異位妊娠診療規(guī)范

1、診斷一、中醫(yī)診斷（一）未破損型1 、病史 多有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，可有盆腔炎病史或不孕史。2 、臨床表現(xiàn) 多無明顯腹痛，或僅有下腹一側(cè)隱痛。3 、檢查（1）婦科檢查 子宮頸舉擺痛，子宮稍大而軟，與停經(jīng)時間不符， 一側(cè)附件可觸及薄壁邊界多不清之囊性包塊，壓痛明顯。（2）輔助檢查 妊娠試驗陽性或弱陽性。 B 超提示宮內(nèi)未見妊娠 囊，于一側(cè)附件區(qū)可見混合性包塊，或包塊中可見胎心搏動。（二）已破損型1、病史 同未破損型2、臨床表現(xiàn)（1）停經(jīng)：多有停經(jīng)史，除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時間較長外， 大多在 6 周左右。亦有無明顯停經(jīng)史者。（2）腹痛：在早期不明顯，有時僅一側(cè)少腹隱痛。當(dāng)輸卵管破裂 時，患者突感下腹

2、一側(cè)撕裂樣劇痛，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作。腹痛可波及下 腹或全腹，有的還引起肩胛部放射性疼痛。（3）陰道不規(guī)則出血：陰道不規(guī)則出血，量少，色黯。有時可排 出蛻膜管形或碎片。（4）暈厥與休克：腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛可導(dǎo)致暈厥與休克， 其程度與腹腔內(nèi)出血量與出血速度有關(guān)，但與陰道出血情況不成正3、檢查（1）腹部檢查：下腹部有壓痛及反跳痛，以患側(cè)明顯，腹肌緊張 不明顯，可有移動性濁音。（2）婦科檢查：陰道后穹隆飽滿，觸痛，宮頸搖擺痛明顯，子宮 稍大而軟，但比停經(jīng)天數(shù)??；出血時子宮有漂浮感，子宮一側(cè)后后方 可觸及腫塊，邊界不清，觸痛明顯。陳舊性宮外孕的腫塊邊界稍清楚， 但不易與子宮分開。（3）輔助檢查：妊娠試

3、驗陽性或弱陽性。 B 超提示宮內(nèi)未見妊娠 囊，于一側(cè)附件區(qū)可見混合性包塊，或包塊中可見胎心搏動，破損時 子宮直腸陷窩有液性暗區(qū)。后穹隆穿刺可抽出不凝血。 二、西醫(yī)診斷：異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮 頸妊娠以及子宮殘角妊娠。 輸卵管妊娠最常見， 其臨床表現(xiàn)與受精卵 著床部位、有無流產(chǎn)或破裂以及出血量多少與時間長短等有關(guān)。 （一）臨床表現(xiàn)1 、癥狀典型癥狀為停經(jīng)后腹痛與陰道流血。（1）停經(jīng)：除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時間較長外，多有 6 一 8 周停 經(jīng)史。有 20一 30 患者無停經(jīng)史， 將異位妊娠時出現(xiàn)的不規(guī)則陰 道流血誤認(rèn)為月經(jīng)，或由于月經(jīng)過期僅數(shù)日而不認(rèn)為是停經(jīng)。

4、（2）腹痛：是輸卵管妊娠患者的主要癥狀。在輸卵管妊娠發(fā)生流產(chǎn) 或破裂之前， 由于胚胎在輸卵管內(nèi)逐漸增大， 常表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱 痛或酸脹感。 當(dāng)發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時， 突感一側(cè)下腹部撕裂 樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐。若血液局限于病變區(qū)，主要表現(xiàn)為下腹 部疼痛，當(dāng)血液積聚于直腸子宮陷凹時，可出現(xiàn)肛門墜脹感。隨著血 液由下腹部流向全腹， 疼痛可由下腹部向全腹部擴散， 血液刺激隔肌， 可引起肩押部放射性疼痛及胸部疼痛。（3）陰道流血：胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道流血，色暗紅或深褐， 量少呈點滴狀，一般不超過月經(jīng)量，少數(shù)患者陰道流血量較多，類似 月經(jīng)。陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出， 系子宮蛻

5、膜剝離所 致。陰道流血一般常在病灶去除后方能停止。（4）暈厥與休克：由于腹腔內(nèi)出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，嚴(yán) 重者出現(xiàn)失血性休克。出血量越多越快，癥狀出現(xiàn)越迅速越嚴(yán)重，但 與陰道流血量不成正比。（5）腹部包塊：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時所形成的血腫時間較久者， 由于血液凝固并與周圍組織或器官（如子宮、輸卵管、卵巢、腸管或 大網(wǎng)膜等）發(fā)生粘連形成包塊， 包塊較大或位置較高者， 腹部可捫及。2 體征 （1）一般情況：腹腔內(nèi)出血較多時，患者呈貧血貌?？沙霈F(xiàn)面色蒼 白、脈快而細(xì)弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。通常體溫正常，休克時體溫 略低，腹腔內(nèi)血液吸收時體溫略升高，但不超過 38 。（2）腹部檢查：下腹有明顯

6、壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為著，但腹肌 緊張輕微。出血較多時，叩診有移動性濁音。有些患者下腹可觸及包 塊，若反復(fù)出血并積聚，包塊可不斷增大變硬。（3）盆腔檢查：陰道內(nèi)常有來自宮腔的少許血液。輸卵管妊娠未發(fā) 生流產(chǎn)或破裂者， 除子宮略大較軟外， 仔細(xì)檢查可觸及脹大的輸卵管 及輕度壓痛。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者，陰道后彎隆飽滿，有觸痛。 將宮頸輕輕上抬或向左右擺動時引起劇烈疼痛， 稱為宮頸舉痛或搖擺 痛，此為輸卵管妊娠的主要體征之一，是因加重對腹膜的刺激所致。 內(nèi)出血多時，檢查子宮有漂浮感。子宮一側(cè)或其后方可觸及腫塊，其 大小、形狀、質(zhì)地常有變化，邊界多不清楚，觸痛明顯。病變持續(xù)較 久時，腫塊機化變硬，

7、邊界亦漸清楚。輸卵管間質(zhì)部妊娠時，子宮大 小與停經(jīng)月份基本符合，但子宮不對稱，一側(cè)角部突出，破裂所致的 征像與子宮破裂極相似。（二）診斷 輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂時，臨床表現(xiàn)不明顯，診斷較困難， 需采用輔助檢查方能確診。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后， 診斷多無困難。 如有困難應(yīng)嚴(yán)密觀察病 情變化，若陰道流血淋漓不斷，腹痛加劇，盆腔包塊增大以及血紅蛋 白呈下降趨勢等，有助于確診。必要時可采用下列檢查方法協(xié)助診斷。 1 血 hCG測定 血 hCG 測定是早期診斷異位妊娠的重要方法。異 位妊娠時，患者體內(nèi) hCG 水平較宮內(nèi)妊娠低，需采用靈敏度高的放 射免疫法測定血 hCG 并行定量測定，對保守治療的效

8、果評價具有重 要意義。2 、超聲診斷 B 型超聲顯像有助于診斷異位妊娠。陰道 B 型超聲 檢查較腹部 B 型超聲檢查準(zhǔn)確性高。異位妊娠的聲像特點：宮腔內(nèi) 空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)， 其內(nèi)探及胚芽及原始心管搏動，可確診異 位妊娠。由于子宮內(nèi)有時可見到假妊娠囊（蛻膜管型與血液形成） ， 有時被誤診為宮內(nèi)妊娠。診斷早期異位妊娠， 若能將血 hCG 測定與 B 型超聲相配合， 對確 診幫助很大。當(dāng) hCG大于等于 18kU / L 時，陰道 B 型超聲便可看到 妊娠囊，若未見宮內(nèi)妊娠囊，則應(yīng)高度懷疑異位妊娠。3 陰道后彎隆穿刺 是一種簡單可靠的診斷方法， 適用于疑有腹腔 內(nèi)出血的患者。腹腔內(nèi)出血最易積聚

9、于直腸子宮陷凹， 即使血量不多， 也能經(jīng)陰道后彎隆穿刺抽出血液。 抽出暗紅色不凝血液， 說明有血腹 癥存在。陳舊性宮外孕時， 可抽出小塊或不凝固的陳舊血液。若穿刺 針頭誤人靜脈，則血液較紅，將標(biāo)本放置 1o 分鐘左右即可凝結(jié)。無 內(nèi)出血、內(nèi)出血量很少、血腫位置較高或直腸子宮陷凹有粘連時，可 能抽不出血液，因而陰道后彎隆穿刺陰性不能否定輸卵管妊娠存在。4 腹腔鏡檢查 目前腹腔鏡檢查視為異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)， 而且 可以在確診的情況下起到治療作用。 適用于原因不明的急腹癥鑒別及 輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的早期。有大量腹腔內(nèi)出血或伴有休克 者，禁做腹腔鏡檢查。早期異位妊娠患者，腹腔鏡下可見一側(cè)輸卵管

10、 腫大，表面紫藍(lán)色，腹腔內(nèi)無血液或有少量血液。5 子宮內(nèi)膜病理檢查 目前很少依靠診斷性刮宮協(xié)助診斷， 診刮僅 適用于陰道流血較多的患者，目的在于排除同時合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。 將宮腔排出物或刮出物做病理檢查， 切片中見到絨毛， 可診斷為宮內(nèi) 妊娠；僅見蛻膜未見絨毛，有助于診斷異位妊娠。治療一、中醫(yī)辨證論治 宮外孕辨證主要是少腹血瘀之實證， 治療始終以活血化瘀為主。 本 病辨證治療的重點是隨著病情的發(fā)展，動態(tài)觀察治療，并在有輸血、 輸液及手術(shù)準(zhǔn)備的條件下進(jìn)行服藥。1 、未破損期 主要證候：停經(jīng)后可有早孕反應(yīng)，或下腹一側(cè)有隱痛，雙合診可觸 及一側(cè)附件有軟性包塊，有壓痛，尿妊娠試驗為陽性，脈弦滑。證候分

11、析：停經(jīng)妊娠，故可有早孕反應(yīng)； 孕卵于輸卵管內(nèi)種植發(fā)育， 氣機阻滯，故患側(cè)有包塊、壓痛，及下腹患側(cè)隱痛。脈弦滑為瘀阻之 征。治法：活血化瘀，消癥殺胚。 方藥：宮外孕號方（山西醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院方） 。加蜈蚣、全 蝎、紫草。丹參 15g 赤芍 15g 桃仁 9g 三棱 36g 莪術(shù) 36g 方中丹參、赤芍、桃仁活血化瘀，三棱、莪術(shù)消癥散結(jié)。加 蜈蚣、全蝎、紫草破血通絡(luò)、殺胚消癥。天花粉蛋白注射液殺胚， 一般 5-7 天可收到效果， 但必須嚴(yán)格 使用程序，防止過敏反應(yīng)?，F(xiàn)在有人觀察用息隱（米非司酮）殺胚， 也有用 MTX、5-FU進(jìn)行殺胚（要嚴(yán)格掌握劑量） 。由于 B超掃描、 p。 HCG測定和腹

12、腔鏡的應(yīng)用，使宮外孕早期診斷、治療監(jiān)測及非手術(shù)治 療成功率提高到一個新的水平。2 、已破損期 指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者。臨床有休克型、不穩(wěn) 定型及包塊型。（ 1）休克型 輸卵管妊娠破損后引起急性大量出血。臨床有休克 征象者。主要證候：突發(fā)下腹劇痛，面色蒼白，四肢厥逆，或冷汗淋漓，惡 心嘔吐，血壓下降或不穩(wěn)定，有時煩躁不安，脈微欲絕或細(xì)數(shù)無力， 并有腹部及婦科檢查的體征；證候分析：孕卵停滯于胞宮之外，脹破脈絡(luò)，故突發(fā)下腹劇痛；絡(luò) 傷內(nèi)崩，陰血暴亡，氣隨血脫，則面色蒼白，四肢厥逆，冷汗淋漓； 亡血心神失養(yǎng)，故煩躁不安：脈微欲絕或細(xì)數(shù)無力，為陰血暴亡，陽 氣暴脫之征。治法：益氣固脫，活血祛瘀。 方藥

13、：生脈散（內(nèi)外傷辨惑論）合宮外孕 I 號方（山西醫(yī)學(xué)院附 屬第一醫(yī)院方）。丹參 赤芍 桃仁方中人參大補元氣以固脫；麥冬、五味子養(yǎng)陰斂汗而生津； 丹參、赤芍、桃仁活血化瘀以消積血。對于休克型患者，應(yīng)立即吸氧、輸液，必要時輸血，配合中 藥生脈散積極搶救， 補足血容量， 糾正休克后即加服宮外孕 I 號方活 血化瘀，并及早防治兼證。若四肢厥逆者，酌加附子回陽救逆；大汗 淋漓不止者，酌加山茱萸斂汗?jié)珰?；?nèi)出血未止者，酌加三七化瘀 止血。2）不穩(wěn)定型 輸卵管妊娠破損后時間不長，病情不夠穩(wěn)定，有再次發(fā)生內(nèi)出血可能者。主要證候：腹痛拒按，腹部有壓痛及反跳痛，但逐漸減輕，可觸及 界線不清的包塊兼有少量陰道流血

14、，血壓平穩(wěn)，脈細(xì)緩。證候分析：脈絡(luò)破損，傷絡(luò)而血溢，血不循經(jīng)成瘀， 瘀血阻滯不通， 則腹痛拒按；瘀血內(nèi)阻，新血不得歸經(jīng)，故有陰道流血；氣血驟虛， 脈道不充，故脈細(xì)緩。治法：活血祛瘀為主。方藥：宮外孕 I 號方加黨參、黃芪。此期仍應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化， 注意再次內(nèi)出血的可能， 做好搶救休 克的準(zhǔn)備。（ 3）包塊型 指輸卵管妊娠破損時間較長， 腹腔內(nèi)血液已形成血腫 包塊者。主要證候：腹腔血腫包塊形成，腹痛逐漸減輕，可有下腹墜脹或便 意感，陰道出血逐漸停止，脈細(xì)澀。證候分析：絡(luò)傷血溢于少腹成瘀， 瘀積成癥，故腹腔血腫包塊形成； 瘕塊阻礙氣機，則下腹脹痛或墜脹。脈細(xì)澀為瘀血內(nèi)阻之征。治療：破瘀消瘕。方藥

15、：宮外孕號方（見未破損期） 。為加快包塊吸收，可輔以消瘕散（經(jīng)驗方） 。千年健 60g川斷 120g追地風(fēng)花椒各 60g 五加皮白芷桑寄生各 120g 艾葉 500g 透骨草 250g 羌活獨活各 60g赤芍歸尾各 120g 血竭乳香沒藥各 60g上藥共為末，每 250g為一份，紗布包，蒸 15 分鐘，趁熱外敷， 每日 1-2 次， 10天為一療程。兼證的處理： 最多見及最重要的兼證是腑實證， 表現(xiàn)為腹脹便秘， 胃脘不適，腹痛拒按，腸鳴音減弱或消失。屬熱實者，于主方中加 大黃、芒硝清熱瀉下。屬寒實者，用九種心痛丸（ 金匱要略）。 附子 9g、人參、干姜、吳茱萸、狼牙、巴豆霜，各 3g 共為末，

16、煉蜜 丸如豌豆大，每次 3-10 粒。寒熱夾雜者，可用大黃、芒硝，佐以 適量肉桂。在疏通胃腸的同時加枳實、厚樸各 3-9g ，以治療或預(yù) 防胃脘部脹痛。手術(shù)治療 ： 輸卵管妊娠確診后，可以考慮手術(shù)治療，手術(shù)治療止血迅速。如有 下列情況，可立即進(jìn)行手術(shù)。停經(jīng)時間較長，疑為輸卵管間質(zhì)部或殘角子宮妊娠。 內(nèi)出血多而休克嚴(yán)重，雖經(jīng)搶救而不易控制者。 妊娠試驗持續(xù)陽性，包塊繼續(xù)長大，而殺胚藥無效者。 愿意同時施行絕育者。二、西醫(yī)治療 異位妊娠的治療包括期待療法、藥物療法和手術(shù)治療。1 期待療法少數(shù)輸卵管妊娠可能發(fā)生自然流產(chǎn)或被吸收， 癥狀較輕 而無需手術(shù)或藥物治療。期待療法適用于： 疼痛輕微，出血少；

17、隨診可靠； 無輸卵管妊娠破裂證據(jù)； 血 hCG 1 000U / L且繼續(xù)下降； 輸卵管妊娠包塊直徑 3cm 或未探及； 無腹腔內(nèi) 出血。在期待過程中應(yīng)注意生命體征、腹痛變化，并進(jìn)行 B 型超聲 和血 hCG 監(jiān)測。若在觀察中發(fā)現(xiàn)患者血 hCG 水平下降不明顯或又升 高者，或患者出現(xiàn)內(nèi)出血征象，均應(yīng)及時改行藥物治療或手術(shù)治療。2 藥物治療 （1）化學(xué)藥物治療：主要適用于早期輸卵管妊娠、要求保存生育能 力的年輕患者。 符合下列條件可采用此法： 無藥物治療的禁忌證； 輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)； 輸卵管妊娠包塊直徑 4cm ； 血 hCG 2 000U / L ； 無明顯內(nèi)出血?；熞话悴捎萌碛?/p>

18、 藥，亦可采用局部用藥。全身用藥常用甲氨蝶吟（ MTX） ，治療機制 是抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。治 療方案很多，常用劑量為 0 . 4mg / （ kg d ） ，肌注， 5 日為一療程，若單次劑量肌注常用 1 mg / kg 或 50mg 計算，在治療 第 4 日和第 7 日測血清 hCG ，若治療后 4 一 7 日血 hCG 下降 15 % ，應(yīng)重復(fù)劑量治療，然后每周重復(fù)測血清hCG ，直至血 hCG降至 5U / L ，一般需 3 一 4 周。應(yīng)用化學(xué)藥物治療，未必每例均 獲成功，故應(yīng)在 MTX 治療期間，應(yīng)用 B 型超聲和血 hCG 進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān) 護，并注

19、意患者的病情變化及藥物毒副反應(yīng)。若用藥后 14 日血 hCG 下降并連續(xù) 3 次陰性，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止者為 顯效。若病情無改善，甚至發(fā)生急性腹痛或輸卵管破裂癥狀，則應(yīng)立 即進(jìn)行手術(shù)治療。局部用藥可采用在 B 型超聲引導(dǎo)下穿刺或在腹腔 鏡下將甲氨蝶吟直接注人輸卵管的妊娠囊內(nèi)。3 手術(shù)治療 分為保守手術(shù)和根治手術(shù)。 保守手術(shù)為保留患側(cè)輸卵 管，根治手術(shù)為切除患側(cè)輸卵管。手術(shù)治療適用于： 生命體征不 穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者； 診斷不明確者； 異位妊娠有進(jìn)展 者(如血 hCG 處于高水平，附件區(qū)大包塊等) ； 隨診不可靠者； 期待療法或藥物治療禁忌證者。(1)保守手術(shù)：適用于有生育

20、要求的年輕婦女，特別是對側(cè)輸卵管 已切除或有明顯病變者。 近年異位妊娠早期診斷率明顯提高， 輸卵管 妊娠在流產(chǎn)或破裂前確診者增多， 采用保守手術(shù)明顯增多。 根據(jù)受精 卵著床部位及輸卵管病變情況選擇術(shù)式， 若為傘部妊娠可行擠壓將妊 娠產(chǎn)物擠出；壺腹部妊娠行輸卵管切開術(shù)，取出胚胎再縫合；峽部妊 娠行病變節(jié)段切除及斷端吻合。 手術(shù)若采用顯微外科技術(shù)可提高以后 的妊娠率。輸卵管妊娠行保守手術(shù)后， 殘余滋養(yǎng)細(xì)胞有可能繼續(xù)生長， 再次發(fā)生出血，引起腹痛等，稱為持續(xù)性異位妊娠 ( persistent ectopic pregnancy )。術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測血 hCG 水平，若術(shù)后血 hcG 升高、術(shù)后 3 日血 hCG 下降20 % ，或術(shù)后 2 周血 hCG 下降 10 ， 均可診斷為持續(xù)性異位妊娠， 及時給予甲氨蝶吟治療常獲治愈， 很少 需要再手術(shù)。( 2 )根治手術(shù)：