人民醫(yī)院健康體檢表1

1、健康體檢表姓名性別年齡民族籍貫職業(yè)單位電話貴港市港北區(qū)人民醫(yī)院年月日血壓mmHg心率次/分身高cm體重Kg指數(shù)正常偏胖胖X線片醫(yī)師簽名B超醫(yī)師簽名心電圖醫(yī)師簽名結(jié)論及建議醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名*醫(yī)院健康體檢表姓名性別出生日期近期身份證號1寸免冠 正面半身 彩色照片 （加蓋體檢醫(yī)院公章）工作單位出生地民 族婚 否既往病史家族史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼疾色覺耳 鼻 喉聽力左右醫(yī)師意見：簽名：耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉口 腔粘膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼 吸次/分脈次/分搏血/mHg壓醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他* 醫(yī)院地址：*健康咨詢電

2、*外身高厘米體重千克醫(yī)師意見：皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺科脊柱四肢肛門生殖器其他簽名：胸片醫(yī)師簽名：輔心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗師簽名：乙肝兩對半檢驗師簽名：血常規(guī)血型檢驗師簽名：尿常規(guī)檢驗師簽名：結(jié)果：（請在以下項目序號前打/”表示選定該項體檢結(jié)果）體健康或正常一般或較弱有慢性病檢傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘病結(jié)說明：一、如選擇上述結(jié)果，請繼續(xù)在卜列符合旳壩目上用“V表示：1心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病果4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病&糖尿病9、其他二、如選擇上述結(jié)果之一者，請具體說明：體檢醫(yī)院蓋章體檢日期:年月日醫(yī)師簽名：填表日期:年月日執(zhí)業(yè)機構(gòu)意執(zhí)業(yè)機

3、構(gòu)蓋章見負責人簽名：填表日期：年月日* 醫(yī)院地址：*健康咨詢電*健康體檢表姓名性別出生日期近期1寸免冠 正面半身 彩色照片 （加蓋體檢醫(yī)院公章）身份證號家庭住址出生地民 族婚 否既往病史家族史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼疾色覺耳 鼻 喉聽力左右醫(yī)師意見：簽名：耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉口 腔粘膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼 吸次/分脈次/分搏血/mHg壓醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他身高厘米體重千克醫(yī)師意見：外皮膚淋巴結(jié)科頭、頸甲狀腺科脊柱四肢肛門生殖器:簽名：其他簽名.胸片醫(yī)師簽名：輔心電圖醫(yī)師簽名：助檢肝功能檢驗師簽名：檢查乙肝兩

4、對半檢驗師簽名：結(jié)m血常規(guī)血型檢驗師簽名：果尿常規(guī)檢驗師簽名：結(jié)果：（請在以下項目序號前打/”表示選定該項體檢結(jié)果）體健康或正常一般或較弱有慢性病檢傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘病結(jié)說明：一、如選擇上述結(jié)果，請繼續(xù)在卜列符合旳壩目上用“V表示：1心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病果4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病&糖尿病9、其他二、如選擇上述結(jié)果之一者，請具體說明：體檢醫(yī)院蓋章體檢日期:年月日醫(yī)師簽名：填表日期:年月日執(zhí)業(yè)機構(gòu)意執(zhí)業(yè)機構(gòu)蓋章見負責人簽名：填表日期：年月日醫(yī)院健康體檢表姓名性別出生日期近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片（加蓋體檢醫(yī)院公 章）身份證號工

5、作單位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼:視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼疾色覺耳鼻喉聽力左右醫(yī)師意見：簽名：耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉口腔粘膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次/分脈搏次/分血型/ mmHg醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他外科身高厘米體重千克醫(yī)師意見：簽名：皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔助檢查結(jié)果胸透醫(yī)師簽名：肝功能四項檢驗師簽名：血常規(guī)檢驗師簽名：尿常規(guī)檢驗師簽名：其他項目（自選）檢驗師簽名：體 檢 結(jié) 果結(jié)果：（請在以下項目序號前打“2”表示選定該項體檢結(jié)果）健康或正常一般或較弱有慢性病傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘病說明：一、如選擇上述結(jié)果，請繼續(xù)在下列符合的項目上用“2”表示：1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消