室上性心動過速鑒別診斷地常用心內(nèi)電生理程序刺激方法

1、實用標(biāo)準(zhǔn)文案室上性心動過速鑒別診斷的常用心內(nèi)電生理程序刺激方法房室結(jié)折返性心動過速（ AVNRT ），房室折返性心動過速 （AVRT） 和房性心動過速（ A T）的鑒別診斷是電生理工作者應(yīng)該熟練掌握的基本技能。如間隔部旁路、希氏束（His ）旁旁路和房室結(jié)雙徑路的鑒別， 房室結(jié)雙徑路和房室結(jié)附近房速的鑒別等等， 臨床工作中有 時會遇到一些困難。本文簡要介紹 3 種實用的鑒別診斷方法。1 希氏束旁起搏希氏束旁起搏是通過改變心室與希氏束（或近端右束支）的激動順序，觀察SA（刺激信號至 A 波）間期、 HA 間期或心房激動順序是否發(fā)生相應(yīng)的變化。 可用于明確是否存在旁 道逆?zhèn)鳎绕涫情g隔部旁道的鑒別

2、診斷。電極放置及起搏輸出設(shè)置：將 4 極心室標(biāo)測電極（極間距為 10mm 或更短）置于右室 流出道后，回撤至近端電極記錄到清晰的 A-H-V 圖形， 此時遠端電極位于希氏束前上方 12cm 處用于起搏。若難以奪獲希氏束或近端右束支，可在起搏狀態(tài)下輕撤導(dǎo)管至間斷奪獲 希氏束或近端右束支。起搏輸出： 5-10mA ，脈寬 2ms ；起搏時通過呼吸變化引起的導(dǎo)管 位置輕微變化或起搏輸出的調(diào)整（逐漸增高或減低），觀察體表 QRS 波形態(tài)和寬度，以及 SH 間期， 確定心室與希氏束的激動關(guān)系， 判斷是否發(fā)生希氏束奪獲； 起搏脈寬勿設(shè)置過寬， 因過寬時刺激脈沖信號的方波將影響其后局部電位的判斷和測量。Na

3、kagawa 和 Jackman 教授將希氏束旁起搏分為 9 種類型。 實際應(yīng)用中， 最常見的為 心室起搏伴間歇性希氏束奪獲，本文僅介紹常見的幾種類型。首先應(yīng)明確，不存在旁路（逆?zhèn)鳎┑那闆r下， 無論是否發(fā)生希氏束奪獲，逆?zhèn)鞯?H A 間期將不發(fā)生改變或僅有細微變化（可能為測量誤差或房室結(jié)逆?zhèn)鲿r間不等引起）； 發(fā)生希氏束奪獲前后，希氏束電極上 SA 間期改變與 SH 間期改變相同。需要注意的是，以 上兩條僅是排除旁路的必要條件， 而非充分條件， 應(yīng)結(jié)合心房逆?zhèn)骷禹樞虻裙餐治鲈\斷。文檔大全實用標(biāo)準(zhǔn)文案（ 1）與奪獲時相對照，希氏束未奪獲時，逆?zhèn)鰽 波激動順序和 SA 間期無變化，若 HA 間期

4、縮短，則提示旁路逆?zhèn)鞔嬖冢▓D 1 ），無論是否發(fā)生希氏束奪獲，逆?zhèn)骶?jīng)由旁路激 動心房。起搏過程中，應(yīng)注意是否發(fā)生 SV 間期的改變，如果希氏束奪獲前后 SV 間期不一 致，應(yīng)測量相應(yīng)電極上 VA 間期，否則會引起誤判。（ 2）與奪獲時相對照，希氏束未奪獲時，逆?zhèn)鰽 波激動順序無變化， SA 間期延長，若心房最早激動部位的 VA 間期一致，且 HA 間期縮短，則提示旁路存在，該情況多見與距 離起搏位置較遠的旁道，如左側(cè)游離壁旁道。（ 3）與奪獲時相對照，希氏束未奪獲時，逆?zhèn)鰽 波激動順序無變化， SA 間期延長，若 SH 間期的延長時間與 SA 間期延長時間相等或差距較?。赡転闇y量誤差或房室

5、結(jié)逆?zhèn)?時間不等），則提示無旁路。（4）心房逆?zhèn)骷禹樞虻母淖兺崾九月返拇嬖?，將起搏電極移至最早心房激動點 對應(yīng)的心室側(cè)起搏，局部 VA 間期縮短或 VA 融合可進一步予以證實。少數(shù)情況下，房室結(jié) 快、慢徑路的分別逆?zhèn)饕部梢鹦姆磕鎮(zhèn)骷禹樞虻母淖儯?此時心房逆?zhèn)骷拥捻樞蚋淖內(nèi)?決于起搏周長和 HH 間期的變化。2 心室 RS2 刺激心室 RS2刺激是常用的鑒別 AVNRT 和 AVRT 的方法之一。心動過速發(fā)作時，在 R波 后的一定時間內(nèi)給予期前刺激， 并逐漸縮短聯(lián)律間期， 當(dāng)刺激落在希氏束不應(yīng)期時， 觀察心 房激動順序及 AA 間期的變化，判斷心動過速的逆?zhèn)魍緩?。電極放置及起搏輸出設(shè)

6、置：將 4 極心室電極置入右室心尖部或中間隔部，記錄到振幅 較大且刺激儀能有效感知的 R波，若 R 波過小會因感知不良使刺激儀不能按設(shè)定的RS2間期發(fā)放刺激脈沖；起搏輸出以可以穩(wěn)定奪獲心室為準(zhǔn)。文檔大全實用標(biāo)準(zhǔn)文案進行心室 RS2 刺激時， 首先測量心動過速時的 AA 間期，初始 RS2間期等于或略長于 A A 間期，然后以 -5mm 的步長遞減進行起搏。當(dāng)觀察到心室提前奪獲且起搏信號落入 H 波 的不應(yīng)期時停止起搏進行測量。常見的表現(xiàn)有：（1 ）希氏束不應(yīng)期時， S2刺激提前奪獲心室后的 A 波提前， S2 刺激前后的 AA 間期短于心 動過速時的 AA 間期，提示存在旁路逆?zhèn)鳎▓D 2 ）。

7、此時若心房的激動順序不變，則考慮為 旁道逆?zhèn)鞯捻樝蛐?AVRT ，若心房的激動順序改變，則需考慮AT 或 AVNRT 伴旁觀旁道的可能。（2 ）希氏束不應(yīng)期時， S2 刺激前后提前奪獲心室后的 A 波激動順序和 AA 間期均不發(fā)生改 變，則可排除旁道逆?zhèn)骱?AVRT ，心動過速考慮為 AVNRT 或 AT。此時為鑒別 AVNRT 和 A T，可繼續(xù)縮短 RS2 的聯(lián)律間期，將 H 波提前時，觀察心房的激動順序，如果激動順序不發(fā) 生改變，則 AVNRT 的可能性大。進一步縮短 RS2 聯(lián)律間期，有時可終止心動過速，終止時 僅有 V 波，無逆?zhèn)?A 波時，可排除 AT 。3 心室拖帶起搏AVNRT

8、 與 AVRT 的發(fā)生機制中，參與的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)組成不同， AVNRT 為房室結(jié)和 局部心房組成的小折返環(huán)，而 AVRT 為心房、房室結(jié)、希氏束、左右束支、普肯野纖維、 心室肌組成的大折返環(huán)。 心室基底部和心尖部在兩種心動過速中， 距離折返環(huán)的距離差異不 同， AVRT 時基底部與心尖部均接近折返環(huán)路，而 AVNRT 時心室基底部距離折返環(huán)較遠， 而心尖部距離折返環(huán)較近?；诖耍膭舆^速時，分別在基底部和心尖部進行拖帶，其 PPI -TCL （起搏后間期 -心動過速周長）的差值不同， AVNRT 時，基底部 PPI-TCL 與心尖部 P PI-TCL 的差值大于 30ms ，而 AVRT 時這

9、一差值則小于 30ms ，據(jù)此可進行 AVNRT 和 AV RT 的鑒別。文檔大全實用標(biāo)準(zhǔn)文案需要注意的是，少數(shù)情況下，房室結(jié)附近起源的 AT 與 AVNRT 用此方法較難鑒別，此 時需要注意的是拖帶時的心房激動順序， 如果激動順序與心動過速時一致， 則 AVNRT 的可 能性較大，否則需考慮 AT 的可能。電極放置及起搏輸出設(shè)置： 將 2 跟 4 極心室電極分別置入右室心尖部和右室基底部 （記 錄到希氏束電位后再往前方推送，避免緊鄰希氏束造成希氏束奪獲）； 起搏輸出以可以穩(wěn) 定進行心室拖帶為準(zhǔn)。圖1SH 10ms ，希氏束近右圖為竇律，左圖第一個希氏束旁刺激同時奪獲心室和希氏束， 端 SA

10、80ms ，冠狀竇近端 SA 95ms ；第二個刺激僅奪獲心室， 未奪獲希氏束， SH 60ms ， 相應(yīng)的希氏束近端和冠狀竇近端 SA 均與前一刺激相同，考慮經(jīng)旁道逆?zhèn)鳌?RAA 右房電極， HBp-d 希氏束近端 -遠端電極， CS6-2 冠狀竇近端 -遠端電極， RVPH 希氏束旁電極。（引自 N akagawa 、 Jackman )文檔大全實用標(biāo)準(zhǔn)文案圖2窄 QRS 波心動過速， AA 間期 270ms ，希氏束電極 A 波最提前， RS2 起搏時，希氏束 處于不應(yīng)期，心尖部 V 波前 23ms ，相應(yīng)心房 A 波提前 23ms ，希氏束與冠狀竇電極上 A 波激動順序未發(fā)生變化，提示

11、旁道逆?zhèn)?。（HIS ：希氏束電極； CS： 冠狀竇電極； RVA ：右室電極 ）室上性心動過速（ SVT）是我們臨床工作經(jīng)常面對的心律失常，表現(xiàn)為窄 QRS 波群心動過速，但合并出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯也會表現(xiàn)為寬 QRS 波群心動過速，它 主要指房速（ AT）、房室結(jié)折返性心動過速（ AVNRT ）以及房室折返性心動過速 （AVRT）。射頻消融能根治這類心律失常，但在消融之前，明確診斷是必須的。 鑒別室上速的方法有多種多樣， 但并沒有一個實用性與準(zhǔn)確性很好方法， 往往需 聯(lián)合多種手段進行， 抽絲拔繭， 作出最終診斷。 下面就如何對室上性心動過速進 行鑒別與診斷作一簡要介紹。文檔大全實用標(biāo)準(zhǔn)文案第一步

12、：理解正常心臟激動順序以及 SVT 心動過速激動順序及心動過速所涉及 心臟范圍。正常竇性沖動及心房刺激是傳導(dǎo)至房室結(jié)， 然后經(jīng)希氏束、 左右束支傳導(dǎo)至 心室肌，而逆行心室刺激經(jīng)左或右束支傳導(dǎo)至希氏束、 房室結(jié)然后至心房肌， 呈 現(xiàn)向心性傳導(dǎo)。 AT 多數(shù)為局灶激動，然后經(jīng)房室結(jié)、希氏束、左右束支傳導(dǎo)至 心室肌，其心律失常發(fā)作不依賴于房室結(jié)及心室??； AVNRT 為折返性心動過速， 其心動過速局限于房室結(jié)， 常表現(xiàn)為經(jīng)慢徑前傳、 快徑前傳，也可表現(xiàn)快徑前傳、 慢徑逆?zhèn)鞯龋?其逆向心房激動順序表現(xiàn)為從下至上， 心律失常發(fā)作不依賴于心室 ??；AVRT 為大折返性心動過速，常表現(xiàn)為經(jīng)房室結(jié)前傳，旁道逆

13、傳，心律失常 發(fā)作依賴于心房、房室結(jié)、心室肌。第二步： 回顧臨床資料， 將竇性心律的心電圖與發(fā)作時的心電圖進行比較， 得出 初步的印象。年齡、性格以及臨床表現(xiàn)對 SVT 判斷有點幫助。一般來說，性格比較敏感 的女性 AVNRT 可能性大一點，而很發(fā)病很年輕 AVRT 可能性大一點，而老年人 AT可能性大一點，但通過這些資料判斷準(zhǔn)確性差。 突發(fā)突止是 AVNRT 與 AVRT 的特點，但必須強調(diào)的是很多 AVNRT 與 AVRT 病患描述為突然發(fā)作， 慢慢終止。心電圖是我們診斷 SVT 非常重要的一環(huán)，我們特別要強調(diào)的是必須要將發(fā) 作時的心電圖與竇性心律心電圖進行對照。 心電圖如果出現(xiàn) AV 分

14、離，即 P 波多 于 QRS 波，基本上就排除了 AVRT，AT 可能性較大；如有明顯的預(yù)激波，則考 慮 AVRT ；另外非常重要的是盡可能明確心動過速發(fā)作時的逆行 P 波（必要時可 改變心電圖走紙速度與增益） 。如果 RP間期大于70ms, 則AVRT 可能性較大；發(fā) 作時 II、III、aVF S波加深， V1導(dǎo)聯(lián)假 r波，則 AVNRT 可能性較大。但心電圖文檔大全實用標(biāo)準(zhǔn)文案并不能完全診斷 SVT，最終明確需進行心內(nèi)電生理檢查。 第三步：心內(nèi)電生理檢查，通過抽絲拔繭，最終明確室上速。在進行心內(nèi)電生理檢查前， 必須了解各種刺激方案、 刺激部位以及心動過速 對刺激的反應(yīng)， 才能理解各種鑒別

15、方案； 在使用每一種鑒別方案時， 必須了解其 機制以及存在的優(yōu)缺點。首先我們先行常規(guī)電生理檢查， 能夠明確絕大多數(shù) SVT 。對于絕大多數(shù)旁道， 其電生理特性為全或無傳導(dǎo)；對于房室結(jié)雙徑路，其電生理特性為跳躍式傳導(dǎo)， 部分情況下需異丙腎上腺素激發(fā)下顯現(xiàn)， 但我們必須有一個概念， 少部分房室結(jié) 雙徑路和房室旁道并不參與心動過速，而只是一個旁觀者。一般情況下，常規(guī)進行逆行心室刺激，如果 S1S1400msVA 呈現(xiàn)非 1：1傳 導(dǎo)，則旁道存在的可能性較小； 如果 S1S1400ms 呈現(xiàn) 1:1傳導(dǎo)，同時觀察 CS 近 端至遠端 A 波激動順序，則行 S1S1300ms 刺激，如果仍呈 1： 1傳

16、導(dǎo)，隨后進 行心室程序刺激 ,觀察呈現(xiàn)全或無還是存在跳躍現(xiàn)象并進行誘發(fā)；然后進行心房 程序刺激，了解有無前傳雙徑并進行誘發(fā)，必要時在異丙腎上腺素激發(fā)下進行， 如出現(xiàn)跳躍、折返并誘發(fā)出心動過速，則考慮診斷為 AVNRT 。同進觀察發(fā)作時 心房激動順序，如果呈現(xiàn)從高到低順序，則考慮 AT;因為 AVNRT 最早激動點在 希氏束、冠狀竇口， AVNRT 最早激動點在瓣環(huán)心房側(cè)。第二步，對于常規(guī)電生理檢查不能明確診斷的 SVT，我們就需要進行各種鑒 別方案，但鑒別之前首先放置希氏束電極，可以是消融電極，也可是標(biāo)測電極， 放置希氏束電極必須了解兩個問題：希氏束電極 H 波記錄以及 SVT 發(fā)作時如何 判

17、斷 H 波。對于 SVT 來說，最難鑒別是不典型 AVNRT 、間隔部旁道以及竇口和間隔部文檔大全實用標(biāo)準(zhǔn)文案房速。目前主要有幾種方案。第一種方案是 JACKMAN 實驗室提出，在希氏束 不應(yīng)期發(fā)放一個心室刺激（晚發(fā) RS2），如果 H 波不提前，但能提前波，并且 心動激動順序相同，考慮 AVRT；如果心房激動順序不同，則存在旁道，但是旁 觀者。不能提前 A 波，考慮 AVNRT 和 AT，然后在希氏束離開不應(yīng)期后發(fā)放一 個心室刺激（早發(fā) RS2）,如果能提前 H 波，同時心房 A 波提前且心房激動順序 相同，則考慮 AVNRT ；如果 H 波提前而 A 波不提前，則考慮 AT，但此方案最 大

18、問題是 H 波辨認，因為如果竇律記錄的 H 波較小，在心動過速發(fā)作時不易辨 認。第二種方案是給予 ATP 注射，阻斷房室結(jié)，如果阻斷房室結(jié)后心動過速仍 存在或最后心動過速終止于 A 波，則診斷為房速，但此方案敏感性太差。第三種方案是心動過速發(fā)作時心室起搏，很多鑒別方案都是基于心室起搏。 心室起搏存在最大問題是心動過速發(fā)作時心室起搏并不能拖帶心動過速而是直 接終止心動過速導(dǎo)致無法分析。第一種是方案竇律下進行心室不同部位起搏， 比較右室基底部起搏與心尖部 起搏 VA 間期，當(dāng)存在旁道時，因基底部離瓣環(huán)較進，離旁道心室插入點較心尖 部近，故 VA 間期短；而 AVNRT 和 AT 時，其逆?zhèn)鹘?jīng)希浦系

19、統(tǒng)、右束支、希氏 束、房室結(jié)，而心尖部心室激動較基底部心室激動較快傳導(dǎo)至右束支，故 VA 間 期延長。第二種是以小于心動過速周長進行心室起搏， 停止起搏在心動過速繼續(xù)前出 現(xiàn) V-A-V 反應(yīng)，考慮 AVRT 和 AVNRT ，如查出現(xiàn) V-A-A-V 反應(yīng)，考慮 AT，但 存在問題是要能鑒別偽 V-A-A-V 反應(yīng)。第三種是進行心室拖帶， 如果拖帶后回歸周期 （PPI）與心動過速周長（ TCL）文檔大全實用標(biāo)準(zhǔn)文案差值大于 115ms, 則考慮 AVNRT ，小于115ms, 則考慮 AVRT，這是因為心室 是 AVRT 折返環(huán)路之一，而對 AVNRT 來說，心室遠離折返環(huán)路，其回歸周期長

20、于 AVRT ，其缺點是拖帶成功可能性并不是太高。第四種是進行心室起搏，比較心室起搏 VA 間期和心動過速 VA 間期，如 差值小于 85ms 則考慮 AVRT，大于85ms 則考慮 AVNRT ，這是因為 AVRT 不管 是心室起搏還是心動過速發(fā)作，其激動均是心室激動后經(jīng)旁道傳導(dǎo)至心房，而 AVNRT 則不同，心室起搏時心室激動經(jīng)左、右束支傳導(dǎo)至希氏束、房室結(jié)然后 至心房，而心動過速發(fā)作時心房、心室同時激動。 同樣地，我們也可在心動過速發(fā)作時在不同心房部位（高右房、冠狀竇口）以短 于心動過速周長 20ms 進行起搏，起搏終止后不同部位第一個 VA 間期差值大于 14ms 則考慮 AT，小于1

21、4ms 則考慮 AVNRT 和 AVRT，缺點也是同樣可能終止 心動過速。第四種方案是進行旁希氏束起搏，將希氏束近端電極用于記錄希氏束電圖， 遠端電極用于起搏， 當(dāng)希氏束失奪獲時 SA間期不變考慮 AVRT，SA 間期延長考 慮 AVNRT 和 AT 。 最后我們要能敏銳觀察心動過速發(fā)作時的一些電生理特征。 A-A 間期繼之于 H-H 間期，考慮 AVNRT ；V-V 間期繼之于 AA 間期考慮 AT；SVT發(fā)作時 VA出現(xiàn) 分離或不固定考慮 AT，但不能排除 AVNRT ；出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯， VA 間期延長 30ms 考慮同側(cè)游離壁旁道；心室起搏誘發(fā) SVT 則房速的可能性較??；心動過 速自

22、發(fā)終止于 A 波，則排除 AT?？傊?，利用上述手段，我們可能診斷絕大多數(shù) SVT，但是當(dāng)合并多種 SVT 時，我們采取階梯法，確定一種，消融一種；消融一種成功后繼續(xù)進行電生理檢文檔大全實用標(biāo)準(zhǔn)文案查，最終明確所有 SVT 診斷。室上性心動過速鑒別診斷的常用心內(nèi)電生理程序刺激方法（2014-07-14 00:34:43）標(biāo) 分類： 文獻簽：股票房室結(jié)折返性心動過速（ AVNRT ），房室折返性心動過速 （AVRT） 和房性心動過速（ AT） 的鑒別診斷是電生理工作者應(yīng)該熟練掌握的基本技能。如間隔部旁路、希氏束（ His ）旁旁 路和房室結(jié)雙徑路的鑒別， 房室結(jié)雙徑路和房室結(jié)附近房速的鑒別等等，

23、臨床工作中有時會 遇到一些困難。本文簡要介紹 3 種實用的鑒別診斷方法。1 希氏束旁起搏希氏束旁起搏是通過改變心室與希氏束（或近端右束支）的激動順序，觀察SA（刺激信號至 A 波）間期、 HA 間期或心房激動順序是否發(fā)生相應(yīng)的變化。 可用于明確是否存在旁 道逆?zhèn)?，尤其是間隔部旁道的鑒別診斷。電極放置及起搏輸出設(shè)置：將 4 極心室標(biāo)測電極（極間距為 10mm 或更短）置于右室流 出道后，回撤至近端電極記錄到清晰的 A-H-V 圖形，此時遠端電極位于希氏束前上方 1-2cm 處用于起搏。 若難以奪獲希氏束或近端右束支， 可在起搏狀態(tài)下輕撤導(dǎo)管至間斷奪獲希氏束 或近端右束支。起搏輸出： 5-10mA

24、 ，脈寬 2ms ；起搏時通過呼吸變化引起的導(dǎo)管位置輕微 變化或起搏輸出的調(diào)整（逐漸增高或減低） ，觀察體表 QRS 波形態(tài)和寬度，以及 SH 間期， 確定心室與希氏束的激動關(guān)系， 判斷是否發(fā)生希氏束奪獲； 起搏脈寬勿設(shè)置過寬， 因過寬時 刺激脈沖信號的方波將影響其后局部電位的判斷和測量。Nakagawa 和 Jackman 教授將希氏束旁起搏分為 9種類型。實際應(yīng)用中，最常見的為 心室起搏伴間歇性希氏束奪獲，本文僅介紹常見的幾種類型。文檔大全實用標(biāo)準(zhǔn)文案首先應(yīng)明確， 不存在旁路 （逆?zhèn)鳎?的情況下， 無論是否發(fā)生希氏束奪獲， 逆?zhèn)鞯?HA 間期將不發(fā)生改變或僅有細微變化 （可能為測量誤差或房

25、室結(jié)逆?zhèn)鲿r間不等引起） ； 發(fā)生 希氏束奪獲前后，希氏束電極上 SA 間期改變與 SH 間期改變相同。需要注意的是，以上兩 條僅是排除旁路的必要條件，而非充分條件，應(yīng)結(jié)合心房逆?zhèn)骷禹樞虻裙餐治鲈\斷。（1 ）與奪獲時相對照，希氏束未奪獲時，逆?zhèn)鰽 波激動順序和 SA 間期無變化，若 HA 間期縮短，則提示旁路逆?zhèn)鞔嬖冢▓D 1），無論是否發(fā)生希氏束奪獲，逆?zhèn)骶?jīng)由旁路激動心 房。起搏過程中，應(yīng)注意是否發(fā)生 SV 間期的改變，如果希氏束奪獲前后 SV 間期不一致， 應(yīng)測量相應(yīng)電極上 VA 間期，否則會引起誤判。（2 ）與奪獲時相對照，希氏束未奪獲時，逆?zhèn)鰽 波激動順序無變化， SA 間期延長，若

26、心房最早激動部位的 VA 間期一致，且 HA 間期縮短，則提示旁路存在，該情況多見與距離起 搏位置較遠的旁道，如左側(cè)游離壁旁道。（3 ）與奪獲時相對照，希氏束未奪獲時，逆?zhèn)鰽 波激動順序無變化， SA 間期延長，若 SH間期的延長時間與 SA 間期延長時間相等或差距較小 （可能為測量誤差或房室結(jié)逆?zhèn)鲿r間不 等），則提示無旁路。（4 ）心房逆?zhèn)骷禹樞虻母淖兺崾九月返拇嬖?，將起搏電極移至最早心房激動點對應(yīng) 的心室側(cè)起搏，局部 VA 間期縮短或 VA 融合可進一步予以證實。少數(shù)情況下，房室結(jié)快、 慢徑路的分別逆?zhèn)饕部梢鹦姆磕鎮(zhèn)骷禹樞虻母淖儯?此時心房逆?zhèn)骷拥捻樞蚋淖內(nèi)Q于 起搏周長和 H

27、H 間期的變化。2 心室 RS2 刺激心室 RS2刺激是常用的鑒別 AVNRT 和 AVRT 的方法之一。 心動過速發(fā)作時， 在 R 波后 的一定時間內(nèi)給予期前刺激， 并逐漸縮短聯(lián)律間期， 當(dāng)刺激落在希氏束不應(yīng)期時， 觀察心房 激動順序及 AA 間期的變化，判斷心動過速的逆?zhèn)魍緩?。文檔大全實用標(biāo)準(zhǔn)文案電極放置及起搏輸出設(shè)置：將 4極心室電極置入右室心尖部或中間隔部，記錄到振幅較大且刺激儀能有效感知的 R波，若 R 波過小會因感知不良使刺激儀不能按設(shè)定的RS2間期發(fā)放刺激脈沖；起搏輸出以可以穩(wěn)定奪獲心室為準(zhǔn)。進行心室 RS2刺激時，首先測量心動過速時的 AA 間期，初始 RS2間期等于或略長于A

28、A 間期，然后以 -5mm 的步長遞減進行起搏。當(dāng)觀察到心室提前奪獲且起搏信號落入 H 波的不應(yīng)期時停止起搏進行測量。常見的表現(xiàn)有：（1 ）希氏束不應(yīng)期時， S2刺激提前奪獲心室后的 A 波提前， S2刺激前后的 AA 間期短于心 動過速時的 AA 間期，提示存在旁路逆?zhèn)?（圖 2 ）。此時若心房的激動順序不變，則考慮為旁 道逆?zhèn)鞯捻樝蛐?AVRT，若心房的激動順序改變，則需考慮AT 或 AVNRT 伴旁觀旁道的可能。（2 ）希氏束不應(yīng)期時， S2刺激前后提前奪獲心室后的 A 波激動順序和 AA 間期均不發(fā)生改 變，則可排除旁道逆?zhèn)骱?AVRT ，心動過速考慮為 AVNRT 或 AT。此時為鑒別 AVNRT 和 AT，可繼續(xù)縮短 RS2 的聯(lián)律間期，將 H 波提前時，觀察心房的激動順序，如果激動順序不 發(fā)生改變，則 AVNRT 的可能性大。進一步縮短 RS2聯(lián)律間期，有時可終止心動過速，終止 時僅有 V 波，無逆?zhèn)?A 波時，可