巨細(xì)胞病毒感染診療指南（完整版）

1、巨細(xì)胞病毒感染診療指南【概述】巨細(xì)胞病毒感染 （cytomegalovirus infection ，CMV） 是由人 巨細(xì)胞病毒引起的先天性或后天獲得性感染，人群普遍易 感。主要通過(guò)母嬰及水平傳播。本病基本病理特征為受染的 細(xì)胞體積增大，胞核和胞漿內(nèi)出現(xiàn)包涵體。大多數(shù)感染者沒(méi) 有癥狀或亞臨床表現(xiàn)。但在先天感染、免疫缺陷、器官和骨 髓移植患兒中可引起嚴(yán)重感染，甚至危及生命?！静∈芬c(diǎn)】1流行病學(xué)資料 詢問(wèn)母親在妊娠期間有無(wú) CMV 原發(fā) 感染或再發(fā)感染。有無(wú)輸血和輸血液制品病史。有無(wú)器官和 骨髓移植病史。有無(wú)免疫缺陷病史。2臨床表現(xiàn)1）先天性感染 肝炎表現(xiàn)：有無(wú)黃疸，出現(xiàn)時(shí)間、程 度、進(jìn)展與否

2、，有無(wú)白陶土糞便。有無(wú)鼻衄、皮膚、注射部 位出血傾向 （警惕肝功能衰竭 ）。是否伴食欲減退、腹瀉、嘔 吐等癥狀。肺炎表現(xiàn)：有無(wú)咳嗽、嗆奶、呼吸困難、氣急、 青紫、伴或不伴發(fā)熱 （先天感染多伴有嚴(yán)重肺炎 ） 。抗生素治 療后有無(wú)好轉(zhuǎn)。 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀： 有無(wú)小頭畸形、 智力低下、 視力障礙、腦癱、抽搐及神經(jīng)性耳聾 （主要見于先天感染 ）。2）獲得性感染 嬰兒感染：重點(diǎn)詢問(wèn)黃疸及其程度， 有無(wú)肝功能異常。 有無(wú)咳嗽、 氣急、 青紫 （該年齡段可以并發(fā) 肺炎）。兒童期感染：重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)發(fā)熱、皮疹、伴有黃疸 或無(wú)黃疸，肝功能有無(wú)異常（多數(shù)感染CMV后沒(méi)有癥狀）。 免疫缺陷者感染 （包括原發(fā)性免疫缺陷、

3、艾滋病、 器官及骨髓 移植 ）：重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)肺炎、 肝炎、 腦炎、 視網(wǎng)膜炎、 胃潰瘍、 糖尿病等多器官受累相應(yīng)臨床表現(xiàn)?！倔w檢要點(diǎn)】1體檢皮膚鞏膜有無(wú)黃疸，程度 （輕、中、重 ），有無(wú)肝脾腫大，腫大程度、質(zhì)地、邊緣，有無(wú)腹部膨隆，腹壁靜脈 怒張，有無(wú)移動(dòng)性濁音，是否伴有皮膚的出血點(diǎn)、淺表淋巴 結(jié)腫大、浮腫。2體檢智力發(fā)育及體格發(fā)育有無(wú)落后，有無(wú)小頭畸形、 視力減退、聽力損害等。3注意有無(wú)氣急、紫紺、呼吸困難、肺部啰音。 【輔助檢查】1病毒分離或巨細(xì)胞包涵體的檢測(cè)病毒分離或巨細(xì)胞包涵體的檢測(cè)的傳統(tǒng)方法是從血、尿、唾液、臍血等受檢 標(biāo)本中培養(yǎng)出病毒，若呈陽(yáng)性即可確診。但陽(yáng)性率和敏感性 很低，且耗

4、時(shí)長(zhǎng)達(dá) 1 個(gè)月以上，臨床已很少應(yīng)用。2巨細(xì)胞病毒抗原檢測(cè)應(yīng)用單克隆抗體與特異性抗原結(jié)合的原理，借免疫組化手段測(cè)受檢材料中的CMV抗原。目前最常用的抗原為PP56,該抗原為病毒活動(dòng)性感染早期標(biāo)志物。PP56是一種磷酸蛋白，占病毒蛋白的15%，活動(dòng)性CMV 感染時(shí)，PP56只在中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞中 表達(dá)。該方法檢測(cè)病毒抗原時(shí)間僅需2432小時(shí)，靈敏度為89.18%、特異度為 100%。3 HCMV 核酸檢測(cè) 在各種組織或細(xì)胞標(biāo)本中可檢測(cè) HCMV-DNA 或mRNA 片段，常用的檢測(cè)方法有核酸雜交和 PCR 技術(shù)，具 快速、 特異性強(qiáng)、 敏感性高等特點(diǎn)。 一旦檢出 HCMV-mR

5、NA 或高載量 HCMV-DNA 提示有活動(dòng)性感染。4 血清學(xué)檢查 抗 HCMV-IgM 是原發(fā)感染或活動(dòng)性 感染標(biāo)志。 IgM 不能通過(guò)胎盤，如果臍血或生后 2 周 HCMV-IgM 陽(yáng)性可診斷為先 天性感染。 兒童 HCMV IgM 陽(yáng)性表示新近感染。 抗 HCMV-IgG轉(zhuǎn)陽(yáng)表明原發(fā)感染，雙份血清抗體效價(jià) 4咅增高 提示活動(dòng)性感染。 母親抗 HCMV-IgG 可以通過(guò)胎盤， 生后逐 漸減少， 68 周降至最低，如 36 個(gè)月時(shí)抗 HCMV-IgG 滴度 一直維持在低水平， 可以排出先天感染可能。 如抗 HCMV-IgG 滴度持續(xù)升高 6 個(gè)月以上，應(yīng)考慮為宮內(nèi)或生后感染?！驹\斷要點(diǎn)及鑒別

6、診斷】1 診斷 新生兒出現(xiàn)不明原因黃疸、肝脾腫大、嚴(yán)重 紫癜、貧血同時(shí)伴有腦或眼損害；兒童不明原因發(fā)熱、淋巴 細(xì)胞分類0.50，以及異性淋巴細(xì)胞 0.10以上，嗜異性凝集 試驗(yàn)陰性， 均應(yīng)高度懷疑本病。 生后 14 天內(nèi)證實(shí)有 CMV 感 染者可診斷先天感染， 312 周證實(shí)有 CMV 感染者多為圍產(chǎn) 期感染。對(duì)器官移植、輸血后、惡性腫瘤出現(xiàn)難治性肺炎或 不明原因肝炎都要考慮 HCMV 感染可能。由于 HCMV 感染 與其他病原感染的臨床表現(xiàn)很難鑒別，故病原學(xué)診斷是唯一 可靠依據(jù)。2鑒別診斷 在嚴(yán)重先天感染者，應(yīng)與其他宮內(nèi)感染 如先天性風(fēng)疹、 先天性弓形蟲、 梅毒螺旋體、 單純皰疹病毒、 新生

7、兒敗血癥等感染鑒別。后天感染應(yīng)與傳染性單核細(xì)胞增 多癥、病毒性肝炎、肺炎等鑒別?！静∏橛^察及隨訪要點(diǎn)】1先天感染 觀察黃疸有無(wú)進(jìn)行性加重，有無(wú)皮膚、 粘膜出血，糞便是否逐漸變白，呈陶土色 （ 除外膽道畸形 ） 。 智力落后及聽力減退有無(wú)加重?？人?、呼吸困難有無(wú)加重， 按一般肺炎治療有無(wú)好轉(zhuǎn)。 重點(diǎn)隨訪黃疸、 肝脾腫大、 腹水、 出血傾向、肺部體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征。常規(guī)隨訪血常規(guī)、肝 功、凝血象、 X 線胸片， 腹部 B 超、腦電圖、 聽覺(jué)誘發(fā)電位。 必要時(shí)胸腹部 CT,頭顱MRI。2獲得性感染觀察有無(wú)黃疸，肝脾腫大程度，有無(wú)合并肺炎。定期隨訪肝功能、腹部 B 超、胸片等?！局委煛?抗病毒治療：1

8、) 更昔洛韋 (ganciclovir ，GCV ，丙氧鳥苷 ) 可抑制受染 細(xì)胞中 CMV-DNA 的合成，較阿昔洛韋抗 CMV 作用強(qiáng) 100倍， 是目前抗 HCMV 感染的首選藥物。一般選用靜脈給藥，時(shí)間 需1小時(shí)。治療方案： 誘導(dǎo)治療，5mg/kg, 12小時(shí)一次， 持續(xù)23周；g維持治療，5mg/(kg d)，連續(xù)7天，若維持階 段疾病進(jìn)展，可考慮再次誘導(dǎo)治療。更昔洛韋主要副作用為 骨髓抑制，其他不良反應(yīng)有肝功能損害、嘔吐、皮疹等。腎 損害者應(yīng)減量使用。為預(yù)防 GCV的不良反應(yīng)需注意：用藥 前檢查血常規(guī)、肝功能、腎功能。誘導(dǎo)治療期間，每23天復(fù)查血常規(guī)，每周復(fù)查肝腎功能。誘導(dǎo)治療期結(jié)

9、束后再?gòu)?fù) 查，并檢查CMV-DNA水平，以觀察療效。維持治療期間 每周復(fù)查血常規(guī)，每 24周復(fù)查一次肝功能。2) 膦甲酸 (foscarnet ， PFA) 是病毒 DNA 聚合酶抑制劑。 可用于更昔洛韋治療無(wú)效者，也可與 GCV 聯(lián)合應(yīng)用。治療 方案為誘導(dǎo)治療：60 mg/kg/次，8小時(shí)一次，連用23周后 改為維持治療，90120mg/(kg d)，再用23周。PFA主要 副作用是腎毒性， 其他不良反應(yīng)有紅細(xì)胞下降、 電解質(zhì)紊亂、 胃腸不適等。兒童使用較少。3) 西多福韋 (cidofovir) 西多福韋為脫氧胞苷酸類似物， 不需病毒酶激活，除具抗 HCMV 活性外，對(duì)其他病毒，如腺 病毒

10、，單純皰疹病毒也具抗病毒活性作用。研究發(fā)現(xiàn)，干細(xì) 胞移植受者,CMV感染初次抗病毒治療失敗后，西多福韋可作為二線藥物使用。該藥對(duì)某些耐藥病毒株的治療具重要意 義。2對(duì)癥治療肝炎時(shí)應(yīng)給予降酶、退黃、護(hù)肝治療；并發(fā)肺炎有呼吸困難時(shí)予以吸氧等；注意防治二重感染?！绢A(yù)防】1衛(wèi)生措施對(duì) CMV 患者的分泌物及排泄物應(yīng)徹底消毒。加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳，養(yǎng)好良好的個(gè)人衛(wèi)生及公共衛(wèi)生習(xí)慣。2切斷傳播途徑1）嚴(yán)格掌握輸血的適應(yīng)癥及獻(xiàn)血員的篩查。2）器官移植前常規(guī)對(duì)供體進(jìn)行CMV 血清學(xué)檢查。使用冷凍去甘油血制品或洗滌紅細(xì)胞可減少輸血后感染。在移植 前后預(yù)防性使用抗 HCMV 藥物或同時(shí)使用高效價(jià) HCMV 免 疫球蛋白能降低 CMV 感染率。3）高危新生兒的預(yù)防對(duì)母乳中 CMV 陽(yáng)性者，原則上盡量不哺乳。若必須喂養(yǎng)，對(duì)帶病毒母乳，需處理后食用， 將母乳置-20 C凍