(bào)人：申報(bào)時(shí)間：

9、年 月 日 藥品通用名稱（商品名）劑型規(guī)格單位生產(chǎn)廠家產(chǎn)品批號數(shù)量金額 不合格原因：（附通知單或報(bào)告單） 申請報(bào)損人： 年 月 日 質(zhì)量管理人員審核意見： 簽名： 年 月 日 企業(yè)負(fù)責(zé)人審批意見： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 編號： jl2300 不不合合格格藥藥品品登登記記表表 日期 藥品通用名稱（商品名） 規(guī)格單位 數(shù)量 供貨單位 產(chǎn)品批號 生產(chǎn)廠家 有效期至 不合格原因 處理意見 處理時(shí)間及結(jié)果 經(jīng)辦人 保管員：質(zhì)管員： 第 頁 編號： jl2400 報(bào)報(bào)廢廢藥藥品品銷銷毀毀表表 編號藥品通用名稱（商品名）劑型規(guī)格單位數(shù)量批準(zhǔn)文號產(chǎn)品批號生產(chǎn)廠家金額報(bào)廢原因 合計(jì)待銷毀藥品共 個(gè)品種， 個(gè)批號

10、， 件， 值 元。 銷毀日期 銷毀方式 銷毀地點(diǎn) 參加銷毀的人員（簽字） 企業(yè)負(fù)責(zé)人 質(zhì)量管理人員 購進(jìn)人員 藥監(jiān)部門監(jiān)銷人 編號： jl2500 近近效效期期藥藥品品催催售售表表 序號藥品通用名稱商品名稱劑型規(guī)格單價(jià)數(shù)量批號生產(chǎn)廠家供貨企業(yè)有效期至備注 養(yǎng)護(hù)員：第 頁 編號： jl2600 溫溫濕濕度度記記錄錄表表 年 月份 店店 名名： 適適宜宜溫溫度度范范圍圍： 0 30 ； 適適宜宜相相對對濕濕度度范范圍圍： 45 75 % 日期 上 午下 午 9：00記錄 如超標(biāo)采取措施后 記記錄錄人人 16：00記錄 如超標(biāo)采取措施后 記記錄錄人人 溫度 相對 濕度 采取何種養(yǎng)護(hù)措施 溫度 相對

11、濕度 溫度 相對 濕度 采取何種養(yǎng)護(hù)措施 溫度 相對 濕度 采取的措施 措施時(shí)間采取的措施 措施時(shí)間 月月平平均均溫溫度度 月月最最高高溫溫度度 月月最最低低溫溫度度月月平平均均相相對對濕濕度度 月月最最高高相相對對濕濕度度 月月最最低低相相對對濕濕度度 編號： jl2700 企企業(yè)業(yè)設(shè)設(shè)施施設(shè)設(shè)備備一一覽覽表表 序號設(shè)施設(shè)備名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家購置價(jià)格購置日期啟動(dòng)日期 配制地點(diǎn)用途使用年限 使用與維護(hù)負(fù)責(zé)人備注 第 頁 編號： jl2800 設(shè)設(shè)施施設(shè)設(shè)備備使使用用維維修修記記錄錄 設(shè)備名稱型號 日期運(yùn)行起止時(shí)間運(yùn)行情況維修原因維修后情況操作人備注 第 頁 編號： jl2900 處處方方調(diào)調(diào)

12、配配銷銷售售記記錄錄 序號日期購藥人藥品品名生產(chǎn)廠家規(guī)格批號數(shù)量金額審方藥師調(diào)配人員處方開據(jù)單位 處方醫(yī)師姓名 記錄人：第 頁 編號： jl3000 處處方方登登記記記記錄錄 醫(yī)院名稱 科別號：門診號：住院號： 姓名：性別：年齡： 處方： 總計(jì)金額： 醫(yī)師：審方： 配藥：核對：發(fā)藥： 編號： jl3100 藥藥品品拆拆零零銷銷售售記記錄錄 藥品名稱： 規(guī)格/單位： 生產(chǎn)廠家： 用法用量、注意事項(xiàng)等（附貼藥品使用說明書） 日期批號有效期至 拆零后 總 量 拆零銷售過程記錄 余存數(shù)量 顧客姓名 銷售數(shù)量銷售人(藥師) 第頁 備注：處方藥拆零藥品必須經(jīng)藥師復(fù)核后方可銷售。 編號： jl3200 中中

13、藥藥飲飲片片銷銷售售記記錄錄 顧客簽名性 別 日期年 齡 聯(lián)系方法 處處 方方 內(nèi)內(nèi) 容容 價(jià) 格：劑 數(shù)： 用 法: 調(diào) 配 人審方復(fù)核藥師 處方來源處方醫(yī)生 編號： jl3300 中中藥藥飲飲片片裝裝斗斗復(fù)復(fù)核核記記錄錄 序號日 期品種規(guī)格生產(chǎn)日期生產(chǎn)廠商質(zhì) 量 情 況操作人 裝 斗 數(shù) 量 裝 斗 復(fù)核人 備 注 第 頁 編號： jl3400 藥藥品品拒拒收收報(bào)報(bào)告告單單 藥品通用名稱商品名劑型規(guī)格 生產(chǎn)廠商有效期至產(chǎn)品批號 供貨企業(yè)批準(zhǔn)文號 供貨數(shù)量到貨日期進(jìn)貨憑證 檢查驗(yàn)收情況與存在問題（包括內(nèi)在、外觀質(zhì)量及包裝等） 驗(yàn)收 員意見 簽名： 日期： 購進(jìn)人員 意見 簽名： 日期： 質(zhì)量

14、管理 員意見 簽名： 日期： 填單日期：年月日 編號： jl3500 銷銷出出藥藥品品退退回回記記錄錄 藥品通用名稱劑型規(guī)格單位生產(chǎn)企業(yè) 批準(zhǔn)文號 有效期至 產(chǎn)品批號 退貨日期 退回?cái)?shù)量 質(zhì)量狀況質(zhì)管員備注 第 頁 編號： jl3600 中中藥藥材材/ 中中藥藥飲飲片片在在庫庫養(yǎng)養(yǎng)護(hù)護(hù)記記錄錄表表 品名類別生產(chǎn)單位（飲片）供貨單位進(jìn)貨日期生產(chǎn)日期庫存數(shù)量養(yǎng)護(hù)目的養(yǎng)護(hù)日期養(yǎng)護(hù)方法養(yǎng)護(hù)人員 養(yǎng)護(hù)員：質(zhì)管員：第 頁 編號： jl3700 藥藥品品養(yǎng)養(yǎng)護(hù)護(hù)檢檢查查記記錄錄 檢查藥品通商品名劑型規(guī)格單有效期產(chǎn)品批號數(shù)量生產(chǎn)廠商質(zhì)量養(yǎng)護(hù)處理備注 日期用名稱位至狀態(tài)措施結(jié)果 養(yǎng)護(hù)員：質(zhì)管員：第 頁 編號： jl3800 陳列藥品質(zhì)量檢查記錄 年 月 檢查內(nèi)容檢查情況 1、陳列擺放情況 2、衛(wèi)生清潔情況 3、存放條件 4、藥品質(zhì)量情況 第 頁 編號： jl3900 藥藥品品不不良良反反應(yīng)應(yīng)報(bào)報(bào)告告表表 患者姓名性別年齡 情況過敏史用藥原因住址 藥物藥名（公司編碼）生產(chǎn)單位規(guī)格含量批號 記錄 使用藥開始時(shí)間年 月 日 時(shí) 分 用反應(yīng)開始時(shí)間年 月 日 時(shí) 分 和用法與用量 反不良反應(yīng)的表現(xiàn) 應(yīng) 情 況 并品名生產(chǎn)企業(yè)批號劑型生產(chǎn)日期/有效期 用 藥 品 懷疑 引起 不良 反應(yīng) 的原 因 處理 措施 最后 結(jié)果 填表人：填表時(shí)間： 注：1、在發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)詳細(xì)填