工傷(亡)職工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷受理審核單

1、工傷（亡）職工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷受理審核單 年 月 用人單位名稱（蓋章）：用人單位社保登記碼：用工單位名稱：用工單位社保登記碼: 個(gè)人基本信息 （申請單位或個(gè)人填寫） 姓名 工傷認(rèn)定號 公民身份號碼或其他證件號碼 支付方向 用工單位本人 參保方式按用人單位參保按項(xiàng)目參保 住院伙食補(bǔ)助費(fèi) 異地就醫(yī)交通、食宿費(fèi) 申請不申請 醫(yī)療費(fèi)用憑證明細(xì)信息（申請人填寫） 受理意見（受理機(jī)構(gòu)填選） 醫(yī)療費(fèi)用審核意見（審核機(jī)構(gòu)填寫） 序號 發(fā)票憑證號 報(bào)銷類別 憑證日期 憑證類別 憑證金額（元） 受理 未受理 非支付范圍金額 （元） 備注 1 門（急）診住院 持卡 自費(fèi) 2 門（急）診住院 持卡 自費(fèi) 3 門（急）診住

2、院 持卡 自費(fèi) 4 門（急）診住院 持卡 自費(fèi) 5 門（急）診住院 持卡 自費(fèi) 6 門（急）診住院 持卡 自費(fèi) 7 門（急）診住院 持卡 自費(fèi) 8 門（急）診住院 持卡 自費(fèi) 9 門（急）診住院 持卡 自費(fèi) 10 門（急）診住院 持卡 自費(fèi) 小計(jì) 病史資料：門（急）診病歷復(fù)印件 張； 門（急）診醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單原件 張；出院小結(jié)復(fù)印件 張； 住院費(fèi)用明細(xì)清單原件 張; 其他資料張，（名稱：）。 填表人： 填寫日期： 年月日 受理機(jī)構(gòu)： 區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）審核機(jī)構(gòu)： 區(qū)（縣）醫(yī)保事務(wù)中心 ii 聯(lián)系電話： 受理人：受理日期：年月日審核人：審核日期：年月日 ii 本頁第頁，共頁 工傷（亡）職工醫(yī)

3、療費(fèi)用報(bào)銷受理審核單填表說明 1、“用人單位名稱（蓋章）”：加蓋用人單位公章。 2、 “支付方向”：工傷保險(xiǎn)待遇原則上支付給工傷保險(xiǎn)待遇領(lǐng)取人，即勾選“本人”。若用工單位發(fā)生墊付，并提供由工傷人 員或其近親屬簽收的相關(guān)墊付憑證，可勾選“用工單位”，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將墊付費(fèi)用支付至用工單位基本銀行賬戶。 3、 “參保方式”：工傷職工按用人單位參加工傷保險(xiǎn)的，請選擇“按用人單位參?！?；工傷職工按項(xiàng)目參加工傷保險(xiǎn)的，請選 擇“按項(xiàng)目參?！薄?4、“住院伙食補(bǔ)助費(fèi)”：根據(jù)工傷職工住院治療工傷的天數(shù)，按 20元一天計(jì)算。 5、“異地就醫(yī)交通、食宿費(fèi)”：經(jīng)備案至外省市治療工傷的職工發(fā)生的交通和食宿費(fèi)用的，勾選

4、“申請” 。 6、“發(fā)票憑證號”：由本市財(cái)政票據(jù)監(jiān)制部門監(jiān)制，一般位于收費(fèi)票據(jù)的右上角。 7、 “報(bào)銷類別”：工傷人員門（急）診治療工傷的，勾選“門（急）診”；工傷人員住院治療工傷的（含急診留觀），勾選“住 院”。 8 “憑證日期”：收費(fèi)票據(jù)的出具日期。 9、“憑證類別”：工傷人員持本人社會(huì)保障卡就醫(yī)的發(fā)票，勾選“持卡”；工傷人員直接使用現(xiàn)金就醫(yī)的發(fā)票，勾選“自費(fèi)”。 附頁: 10、“憑證金額”：收費(fèi)票據(jù)的合計(jì)總金額。 11、“病史資料”：按所附材料類別分別填寫資料張數(shù)。 12、“聯(lián)系電話”：注明填表人的聯(lián)系電話。 姓名： 公民身份號碼或其他證件號碼： 醫(yī)療費(fèi)用憑證明細(xì)信息（申請人填寫） 受理

5、意見（受理機(jī)構(gòu)填選） 醫(yī)療費(fèi)用審核意見（審核機(jī)構(gòu)填寫） 序號 發(fā)票憑證號 報(bào)銷類別 憑證日期 憑證類別 憑證金額（元） 受理 未受理 非支付范圍金額 （元） 備注 1 門（急）診住院 持卡 自費(fèi) 2 門（急）診住院 持卡 自費(fèi) 3 門（急）診住院 持卡 自費(fèi) 4 門（急）診住院 持卡 自費(fèi) 5 門（急）診住院 持卡 自費(fèi) 6 門（急）診住院 持卡 自費(fèi) 7 門（急）診住院 持卡 自費(fèi) 8 門（急）診住院 持卡 自費(fèi) 9 門（急）診住院 持卡 自費(fèi) 10 門（急）診住院 持卡 自費(fèi) 11 門（急）診住院 持卡 自費(fèi) 12 門（急）診住院 持卡 自費(fèi) 13 門（急）診住院 持卡 自費(fèi) 14 門（急）診住院 持卡 自費(fèi) 15 門（急）診住院 持卡 自費(fèi) 小計(jì) 病