三腔起搏器----CRT左室有效起搏

1、三腔起搏器 -CRT 左室有效起搏CRT 左室有效起搏 -心電圖快速判斷作者：王冬梅一、判定 CRT 心電圖的臨床意義心臟再同步化治療（ CRT ）是作為治療心衰的有力手段，主要是通過左、右雙室發(fā)放不同間期的電刺激改善心臟的電不同步，最終達到糾正心臟的機械失同步、恢復心臟協(xié)調(diào)收縮功能的目的。為了保證 CRT 的療效， 雙心室起搏必須在90 或 95 以上。 目前由于 CRT 起搏器對有效雙室起搏的自動診斷、分類、計數(shù)還不完善，臨床上左室起搏失奪獲的幾率也較高，因此，在沒有程控儀的情況下，通過起搏心電圖分析，了解雙心室起搏情況顯得尤為重要。 二、CRT 心電圖起搏位點的識別1、上部導聯(lián)： aVR

2、 和 aVL 導聯(lián)位于心臟上方，心尖部起搏時兩個導聯(lián)都為正向 R 波，基底部起搏時均為負向S 波。兩者相比， aVR 導聯(lián)靠右， aVL 導聯(lián)靠左，因此， S 波振幅能提示實際的起搏位點更靠左還是更靠右。當aVR 導聯(lián)的 S 波aVL 導聯(lián)的 S 波時，提示起搏位點更靠右上方， 否則相反。2、下部導聯(lián)：、 aVF 導聯(lián)的正極靠近足端，是心臟的下方導聯(lián)。 當三個導聯(lián)均為正向R 波時，提示心室除極自上而下指向足部，相反時為負向S 波。又因?qū)?lián)和導聯(lián)分別更靠近右側(cè)和左側(cè)，故導聯(lián)的S 波導聯(lián) S 波時，提示起搏位點位于心臟下部而偏右，相反時偏左。3、左側(cè)導聯(lián)： I、aVL 、V5 和 V6 導聯(lián)均位于

3、心臟左側(cè)，負向波時提示心室的除極從左向右，正向波時提示心室除極從右向左。四個導聯(lián)中， aVL 導聯(lián)最靠上， I 導聯(lián)其次， V5 和 V6 導聯(lián)更靠下。右室心尖部起搏時，V5 、 V6 導聯(lián)將呈負向波，而I、aVL 導聯(lián)卻是正向波。左室側(cè)靜脈起搏時I 導聯(lián)為負向波，靠近左側(cè)基底部起搏時， aVL 導聯(lián)為負向波，靠近左下部起搏時， V5 和 V6導聯(lián)為負向波。 4、右側(cè)導聯(lián)：V1 、aVR和導聯(lián)位于心臟右側(cè)，均為負向波時，提示心室除極從右向左，正向波時除極從左向右。三個導聯(lián)中，V1 導聯(lián)除靠右側(cè)外，還位于前壁，因右室與左室呈前后關(guān)系，故右室起搏時 V1 導聯(lián)為負向波，左室起搏時為正向波。aVR

4、導聯(lián)比V1 導聯(lián)更靠上，基底部起搏時應為負向波。5、前后側(cè)導聯(lián)：胸前 V4V6 導聯(lián)的 QRS 波都為負向波時， 提示起搏位點在左室心尖部， 正向波時起搏位點靠近基底部。三、CRT心電圖的基本形態(tài)1、右室起搏：常為右室心尖部起搏： V1導聯(lián)為負向波，呈類左束支阻滯圖形；下壁、aVF導聯(lián)呈負向波， S 波較深；I 和 aVL 導聯(lián)呈正向波；電軸左偏。 2、左室起搏：常于冠狀靜脈后、側(cè)支起搏：V1導聯(lián)為正向波，呈類右束支阻滯圖形；下壁、aVF導聯(lián)呈負向S 波；側(cè)壁I 導聯(lián)呈負向S 波；電軸顯著左偏。3、雙室起搏：左室起搏和右室起搏兩者的融合。根據(jù)兩者所占比例不同，心電圖表現(xiàn)多樣。（ 1）當雙室為左

5、室側(cè)壁和右室心尖部聯(lián)合起搏時，V1 導聯(lián)常常主波正向，額面電軸右偏（右上） 。（ 2）當雙室為左室側(cè)壁和右室間隔部/流出道聯(lián)合起搏時， V1 導聯(lián)常常主波負向， 額面電軸右偏。四、快速判斷雙室起搏有效性的方法在臨床中，大多數(shù)為左室側(cè)壁和右室心尖部聯(lián)合起搏這種雙室起搏方法，因此，在術(shù)后心電圖中，若出現(xiàn)V1 導聯(lián)主波正向，說明左室有效奪獲； 若出現(xiàn) V1 導聯(lián)主波負向或 R=S ，則需進行鑒別。 CRT 術(shù)后導致心電圖 V1 導聯(lián)出現(xiàn)主波負向的原因可能有以下幾種： （1）導聯(lián)放置位置過高； （2）右室間隔 /流出道起搏；（3）含有自身下傳融合波； （ 4）左室激動顯著延遲（左室刺激部位附近電激動延遲或激動傳導緩慢）；（ 5）左室電極置于心中靜脈或心大靜脈（心前側(cè)） ；（ 6）右室陽極奪獲；（ 7）左室失奪獲； （ 8）其他：右室兩根電極；左右室轉(zhuǎn)位等。在 V1 導聯(lián)出現(xiàn)負向波不能確定是否有左室奪獲時，I 導聯(lián)可做補充性診斷，若I 導聯(lián) R/S 1，可確定有左室起搏，反之，為單純右室起搏?？焖倥袛嚯p室起搏有效性的心電圖V1-I 導聯(lián)診斷分析方法見附圖。附圖：心電圖V1-I 導聯(lián)快速判斷雙室起搏有效性的步驟CRT 術(shù)后可通過心