發(fā)熱伴皮疹診斷思路

1、七樓 A 座辦公家園發(fā)熱伴皮疹診斷思路發(fā)熱伴全身或局部皮疹是很多疾病都可能出現(xiàn)的癥狀。 臨床工作中必須仔細(xì) 觀察皮疹的形態(tài)、分布、與發(fā)熱出現(xiàn)的時(shí)間順序以及癥狀等 , 結(jié)合病史、體檢和 實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析 , 將癥狀相似的疾病進(jìn)行鑒別 , 做出正確診斷。常見(jiàn)的發(fā)熱 伴皮疹的疾病大致可分為 5 大類(lèi)。1 病毒和細(xì)菌感染性疾病111 水痘 水痘多發(fā)于兒童 , 但也可見(jiàn)于成人 , 由水痘 - 帶狀皰疹病毒初 次感染所致。起病急 , 發(fā)熱, 24 h 內(nèi)出現(xiàn)皮疹,主要分布于頭、面部及軀干 , 兩鬢 角和耳后較早出現(xiàn)皮疹。水痘的皮疹特征 : 變化快 , 初起為紅色小丘疹 , 很快變 成小水皰 , 部分水皰

2、可繼發(fā)膿皰 , 較大水皰或膿皰可見(jiàn)臍窩 , 繼而點(diǎn)狀結(jié)痂 , 在 同一部位的皮膚上可同時(shí)見(jiàn)到這 3 期皮疹 , 并常常 伴淺表淋巴結(jié)腫大。成人水痘癥狀重 , 高熱、皮疹多。112 風(fēng)疹、麻疹、幼兒急疹、傳染性單核細(xì)胞增多癥 這 4 種病均是病毒 感染引起的急性發(fā)熱性皮疹性傳染病。11211 風(fēng)疹：由風(fēng)疹病毒感染引起。先有輕、中度發(fā)熱及呼吸道癥狀 ，1 2 d后皮膚出現(xiàn)粉紅色小斑疹、斑丘疹，最早見(jiàn)于面部，1 d內(nèi)蔓延至頸部、軀干、 四肢, 分布稀疏 , 有輕微癢感。 枕骨下及后頸部淋巴結(jié)腫大 , 白細(xì)胞總數(shù)降低 , 淋 巴細(xì)胞先降低 , 繼而增高。孕婦在妊娠早期感染風(fēng)疹病毒 , 可引起胎兒畸形

3、, 因 此 , 明確診斷很重要。11212 麻疹 : 全身癥狀及皮疹均較風(fēng)疹重。由麻疹病毒感染所致。初期高熱、流淚、流涕、咳嗽,23 d后口腔頰黏膜出現(xiàn)Koplik斑，第4 d開(kāi)始出 現(xiàn)皮疹 , 先見(jiàn)于耳后、發(fā)際、顏面 , 迅速蔓延到頸部、上肢、軀干、下肢 , 為一 種玫瑰紅色斑丘疹，壓之褪色，分布較密，可相互融合。出疹時(shí)體溫可達(dá) 41 C, 頸部淋巴結(jié)腫大 , 肝、脾腫大 , 并可伴發(fā)支氣管肺炎、中耳炎、腦炎等。血清乳 酸脫氫酶升高。本病特點(diǎn)是體溫高、卡他癥狀重 , 皮疹密集可融合 , 有 Kop lik 斑。11213 幼兒急疹: 又稱(chēng)嬰兒玫瑰疹。 由人類(lèi)皰疹病毒 - 6型感染引起 , 多

4、發(fā) 生在2歲以下嬰幼兒。突發(fā)高熱,體溫3940 C以上,持續(xù)35 d后體溫驟 降, 熱退時(shí)全身出現(xiàn)淡紅色斑疹、 斑丘疹, 肘、膝以下及掌跖等部位多無(wú)皮疹 , 經(jīng) 12 d 后皮疹消退, 不留任何痕跡。 患兒枕后及頸部淋巴結(jié)腫大。 本病的特點(diǎn)是 熱退疹出。11214 傳染性單核細(xì)胞增多癥：由EB病毒感染所致。中度發(fā)熱或高熱， 常持續(xù)510 d; 有彌漫性偽膜性扁桃腺炎 , 腭部有淤點(diǎn), 全身淋巴結(jié)腫大, 脾 腫大; 約1 /3 患者在發(fā)病后 46 d 出現(xiàn)皮疹, 為軀干、上肢鮮紅色麻疹樣皮疹 , 少見(jiàn)猩紅熱樣、皰疹樣、多形紅斑樣皮疹。淋巴細(xì)胞增多 , 且有大量異常的淋巴 細(xì)胞, 占白細(xì)胞總數(shù)的

5、10%以上。本病的特點(diǎn)是發(fā)熱、 偽膜性扁桃腺炎、 全身淋 巴結(jié)腫大、有大量異常淋巴細(xì)胞。113 病毒性出血熱 是一組由蟲(chóng)媒病毒引起的急性傳染病 ,包括流行性出 血熱、登革出血熱等 , 以發(fā)熱、出血及皮疹、休克少尿、腎功能衰竭為主要臨床 特征。發(fā)熱多為雙峰熱或持續(xù)熱 ; 流行性出血熱患者面、頸、上胸部皮膚充血潮 紅, 眼結(jié)膜充血 , 呈醉酒貌, 皮膚黏膜可見(jiàn)出血點(diǎn)、淤斑。登革出血熱患者四肢、面部、腋下、軟腭散在淤點(diǎn)、淤斑 , 并可出現(xiàn)紅斑、斑丘疹、風(fēng)團(tuán)樣皮疹。114 猩紅熱 由乙型溶血性鏈球菌所致的急性傳染病 , 主要發(fā)生于兒童 , 突然高熱、咽痛、扁桃腺紅腫 , 1 d 后頸部、軀干、四肢依次

6、起疹 , 均為彌漫性細(xì) 小密集的紅斑 , 可見(jiàn)帕氏線、口周蒼白圈、楊梅舌 , 皮疹 48 h 達(dá)到高峰 , 呈彌漫 性的猩紅色。病程78 d,皮疹依出疹先后順序開(kāi)始消退，伴糠皮樣脫屑。早期 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增加。本病的特點(diǎn)是高 熱、扁桃腺紅腫、全身呈彌漫性的猩紅色皮疹。115 丹毒 病原菌為 A 族 B 型溶血性鏈球菌。好發(fā)小腿、顏面 , 多單側(cè)發(fā) 病, 足癬、鼻黏膜破損處細(xì)菌入侵是引起小腿及顏面丹毒的原因。發(fā)病急劇, 先有惡寒、發(fā)熱、頭痛等全身癥狀 ; 繼而患處出現(xiàn)水腫性紅斑 , 境界清楚 , 迅速擴(kuò) 大, 紅斑上可出現(xiàn)水皰、 血皰; 自覺(jué)疼痛、腫脹、灼熱 , 有明顯的觸痛和壓痛 ,

7、局 部淋巴結(jié)腫大 , 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多。本病的特點(diǎn)是發(fā)熱、單側(cè)小腿或 面部皮膚紅腫熱痛。2 變態(tài)反應(yīng)性皮膚病211 藥物性皮炎 又稱(chēng)藥疹 , 為藥物進(jìn)入體內(nèi)后引起的皮膚、黏膜的不良 反應(yīng)。藥疹形態(tài)多種多樣 , 其中蕁麻疹樣型、多形紅斑型、剝脫性皮炎型、大皰 表皮松解型、泛發(fā)性膿皰型。藥疹分布廣泛 , 可有發(fā)熱、頭痛等全身癥狀。臨床 應(yīng)與發(fā)熱性皮疹性傳染病相鑒別。藥疹的特點(diǎn)是 : 有明確的用藥史 , 有一定潛伏 期, 初次用藥 710 d 后發(fā)病, 再次用藥數(shù)小時(shí)或 12 d 發(fā)病。皮疹驟然發(fā)生 , 除固定性藥疹外多呈全身對(duì)稱(chēng)分布 , 顏色鮮紅 , 劇烈瘙癢 , 白細(xì)胞總數(shù)及嗜酸性 粒

8、細(xì)胞增多。臨床診斷必須根據(jù)病史、 特別是用藥史與皮疹的關(guān)系綜合分析判斷。若感染性疾病用藥后病情未能控制 ,又發(fā)生了藥疹 , 這時(shí)治療非常棘手 , 需權(quán)衡 利弊 , 謹(jǐn)慎用藥。212 急性蕁麻疹 全身大片皮膚出現(xiàn)紅色風(fēng)團(tuán) , 瘙癢劇烈。因急性感染等 因素引起的蕁麻疹 , 可伴有高熱 , 白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均增高。臨床需鑒別感染 性與變態(tài)反應(yīng)性蕁麻疹 , 以便針對(duì)病因治療。213 重癥多形紅斑 突然起病 , 高熱、頭痛、乏力 ; 全身廣泛分布水腫性 紅斑、水皰、大皰、血皰、淤斑 ; 口腔、鼻、咽、眼、尿道、肛門(mén)、呼吸道黏膜 大片糜爛、壞死；可伴支氣管肺炎、消化道出血、肝、腎損害等，病死率達(dá)5% 1

9、5% , 需及時(shí)搶救。本病的特點(diǎn)是全身癥狀嚴(yán)重 , 短期內(nèi)進(jìn)入衰竭狀態(tài) , 口腔黏膜 廣泛受累。目前認(rèn)為是嚴(yán)重的抗原抗體變態(tài)反應(yīng) , 變應(yīng)原包括 : 微生物、藥物、 腫瘤等。3 自身免疫性疾病311 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 多見(jiàn)于15 40歲女性, 臨床癥狀多種多樣 , 90% 患者有不規(guī)則發(fā)熱 , 95%患者有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹 ,80%90%患者有皮膚損害 , 主 要是: 面部蝶形水腫性紅斑、嚴(yán)重者可發(fā)展到整個(gè)顏面、頸前 V 型區(qū)、四肢、軀 干, 日曬加重 ； 指趾屈側(cè)、大小魚(yú)際、甲周有紫紅色斑片 , 毛細(xì)血管擴(kuò)張及點(diǎn)狀 出血； 四肢可出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)、多形紅斑、紫癜、壞死 結(jié)痂等血管炎皮損及狀青斑、雷諾

10、氏現(xiàn)象 ； 黏膜亦可出現(xiàn)損害 , 如眼結(jié)膜炎 , 下 唇、口腔、咽部黏膜紅斑淤點(diǎn)、糜爛、潰瘍 ； 同時(shí)伴發(fā)多臟器損害 , 如腎臟、心 血管、呼吸、消化、中樞神經(jīng)、血液系統(tǒng)損害。抗核抗體陽(yáng)性、抗ds - DNA 抗體陽(yáng)性、抗ENA抗體陽(yáng)性（Sm、RNP、Ro、La抗體等）。臨床上對(duì)原因不明 的發(fā)熱、皮疹患者特別是女性患者應(yīng)及早做抗核抗體等特異性檢查。312 皮肌炎 本病很有特點(diǎn) , 臨床表現(xiàn)主要為以紅斑、水腫為主的皮炎和 以肌痛、肌無(wú)力為主的肌炎 , 常伴有不規(guī)則發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫脹、疼痛。皮損好發(fā)于 面部, 可累及頸部、上胸部 V 型區(qū)、肩背部、前臂、頭皮 , 以上眼瞼為中心的水 腫性紫紅色斑是本病

11、的特征性損害。 慢性皮損紅斑上有干燥鱗屑、 伴色素沉著及 色素脫失。肌炎最常侵犯四肢近端肌群、頸部肌群、咽喉部肌群 , 表現(xiàn)為肌肉疼 痛、壓痛、無(wú)力 , 吞咽困難、聲音嘶啞有鼻音 , 甚至呼吸困難、咀嚼困難、心肌 炎等。實(shí)驗(yàn)室檢查血清肌酶增高，肌電圖為肌源性損害。成人皮肌炎在 4060 歲時(shí)高發(fā) , 常并發(fā)惡性腫瘤。313 血管炎性疾病 常見(jiàn)的有結(jié)節(jié)性紅斑和變應(yīng)性血管炎。 結(jié)節(jié)性紅斑可 能是一種免疫復(fù)合物性血管炎 , 病因與感染、藥物、自身免疫病等有關(guān)。好發(fā)于 小腿伸側(cè) , 突然發(fā)生對(duì)稱(chēng)性、疼痛性結(jié)節(jié) , 略高于皮面 , 局部表皮緊張紅腫、灼 熱；發(fā)病初期有低熱,少數(shù)高熱達(dá)3839 C。變應(yīng)性

12、血管炎常常表現(xiàn)為發(fā)熱和 皮疹, 皮疹常常為多形性 , 四肢多見(jiàn) , 有風(fēng)團(tuán)、紅斑、紫癜樣, 有時(shí)還可形成血皰。 多伴有關(guān)節(jié)肌肉痛、無(wú)力等全身表現(xiàn)。病理上可見(jiàn)白細(xì)胞破碎性血管炎改變。4 某些特殊性皮膚病411 膿皰型、紅皮病型銀屑病 皮損泛發(fā)全身 , 常伴高熱。41111 膿皰型銀屑病 急性發(fā)病 , 在銀屑病的基本損害紅斑鱗屑上及皮 損周?chē)?, 出現(xiàn)密集的無(wú)菌性小膿皰及小膿皰融合成的膿湖 , 伴高熱、關(guān)節(jié)疼痛腫 脹。白細(xì)胞增高、血沉增快。 41112 紅皮病型銀屑病 原銀屑病皮損迅速擴(kuò)大 至全身皮膚潮紅、浸潤(rùn)明顯、大量脫皮、掌跖角化 , 常伴發(fā)熱、畏寒、頭痛等全 身癥狀 , 淺表淋巴結(jié)腫大 ,

13、白細(xì)胞總數(shù)增高。412 紅皮病 又稱(chēng)剝脫性皮炎 , 是一種嚴(yán)重的皮膚病 , 常繼發(fā)于銀屑病、 藥物過(guò)敏、惡性腫瘤、濕疹皮炎等皮膚病。臨床特點(diǎn)是全身皮膚彌漫性潮紅、浸 潤(rùn)、腫脹、大量脫屑 ; 伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱 , 水、電解質(zhì)紊亂 , 低蛋白血癥、內(nèi)分泌紊 亂 , 淋巴結(jié)腫大 , 肝、脾腫大 , 甲損害變形等。5 惡性腫瘤511 淋巴瘤 何杰金病是一種原發(fā)于淋巴結(jié)的惡性腫瘤。淋巴結(jié)腫大、間 歇性發(fā)熱、皮膚劇癢是本病的 3 大表現(xiàn)。皮膚損害可分為特異性和非特異性?xún)深?lèi) , 特異性皮損為結(jié)節(jié)、斑塊、潰瘍 , 常見(jiàn)于晚期患者 ; 非特異性皮損較多見(jiàn) , 有紅 斑、苔蘚樣變、麻疹樣、結(jié)節(jié)性紅斑、蕁麻疹樣及魚(yú)鱗病樣損害等。 1 /3 患者 有發(fā)熱、盜汗、 體重減輕等全身癥狀。 及時(shí)做淋巴結(jié)或皮損組織病理檢查有助于 明確診斷。紅皮病性皮膚 T 細(xì)胞淋巴瘤 （ Sezary 綜合征 ） 也往往有發(fā)熱表現(xiàn) , 全 身皮膚發(fā)紅、脫屑、血中可有 Sezary 細(xì)胞。512 惡性組織細(xì)胞增生癥 大多見(jiàn)于成年人 , 常急性起病 ,主要表現(xiàn)為發(fā) 熱、進(jìn)行性衰竭、貧血、白細(xì)胞