乳酸與重癥醫(yī)學

1、乳酸與重癥醫(yī)學 乳酸與重癥醫(yī)學 乳酸鹽的產生 葡萄糖丙酮酸乳酸 丙酮酸鹽+NADH+H+乳酸鹽+NAD+ 產生于骨骼、肌肉、腦、紅細胞 乳酸與重癥醫(yī)學 糖原糖原 葡萄糖葡萄糖 丙氨酸丙氨酸 6-磷酸果糖磷酸果糖 1，6二磷酸果糖二磷酸果糖 丙酮酸丙酮酸 乳酸乳酸 磷酸烯醇式丙酮酸磷酸烯醇式丙酮酸 氨基酸氨基酸 脂肪酸脂肪酸 草酰乙酸草酰乙酸 乙酰輔酶乙酰輔酶A 草酸草酸 三羧酸 循環(huán) 丙酮酸的代謝丙酮酸的代謝 乳酸脫氫酶 丙酮酸脫氫酶 復合體 丙酮酸 羧化酶 果糖-1，6 二磷酸酶 磷酸烯醇式丙酮酸 羧基激酶 磷酸果糖激酶 丙酮酸激酶 乳酸與重癥醫(yī)學 乳酸鹽的代謝 1、乳酸鹽氧化為水，CO2

2、2、糖異生 3、參加脂肪酸、蛋白質代謝 4、尿液排出 主要通過肝（60%）、腎（30%）轉化為 葡萄糖 乳酸與重癥醫(yī)學 正常機體每日產生約1500mmol/L乳酸鹽. 乳酸的最大生成率可達到3500mmol/d， 乳酸的最大轉化能力: 肝臟就達4400mmol/d 腎臟 乳酸水平反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量 乳酸與重癥醫(yī)學 高乳酸血癥 乳酸性酸中毒 正常血漿乳酸鹽的濃度為1mmol/L 高乳酸血癥：血漿乳酸鹽濃度2-5mmol/L 乳酸性酸中毒：血漿PH4mmol/L 乳酸與重癥醫(yī)學 乳酸酸中毒的分型（Cohen 和Wood，1976） A型乳酸性酸中毒:伴有組織低灌流或缺氧 B型乳酸性酸

3、中毒:不伴有組織低灌流或缺氧，分3型 B1：伴基礎疾病 B2：藥物或中毒所致 B3：先天代謝缺陷所致 乳酸與重癥醫(yī)學 A型乳酸性酸中毒 缺氧性肌肉活動：劇烈運動、驚厥 組織低灌注：休克（敗血癥、心源性、低容量性）、急 性心衰、局部低灌流（腸系膜缺血） 組織氧的傳送減少：嚴重貧血、一氧化碳中毒、低氧血 癥 乳酸與重癥醫(yī)學 B型乳酸性酸中毒： B1：糖尿病、白血病、淋巴瘤、AIDS 、 肝硬化 B2：降糖靈、氰化物、B-激動劑、甲醇、輸注硝普 鈉、酒精中毒、抗逆轉錄病毒藥物,可卡因 B3：各種酶的缺陷，如丙酮酸脫氫酶缺陷 乳酸與重癥醫(yī)學 乳酸生成過多 乳酸代謝障礙 乳酸與重癥醫(yī)學 血乳酸的危害 酸

4、中毒? 乳酸與重癥醫(yī)學 血乳酸水平與預后 血乳酸在1.4 4.4 mmol/L時病死率20%, 血乳酸4.58.9mmol/L時病死率增至74%, 血乳酸達到9.013mmol/L時病死率達90%, 血乳酸13mmol/L時病死率高達98% 當血乳酸水平超過25mmol/L時，罕見存活 乳酸性酸中毒總死亡率約為50%， 乳酸與重癥醫(yī)學 監(jiān)測的意義 l提示存在組織缺氧或 代謝紊亂 l判斷病人預后 l監(jiān)測復蘇治療效果 乳酸與重癥醫(yī)學 乳酸清除率 高乳酸時間 乳酸清除率=(復蘇前乳酸濃度一復蘇后乳酸濃度)/復蘇前 乳酸濃度x100% 高乳酸時間：( lactime)乳酸 2mmol/L所持續(xù)時間 乳

5、酸與重癥醫(yī)學 李文雄等對膿毒性休克病人存活組和死亡組初始血乳酸濃度比較，發(fā) 現兩組差異無統計學意義（P0.05），但動態(tài)觀察則發(fā)現存活組血乳 酸值逐步降低到正常，而死亡組則持續(xù)升高。 王東浩分析了247例重度膿毒癥病人的初始血乳酸濃度和入ICU 12h后 乳酸清除率與最終轉歸的關系，發(fā)現存活組與死亡組的初始血乳酸濃 度比較，差異無統計學意義（P0.05），但存活組的乳酸清除率明 顯高于死亡組(31.8616.34)% vs (14.7710.35)%,P0.01， 高乳酸清除率組膿毒癥休克發(fā)生率、病死率均明顯低于低乳酸清除率 組（29.45% vs 90.48%、30.67% vs 85.71

6、%, P均0.01）。 Levraut等前瞻性觀察了56例血乳酸正?；蜉p度增高的膿毒癥病人， 分析其乳酸清除率與28d病死率之間的關系，發(fā)現存活者的乳酸清除 率明顯高于死亡者（0.860.32）vs （0.580.18）L/（hkg）， 0.005，說明乳酸清除率低是預后不良的獨立預測因子 乳酸清除率而不是初始血乳酸濃度對評估預后具有較高的臨床價值 乳酸與重癥醫(yī)學 SCVO2 APACHE 6小時乳酸清除率 ：10%、15%、40% 乳酸與重癥醫(yī)學 成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān) 測與支持指南 血乳酸嚴重感染與感染性休克時組織缺氧使乳酸 生成增加。 血乳酸持續(xù)升高與APACHE 評分密切

7、相關,感染性 休克病人如血乳酸 4mmol/L,病死率80% ,因此乳酸 可作為評疾病嚴重程度及預后的指標之一。 乳酸與重癥醫(yī)學 成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與 支持指南 僅以血乳酸濃度尚不能充分反映組織的氧合狀態(tài),如 合并肝功能不全的病人,血乳酸濃度明顯升高。 動態(tài)監(jiān)測乳酸濃度變化或計算乳酸清除率可能是更 好的監(jiān)測指標 高乳酸時間( lactime)的概念,即乳酸 2mmol/L所 持續(xù)時間。 嚴重感染與感染性休克時應該監(jiān)測動脈血及乳酸清 除率的變化（C級） 乳酸與重癥醫(yī)學 低血容量休克復蘇指南(2007) 動脈血乳酸監(jiān)測 動脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的 高度敏感的指標之一，動脈血

8、乳酸增高常較其他休 克征象先出現。 持續(xù)動態(tài)的動脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測對休克 的早期診斷、判定組織缺氧情況、指導液體復蘇及 預后評估具有重要意義。 在創(chuàng)傷后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高 乳酸持續(xù)時間與器官功能障礙的程度及死亡率相關。 低血容量休克的監(jiān)測應重視血乳酸以及堿缺失水平 與持續(xù)時間（C級） 乳酸與重癥醫(yī)學 低血容量休克復蘇指南(2007) 血乳酸的水平、持續(xù)時間與低血容量休克病人的預后密切相 關，持續(xù)高水平的血乳酸(4mmolL)預示病人的預后不佳。 推薦意見21：動脈血乳酸恢復正常的時間和血乳酸清除率與 低血容量休克病人的預后密切相關，復蘇效果的評估應參考 這兩項指標(C

9、級)。 乳酸與重癥醫(yī)學 乙醇中毒和乳酸酸中毒 直接通過增加乳酸生成-乙醇氧化為乙醛，乙醛 進一步氧化為乙酸，從而有利于丙酮酸轉向乳酸； 間接抑制乳酸清除-抑制丙酮酸向葡萄糖異生、 肝臟的損害， 乳酸與重癥醫(yī)學 糖尿病和乳酸酸中毒 苯乙雙胍-乳酸氧化減少和生成增加 胰島素缺乏(絕對或相對)，糖酵解增強 酮體抑制肝臟攝取 循環(huán)血容量降低 肝腎功能減退 乳酸與重癥醫(yī)學 硝普鈉中毒和乳酸酸中毒 硝普鈉過量-氰化物-氧化型細胞色素氧化酶- -生物氧化過程中斷-丙酮酸的轉化抑制-乳酸 乳酸與重癥醫(yī)學 ARDS和乳酸酸中毒 ARDS時肺乳酸釋放量可60mmol/h，且 乳酸釋放量與肺損傷程度顯著正相關 機制

10、可能系炎性細胞和細胞因子促進了糖 酵解的過程。 乳酸與重癥醫(yī)學 其他應用 開放性心臟手術 冠狀動脈分流術 體外膜氧合 休克狀況的評估 主動脈內球囊起博器植入術 急診科胸痛患者的分類救治 創(chuàng)傷病人急診室的評估 急腹癥的診斷 燒傷患者 乳酸與重癥醫(yī)學 乳酸酸中毒的治療 病因治療 對癥治療 乳酸與重癥醫(yī)學 病因治療 控制感染 給氧 糾正休克-擴容補液 停用可能引起乳酸性酸中毒的藥物 乳酸與重癥醫(yī)學 對癥治療 碳酸氫鈉 二氯醋酸 美蘭 透析 葡萄糖、胰島素 乳酸與重癥醫(yī)學 碳酸氫鈉 有爭議 但仍在廣泛使用 乳酸與重癥醫(yī)學 局限 一、“應激乳酸” 應激狀態(tài)下： 丙酮酸脫氫酶功能下降 兒茶酚胺增高 血管收縮，乳酸釋放延遲 乳酸與重癥醫(yī)學 局限 二、血乳酸水平