抗生素診治原則

1、從什么是從什么是感染感染性疾病談起性疾病談起 l由病原微生物和寄生蟲引起的疾病由病原微生物和寄生蟲引起的疾病 l認(rèn)識(shí)傳染病是認(rèn)識(shí)認(rèn)識(shí)傳染病是認(rèn)識(shí)感染感染性疾病的第一戰(zhàn)性疾病的第一戰(zhàn) 役役 l對(duì)傳染病的認(rèn)識(shí)在發(fā)現(xiàn)微生物后，在診斷對(duì)傳染病的認(rèn)識(shí)在發(fā)現(xiàn)微生物后，在診斷 上發(fā)生了質(zhì)的變化上發(fā)生了質(zhì)的變化 l對(duì)傳染病的治療在發(fā)明抗微生物藥物后，對(duì)傳染病的治療在發(fā)明抗微生物藥物后， 在治療上再一次發(fā)生了質(zhì)的變化在治療上再一次發(fā)生了質(zhì)的變化 從什么是感染性疾病談起從什么是感染性疾病談起 l病原微生物既病原微生物既推動(dòng)了推動(dòng)了對(duì)傳染病的認(rèn)識(shí)，又對(duì)傳染病的認(rèn)識(shí)，又 拓展了拓展了對(duì)傳染性不那么明顯的對(duì)傳染性不那么

2、明顯的感染感染性疾性疾 病的認(rèn)識(shí)，病的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化了強(qiáng)化了從病原診斷上區(qū)別非從病原診斷上區(qū)別非感感 染染性疾病和包括傳染病在內(nèi)的性疾病和包括傳染病在內(nèi)的感染感染性疾性疾 病的條件，為合理應(yīng)用抗微生物藥物奠定病的條件，為合理應(yīng)用抗微生物藥物奠定 了扎實(shí)的基礎(chǔ)。了扎實(shí)的基礎(chǔ)。 l這是循證醫(yī)學(xué)在感染病領(lǐng)域的充分體現(xiàn)。這是循證醫(yī)學(xué)在感染病領(lǐng)域的充分體現(xiàn)。 從什么是感染性疾病談起從什么是感染性疾病談起 l抗微生物藥物的應(yīng)用，提高了對(duì)感染性疾抗微生物藥物的應(yīng)用，提高了對(duì)感染性疾 病的治療效果，降低了病死率。例如流行病的治療效果，降低了病死率。例如流行 性腦脊髓炎膜及其他化膿性腦膜炎就是典性腦脊髓炎膜及其他化

3、膿性腦膜炎就是典 型。型。 l可是，抗微生物藥物的廣泛應(yīng)用，又產(chǎn)生可是，抗微生物藥物的廣泛應(yīng)用，又產(chǎn)生 了突破適應(yīng)證用問(wèn)題，病原菌的耐藥問(wèn)題了突破適應(yīng)證用問(wèn)題，病原菌的耐藥問(wèn)題 日趨嚴(yán)重，從單一耐藥到多重耐藥、廣泛日趨嚴(yán)重，從單一耐藥到多重耐藥、廣泛 耐藥，耐藥，不良反應(yīng)亦隨之增多。不良反應(yīng)亦隨之增多。 抗抗菌菌藥物的藥物的二重性 l既抑殺引起感染的病原菌，亦抑殺和感染既抑殺引起感染的病原菌，亦抑殺和感染 無(wú)關(guān)的病原微生物，導(dǎo)致二重感染，即抗無(wú)關(guān)的病原微生物，導(dǎo)致二重感染，即抗 菌藥物應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)的新感染。菌藥物應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)的新感染。 l既抑殺敏感病原菌，又可在抗菌藥物的壓既抑殺敏感病原菌

4、，又可在抗菌藥物的壓 力下篩選、培育出耐藥菌，即在抗菌藥物力下篩選、培育出耐藥菌，即在抗菌藥物 應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)抗感染治療失敗。應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)抗感染治療失敗。 多重耐藥葡萄球菌定義 l以下列以下列1616類藥為判定標(biāo)準(zhǔn)類藥為判定標(biāo)準(zhǔn) l1.1.氨基苷類：慶大霉素氨基苷類：慶大霉素 l2.2.安莎霉素類；利福平安莎霉素類；利福平 l3.3.抗葡萄球菌抗葡萄球菌內(nèi)酰胺類：內(nèi)酰胺類： 苯唑西林或頭孢西苯唑西林或頭孢西丁丁 l4. 4. 氟喹諾酮類：環(huán)丙、左氧氟沙星氟喹諾酮類：環(huán)丙、左氧氟沙星 l5. 5. 葉酸代謝抑制劑：復(fù)方磺胺甲噁唑葉酸代謝抑制劑：復(fù)方磺胺甲噁唑 l6.6.夫西地酸夫西地酸 l7.

5、7.糖肽類：萬(wàn)古霉素、替考拉寧糖肽類：萬(wàn)古霉素、替考拉寧 多重耐藥葡萄球菌定義 l8.甘氨酰環(huán)素類；替加環(huán)素 l9.林可酰胺類：克林霉素 l10.脂肽類：達(dá)托霉素 l11.大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素 l12. 噁唑烷酮類：利奈唑胺 l13.氯霉素 l14.磷霉素 l15.鏈陽(yáng)菌素類：奎奴普丁/達(dá)福普汀 l16.四環(huán)素類；四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素 多重耐藥葡萄球菌定義 lMDRMDR：MRSAMRSA即定義為即定義為MDRMDR l上列上列1616種中三類種中三類 ( (每類每類1 1種或種或1 1種以上種以上) )或三類或三類 以上藥物不敏感以上藥物不敏感 lXDRXDR：上列：上列1616種中種中

6、1414類類 ( (每類每類1 1種或種或1 1種以上種以上) )或或 1414類以上藥物不敏感類以上藥物不敏感 lPDRPDR：上列：上列1616種中所有代表性藥物均不敏感種中所有代表性藥物均不敏感 l說(shuō)明：對(duì)說(shuō)明：對(duì)苯唑西林或頭孢西苯唑西林或頭孢西丁耐藥，可代表對(duì)丁耐藥，可代表對(duì) 所有所有內(nèi)酰胺類耐藥內(nèi)酰胺類耐藥 l 引自中國(guó)感染控制雜志引自中國(guó)感染控制雜志20112011年年5 5月第月第3 3期期236236頁(yè)頁(yè) l 刊載的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議刊載的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議( (草案草案) ) 當(dāng)前的歷史責(zé)任 l首先是努力做好病原學(xué)診斷，尤其是細(xì)菌首先是努力做好病原學(xué)診斷，尤其是細(xì)菌

7、性感染的病原學(xué)診斷，為確立用藥的適應(yīng)性感染的病原學(xué)診斷，為確立用藥的適應(yīng) 證提供依據(jù)。證提供依據(jù)。 l其次是規(guī)范細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)，為選擇最其次是規(guī)范細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)，為選擇最 合適的藥物提供依據(jù)。合適的藥物提供依據(jù)。 l在此基礎(chǔ)上，才能討論與安排治療方案，在此基礎(chǔ)上，才能討論與安排治療方案， 追求最佳療效。追求最佳療效。 當(dāng)前的歷史責(zé)任 l為完成感染性疾病的診斷，不再只是醫(yī)務(wù)為完成感染性疾病的診斷，不再只是醫(yī)務(wù) 人員的工作，一定要有微生物檢驗(yàn)室技術(shù)人員的工作，一定要有微生物檢驗(yàn)室技術(shù) 人員參與，否則難以提高診斷質(zhì)量。人員參與，否則難以提高診斷質(zhì)量。 l為完成感染性疾病的治療，不再只是醫(yī)務(wù)為完成

8、感染性疾病的治療，不再只是醫(yī)務(wù) 人員的工作，一定要有臨床藥學(xué)的業(yè)務(wù)人人員的工作，一定要有臨床藥學(xué)的業(yè)務(wù)人 員參與，否則難以提高療效。員參與，否則難以提高療效。 標(biāo)本種類 l來(lái)自感染部位的人體標(biāo)本：痰液、尿液、來(lái)自感染部位的人體標(biāo)本：痰液、尿液、 糞便、膿液、分泌物、引流液、組織糞便、膿液、分泌物、引流液、組織 l來(lái)自血液或其他體液的人體標(biāo)本：胸水、來(lái)自血液或其他體液的人體標(biāo)本：胸水、 腹水、腦脊液、關(guān)節(jié)液腹水、腦脊液、關(guān)節(jié)液 l來(lái)自感染部位的醫(yī)療器械標(biāo)本：導(dǎo)管、植來(lái)自感染部位的醫(yī)療器械標(biāo)本：導(dǎo)管、植 入物入物 l其他被人污染的環(huán)境標(biāo)本：水、食物、醫(yī)其他被人污染的環(huán)境標(biāo)本：水、食物、醫(yī) 療用品、

9、生活用品療用品、生活用品 完成感染性疾病的診斷感染性疾病的診斷 采集標(biāo)本是第一步采集標(biāo)本是第一步 l要改變醫(yī)生只管開化驗(yàn)單，不關(guān)注采集標(biāo)要改變醫(yī)生只管開化驗(yàn)單，不關(guān)注采集標(biāo) 本程序與步驟，不關(guān)注標(biāo)本質(zhì)量的現(xiàn)狀，本程序與步驟，不關(guān)注標(biāo)本質(zhì)量的現(xiàn)狀， 要強(qiáng)調(diào)診斷責(zé)任始終要以醫(yī)生為主導(dǎo)。要強(qiáng)調(diào)診斷責(zé)任始終要以醫(yī)生為主導(dǎo)。 l鼓勵(lì)臨床護(hù)理人員關(guān)注標(biāo)本留取質(zhì)量和數(shù)鼓勵(lì)臨床護(hù)理人員關(guān)注標(biāo)本留取質(zhì)量和數(shù) 量，并主動(dòng)留取對(duì)診斷有價(jià)值的各種標(biāo)本量，并主動(dòng)留取對(duì)診斷有價(jià)值的各種標(biāo)本 ( (如糞便、引流物、痰、嘔吐物等如糞便、引流物、痰、嘔吐物等) )的積極的積極 性。性。 l做到不合格標(biāo)本不出科。做到不合格標(biāo)本不

10、出科。 收集標(biāo)本的基本原則 l給患者采集標(biāo)本是最基本的，應(yīng)做到：給患者采集標(biāo)本是最基本的，應(yīng)做到： l啟用抗菌藥物前采集，以減少假陰性啟用抗菌藥物前采集，以減少假陰性 l應(yīng)用無(wú)菌技術(shù)采集，并注意防止被皮膚、應(yīng)用無(wú)菌技術(shù)采集，并注意防止被皮膚、 粘膜正常菌群的污染，相關(guān)容器必須是無(wú)粘膜正常菌群的污染，相關(guān)容器必須是無(wú) 菌的，以減少假陽(yáng)性菌的，以減少假陽(yáng)性 l要保證標(biāo)本的質(zhì)和量要保證標(biāo)本的質(zhì)和量( (標(biāo)本量足夠標(biāo)本量足夠) )，滿足，滿足 涂片、培養(yǎng)等需要，視需要與可能增加送涂片、培養(yǎng)等需要，視需要與可能增加送 檢頻率，以提升檢出率檢頻率，以提升檢出率 收集標(biāo)本的基本原則 l選擇對(duì)疾病有代表意義的

11、標(biāo)本，例如竇道選擇對(duì)疾病有代表意義的標(biāo)本，例如竇道 標(biāo)本應(yīng)取底部的活檢組織，而不可用竇口標(biāo)本應(yīng)取底部的活檢組織，而不可用竇口 易被污染的標(biāo)本。易被污染的標(biāo)本。( (防假陽(yáng)性防假陽(yáng)性) ) l采樣后盡快送實(shí)驗(yàn)室，避免營(yíng)養(yǎng)要求高的采樣后盡快送實(shí)驗(yàn)室，避免營(yíng)養(yǎng)要求高的 微生物生存期縮短，反之或某些菌過(guò)度生微生物生存期縮短，反之或某些菌過(guò)度生 長(zhǎng)長(zhǎng) 微生物檢驗(yàn)室的責(zé)任 l微生物檢驗(yàn)室要對(duì)標(biāo)本質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，不 為不合格標(biāo)本做病原學(xué)檢查。 l微生物檢驗(yàn)室要高質(zhì)量地、及時(shí)地(快速 地)完成相關(guān)工作(涂片、培養(yǎng)、分離、鑒 定和藥敏) ，加強(qiáng)和臨床科室的信息溝通， 做到分次報(bào)告和最終報(bào)告并重。并有義務(wù) 幫助臨床

12、醫(yī)生讀懂全部信息。 感染性疾病的分類 l依病原分類依病原分類 l細(xì)菌性感染細(xì)菌性感染 l真菌性感染真菌性感染 l病毒性感染病毒性感染 l寄生蟲感染寄生蟲感染 l依發(fā)生場(chǎng)所分類依發(fā)生場(chǎng)所分類 l社區(qū)獲得性感染社區(qū)獲得性感染 l醫(yī)院獲得性感染醫(yī)院獲得性感染 感染性疾病的分類 l感染性疾病感染性疾病(infectious diseases)(infectious diseases)還可還可 依其傳染性大小分為依其傳染性大小分為 l傳染病傳染病(communicable diseases) (communicable diseases) 、 l非傳染病非傳染病(noncommunicable (non

13、communicable l diseases)diseases)兩大類。兩大類。 l上述兩大分類均涉及此概念。上述兩大分類均涉及此概念。 抗感染藥物的分類 l抗細(xì)菌藥物抗細(xì)菌藥物 l抗真菌藥物抗真菌藥物 l抗病毒藥物抗病毒藥物 我國(guó)當(dāng)前面臨的現(xiàn)實(shí) l從住院時(shí)患者的疾病構(gòu)成看，大約從住院時(shí)患者的疾病構(gòu)成看，大約20%20%左左 右為感染性疾病，而抗感染藥物的使用率右為感染性疾病，而抗感染藥物的使用率 約在約在60%60%以上。在剔除預(yù)防性用藥外，至以上。在剔除預(yù)防性用藥外，至 少存在少存在20%20%至至30%30%的用藥是可以避免的。的用藥是可以避免的。 l治療用藥患者的標(biāo)本送檢率過(guò)低，導(dǎo)致

14、無(wú)治療用藥患者的標(biāo)本送檢率過(guò)低，導(dǎo)致無(wú) 約束的約束的“經(jīng)驗(yàn)性經(jīng)驗(yàn)性”用藥的比重較高。并編用藥的比重較高。并編 造了許多造了許多“理由理由” ，什么陽(yáng)性率低、正，什么陽(yáng)性率低、正 式報(bào)告太慢、什么要多花醫(yī)療費(fèi)用等。式報(bào)告太慢、什么要多花醫(yī)療費(fèi)用等。 我國(guó)當(dāng)前面臨的現(xiàn)實(shí) l預(yù)防用藥，首先是一類手術(shù)的預(yù)防用藥失預(yù)防用藥，首先是一類手術(shù)的預(yù)防用藥失 當(dāng)，造成使用率高，且使用時(shí)間偏長(zhǎng)。選當(dāng)，造成使用率高，且使用時(shí)間偏長(zhǎng)。選 藥的依據(jù)并不完全合理。藥的依據(jù)并不完全合理。 l追求廣譜藥的趨勢(shì)，至今未得到遏制。追求廣譜藥的趨勢(shì)，至今未得到遏制。 l無(wú)適應(yīng)證的聯(lián)合用藥，各科室均不同程度無(wú)適應(yīng)證的聯(lián)合用藥，各科室

15、均不同程度 地存在。地存在。 l頻繁改變抗感染方案，一直在沖擊藥代學(xué)頻繁改變抗感染方案，一直在沖擊藥代學(xué) 與藥效學(xué)的基本理論。與藥效學(xué)的基本理論。 不合理用藥舉例，2011年6月資料 l我省某區(qū)婦幼保健院兒科門診我省某區(qū)婦幼保健院兒科門診2 3712 371張?zhí)帍執(zhí)?方調(diào)查顯示，方調(diào)查顯示， l抗菌藥物處方占抗菌藥物處方占85.6%85.6%， l靜滴及肌注處方占靜滴及肌注處方占63.2%63.2%， l同時(shí)用抗菌藥物和抗病毒藥物處方占同時(shí)用抗菌藥物和抗病毒藥物處方占 35.4%35.4%，少數(shù)同時(shí)用三種，少數(shù)同時(shí)用三種 l單用一種抗菌藥物者占單用一種抗菌藥物者占49.7%49.7%， l使用

16、兩種抗菌藥物者占使用兩種抗菌藥物者占35.8%35.8% 我國(guó)當(dāng)前面臨的現(xiàn)實(shí) l治療方案在劑量、給藥頻次、給藥途徑、治療方案在劑量、給藥頻次、給藥途徑、 療程及結(jié)合個(gè)人生理病理特點(diǎn)等方面的隨療程及結(jié)合個(gè)人生理病理特點(diǎn)等方面的隨 意性未得到應(yīng)有的約束及規(guī)范。意性未得到應(yīng)有的約束及規(guī)范。 l對(duì)藥物不良反應(yīng)的關(guān)注、了解等不全面，對(duì)藥物不良反應(yīng)的關(guān)注、了解等不全面， 甚至在出現(xiàn)后仍不能判別。甚至在出現(xiàn)后仍不能判別。 l對(duì)當(dāng)前嚴(yán)峻的耐藥現(xiàn)實(shí)，與個(gè)人用藥行為對(duì)當(dāng)前嚴(yán)峻的耐藥現(xiàn)實(shí)，與個(gè)人用藥行為 間的關(guān)系知之甚淺。間的關(guān)系知之甚淺。 l對(duì)分級(jí)管理并未有全心全意執(zhí)行的決心和對(duì)分級(jí)管理并未有全心全意執(zhí)行的決心和

17、 行動(dòng)。行動(dòng)。 我國(guó)當(dāng)前面臨的現(xiàn)實(shí) l面對(duì)眾多的感染性疾病，涉及面對(duì)眾多的感染性疾病，涉及100100種種 以上的病原體，如何應(yīng)用以上的病原體，如何應(yīng)用170170種以上種以上 的抗感染藥物不說(shuō)，甚至自己分管的的抗感染藥物不說(shuō)，甚至自己分管的 病人，涉及的病原體和應(yīng)用的抗感染病人，涉及的病原體和應(yīng)用的抗感染 藥物，也未認(rèn)真學(xué)習(xí)。看不懂化驗(yàn)單藥物，也未認(rèn)真學(xué)習(xí)?？床欢?yàn)單 上的信息，未仔細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書的上的信息，未仔細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書的 人不是個(gè)別的。人不是個(gè)別的。 困困 難難 1.1.病原學(xué)診斷率偏低病原學(xué)診斷率偏低, ,經(jīng)驗(yàn)性用藥比例高經(jīng)驗(yàn)性用藥比例高 2.2.廣譜藥、復(fù)方藥用藥多廣譜藥、

18、復(fù)方藥用藥多, ,集中用少數(shù)藥集中用少數(shù)藥 的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生 3.3.用藥方案不規(guī)范用藥方案不規(guī)范, ,聯(lián)合多而不盡合理聯(lián)合多而不盡合理 4.4.個(gè)體化用藥的氛圍待倡導(dǎo)及強(qiáng)化個(gè)體化用藥的氛圍待倡導(dǎo)及強(qiáng)化 困困 難難 5.5.對(duì)預(yù)防用藥原則的依從性差、常沖擊適對(duì)預(yù)防用藥原則的依從性差、常沖擊適 應(yīng)證應(yīng)證 6.6.對(duì)不良反應(yīng)關(guān)注度及管理體系待提升對(duì)不良反應(yīng)關(guān)注度及管理體系待提升 7.7.評(píng)價(jià)療效與預(yù)防效果的指標(biāo)待完善評(píng)價(jià)療效與預(yù)防效果的指標(biāo)待完善 8.8.全程管理理念和措施滯后全程管理理念和措施滯后 我國(guó)當(dāng)前面臨的現(xiàn)實(shí) l請(qǐng)記住請(qǐng)記住20102010年年4 4月月7 7日世界衛(wèi)生日的主

19、題日世界衛(wèi)生日的主題 l今天不采取行動(dòng)，今天不采取行動(dòng)， 明天就無(wú)藥可用明天就無(wú)藥可用 (Combating drug resistance (Combating drug resistance ；no no actiontoday no cure tomorrow) actiontoday no cure tomorrow) ！ 主主 要要 依依 據(jù)據(jù) l抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 l上述文件尚未包括抗病毒藥物上述文件尚未包括抗病毒藥物, ,但涉及的但涉及的 “臨床應(yīng)用基本原則臨床應(yīng)用基本原則”與與 “臨床應(yīng)用中的管理原則臨床應(yīng)用中的管理原則” 是彼此一致的是彼此一致的

20、, , 完全可以通用完全可以通用 制定制定指導(dǎo)指導(dǎo)的目的的目的 l提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平 l保障患者用藥安全，避免與減少保障患者用藥安全，避免與減少 不良反應(yīng)不良反應(yīng) l減少、減緩和遏制細(xì)菌耐藥性減少、減緩和遏制細(xì)菌耐藥性 l降低醫(yī)藥費(fèi)用降低醫(yī)藥費(fèi)用 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 共分四大部分共分四大部分 一、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則：包括一、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則：包括 治療性應(yīng)用治療性應(yīng)用 預(yù)防性應(yīng)用以及預(yù)防性應(yīng)用以及 特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的 基本原則?；驹瓌t。 二、抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理二

21、、抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 三、各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)三、各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng) 四、各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療四、各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療 治療性應(yīng)用的基本原則，1 l診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。 l要點(diǎn)之一為細(xì)菌和真菌，還包括結(jié)核分枝桿菌、要點(diǎn)之一為細(xì)菌和真菌，還包括結(jié)核分枝桿菌、 非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、 立克次體及部分原蟲。不治療病毒性感染。立克次體及部分原蟲。不治療病毒性感染。 l要點(diǎn)之二為感染，即有臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)要點(diǎn)之二為感染，即有臨

22、床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn) 室資料證實(shí)為感染者，不治療帶菌或污染。室資料證實(shí)為感染者，不治療帶菌或污染。 l要點(diǎn)之三為不把抗菌藥物當(dāng)退熱藥、消炎藥使要點(diǎn)之三為不把抗菌藥物當(dāng)退熱藥、消炎藥使 用。用。 治療性應(yīng)用的基本原則，2 l盡早查明感染病原，并完成細(xì)菌盡早查明感染病原，并完成細(xì)菌( (包括真菌包括真菌) )的的 藥物敏感試驗(yàn)，依相關(guān)結(jié)果選用最合適的抗菌藥物敏感試驗(yàn)，依相關(guān)結(jié)果選用最合適的抗菌 藥物。藥物。 l對(duì)住院患者來(lái)說(shuō)，這應(yīng)該成為基本的醫(yī)療工作，對(duì)住院患者來(lái)說(shuō)，這應(yīng)該成為基本的醫(yī)療工作， 對(duì)門診患者來(lái)說(shuō)，則視具體情況進(jìn)行。對(duì)門診患者來(lái)說(shuō)，則視具體情況進(jìn)行。 l在未獲知相關(guān)信息前，依病情及其程度

23、、基礎(chǔ)在未獲知相關(guān)信息前，依病情及其程度、基礎(chǔ) 疾病、發(fā)病背景等推測(cè)最可能的病原菌，參照疾病、發(fā)病背景等推測(cè)最可能的病原菌，參照 當(dāng)?shù)啬退帬顩r，先給予經(jīng)驗(yàn)性治療，待獲知相當(dāng)?shù)啬退帬顩r，先給予經(jīng)驗(yàn)性治療，待獲知相 關(guān)信息后再調(diào)整治療方案。關(guān)信息后再調(diào)整治療方案。 治療性應(yīng)用的基本原則，3 l按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)，及其在體內(nèi)過(guò)按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)，及其在體內(nèi)過(guò) 程特點(diǎn)選擇藥物。程特點(diǎn)選擇藥物。 l其一是涉及藥效學(xué)，包括抗菌譜、抗菌活其一是涉及藥效學(xué)，包括抗菌譜、抗菌活 性、敏感狀況的變化及相關(guān)因素等；性、敏感狀況的變化及相關(guān)因素等； l其二是涉及藥代學(xué)，包括吸收、分布、代其二是涉及藥代學(xué)，包括

24、吸收、分布、代 謝和排泄過(guò)程，以及不良反應(yīng)等。謝和排泄過(guò)程，以及不良反應(yīng)等。 l不同的藥，有不同的適應(yīng)證、注意事項(xiàng)等。不同的藥，有不同的適應(yīng)證、注意事項(xiàng)等。 治療性應(yīng)用的基本原則，4 l抗菌藥物的治療方案，應(yīng)綜合患者病情、抗菌藥物的治療方案，應(yīng)綜合患者病情、 病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂之。病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂之。 lA.A.品種選擇：選敏感、感染部位能達(dá)到有品種選擇：選敏感、感染部位能達(dá)到有 效濃度、窄譜、殺效濃度、窄譜、殺/ /抑菌劑、容易執(zhí)行、抑菌劑、容易執(zhí)行、 不良反應(yīng)較少、價(jià)格合適及供應(yīng)充足者。不良反應(yīng)較少、價(jià)格合適及供應(yīng)充足者。 lB.B.給藥劑量：大小視病情輕重和感染部位

25、給藥劑量：大小視病情輕重和感染部位 而定。例如尿路感染時(shí)的濃度可較小，原而定。例如尿路感染時(shí)的濃度可較小，原 因是多數(shù)藥物的尿濃度大于血濃度。因是多數(shù)藥物的尿濃度大于血濃度。 治療性應(yīng)用的基本原則，4 lC.C.給藥途徑：輕癥多口服給藥，中重度感給藥途徑：輕癥多口服給藥，中重度感 染初期應(yīng)靜脈給藥以確保療效，后期則可染初期應(yīng)靜脈給藥以確保療效，后期則可 改為口服。局部用藥宜盡量避免，青霉素改為口服。局部用藥宜盡量避免，青霉素 類、頭孢菌素類不可局部應(yīng)用。類、頭孢菌素類不可局部應(yīng)用。 lD.D.給藥次數(shù)：宜依藥代學(xué)與藥效學(xué)相結(jié)合給藥次數(shù)：宜依藥代學(xué)與藥效學(xué)相結(jié)合 的原則安排給藥頻率。青霉素類、頭

26、孢菌的原則安排給藥頻率。青霉素類、頭孢菌 素類和其他素類和其他內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林、紅霉素、克林 霉素等應(yīng)一日多次，而氟喹諾酮類、氨基霉素等應(yīng)一日多次，而氟喹諾酮類、氨基 苷類可一日一次苷類可一日一次( (重癥除外重癥除外) )。 治療性應(yīng)用的基本原則，4 lE.E.療程：因感染不同而異。一般在體溫正療程：因感染不同而異。一般在體溫正 常、癥狀消退后常、癥狀消退后72-96h72-96h考慮停藥。有些病考慮停藥。有些病 ( (如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、骨如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、骨 髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、結(jié)髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、結(jié) 核病及深部真菌病

27、核病及深部真菌病) )則需較長(zhǎng)療程。則需較長(zhǎng)療程。 治療性應(yīng)用的基本原則，4 lF.F.聯(lián)合用藥務(wù)必要有明確指征。聯(lián)合用藥務(wù)必要有明確指征。 l病原未查明的嚴(yán)重感染病原未查明的嚴(yán)重感染 l單藥不能控制的混合感染，如需氧菌與厭氧單藥不能控制的混合感染，如需氧菌與厭氧 菌的混合感染菌的混合感染 l單藥不能有效控制的混合感染，如敗血癥等單藥不能有效控制的混合感染，如敗血癥等 l長(zhǎng)程用藥的感染，如結(jié)核病及深部真菌病。長(zhǎng)程用藥的感染，如結(jié)核病及深部真菌病。 l為減少毒副作用為減少毒副作用, ,并發(fā)揮藥物協(xié)同作用時(shí)，如并發(fā)揮藥物協(xié)同作用時(shí)，如 結(jié)核病及深部真菌病的治療。結(jié)核病及深部真菌病的治療。 內(nèi)科(包

28、括兒科)預(yù)防用藥的基本原則 l1.1.用于預(yù)防一兩種特定病原菌感染，可能用于預(yù)防一兩種特定病原菌感染，可能 有效；如用于預(yù)防任何病原菌感染，往往有效；如用于預(yù)防任何病原菌感染，往往 無(wú)效。無(wú)效。 l2.2.預(yù)防一段時(shí)間的感染，可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防一段時(shí)間的感染，可能有效；長(zhǎng)期 預(yù)防常達(dá)不到目的。預(yù)防常達(dá)不到目的。 l3.3.原發(fā)疾病可治愈或緩解者預(yù)防用藥，可原發(fā)疾病可治愈或緩解者預(yù)防用藥，可 能有效；反之原發(fā)疾病可治愈或緩解者能有效；反之原發(fā)疾病可治愈或緩解者 ( (如免疫缺陷如免疫缺陷) ) ，盡量不要預(yù)防用藥。，盡量不要預(yù)防用藥。 內(nèi)科(包括兒科)預(yù)防用藥的基本原則 l4.4.不宜常規(guī)預(yù)防的

29、疾病有病毒性疾病、不宜常規(guī)預(yù)防的疾病有病毒性疾病、 昏迷、中毒、休克、心力衰竭、惡性昏迷、中毒、休克、心力衰竭、惡性 腫瘤及腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑腫瘤及腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑 的應(yīng)用者。的應(yīng)用者。 圍術(shù)期預(yù)防用藥 l目的：目的： l預(yù)防清潔手術(shù)切口感染預(yù)防清潔手術(shù)切口感染 l預(yù)防清潔預(yù)防清潔- -污染手術(shù)或污染手術(shù)后的污染手術(shù)或污染手術(shù)后的 手術(shù)部位感染，包括相關(guān)的組織及腔隙感手術(shù)部位感染，包括相關(guān)的組織及腔隙感 染染 l術(shù)后可能發(fā)生的全身感染術(shù)后可能發(fā)生的全身感染 圍術(shù)期預(yù)防用藥：基本原則 l根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是 否需要預(yù)防用抗菌藥

30、物。否需要預(yù)防用抗菌藥物。 l重點(diǎn)講重點(diǎn)講“清潔手術(shù)清潔手術(shù)”的圍術(shù)期預(yù)防用藥。的圍術(shù)期預(yù)防用藥。 l什么是清潔手術(shù)？當(dāng)手術(shù)野為人體無(wú)菌部什么是清潔手術(shù)？當(dāng)手術(shù)野為人體無(wú)菌部 位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及與外位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及與外 界相通的人體器官界相通的人體器官( (呼吸道、消化道、泌呼吸道、消化道、泌 尿生殖道尿生殖道) ) 。換言之，手術(shù)野無(wú)污染，通。換言之，手術(shù)野無(wú)污染，通 常不需要預(yù)防用抗菌藥物。常不需要預(yù)防用抗菌藥物。 圍術(shù)期預(yù)防用藥：基本原則 l下列任一情況可考慮預(yù)防用藥。下列任一情況可考慮預(yù)防用藥。 lA.A.手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)(3h) (3

31、h) ，污染機(jī)會(huì)，污染機(jī)會(huì) 增加時(shí)。增加時(shí)。 lB.B.手術(shù)涉及重要臟器手術(shù)涉及重要臟器( (頭顱、心臟、眼球、頭顱、心臟、眼球、 關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)) )，一旦發(fā)生感染后果嚴(yán)重者。，一旦發(fā)生感染后果嚴(yán)重者。 lC.C.異物植入手術(shù)，人工關(guān)節(jié)、人工心臟瓣異物植入手術(shù)，人工關(guān)節(jié)、人工心臟瓣 膜、永久性心臟起博器放置等。膜、永久性心臟起博器放置等。 lD.D.高齡、糖尿病或免疫缺陷等高危人群。高齡、糖尿病或免疫缺陷等高危人群。 有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范性文件 l藥品管理法藥品管理法 l執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 l抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 l處方管理辦法處方管理辦法 l醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)

32、定醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定 l抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 l國(guó)家處方集國(guó)家處方集 措措 施施 1.1.在組織與制度上落實(shí)在組織與制度上落實(shí) 2.2.在培訓(xùn)與教育上落實(shí)在培訓(xùn)與教育上落實(shí) 3.3.規(guī)范抗感染藥物的臨床應(yīng)用規(guī)范抗感染藥物的臨床應(yīng)用 4.4.在病原學(xué)診斷上下功夫在病原學(xué)診斷上下功夫, , 在耐藥監(jiān)測(cè)上下功夫在耐藥監(jiān)測(cè)上下功夫 5.5.建立不良反應(yīng)報(bào)告制度建立不良反應(yīng)報(bào)告制度 6.6.建立使用與管理評(píng)價(jià)與獎(jiǎng)罰制度建立使用與管理評(píng)價(jià)與獎(jiǎng)罰制度 7.7.學(xué)術(shù)活動(dòng)、信息交流與科學(xué)研究學(xué)術(shù)活動(dòng)、信息交流與科學(xué)研究 在組織與制度上落實(shí)在組織與制度上落實(shí) 1.1.藥事管理與藥物治

33、療學(xué)委員會(huì)，下設(shè)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，下設(shè) 抗菌藥物管理工作組抗菌藥物管理工作組 2.2.主要職責(zé)：主要職責(zé)：負(fù)責(zé)采購(gòu)與淘汰或新增；負(fù)責(zé)采購(gòu)與淘汰或新增； 負(fù)責(zé)分級(jí)目錄的制定與執(zhí)行中的監(jiān)管；負(fù)責(zé)分級(jí)目錄的制定與執(zhí)行中的監(jiān)管； 負(fù)責(zé)培訓(xùn)與教育；負(fù)責(zé)培訓(xùn)與教育；負(fù)責(zé)實(shí)施細(xì)則的制負(fù)責(zé)實(shí)施細(xì)則的制 定定, ,合理用藥的評(píng)價(jià)（處方點(diǎn)評(píng)、醫(yī)囑點(diǎn)合理用藥的評(píng)價(jià)（處方點(diǎn)評(píng)、醫(yī)囑點(diǎn) 評(píng)）、監(jiān)督與檢查；評(píng)）、監(jiān)督與檢查；對(duì)不合理用藥提出對(duì)不合理用藥提出 糾正與改進(jìn)意見。糾正與改進(jìn)意見。 執(zhí)行新執(zhí)行新處方管理辦法處方管理辦法 l處方應(yīng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督部門批準(zhǔn)并公布的的藥處方應(yīng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督部門批準(zhǔn)并公布的的藥

34、品品通用名稱通用名稱、新活性化合物的、新活性化合物的專利藥品名稱和專利藥品名稱和 復(fù)方制劑藥品名稱復(fù)方制劑藥品名稱。 l醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱開醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱開 具處方。具處方。 引自引自處方管理辦法處方管理辦法第十七，第十七，20072007 在培訓(xùn)與教育上落實(shí)在培訓(xùn)與教育上落實(shí) l抗感染藥物的使用與管理抗感染藥物的使用與管理 是涉及多學(xué)科相互滲透的一個(gè)新領(lǐng)域是涉及多學(xué)科相互滲透的一個(gè)新領(lǐng)域 抓好三件事：抓好三件事： l首先首先是制定有針對(duì)性的培訓(xùn)是制定有針對(duì)性的培訓(xùn)計(jì)劃計(jì)劃 l其次其次是一定要保證培訓(xùn)是一定要保證培訓(xùn)質(zhì)量質(zhì)量 l第三第三是培訓(xùn)的結(jié)果要

35、達(dá)到是培訓(xùn)的結(jié)果要達(dá)到 自覺遵循自覺遵循指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則的的目的目的 規(guī)范抗感染藥物的臨床應(yīng)用規(guī)范抗感染藥物的臨床應(yīng)用 1.1.從從“分級(jí)管理分級(jí)管理”入手入手 2.2.抗感染藥物的分級(jí)原則抗感染藥物的分級(jí)原則 3.3.分級(jí)管理的具體辦法分級(jí)管理的具體辦法 （1 1）依病情選用依病情選用 （2 2）依職務(wù)職責(zé)執(zhí)行）依職務(wù)職責(zé)執(zhí)行 （3 3）制定制定“實(shí)施細(xì)則實(shí)施細(xì)則” （4 4）完善及強(qiáng)化應(yīng)用過(guò)程的管理）完善及強(qiáng)化應(yīng)用過(guò)程的管理 強(qiáng)化臨床應(yīng)用過(guò)程的管理與考核強(qiáng)化臨床應(yīng)用過(guò)程的管理與考核 1.1.各科室各級(jí)醫(yī)師執(zhí)行的依從性各科室各級(jí)醫(yī)師執(zhí)行的依從性 2.2.各科室各級(jí)醫(yī)師執(zhí)行中積累的好經(jīng)驗(yàn)各科室

36、各級(jí)醫(yī)師執(zhí)行中積累的好經(jīng)驗(yàn) 3.3.發(fā)現(xiàn)未能合理應(yīng)用的表現(xiàn)與原因分析發(fā)現(xiàn)未能合理應(yīng)用的表現(xiàn)與原因分析 4.4.把正反經(jīng)驗(yàn)中暴露出來(lái)的新矛盾融入到把正反經(jīng)驗(yàn)中暴露出來(lái)的新矛盾融入到 管理制度的建設(shè)中去管理制度的建設(shè)中去 5.5.藥劑科對(duì)用藥監(jiān)管與指導(dǎo)藥劑科對(duì)用藥監(jiān)管與指導(dǎo), ,要成為要成為 推動(dòng)合理用藥的骨干技術(shù)力量推動(dòng)合理用藥的骨干技術(shù)力量 在病原學(xué)診斷上下功夫在病原學(xué)診斷上下功夫 在病原菌耐藥性監(jiān)測(cè)上下功夫在病原菌耐藥性監(jiān)測(cè)上下功夫 1.1.各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)建立臨床微生物實(shí)驗(yàn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)建立臨床微生物實(shí)驗(yàn) 室室 2.2.實(shí)驗(yàn)室的基本工作任務(wù)實(shí)驗(yàn)室的基本工作任務(wù) 準(zhǔn)確完成各類標(biāo)本病原微生物

37、培養(yǎng)、準(zhǔn)確完成各類標(biāo)本病原微生物培養(yǎng)、 分離與鑒定程序分離與鑒定程序 能規(guī)范開展細(xì)菌藥敏試驗(yàn)?zāi)芤?guī)范開展細(xì)菌藥敏試驗(yàn) 能常見病原微生物耐藥監(jiān)測(cè)工作能常見病原微生物耐藥監(jiān)測(cè)工作 在病原學(xué)診斷上下功夫在病原學(xué)診斷上下功夫 在病原菌耐藥性監(jiān)測(cè)上下功夫在病原菌耐藥性監(jiān)測(cè)上下功夫 l抓住特殊耐藥菌株抓住特殊耐藥菌株 MRS PRSP VREMRS PRSP VRE 產(chǎn)產(chǎn)ESBLsESBLs菌菌 產(chǎn)產(chǎn)AmpCAmpC菌菌 MDR-TBMDR-TB 多耐多耐/ /泛耐泛耐腸桿菌科細(xì)菌、非發(fā)酵革蘭陰性桿 菌 系統(tǒng)收集、客觀分析、系統(tǒng)收集、客觀分析、 及時(shí)反饋，信息共享及時(shí)反饋，信息共享 不良反應(yīng)報(bào)告制度不良反應(yīng)

38、報(bào)告制度 l關(guān)注不良反應(yīng)是制定關(guān)注不良反應(yīng)是制定指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則的主要的主要 目的之一目的之一 l要求要求: :熟悉不良反應(yīng)，熟悉不良反應(yīng)，主動(dòng)報(bào)告，不漏報(bào)主動(dòng)報(bào)告，不漏報(bào) l投藥前，通報(bào)患者投藥前，通報(bào)患者 l用藥過(guò)程，密切觀察用藥過(guò)程，密切觀察 l一旦發(fā)生，對(duì)癥處理、一旦發(fā)生，對(duì)癥處理、或或停藥停藥 建立臨床使用與管理的建立臨床使用與管理的 評(píng)價(jià)與獎(jiǎng)罰制度評(píng)價(jià)與獎(jiǎng)罰制度 l要有可操作性的評(píng)價(jià)方法與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要有可操作性的評(píng)價(jià)方法與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) l方法有三種方法有三種 1. 1. （科室內(nèi)）自評(píng)（科室內(nèi)）自評(píng) 2. 2. （科室間）互評(píng)（科室間）互評(píng) 3.3.專家（或?qū)Ｂ毴藛T）的督查或?qū)＜遥ɑ驅(qū)Ｂ?/p>

39、人員）的督查或 檢查檢查 建立臨床使用與管理的建立臨床使用與管理的 評(píng)價(jià)與獎(jiǎng)罰制度評(píng)價(jià)與獎(jiǎng)罰制度 l相關(guān)標(biāo)本的微生物檢查送檢率、合格率相關(guān)標(biāo)本的微生物檢查送檢率、合格率 l感染性疾病的病原學(xué)診斷率感染性疾病的病原學(xué)診斷率 l住院病人的抗感染藥物應(yīng)用率，依應(yīng)用目的分住院病人的抗感染藥物應(yīng)用率，依應(yīng)用目的分 別統(tǒng)計(jì)、分析與評(píng)價(jià)別統(tǒng)計(jì)、分析與評(píng)價(jià) l治療用藥的選擇和搭配合理率治療用藥的選擇和搭配合理率 l治療方案的合理率治療方案的合理率 l預(yù)防用藥的適應(yīng)證的依從率，預(yù)防用藥的適應(yīng)證的依從率，等等 以提升業(yè)務(wù)建設(shè)以提升業(yè)務(wù)建設(shè), ,推動(dòng)合理用藥推動(dòng)合理用藥 是具有戰(zhàn)略意義的積極措施是具有戰(zhàn)略意義的積極

40、措施 l開展學(xué)術(shù)交流，形式多樣，參加學(xué)術(shù)活動(dòng)，開展學(xué)術(shù)交流，形式多樣，參加學(xué)術(shù)活動(dòng)， 必要時(shí)組織參觀與考察必要時(shí)組織參觀與考察 l開展信息共享，總結(jié)、傳播自己與本單位開展信息共享，總結(jié)、傳播自己與本單位 的信息，吸納他單位、國(guó)內(nèi)外的信息的信息，吸納他單位、國(guó)內(nèi)外的信息 l開展科學(xué)研究，在課題設(shè)置、開展科學(xué)研究，在課題設(shè)置、 經(jīng)費(fèi)支撐經(jīng)費(fèi)支撐 等方面優(yōu)先，對(duì)成績(jī)或成果的獎(jiǎng)勵(lì)有更多等方面優(yōu)先，對(duì)成績(jī)或成果的獎(jiǎng)勵(lì)有更多 的傾斜，在職稱評(píng)審上更多的積極評(píng)價(jià)的傾斜，在職稱評(píng)審上更多的積極評(píng)價(jià) 謝謝！ 本人辦公室電當(dāng)前的歷史責(zé)任 l為完成感染性疾病的診斷，不再只是醫(yī)務(wù)為完成感染

41、性疾病的診斷，不再只是醫(yī)務(wù) 人員的工作，一定要有微生物檢驗(yàn)室技術(shù)人員的工作，一定要有微生物檢驗(yàn)室技術(shù) 人員參與，否則難以提高診斷質(zhì)量。人員參與，否則難以提高診斷質(zhì)量。 l為完成感染性疾病的治療，不再只是醫(yī)務(wù)為完成感染性疾病的治療，不再只是醫(yī)務(wù) 人員的工作，一定要有臨床藥學(xué)的業(yè)務(wù)人人員的工作，一定要有臨床藥學(xué)的業(yè)務(wù)人 員參與，否則難以提高療效。員參與，否則難以提高療效。 我國(guó)當(dāng)前面臨的現(xiàn)實(shí) l預(yù)防用藥，首先是一類手術(shù)的預(yù)防用藥失預(yù)防用藥，首先是一類手術(shù)的預(yù)防用藥失 當(dāng)，造成使用率高，且使用時(shí)間偏長(zhǎng)。選當(dāng)，造成使用率高，且使用時(shí)間偏長(zhǎng)。選 藥的依據(jù)并不完全合理。藥的依據(jù)并不完全合理。 l追求廣譜藥的趨勢(shì)，至今未得到遏制。追求廣譜藥的趨勢(shì)，至今未得到遏制。 l無(wú)適應(yīng)證的聯(lián)合用藥，各科室均不同程度無(wú)適應(yīng)證的聯(lián)合用藥，各科室均不同程度 地存在。地存在。 l頻繁改變抗感染方案，一直在沖擊藥代學(xué)頻繁改變抗