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文檔簡介
1、共享知識分享快樂*醫(yī)院病程記錄書寫規(guī)范與范例為了改進我科病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,以衛(wèi)生部病歷書 寫基本規(guī)范(2010 版)為標準,參照相關(guān)病歷質(zhì)量評審標準,制 定我科病程記錄書寫規(guī)范與范例,供臨床醫(yī)師參考。監(jiān)控項目:首次病程記錄,日常病程記錄(包括上級醫(yī)師查房), 術(shù)前談話,術(shù)前小結(jié),術(shù)前討論,疑難病例討論,手術(shù)記錄,術(shù)后 病程記錄,重要搶救記錄,特殊有創(chuàng)檢查操作記錄,麻醉前談話,輸血前談話,出院診斷證明,出院記錄等重要記錄內(nèi)容;由本院主 管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。一、病程記錄概念病程記錄是指繼入院記錄之后,對患者病情和診療過程所進行 的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果
2、 及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及更改理由、向患者及其近親屬、 受委托人告知的重要事項等。二、病程記錄書寫規(guī)范與范例(一)日常病程記錄書寫規(guī)范日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性 記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫,也可以由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫,但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時,首先標明記錄 時間,另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時 書寫病程記錄,每天至少 1 次,記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重aaaaaaaa共享知識分享快樂患者,至少 2 天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者,至少 3 天 記
3、錄一次病程記錄。長期住院患者每月一次階段小結(jié)。(二)特殊病程記錄書寫規(guī)范與范例1.首次病程記錄1.1 【規(guī)定】首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第 一次病程記錄,應(yīng)當在患者入院 8 小時內(nèi)完成。1.2【解讀】1.2.1 單列標題-首次病程記錄。1.2.2 記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別 診斷)、病情評估、診療計劃等。1.2.3 病例特點應(yīng)高度概括,重點突出,避免復制病史、體征(重 點記錄陽性癥狀和體征,以及與診斷、鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀和體 征)。1.2.4 鑒別診斷及其依據(jù):外傷(單純性)、有病理結(jié)果、妊娠 (非病理性)及同病再次入院者,可免寫鑒別診斷。1
4、.2.5 診療計劃包括診斷和治療兩個方面。在診斷方面,要列出患者住院期間需要進行的檢查項目,名稱和大約實施日期。在治療方 面,制定出治療方案,寫出藥名、理由(醫(yī)務(wù)科質(zhì)控員要求寫出劑量 及用法)。1.3【范例】12013-03-12:09:20:20首次病程記錄患者唐 xx,男,68 歲,已婚,漢族,*市人。因突發(fā)胸骨后 疼痛 3 小時于 2013.03.12 09:00 急診入院。aaaaaaaa共享知識分享快樂一、 病例特點1. 老年(68 歲)男性。2. 發(fā)病急,病程短(3 小時)。1. 主要癥狀為 3 小時前于用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛,且向 左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,無惡心嘔吐,
5、含化硝酸甘油片未 見效。原有高血壓病史,平時血壓波動在 180200/95105mmhg。 4.體檢:t36.4oc,p 100 次/分,r 18 次/分,bp 108/80mmhg,精神差。兩肺呼吸音粗,未聞及羅音,心率 100 次/分,心音低鈍, 律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。5.ecg 示急性廣泛性前壁心肌梗死。二、初步診斷及診斷依據(jù)1.急性廣泛前壁心肌梗塞 心功能 2 級。診斷依據(jù)(1)老年、 男性,有高血壓病史為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病易患因素;(2)用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓, 含化硝酸甘油片未見效;(3)心電圖示急性廣泛前壁心肌梗塞。2.高血壓
6、病 血壓正常 極高危。診斷依據(jù)(1)原有高血壓病史,平時血壓波動在 180200/95105mmhg;(2)入院 bp 108/80mmhg; (3)已患急性心肌梗塞。三、鑒別診斷1.心絞痛:支持點為用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛,且向左肩背 部及上肢放射,伴冷汗淋漓,不支持點(1)心絞痛疼痛一般不超過 15 分鐘,本例達 3 小時;(2)心絞痛心電圖無變化或有 st 段暫時性壓低或抬高,本例心電圖為典型急性心肌梗塞;(3)心絞痛心肌酶aaaaaaaa共享知識分享快樂譜正常,本例可急查心肌酶譜。2.主動脈夾層動脈瘤:以劇烈胸痛起病,頗似急性心肌梗塞。但疼痛一開始即達高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下
7、肢,兩上肢血壓 及脈搏可有明顯差別,少數(shù)有主動脈瓣關(guān)閉不全,可有下肢暫時性癱 瘓或偏癱。x 線胸片示主動脈明顯增寬,心電圖無心肌梗死圖形,心 肌酶譜正??少Y鑒別。3.急腹癥:急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥 等,可有上腹部疼痛及休克,可能與急性心肌梗塞疼痛波及上腹部混淆。但仔細詢問病史和體格檢查,不難作出鑒別,心電圖檢查和血清 心肌酶測定有助于明確診斷。4、 病情評估:d 型。4、 診療計劃1. i 級護理。2. 低鹽、低脂流質(zhì)飲食。3. 吸氧、心電血壓監(jiān)護、動態(tài)觀察心電圖變化。2. 急查凝血四項、心肌酶譜。完善三大常規(guī)、肝功、腎功、血脂、 心臟彩超、胸部 dr 等項檢查。3.
8、予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素鈣抗血小板、抗凝;尿激 酶靜脈溶栓;辛伐他汀調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊;硝酸甘油擴冠;激 化液改善心肌代謝等藥物治療。何 x1.4【示例】22013-05-07 15:30:20首次病程記錄患者劉 xx,女,35 歲,巳婚、漢族,重慶市人。因轉(zhuǎn)移性右下aaaaaaaa共享知識分享快樂腹疼痛 7 小時,于今 15:00 時步行入院。一、病例特點1. 中年(35 歲)女性。2. 發(fā)病急,病程(7 小時)。3. 主要癥狀為持續(xù)性腹痛,陣發(fā)性加劇,疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹, 伴畏冷、惡心欲嘔,大便意強。末次月經(jīng) 2013.04.28。4.查體:t37.8oc,r20 次/分,p
9、88 次/分,bp110/70mmhg。急性痛苦表情,皮膚鞏膜無黃染。心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常。腹部平坦,無胃 腸型及蠕動波,右下腹腹肌稍緊張,臍部及右下腹輕度深壓痛,伴反 跳痛,以右下腹麥氏點區(qū)為甚,未捫及明顯包塊,肝脾肋下末觸及,無移動性濁音,腸鳴音稍弱。結(jié)腸充氣試驗陽性、閉孔內(nèi)肌試驗陽性、 腰大肌試驗可疑陽性,肛門外生殖器無異常。5.輔助檢查:(1)血常規(guī):wbc17.6*109、n0.89、l0.11;(2)尿常規(guī):淡黃、rbc02,wbc(),hcg(-);(3)b 超:闌尾炎聲像。 二、初步診斷及診斷依據(jù)急性化膿性闌尾炎。依據(jù)(1)轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史 7 小時,伴畏泠惡心欲嘔;(2)體
10、查右下腹肌緊張,具壓痛及反跳痛,結(jié)腸充氣 試驗與閉孔內(nèi)肌試驗陽性;(3)輔助檢查血象增高提示感染存在;(4) b 超提示闌尾腫大聲像。三、鑒別診斷宮外孕破裂出血。育齡女性常有停經(jīng)史,腹痛以下腹部為主,伴 下腹墜脹痛,常伴陰道流血,出血多時迅速發(fā)生休克表現(xiàn),尿hcg 常為陽性, b 超??梢娕枨淮罅糠e液或血。本例( 1 )末次月經(jīng)aaaaaaaa共享知識分享快樂2013.04.28;(2)癥狀與上述不同;(3)尿 hcg 為陰性;(4)b 超檢 查未見盆腔大量積液或血,而見闌尾腫大,可以排除。4、 病例分型:b 型。5、 診療計劃1. 立即完善術(shù)前檢查(凝血四項、肝功、腎功等)及術(shù)前準備(備 皮
11、、頭孢替唑皮試)。2. 急診(闌尾切除)手術(shù)。3. 術(shù)前術(shù)后予頭孢替唑抗感染、補液、對癥、支持治療。何 xx2.上級醫(yī)師查房記錄2.1【規(guī)定】上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別 診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。2.2【解讀】2.2.1 單列標題-上級醫(yī)師查房記錄。2.2.2 記錄時限:(1)新入院的病危病人入院 24 小時之內(nèi),必 須有主治醫(yī)師查房記錄,48 小時之內(nèi)必須有副主任醫(yī)師(或以上)查房記錄;(2)一般病人入院 48 小時之內(nèi)必須有主治醫(yī)師首次查房 記錄,3 天之內(nèi)必須有副主任醫(yī)師(或以上)查房記錄;(3)入院 后病危病人隨時記錄上級醫(yī)師的
12、查房(每日至少 1 次),病重病人 2日 1 次上級醫(yī)師查房記錄,一般患者每周要有 2 次及以上主任醫(yī)師或 /和科主任、副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師查房記錄(僅限無高級職 稱科室);病情穩(wěn)定的病人每 7 日有 1 次副主任醫(yī)師(或以上)查房 記錄。aaaaaaaa共享知識分享快樂2.2.3 記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病史體 征有無補充、病情的分析(診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、病情評估) 和診療意見等。2.2.4 記錄人簽名,查房人簽名。2.3【范例】1(完整版)2013-03-12:11:00:20主治醫(yī)師查房記錄今日 10:00 主任醫(yī)師廖 xx 代主治醫(yī)師查房,聽取病史匯報、
13、詢 問病史、查體后對病史體征無補充??偨Y(jié)病例特點如下:1.老年(68歲)男性;2.發(fā)病急,病程短(3 小時);3.主要癥狀為 3 小時前用 力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓, 含化硝酸甘油片未見效。原有高血壓病史,平時血壓波動在 180200/95105mmhg;4.體檢:t36.4oc,p 100 次/分,r 18 次/分,bp 108/80mmhg,精神差,兩肺未聞及羅音,心率100 次/分,心音低鈍, 律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音;5.ecg 示急性廣泛性前壁心肌梗塞。綜上所述,診斷:1.急性廣泛前壁心肌梗塞 心功能 2 級。診斷 依據(jù)(1)老年、男性,有高血
14、壓病史為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 易患因素;(2)用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,含化硝酸甘油片未見效;(3)心電圖示急性廣泛 前壁心肌梗死。2.高血壓病 血壓正常 極高危。診斷依據(jù)(1)原有 高血壓病史,平時血壓波動在 180200/95105mmhg;(2)入院 bp 108/80mmhg;(3)已患急性心肌梗塞。鑒別診斷:1.心絞痛。支持點為用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛, 且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,不支持點(1)心絞痛疼痛一般不超過 15 分鐘,本例達 3 小時;(2)心絞痛心電圖無變化或有aaaaaaaa共享知識分享快樂st 段暫時性壓低或抬高,
15、本例心電圖為典型急性心肌梗塞;(3) 心絞痛心肌酶譜正常,本例可急查心肌酶譜。2.急性心包炎。尤其是急性非特異性心包炎,可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛,心電圖有 st 段和 t 波變化。不支持點(1)心包炎患者疼痛常于深呼吸和咳 嗽時加重,體檢常可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音,而本例無此特征;(2)心包炎心電圖除 avr 外,其他導聯(lián)均有 st 段弓背向下的抬高,無異常 q 波出現(xiàn),而本例心電圖為 st 段弓背向上抬高,有異常 q 波;(3) 急性心包炎心肌酶譜正常,本例可急查心肌酶譜。3.主動脈夾層動脈瘤。以劇烈胸痛起病,頗似急性心肌梗塞。但疼痛一開始即達高峰, 常放射到背、肋、腹、腰和下肢,兩上肢血壓及脈
16、搏可有明顯差別, 少數(shù)有主動脈瓣關(guān)閉不全,可有下肢暫時性癱瘓或偏癱。x 線胸片示主動脈明顯增寬,心電圖無心肌梗死圖形,心肌酶譜正常可資鑒別。 4.急腹癥。急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等, 可有上腹部疼痛及休克,可能與急性心肌梗死疼痛波及上腹部混淆。但仔細詢問病史和體格檢查,不難作出鑒別,心電圖檢查和血清心肌 酶測定有助于明確診斷。病情評估:d 型。診療意見:1.同意目前診療方案;2.加用美托洛爾 25mg,2 次/ 日,以降低心肌耗氧量、降血壓;3.心源性休克、急性左心衰竭、 室性心律失常是急性廣泛前壁心肌梗塞常見并發(fā)癥,應(yīng)密切監(jiān)測心電及血壓、呼吸及肺部體征,以便及時處理;4
17、.目前正靜脈輸注尿激酶, 應(yīng)警惕再灌注心律失常發(fā)生。當然,若出現(xiàn)再灌注心律失常,說明溶 栓有效;5.告知患者授權(quán)委托人可以轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行冠脈介入治療。上級醫(yī)師:廖 xxaaaaaaaa共享知識醫(yī)師簽名:鐘 xx分享快樂2.4【范例】2(簡潔版) 2013-05-07 09:30:20主治醫(yī)師查房記錄今日 10:00 副主任醫(yī)師黃 xx 代主治醫(yī)師查房,聽取病史匯報、詢問病史、查體后對病史體征無補充。同意目前診斷急性化膿性闌尾 炎。診斷依據(jù)(1)轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史 7 小時,伴畏泠惡心欲嘔; (2)查體右下腹肌緊張,具壓痛及反跳痛,結(jié)腸充氣試驗與閉孔內(nèi)肌試驗陽性;(3)輔助檢查血象增高提示感染存
18、在;(4)b 超提示闌 尾腫大聲像。指出應(yīng)該與宮外孕破裂出血相鑒別。宮外孕破裂出血常 見于育齡女性,有停經(jīng)史,腹痛以下腹部為主,伴下腹墜脹痛,常伴陰道流血,出血多時迅速發(fā)生休克表現(xiàn),尿 hcg 常為陽性,b 超???見盆腔大量積液或血。本例(1)末次月經(jīng) 2013.04.28;(2)無內(nèi)出 血癥狀與體征;(3)尿 hcg 為陰性;(4)b 超檢查未可盆腔大量積液 或血,而見闌尾腫大,可以排除。病例分型:b 型。診療意見:1.立即完善術(shù)前檢查(凝血四項、肝功、腎功等)及術(shù)前準備(備皮、頭孢替唑皮試、簽署知情同意書); 2.急診(闌尾 切除)手術(shù);3.術(shù)前術(shù)后予頭孢替唑抗感染、補液、對癥、支持治療
19、。上級醫(yī)師:何 xx醫(yī)師簽名:黃 xx2.5【范例】3(完整版)2013.07.2910:30:24主任醫(yī)師查房記錄今日廖xx主任醫(yī)師查房,聽取病史匯報、詳細詢問病史及查體后,aaaaaaaa共享知識分享快樂對病史無補充,修正體征:心尖區(qū)可聞及3/6期收縮期雜音??偨Y(jié)病 例特點如下:1.老年(65歲)女性;2.起病急,病程長;3.以“乏力4+月,半小時前暈厥1次”為主要癥狀;4個月前在都江堰市醫(yī)療中心 診斷為“竇性心動過緩(45次/分)”;4.查體:p48次/分 bp168/70mmhg, 神志清楚。雙肺未聞及干濕啰音,心界不大,心率48次/分,偶可聞及早搏,心尖區(qū)可聞及3/6期收縮期雜音。腹
20、平坦,無壓痛、反跳痛 及肌緊張,未捫及腫塊,移動性濁音陰性。雙下肢無水腫;5.輔助檢 查:餐后血糖:14.2mmol/l,床旁心電圖示:二度型房室傳導阻滯(2:1),心電監(jiān)護示偶發(fā)室性早搏,陣發(fā)性緩慢型心房纖顫,床旁心 電圖示:二度型房室傳導阻滯(2:1)(基礎(chǔ)竇性心頻率90次/分), 陣發(fā)性緩慢型心房纖顫(心室率45次/分左右)。綜上所述,修正診斷: 1.二度型房室傳導阻滯( 2:1),陣發(fā)性 緩慢型心房纖顫,偶發(fā)室性早搏。診斷依據(jù):(1)患者暈厥一次;(2) 4個月前在都江堰市醫(yī)療中心診斷為竇性心動過緩( 45次/分);(3)床旁心電圖示:二度型房室傳導阻滯(2:1),陣發(fā)性緩慢型心房纖
21、顫,心電監(jiān)護有偶發(fā)室性早搏。 2.高血壓?。?級 極高危組)。診斷 依據(jù):(1)4+月前診斷此??;(2)入院時測bp175/70mmhg,(3)已有 心臟疾病。關(guān)于心律失常的原因分析: 1.患者為老年女性,既往有高血壓病 病史,查體心尖區(qū)可聞及 3/6期收縮期雜音,基礎(chǔ)心臟病考慮冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,但是患者無心絞痛、心肌梗塞病史,待行心臟 彩超等檢查后進一步診斷,必要時行冠脈造影。2.另一原因為傳導束 支硬化癥,只有在除外常見心臟病的前提下方可診斷。鑒別診斷:主動脈瓣狹窄。依據(jù)老年女性,出現(xiàn)頭昏、乏力、暈aaaaaaaa共享知識分享快樂厥,可考慮,但既往無心絞痛、呼吸困難病史,查體未聞及
22、主動脈瓣 聽診區(qū)收縮期噴射狀雜音,既往在人民醫(yī)院曾行心臟彩超檢查未發(fā)現(xiàn) 心臟瓣膜病變,故可排除。病情評估:d診療意見: 1.同意現(xiàn)行異丙腎上腺素提升心率,丹參改善心肌供血;2.急查血常規(guī)、腎功、電解質(zhì)等;3.密切監(jiān)測心電變化;4.二度 ii型房室傳導阻滯多屬器質(zhì)性損害,病變大多位于房室束遠端或束支 部分,易發(fā)展為完全性房室傳導阻滯,預(yù)后差,告知患者家屬可轉(zhuǎn)上 級醫(yī)院安置心臟起搏器。上級醫(yī)師:廖 x 醫(yī)師簽名:肖xx* 上 級 醫(yī) 師 查 房 記 錄 可 用 完 整 版 , 也 可 用 簡 潔 版 。 3.手術(shù)相關(guān)記錄3.1 術(shù)前討論記錄3.1.1 【規(guī)定】術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難
23、度較大,手術(shù)前在上 級醫(yī)師主持下,對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施 所作的討論。3.1.2【解讀】(1)討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論 意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。(2)病歷中的記錄要求:標題,討論時間,討論地點,主持人,參加人員(注明技術(shù)職稱),醫(yī)師匯報病史(略),醫(yī)師發(fā)言(略),aaaaaaaa共享知識分享快樂討論綜合意見:術(shù)前診斷、診斷依據(jù)、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式、麻醉 方式、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的意外及防范措施、術(shù)后注意事項,記錄人 簽名、科主任簽名。(3 )術(shù)前討論記錄本中的
24、記錄要求:按病歷書寫基本規(guī)范 (2010 版)要求記錄(醫(yī)師發(fā)言不能省略),可以打印。3.1.3 【范例】2013-05-20 09:00:25術(shù)前討論記錄1、 時間:2013年5月20日8:302、 地點:骨科醫(yī)生辦公室3、 主持人:廖xx副主任醫(yī)師4、 參加人員:鄒xx醫(yī)師、陳 x醫(yī)師、李 x醫(yī)師、張xx麻醉副主 任醫(yī)師、曾xx主管護師、任 x護師5、 主管醫(yī)生李 x匯報病史 (略)。6、 醫(yī)師發(fā)言(略)(上述在場人員發(fā)言均要分別打印出來)。7、 討論綜合意見:1.術(shù)前診斷:右肱骨頭粉碎性骨折。2.診斷 依據(jù):外傷史明確;查體:右肩關(guān)節(jié)腫脹變形,局部壓痛明顯, 右肩關(guān)節(jié)叩痛明顯。可捫及明顯
25、骨擦感,右肩關(guān)節(jié)活動受限;右腕部及各手指活動好,右手掌及各指節(jié)可見多處擦傷痕,輕度滲血。右橈 動脈搏動有力,皮膚感覺稍減退,末梢血運佳;dr片示右肱骨頭粉 碎性骨折。3.手術(shù)適應(yīng)癥:年齡大,非手術(shù)治療肱骨頭不愈合幾率極大,患者右肩關(guān)節(jié)功能恢復可能性極??;采取手術(shù)治療可降低住 院時間,恢復右肩關(guān)節(jié)功能。4.手術(shù)方式:右肩關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。 5.麻醉方式:全麻。6.術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的意外及防范措施:術(shù)中可能損傷周圍血管神經(jīng)、大出血、骨水泥毒性反應(yīng)致休克等,術(shù)后可能aaaaaaaa共享知識分享快樂發(fā)生感染,關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,脫位等。手術(shù)仔細操作,徹底止血,動作流 暢,避免損傷周圍血管神經(jīng)、大出血。使用地
26、塞米松防止骨水泥毒性反應(yīng)。嚴格遵守操作規(guī)范,確保手術(shù)成功,防止術(shù)后意外發(fā)生。 7. 術(shù)后注意事項:術(shù)后使用抗菌藥物預(yù)防感染;術(shù)后應(yīng)嚴密觀察患 患肢有無腫脹、紫紺,注意手指感覺、活動有無異常,常規(guī)應(yīng)用低分 子肝素鈣抗凝,預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。記錄人簽名:李 x科主任簽名:廖xx3.2 術(shù)前小結(jié)3.2.1 【規(guī)定】術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前,由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總 結(jié)。3.2.2【解讀】(1) 單列標題術(shù)前小結(jié)。(2) 內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、診斷依據(jù)、手術(shù)指征、擬 施手術(shù)名稱和方式、術(shù)前準備、擬施麻醉方式、注意事項、手術(shù)者、 記錄人簽名。3.2.3 【范例】2011-10-26:10:2
27、5術(shù)前小結(jié)簡要病情:因右側(cè)腹股溝可復性腫物 1 年入院。1 年前無明誘因發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝有一腫物,大小約蛋黃樣,伴輕度脹痛不適,平臥后 腫物可消失。1 年來,每逢站立時間長或咳嗽后腫物突出明顯,平臥、 休息后腫物可消失。自發(fā)病以來,無肉眼血尿,大便正常,腫物無嵌頓史。入院查體:t36.6c, p78 次/分, r18 次/分 , bp140/70mmhg。aaaaaaaa共享知識分享快樂心肺未見異常,腹部平坦,未見胃腸型及蠕動波,全腹無壓痛、反跳 痛,無肌緊張,未觸及包塊,叩鼓音,無移動性濁音,腸鳴音正常,3-5 次/分。站立位查體:右側(cè)腹股溝區(qū)可見一腫物,大小約 43 3cm,質(zhì)地柔軟,似腸管
28、,可還納腹腔,還納后指壓內(nèi)環(huán)口,囑咐患 者增加腹內(nèi)壓后,腫物不復出,松之腫物再現(xiàn)。雙側(cè)睪丸未觸及異常。術(shù)前診斷:右側(cè)腹股溝斜疝診斷依據(jù):(1)右側(cè)腹股溝可復性腫物半年;。(2)站立位查體: 右側(cè)腹股溝區(qū)可見一腫物,大小約 433cm,質(zhì)地柔軟,似腸管,可還納腹腔,指壓內(nèi)環(huán)口,囑咐患者增加腹內(nèi)壓后,腫物不復出,松 之腫物再現(xiàn);(3)雙側(cè)睪丸未觸及異常。手術(shù)指征:(1)右側(cè)腹股溝可復性腫物半年,影響日常生活;(2) 保守治療無效;(3)術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌癥。擬施手術(shù)名稱和方式 :右側(cè)腹股溝疝無張力修補術(shù)。術(shù)前準備:(1)術(shù)前常規(guī)檢查;(2)備皮;(3)抗生素皮試;(4) 術(shù)晨禁食水;(5)向患
29、者交代病情,簽署手術(shù)知情同意書。擬施麻醉方式:連續(xù)硬膜外麻醉。手術(shù)者:何 xx注意事項:暫無。助手:鄭 xx記錄者:何 xx3.3 術(shù)前主刀醫(yī)師查看患者記錄( 本院是加在術(shù)前小結(jié)最后一項 中記錄)3.3.1【規(guī)定】根據(jù)圍手術(shù)期管理制度規(guī)定,手術(shù)前術(shù)者必須親自查看病人,aaaaaaaa共享知識分享快樂向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù),包括:病人病情、手 術(shù)風險、麻醉風險、自付費項目等內(nèi)容,征得其同意并由病人或病人 授權(quán)代理人簽字。3.3.2 【解讀】(1) 單列標題-術(shù)前主刀醫(yī)師查看患者記錄(2) 如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字,病人家屬或授權(quán)代理 人又未在醫(yī)院不能及時簽字時,按醫(yī)療機構(gòu)
30、管理條例相關(guān)規(guī)定執(zhí) 行,報告上級主管部門,在病歷詳細記錄。3.3.3 【范例】2013.06.28 10:20術(shù)前主刀醫(yī)師查看患者記錄今日術(shù)前主刀(副主任)醫(yī)師黃 xx 查看患者,聽取病史匯報、查體、查閱相關(guān)輔助檢查結(jié)果后,指出診斷結(jié)石性膽囊炎明確,有手 術(shù)指征,無手術(shù)禁忌癥,術(shù)前準備已完成。向病人及其授權(quán)代理人說 明了病人病情、手術(shù)目的、手術(shù)風險、自付費項目等,征得了患者及其授權(quán)代理人同意,決定于明日上午行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。何 x3.4 術(shù)后首次病程記錄(術(shù)后三天必須有病程記錄、并且有上級 醫(yī)師指導意見)(手術(shù)記錄不在贅述)3.4.1【規(guī)定】術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時
31、完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中術(shù)后診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、 手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理具體措施(用藥及劑量、用法、理由,檢查 項目及理由)、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。3.4.2 【解讀】aaaaaaaa共享知識分享快樂(1) 單列標題-術(shù)后首次病程記錄(2) 內(nèi)容包括:手術(shù)時間、麻醉方試、術(shù)中診斷、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、引流物名稱、數(shù)量及位置,手術(shù)標本及其處理?;?者術(shù)中情況,如生命體征,異常反應(yīng),出血量估計,輸血、補液量及 用藥情況,麻醉效果。術(shù)后返回病房的情況、病情 (特別是生命體征)的變化及處理措施,應(yīng)特別注意觀察的事項等。 危重患者需要 急診手術(shù)搶救時,術(shù)后第一次搶救記錄可
32、與術(shù)后首次病程記錄合寫作 “術(shù)后首次病程記錄并搶救記錄”,以后視病情變化隨時記錄。3.4.3 【范例】12013-07-31 16:30:48術(shù)后首次病程記錄患者王蘭芝,女,62 歲,術(shù)前診斷:慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作,今日 15:00 在全麻下經(jīng)腹腔鏡行膽囊切除術(shù),手術(shù)順利,術(shù)畢于 15:55,術(shù)中(術(shù)后)診斷慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作。手術(shù)簡要經(jīng)過:患者仰臥手術(shù)臺上,待麻醉成功后,術(shù)區(qū)常規(guī)消毒,鋪無菌巾;術(shù)中取四孔法操作,建立氣腹,壓力為 10mmhg; 插入腹腔鏡探查腹腔,見膽囊與周圍大網(wǎng)膜粘連,肝臟微紅;膽囊 約 8cm*5cm*2cm,囊內(nèi)有 1 枚橢圓形結(jié)石,約 1.0cm,內(nèi)有褐色
33、粘稠膽汁,膽囊頸管直徑約 0.4cm,內(nèi)無結(jié)石;膽總管直徑約 0.8cm,余 未見異常;先分離大網(wǎng)膜和膽囊的粘連,夾持膽囊底向右上,顯露 膽囊三角,用電鉤凝切開膽囊三角及后三角漿膜,鈍性分離游離出膽囊管及膽囊動脈,先取可吸收生物夾 1 枚距膽總管約 0.5cm 處夾閉膽 囊管的近端,再取鈦夾 1 枚夾閉膽囊管的遠端,用彎剪從中間將其剪 斷。再取可吸收生物夾 1 枚夾閉膽囊動脈,遠端凝斷。最后用電鉤凝切膽囊漿肌層,切除膽囊。膽囊床徹底電凝止血,檢查創(chuàng)面無滲血、aaaaaaaa共享知識分享快樂無漏膽;檢查無出血后從劍突下戳孔取出膽囊;以紗布條充分清 理術(shù)區(qū)及術(shù)區(qū)周圍的滲液和滲血,檢查術(shù)區(qū)無滲血、漏
34、膽;在膽囊床創(chuàng)面均勻涂抹手術(shù)防粘連液 一支;清點器械無誤,紗條對數(shù)后 放氣腹,退出器械,縫合切口,手術(shù)順利完畢。術(shù)中失血約 10ml, 術(shù)中未輸血。術(shù)中麻醉滿意,術(shù)后安返病房,生命體征平穩(wěn)。術(shù)后處理:全麻術(shù)后護理常規(guī),給予吸氧,心電監(jiān)護,頭孢替唑鈉 2.0 靜滴每日 2 次抗感染,卡洛黃鈉 80mg 靜滴每日 1 次止血,西咪 替丁 0.4 靜滴每日 1 次抑酸預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。術(shù)后因臥床時間長,請康復理療科會診行雙下肢氣壓治療預(yù)防深靜脈血栓。密切觀察神志、 呼吸變化。切除膽囊組織送病理檢查。何 xx3.4.4 【范例】22013-07-12 19:49:58術(shù)后首次病程記錄1、 手術(shù)時間:20
35、13.07.12 16:202、 麻醉方式:腰硬聯(lián)合3、 手術(shù)方式:左股骨粗隆間粉碎性骨折切開復位內(nèi)固定術(shù) 四、術(shù)中(術(shù)后)診斷:左股骨粗隆間粉碎性骨折五、手術(shù)簡要經(jīng)過:患者仰臥位,麻醉滿意后,骨科牽引器行 左下肢牽引,c臂下透視調(diào)整骨折斷端閉合復位,確認頸干角約135。 術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、展巾,取左股骨大粗隆上外側(cè)切口長約 5cm,逐層切開皮膚、皮下、闊筋膜張肌,切開股外側(cè)肌筋膜,頓性劈開股外側(cè)肌, 暴露股骨外側(cè)面;于梨狀窩上方向股骨腔內(nèi)鉆入一根克氏針 c臂下 定位,透視下正、側(cè)位均位于股骨縱軸線上,沿克氏針插入導針擴髓后,插入長10x240mm伽瑪型髓內(nèi)釘至釘尾平大粗隆水平,安裝瞄準器,aaa
36、aaaaa共享知識分享快樂先安裝近端二枚鎖釘, c臂下透視確認鎖釘經(jīng)頸至股骨頭皮質(zhì)下,接 著安裝遠端二枚鎖釘,再次 c臂下透視確認髓內(nèi)釘長度合適、鎖釘位置良好?;顒又w骨折端確認內(nèi)固定可靠;術(shù)區(qū)止血,甲硝唑沖洗 傷口,清點器械紗布無誤,上段切口置入橡皮引流條一根,逐層關(guān)閉 切口,術(shù)畢。術(shù)中失血 300ml,術(shù)中未輸血。術(shù)中麻醉滿意,術(shù)后安 返病房,生命體征正常。六、術(shù)后處理:給予吸氧,心電監(jiān)護,頭孢替唑鈉2.0靜滴每日2 次抗感染,卡洛黃鈉 80mg靜滴每日1次止血,西咪替丁 0.4靜滴每日 1次抑酸預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。肢體制動、觀察下肢血供感覺運動情況。密 切觀察神志、呼吸變化。陳 x*上述 2
37、 中書寫模式都可以用于術(shù)后首次病程記錄。3.5 術(shù)后三日內(nèi)病程記錄(分析術(shù)后恢復情況、復查項目理由及 復查結(jié)果分析、醫(yī)囑調(diào)整理由 )3.5.1【規(guī)定】術(shù)后三日內(nèi)每日至少有一次病程記錄,術(shù)后三日內(nèi)至少有一次上 級醫(yī)師查房記錄。3.5.2 【解讀】(1) 按日常病程記錄書寫,無需標題。(2) 記錄內(nèi)容分別以術(shù)后第一天、術(shù)后第二天、術(shù)后第三天開 始。(3) 術(shù)后三日內(nèi)上級醫(yī)師查房記錄最好安排在術(shù)后第一天。 3.5.3【范例】12013-08-01 08:56:44副主任(主刀)醫(yī)師查房錄aaaaaaaa共享知識分享快樂術(shù)后第一天,患者切口疼痛輕微,無畏寒、發(fā)熱,無惡心、嘔 吐,無腹脹痛,小便通暢,肛
38、門已排氣,夜間休息尚可。查體:p80 次/分,bp128/82mmhg,皮膚鞏膜無黃染。心肺無異常。腹部平坦, 無胃腸型,腹無壓痛及反跳痛,無肌緊張,腸鳴音弱。手術(shù)切口無異 常。黃xx副主任醫(yī)師查房后指患者出術(shù)前術(shù)后診斷一致,手術(shù)成功。今日抽血復查肝腎功能及血常規(guī),停心電監(jiān)護及吸氧,換藥,給予切 口理療促進愈合;轉(zhuǎn)普通病房;繼續(xù)給予頭孢替唑鈉2.0靜滴每日2 次抗感染,卡洛黃鈉80mg靜滴每日1次止血,西咪替丁0.4靜滴每日1次抑酸預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。密切觀察神志、呼吸變化。明日復查腹部彩 超;進食流質(zhì)飲食。何xx2013-08-02 08:50:53 日常病程記錄術(shù)后第二天,患者夜間睡眠好,進食
39、少量流質(zhì)后無不適,切口疼 痛能忍,無惡心嘔吐,無腹痛腹脹,無心累氣緊,小便通暢,大便未 解。查體:p70次/分bp124/80mmhg,鞏膜無黃染。腹部豐滿,無胃 腸型及蠕動波,切口無紅腫及分泌物,切口輕度壓痛,腸鳴音弱。昨 日復查肝功谷丙轉(zhuǎn)氨酶78u/l,血常規(guī)中白細胞數(shù)12.5109/l,中性粒 細胞百分比85.0%。繼續(xù)給予頭孢替唑鈉防治感染,予二氯醋酸二異 丙胺護肝,明日復查腹部彩超,擇期復查肝功及血常規(guī)。何xx2013-08-03 08:45:55日常病程記錄術(shù)后第三天,患者精神、食欲好,無惡心嘔吐,無腹痛腹脹,切 口疼痛輕微,行動自如。查體:p72次/分,bp120/80mmhg,
40、皮膚鞏膜無黃染,腹部切口未見感染征象,腸鳴音正常。繼續(xù)予頭孢替唑鈉aaaaaaaa共享知識分享快樂抗炎,二氯醋酸二異丙胺護肝治療。今日復查腹部彩超,明日復查血 生化、血常規(guī)。何xx3.5.4【范例】22013-07-13 08:30:56副主任醫(yī)師查房記錄術(shù)后第一天,患者精神、食欲一般,鎮(zhèn)痛泵翻身時扯落,感左大 腿傷處疼痛能忍受,無發(fā)熱等其他不適。查體:p86次/分, bp130/84mmhg,心肺腹無異常。左大腿傷口敷料清潔干燥,左下肢 遠端血供及感覺正常。廖xx副主任醫(yī)師查房后指示:今停心電監(jiān)護及 吸氧,予以低分子肝素鈣5000iu皮下注射防止深靜脈血栓,余治療同 前,觀察患肢遠端血供及感
41、覺情況。陳 x2013-07-14 08:10:01日常病程記錄術(shù)后第二天,患者精神、食欲好轉(zhuǎn),感左大腿傷處疼痛較前減輕, 無發(fā)熱等其他不適。查體:p80次/分,bp126/80mmhg,心肺腹無異 常。左大腿傷口對合好,無紅腫、滲血及滲液,左下肢遠端血供及感 覺正常。復查血常規(guī):wbc:12.52109/l,n:84.7%,rbc:2.64 1012/l,hgb:89g/l,hct:26.4%,plt:77 109/l。目前患者輕度貧血, 白細胞及中心粒細胞偏高,治療同前,加強傷口換藥,預(yù)防感染,囑 患者加強營養(yǎng)。陳 x2013-07-15 08:35:25日常病程記錄術(shù)后第三天,患者一般情
42、況好,感左大腿傷處疼痛較前明顯減輕, 無發(fā)熱等其他不適。查體:p80次/分,bp126/80mmhg,心肺腹無異aaaaaaaa共享知識分享快樂常。左大腿傷口對合好,無紅腫、滲血及滲液,左下肢血供及感覺正 常。目前患者病情平穩(wěn)好轉(zhuǎn),治療同前。陳 x4.輸血治療病程記錄4.1【規(guī)定】輸血治療病程記錄包括輸血前評估記錄、輸血(中)記錄、輸血 后效果評價記錄,應(yīng)有相應(yīng)標題。(輸血溝通記錄)4.2【解讀】4.2.1 輸血前評估記錄:在輸血前一天完成,急診輸血病例在輸血 前完成。主 要 是 根據(jù)病情和實驗室檢測指標進行輸血指征綜合評估, 內(nèi)容包括:(1)臨床診斷;(2)引起失血或貧血的(可能)病因;(3
43、)根據(jù)臨床特點和 /或?qū)嶒炇覚z測指標,患者是否具有輸血指征;(4) 如確需輸血治療,輸用何種血液成分?預(yù)計數(shù)量多少?(5)根據(jù)患 者的年齡因素(如老年人和小孩)及心功能情況,提出輸血中應(yīng)注意的問題;(6)是否已做好發(fā)生輸血(不良)反應(yīng)的治療及搶救措施? (7)輸血前感染篩查指標檢查結(jié)果。4.2.2 輸血記錄:在輸血當天完成。內(nèi)容包括:何時開始輸血;輸?shù)暮畏N血(血型、血液成分);輸血量;輸血過程中患者有無不良 反應(yīng)(若有反應(yīng),如何處理的及其處理后結(jié)果);輸血過程順利否; 血袋編號。4.2.3 輸血后效果評價記錄:在輸血后次日完成。主管醫(yī)師在輸 血治療后第二天應(yīng)根據(jù)輸血治療目的對患者進行血常規(guī)或出
44、凝血相 應(yīng)的實驗室檢測,并觀察患者病情有無好轉(zhuǎn)、臨床表現(xiàn)是否改善等, 有無輸血反應(yīng),記錄在病程記錄中。aaaaaaaa共享知識分享快樂4.3【范例】 2013-05-21 16:00:21輸血前評估記錄患者羅著春,男,78 歲,目前診斷:1.胃竇潰瘍;2.重度貧血。 貧血原因考慮為胃竇潰瘍致上消化道慢性失血所致。查體 :精神差, 貧血貌,眼瞼及甲床蒼白。查血常規(guī)示紅細胞數(shù)目 1.82*1012/l,血紅蛋白濃度 54g/l,血型:a 型 rh+。有輸血指征,擬計劃輸注紅 細胞懸液 2u?;颊?78 歲,應(yīng)適當控制輸血速度,輸血中嚴密觀察心 率、呼吸。輸血前感染篩查指標檢查結(jié)果為陰性。輸血相關(guān)風
45、險及注意事項已告知病員授權(quán)代理人,已簽署輸血治療知情同意書。熊 xx2013-05-22 18:30:26輸血記錄病員于 2013 年 05 月 22 日 17:30,經(jīng)雙人查對無誤后輸注血型 a 型 rh 陽性紅細胞懸液 2u,血袋號 023011310420541。先調(diào)整滴速 為 15 滴/分,觀察 15 分鐘后病員未訴心慌、氣促、皮膚瘙癢等不適后,調(diào)整滴速為 30 滴/分,于 18:25 輸血完畢,輸血過程順利?;颊?在輸血中及輸血后無不良反應(yīng)發(fā)生。熊 xx2013-05-23 17:00:26輸血后效果評價記錄病員于昨日輸入 a 型 rh+紅細胞懸液 2 個單位,今日自覺精神、 食欲好
46、轉(zhuǎn),查體皮膚、粘膜蒼白程度減輕,復查血常規(guī)示紅細胞數(shù)目2.52*1012/l,血紅蛋白濃度 70.0g/l,輸血治療有效,無輸血不良 反應(yīng)。熊 xx5. 搶救記錄aaaaaaaa共享知識5.1【規(guī)定】搶救記錄是指病人病情危重,采取搶救措施時作的記錄。 5.2 【 解 讀 】分享快樂5.2.1 記錄內(nèi)容:病情變化的時間及情況(癥狀、體征);搶救 時間及措施;搶救結(jié)果;參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱。5.2.2 單列標題-搶救記錄。5.2.3 記錄搶救時間應(yīng)具體到分鐘。5.2.4 因搶救急?;颊?,未能及時書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng) 當在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以說明。5.3【范例
47、】2013-08-01 17:30:26搶救記錄患者患尿毒癥 17 個月,在我院特病門診行持續(xù)性血液透析治療 (3 次/周)。因呼吸困難 1 天,加重 1 小時于 2013.08.01 17:20 急診 入院。查體:p186 次分, bp192110mmhg,貧血貌,端坐張口呼吸,口唇發(fā)紺,大汗淋漓。雙肺呼吸粗糙,可聞及大量粗、中濕啰 音及哮鳴音,心濁音界增大,心率 186 次/分,律齊??紤]急性左心 衰。立即采取坐位、雙下肢下垂,吸氧;予以呋塞米 60mg 靜脈注射, 利尿;西地蘭 0.2mg 緩慢靜脈注射,強心、控制心室率;二羥丙茶堿 0.25g+甲潑尼龍 40mg 靜脈滴入,解痙平喘;含
48、服硝酸甘油 0.3mg、 靜脈泵入硝普鈉,降血壓、擴血管。半小時后患者呼吸困難明顯緩解, 查體:p90 次/分,bp160/90mmhg,雙肺聞及中量中濕啰音及哮鳴音, 繼以急診血液透析。參加搶救人員:梁 x 主治醫(yī)師,肖 x 助理醫(yī)師,徐 xx 護師,郭 xx 護士,向 x 護士。aaaaaaaa12 9共享知識分享快樂梁x6.轉(zhuǎn)科記錄6.1【規(guī)定】轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時,經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并 同意接收后,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出 記錄和轉(zhuǎn)入記錄。6.2 【 解 讀 】6.2.1 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊 急情況除外)。6.2.2
49、 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24 小時內(nèi)完成。 6.2.3 轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容:包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期,轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、 診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計 劃、醫(yī)師簽名等。6.3【范例】2010-03-09,10:00轉(zhuǎn)出記錄謝,男, 60歲。因間歇性上腹部痛 10年,加重伴消瘦 3個月 于2010-02-28入住我科。入院情況:體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常。發(fā)育正常,營養(yǎng)不 良,慢性病容,神志清晰。皮膚粘膜蒼白,鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。心肺無異常發(fā)現(xiàn)。腹平軟,上腹中部有局限性壓痛,無反跳痛,肝、脾 肋下未觸及。
50、腎區(qū)無叩擊痛。實驗室檢查: hb 90 g/l ,rbc 3.2 10 /l,wbc 5.710 /l,n 0.6, l 0.39, e 0.01, 大便潛血(+)。入院診斷: 1.消化道出血aaaaaaaa共享知識分享快樂胃癌?胃潰瘍?2.中度貧血診療經(jīng)過: 入院后給予奧美拉唑,氨基酸等藥物治療,病情無好 轉(zhuǎn)。大便潛血持續(xù)陽性。3天前作胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部有一1.20.5cm的潰瘍 , 邊緣不規(guī)則 , 基底部呈結(jié)節(jié)狀隆起 , 有血性滲出 , 經(jīng)病理檢查 證實為腺癌,其他部位胃粘膜呈萎縮性胃炎的表現(xiàn)。經(jīng)b超、x線胸片 等檢查,目前未發(fā)現(xiàn)身體其他部位有癌腫轉(zhuǎn)移性表現(xiàn),今日上午請胃 腸外科李醫(yī)師會診
51、,同意轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。目前情況: 患者自覺惡心、食欲差、乏力,體溫、脈搏、呼吸、 血壓均正常,營養(yǎng)不良。皮膚粘膜蒼白,鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。心肺 無異常發(fā)現(xiàn)。上腹中部有局限性壓痛。大便潛血(+)。目前診斷: 1.上消化道出血胃癌(腺癌,潰瘍型)2.中度貧血轉(zhuǎn)科目的及注意事項 : 手術(shù)治療胃癌。應(yīng)注意患者營養(yǎng)狀況較 差,年齡較大,注意心臟功能??蓪ρ什刻弁春蛺盒牡劝Y狀進行對癥 處理。梁 2010-03-09,14:00轉(zhuǎn)入記錄謝,男,60歲。因間歇性上腹部痛10年,加重伴消瘦3個月, 于2010-02-28收住消化科。經(jīng)胃鏡和病理檢查證實為胃癌,患者同意 手術(shù)于2010-03-09,10:20由消
52、化科轉(zhuǎn)入我科。入院情況: 患者間歇性上腹部痛 10年,加重伴消瘦 3個月入院。aaaaaaaa12 9129共享知識分享快樂體檢發(fā)現(xiàn)上腹中部局限性壓痛。實驗室檢查 : hb 90g/l,rbc 3.2 10 /l,wbc 5.710 /l,大便潛血(+)。入院診斷: 1.消化道出血胃癌?胃潰瘍?2.中度貧血診療經(jīng)過: 經(jīng)內(nèi)科給予奧美拉唑治療病情無好轉(zhuǎn), 3天前經(jīng)胃鏡 證實為胃癌(腺癌、潰瘍型)。目前情況: 患者自檢查胃鏡后,出現(xiàn)咽痛,惡心較前明顯。體檢: 體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常,營養(yǎng)不良。心臟偶爾聞及早搏,上 腹部未觸及包塊,中上腹限性壓痛,無反跳痛,肝、脾肋下未觸及。腎區(qū)無叩擊痛。實驗室檢查:hb 90g/l,rbc 3.210 /l,wbc 5.7 10 /l,n 0.6, l 0.39, e 0.01, 大便潛血(+)。目前診斷: 1.上消化道出血胃癌(腺癌,潰瘍型)2.中度貧血診療計劃:完善術(shù)前相關(guān)檢查,認真做好術(shù)前討論,擇期手術(shù)治療胃癌。因患者年齡偏大,術(shù)中、術(shù)后注意觀察生命體征變化,注意 加強營養(yǎng)支持。何 7.疑難病例討論記錄7.1【規(guī)定】疑難危重病例討論記錄是指
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