住院病人病情評估表

1、Xxx醫(yī)院 住院病人病情評估表 科室： 床號： 住院號： 般 資 料 姓名性別年齡職業(yè)民族 初步診斷入院時間 入院方式：步行輪椅平車背入第次入院 病史米集、體檢：經(jīng)管醫(yī)師值班醫(yī)師 進修醫(yī)師 聯(lián)絡(luò)人電話與患者關(guān)系 態(tài)度：關(guān)心 不關(guān)心 過于關(guān)心 無人照顧 基 本 情 況 評 估 病情簡介： 過敏藥物或食物：無有： 手術(shù)外傷史：無 有： 個人特殊嗜好：無 有： 家庭遺傳及傳染病史：無有： 大小便：正常 異常： 意識狀態(tài)：清楚嗜睡煩躁昏迷其它 自主能力：正常全癱截癱偏癱其它 體格檢杳：TPRBP體重 陽性體征：無 有： 重要輔助檢查：無 有： 特殊的陰性體征：無有： 風(fēng)險因素評估 心腦血管：無 有：

2、呼吸系統(tǒng)：無 有： 消化系統(tǒng)：無 有： 神經(jīng)系統(tǒng)：無 有： 其它：無 有： 其 /、 它 不良后果及預(yù)后： 患者及家屬注意事項： 診療計劃： 評估等級：一般病重病危處置結(jié)果：收治 轉(zhuǎn)院 護理等級：特級護理 一級護理 二級護理 三級護理 收集資料時間：提供資料者簽名 評估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名 科室: 病 情 變 化 時 評 估 Xxx醫(yī)院 住院病人再評估表 床號： 姓名： 性別 年齡： 住院號： 由普通病例轉(zhuǎn)變成危重病例：否 是 原因： 患者目前情況： 意識狀態(tài)：清楚 嗜睡 煩躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全癱 截癱 偏癱 其它 體格檢杳：T P R BP 體重 陽性體征：無 有：

3、重要的輔助檢查： 無 有： 特殊的陰性體征： 無 有： 原因 觀察病情：及時 危急值處理：及時 調(diào)整治療方案：正確 上級醫(yī)師查看病人：及時 執(zhí)行醫(yī)囑：及時不及時原因 輸血：及時不及時原因 醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：及時 不及時 不及時 不正確 不及時 原因 理由_ 原因 不及時 不及時 不及時原因 病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：良好 欠佳沒有溝通無法溝通其它 對心理不穩(wěn)定患者進行心理干預(yù)：是否 原因 會診：否 是會診科室（院內(nèi)、院外） 轉(zhuǎn)科：否 是 轉(zhuǎn)院 評估等級: 護理等級: 一般病重病危 特級護理一級護理二級護理三級護理 評估醫(yī)師簽名 評估時間 出院時患者情況: 意識狀態(tài) 自主能力 體格檢查 陽性體征 清楚 正常 T 無 主治醫(yī)師簽名 科主任簽名 嗜睡 全癱 R 有： 煩躁 截癱 BP 昏迷 偏癱 其它 其它 _ 體重 特殊的陰性體征：無 有： 出院時療效判斷：痊愈 好轉(zhuǎn) 轉(zhuǎn)院 自動出院 死亡 其它 出院后的隨