健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

1、日期：年 月曰健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估調(diào)查表調(diào)查日期：口年月口調(diào)查員:請(qǐng)?jiān)谡_的答案后面，打V。 1性別：男 女2. 出生日期：年月日3. 職業(yè)：農(nóng)林牧漁水利業(yè)生產(chǎn)人員生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員商業(yè)、服務(wù)人員國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人辦事人員和有關(guān)人員專業(yè)技術(shù)人員軍人其他勞動(dòng)者在校學(xué)生未就業(yè)(11)家務(wù)(12)離退休人員4.文化程度未接受正規(guī)學(xué)校教育小學(xué)未畢業(yè)小學(xué)畢業(yè)初中畢業(yè)高中/中專/技校大專畢業(yè) 本科畢業(yè) 研究生及以上5. 婚姻狀況未婚 已婚 同居 喪偶離婚 分居其他6. 身高：厘米7. 體重：公斤8. 您是否聽(tīng)說(shuō)過(guò)“全民健康生活方式行動(dòng)”/健康一二一行動(dòng)：是 否9. 您是否聽(tīng)說(shuō)過(guò)

2、全民健康生活方式日？是否，請(qǐng)?zhí)令}11.10. 您能說(shuō)出具體是哪一天嗎？ 月日11. 您認(rèn)為健康生活方式包括哪些內(nèi)容：A. 平衡飲食B. 適量運(yùn)動(dòng)C. 不吸煙D. 不酗酒是 否是 否 是 否是 否E.保持心理平衡是是是否否否F. 保持充足的睡眠G. 講究個(gè)人衛(wèi)生12.您認(rèn)為不健康的生活方式和下列哪些慢性病有關(guān)：A.心臟病是否B中風(fēng)是否C.糖尿病是否D.腫瘤是否E.高血壓是否F高血脂是否G.超重、肥胖是否13.您有卜列哪些不健康的生活方式：A.食物種類較單一是否B. 口味比較咸是否C.經(jīng)常吃油膩的食品如紅燒肉等是否D.蔬菜、水果攝入不夠是否E.鍛煉不夠是否F吸煙是否G.經(jīng)常酗酒是否14.與一年前

3、相比，您的飲食結(jié)構(gòu)有什么變化？（可多選）無(wú)變化食物種類多樣化多吃蔬菜、水果注重粗細(xì)搭配多喝奶或奶制品（酸奶、奶粉）常吃魚(yú)、蛋、禽和瘦肉。其他，請(qǐng)列出_15. 您是否經(jīng)常吃新鮮水果（不包括罐頭、果脯等加工后的水果）？每天都吃有時(shí)吃很少吃 不吃16. 您是否經(jīng)常吃新鮮蔬菜（不包括腌、曬、泡制等）？每天都吃有時(shí)吃很少吃 不吃17您知道推薦的成人身體活動(dòng)水平嗎？A. 生活、出行加運(yùn)動(dòng)，每天至少運(yùn)動(dòng) 6000步。是否B. 每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)是否18. 與一年前相比，您主動(dòng)參加鍛煉的次數(shù)有無(wú)變化？增加 減少無(wú)變化19. 您每周大概有幾天進(jìn)行中等及以上強(qiáng)度體力活動(dòng)（只計(jì)算那些每次至少10分鐘

4、的活動(dòng)）。每周天；平均為每天 小時(shí)分鐘20. 您每周平均有幾天步行超過(guò)10分鐘？每周天；平均為每天 小時(shí)分鐘21. 您知道健康成人每天食鹽（包括醬油和其他食物中的食鹽量）的攝入量不能 超過(guò)多少克嗎？2克 6克9克 不知道22. 您認(rèn)為多吃鹽會(huì)加重或引起下列哪些疾病？A.高血壓是否B.心臟病是否C中風(fēng)是否23. 您是否自覺(jué)控制食鹽的攝入？是 否24. 與一年前相比，您的口味是否有變化?變咸 變淡 無(wú)變化25. 您是否通過(guò)以下措施控制食鹽的攝入?A.使用限鹽勺等量具，控制用量。是否B.烹調(diào)食物時(shí)，少放醬油或使用低鈉醬油。是否C.烹調(diào)食物時(shí)，少放黃醬、甜面醬等醬制品。是否D.烹調(diào)食物時(shí)，少放味精。是

5、否E菜 9成熟時(shí)或出鍋前再放鹽。是否F少吃醬菜、腌制食品以及其他過(guò)咸食品。是否G.在餐桌上吃飯時(shí)，不再額外加鹽。是否H.購(gòu)物時(shí)，查看食物標(biāo)簽，盡量選擇含鈉低的包裝食品。是否26. 您知道健康成人每天烹調(diào)用油攝入量不能超過(guò)多少克嗎?10克 25-30克40克 不知道27. 您有沒(méi)有自覺(jué)控制油的攝入？是 否28. 與一年前相比，您烹調(diào)用油的攝入是否有變化？變多 變少無(wú)變化29.您是否通過(guò)以下措施控制烹調(diào)用油的攝入?A.使用控油壺，控制用量。是否B.盡可能不用或少用烹調(diào)油。是否C.用煎的方法代替炸。是否D.少吃油炸食品，如炸雞腿、油條油餅等。是否E.盡量不用動(dòng)物性脂肪炒菜做飯。是否F不喝炒菜的菜湯。

6、是否30.您是否知道成年人正常身高體重指數(shù)（BMI）的范圍？知道，（回答18.5-23.9為正確） 不知道31.您知道健康腰圍是多少？知道，男性，厘米（回答85厘米為正確）；女性，厘米（回答80厘米為正確）不知道32.您有沒(méi)有自覺(jué)控制體重？是否33.與一年前相比，您的體重是否有變化？變輕變重?zé)o變化34.您是否通過(guò)以下措施控制體重？A.注意膳食平衡，防止能量攝入超過(guò)能量消耗。是否B.限制總能量和脂肪攝入量。是否C.增加蔬菜和水果在食物中的比例。是否D.有意識(shí)地多鍛煉。是否E.限制飲酒。是否F經(jīng)常測(cè)量體重，預(yù)防體重增長(zhǎng)過(guò)多、過(guò)快。是否G.使用腰圍尺、BMI （身高體重指數(shù)）尺，看是否超重。是否35

7、.吸煙會(huì)增加患哪些疾病的風(fēng)險(xiǎn)？A.各種癌癥（尤其是肺癌）是否B.心臟病是否C.呼吸系統(tǒng)疾病是否D中風(fēng)是否36.您現(xiàn)在吸煙嗎？A.是的，每天吸是否是 否是 否B. 是的，但不是每天吸C. 不吸37.通常情況下，您每周有幾天接觸二手煙（二手煙是指吸煙時(shí)，吸煙者呼出的 以及卷煙末端散發(fā)出的煙霧）超過(guò) 15分鐘？幾乎沒(méi)有1天2天及以上38.酗酒有什么害處？A.酒精中毒是否B.誘發(fā)胃炎、肝炎、肝硬化、高血壓、心臟病等是否C.易發(fā)生意外傷害是否39.過(guò)去12個(gè)月里，您飲酒的頻率如何？每天5-6天/周3-4天/周1-2天/周1-3天/月少于1天/月從來(lái)不喝，請(qǐng)?zhí)令}41 040.a.對(duì)男性：過(guò)去12個(gè)月里，

8、您一次喝酒超過(guò)2.5兩咼度白酒，或3.5兩低度白酒，或3瓶啤酒，或5個(gè)易拉罐啤酒，或7.5兩黃酒，或1斤半葡萄酒，或3斤青稞酒的頻率如何？每天或幾乎每天（5天/周）1-4天/周1-3天/月低于1/月從未41.b.對(duì)女性：過(guò)去12個(gè)月里，您一次喝酒超過(guò)2兩咼度白酒,或3兩低度白酒，或2.5瓶啤酒，或4個(gè)易拉罐啤酒，或6兩黃酒，或1斤2兩葡萄酒，或2.5斤青稞酒的頻率如何？每天或幾乎每天（5天/周）1-4天/周1-3天/月低于1/月 從未41. 您如何保持口腔衛(wèi)生？早晨刷牙，飯后漱口早晚各刷一次牙早晚各刷一次牙，進(jìn)食后漱口 只在晚上睡覺(jué)前刷牙其他， 42. 平時(shí)您外出回家時(shí)，您的洗手習(xí)慣是？從不馬

9、上洗手感覺(jué)到手臟了才洗手感覺(jué)到不臟，不用洗手放下手中的物品，馬上洗手43. 您平時(shí)是否有防范傷害（如交通事故、溺水、跌傷、中毒等）發(fā)生的意識(shí)？是 否 提問(wèn)到此為止，謝謝您的合作！調(diào)查問(wèn)卷說(shuō)明問(wèn)題 11: 請(qǐng)逐一詢問(wèn) A-G 中每一項(xiàng)是不是健康生活方式？問(wèn)題 12 ：請(qǐng)逐一詢問(wèn) A-G 中每一種疾病是不是與不健康生活方式有關(guān)系？ 問(wèn)題 13 ：請(qǐng)逐一詢問(wèn)被調(diào)查對(duì)象是不是有 A-G 中的不健康生活方式？ 問(wèn)題14:被調(diào)查對(duì)象可以選擇-中的選項(xiàng)；如果有其他變化，可以列出。 問(wèn)題 1 5 ：新鮮水果的定義：不包括罐頭、果脯等加工后的水果。問(wèn)題 16：新鮮蔬菜的定義：不包括腌、曬、泡制等的蔬菜。問(wèn)題 1

10、 7 ：請(qǐng)逐一詢問(wèn) A-B 中每一項(xiàng)是不是推薦的成人身體活動(dòng)水平？問(wèn)題 18：旨在了解被調(diào)查對(duì)象在過(guò)去 7 天中進(jìn)行各種體力活動(dòng)的時(shí)間，包括工 作、交通行程、家務(wù)勞動(dòng)，以及閑暇時(shí)間（體育鍛煉、娛樂(lè)活動(dòng)）中的各種體力 活動(dòng)。重體力活動(dòng)是指需要您花費(fèi)大力氣完成， 呼吸較平常明顯增強(qiáng)的活動(dòng)。 中 等強(qiáng)度體力活動(dòng)是指需要您花費(fèi)中等力氣完成，呼吸較平常稍微增強(qiáng)的活動(dòng)。問(wèn)題 22：請(qǐng)逐一詢問(wèn)被調(diào)查對(duì)象是否認(rèn)為多吃鹽與 A-C 中每一種疾病有關(guān)系？ 問(wèn)題 25：請(qǐng)逐一詢問(wèn)被調(diào)查對(duì)象是否通過(guò) A-H 中的每一種措施控制食鹽的攝 入？問(wèn)題 29：請(qǐng)逐一詢問(wèn)被調(diào)查對(duì)象是否通過(guò) A-F 中的每一種措施控制烹調(diào)用油的

11、 攝入？問(wèn)題 30：如果被調(diào)查對(duì)象回答 18.5-23.9, 即知道。問(wèn)題 31 ：如果男性被調(diào)查對(duì)象回答 85 厘米，即知道；如果女性被調(diào)查對(duì)象回 答 80 厘米，即知道。問(wèn)題 32：請(qǐng)逐一詢問(wèn)被調(diào)查對(duì)象是否采取 A-G 中的每一項(xiàng)措施控制體重。問(wèn)題 33：請(qǐng)逐一詢問(wèn)被調(diào)查對(duì)象是否認(rèn)為吸煙會(huì)增加 A-D 中每一種疾病的風(fēng) 險(xiǎn)？問(wèn)題 34 ：請(qǐng)逐一詢問(wèn)被調(diào)查對(duì)象是否認(rèn)為酗酒有 A-C 中列出每一種危害？問(wèn)題40 :如果被調(diào)查對(duì)象是男性，請(qǐng)使用問(wèn)題 a;如果是女性，請(qǐng)使用問(wèn)題b.生活方式指導(dǎo)一、合理飲食1. 每天選擇食物品種越多越好。2. 每天保證足量的谷類攝入，粗細(xì)搭配。3. 建議成人每天吃新

12、鮮蔬菜 300 克 500 克，最好深色蔬菜占一半。4. 每天吃新鮮水果 200 克 400 克。5. 每天堅(jiān)持飲奶 300 克或相當(dāng)量的奶制品（酸奶 300 克、奶粉 40 克）。6. 常吃適量的魚(yú)（每天 75 克100 克）、蛋（ 25 克50 克）、禽和 瘦肉。7. 多吃大豆及其制品，每天攝入 40 克大豆或其制品。8. 控制烹調(diào)用油，每人每天烹調(diào)用油攝入量不宜超過(guò) 25 克或 30 克。9. 限制鹽攝入，健康成年人一天食鹽（包括醬油和其他食物中的 食鹽量）攝入量不超過(guò) 6 克。10. 堅(jiān)持一日三餐，進(jìn)餐定時(shí)定量，切忌暴飲暴食；早餐吃好，午餐 吃飽，晚餐適量。11 足量飲水，合理選擇飲料。二、適量運(yùn)動(dòng)1. 日常生活少靜多動(dòng)。2. 養(yǎng)成規(guī)律運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣。3. 主動(dòng)進(jìn)行關(guān)節(jié)柔韌性活動(dòng)和抗阻力鍛煉，維持和提高關(guān)節(jié)功能。4. 采取必要的防護(hù)措施，避免運(yùn)動(dòng)損傷。三、戒煙限酒1. 吸煙有害健康。2. 被動(dòng)吸煙有害健康3. 吸煙者越早戒煙越有益健康。4飲酒應(yīng)限量。四、疫苗接種1. 兒童家長(zhǎng)或兒童監(jiān)護(hù)人要按規(guī)定建立預(yù)防接種證并妥善