醫(yī)師資格審核申請表

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名:醫(yī)師資格級別:類別:醫(yī)師資格證書編碼:醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼: 填表時間:中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表1 2由申請人填寫，表34由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師 執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。& “相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、

2、口腔類別的按醫(yī)療機構(gòu)診療科 目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄二級 科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務水平考核機構(gòu)或組 織的名稱和培訓時間及考核結(jié)果、考核和培訓機構(gòu)或組織的意見欄目。11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。12、執(zhí)業(yè)范圍按關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定填寫。姓名性別T近期出生年月民族近期 二寸免冠 正面半身學歷所學系、專業(yè)彩色照片家庭地址及 郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務任職資格身份證號碼申請執(zhí)業(yè) 機構(gòu)名稱 及登記號申請執(zhí)業(yè) 機構(gòu)地址郵政 編碼申請執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī) 師資格的時間獲得執(zhí)

3、業(yè)醫(yī)師資 格的時間何時何地因何 種原因受過何 種處罰或處分個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務證明人身體和健 康狀況業(yè)務水平 考核機構(gòu) 或組織的 名稱和培 訓時間及 考核結(jié)果其他要說 明的問題 及申請的 執(zhí)業(yè)范圍申請人簽字：年月日考核和培 訓機構(gòu)或 組織的意 見（包括 培訓時間 及考核結(jié) 果）印章負責人：年月日執(zhí)業(yè)機構(gòu) 意見級別：類別：擬聘用科目：執(zhí)業(yè)范圍：印章負責人：年月日執(zhí)業(yè)機構(gòu) 上級主管 部門審批 意見級別：類別：擬聘用科目：執(zhí)業(yè)范圍：印章負責人：年月日衛(wèi)生行政 部門審批 意見執(zhí)業(yè)機構(gòu)及登記號：機構(gòu)地址及郵編：級別：類別：聘用的科目：核準的執(zhí)業(yè)范圍：印章 負責人：年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè) 證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師

4、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名:醫(yī)師資格級別:類別:醫(yī)師資格證書編碼:原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 :新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時間:年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表1-2由申請人填寫，表3-5由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí) 業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證 書編碼。5、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。6、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。&學

5、歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。9、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請變更執(zhí)業(yè)地點的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項中填寫擬變更 的醫(yī)療機構(gòu)的名稱，登記號、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機構(gòu)診療科 目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄二級 科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。13、執(zhí)業(yè)范圍按關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定填寫姓名性別近期出生年月民族二寸免冠 正面半身 彩色照片學歷所學系、專業(yè)家庭地址及 郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱

6、及登記號原執(zhí)業(yè)機構(gòu) 地址郵政 編碼原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè) 類別獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師資格 的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的時間何時何地因何 種原因受過何 種處罰或處分個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務證明人身體和健 康狀況其他要說 明的問題 及申請的 執(zhí)業(yè)范圍申請人簽字：年月日擬變更注 冊事項變更注冊 理由申請人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見印章負責人：年月日原執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級主 管部門 審批意見印章負責人：年月日原注冊衛(wèi)生 行政部門審批意見印章負責人：年月日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu) 意見級別：類別：擬聘用科目：執(zhí)業(yè)范圍：負責人：印章年月日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)級別：上級主管部類別：門意見擬聘用科目：執(zhí)業(yè)范圍：印章負責人：年月日衛(wèi)生行政 部門的審

7、批意見執(zhí)業(yè)機構(gòu)及登記號：機構(gòu)地址及郵編：級別：類別：聘用的科目：核準的執(zhí)業(yè)范圍：負責人：印章 年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書編碼執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注醫(yī)師重新執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名:醫(yī)師資格級別:類別:醫(yī)師資格證書編碼:原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 :新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時間:中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表供重新申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表1 3由申請人填寫，表4 5由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī) 師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請執(zhí)業(yè)類

8、別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。& “相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。9、取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后，又取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的，醫(yī)師資格證書編 碼只填寫執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編碼。10、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機構(gòu)診療科 目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄二級 科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名性別近期二 寸免冠 正面半 身彩色 照片出生年月民族學歷所學系、專業(yè)家庭地址及 郵政編碼現(xiàn)從事職業(yè)專業(yè)技術(shù)職務 任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè)機 構(gòu)名稱及 登記號原執(zhí)業(yè) 機構(gòu)地址郵政 編碼原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別何時何地因何 種原因受過何 種處罰或處分個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務證明人上一次注冊 的時間、審 批機構(gòu)及執(zhí) 業(yè)證書編碼注銷注冊的 原因、時間重新申請 執(zhí)業(yè)注冊 的理由擬執(zhí)業(yè) 機構(gòu)名稱 及登記號擬執(zhí)業(yè)機 構(gòu)地址郵政編碼擬執(zhí)業(yè) 類別身體 和健康狀況業(yè)務水平考 核機構(gòu)或組 織的名稱和 培訓時間及 考核結(jié)果其他需說 明的問題申請人簽字：年 月日考核和培訓 機構(gòu)或組織 的意見（包括培訓時間及考核結(jié)果）印章負責人：年月日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu) 意見級別：類別：擬