醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座課件

1、醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座1 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座2 醫(yī)療保險發(fā)展概況 省本級醫(yī)療保險服務(wù)管理 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座3 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座4 1998年底，國務(wù)院決定年底，國務(wù)院決定 建立建立 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度 中國選擇了中國選擇了 社會醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險 標(biāo)志 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座5 改革以來城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展迄今 經(jīng)歷了六個階段。 第二階段第二階段第三階段第三階段第四階段第四階段第一階段第一階段 “兩江” 改革試點 擴大 改革 試點 建立 城鎮(zhèn)職工 基本醫(yī)療 保險制度 三改 并舉 第五階段第五階段 新醫(yī)改 方案出臺 第六階段第六

2、階段 第六階段第六階段 社會保險 法實施 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座6 （一）“兩江”改革試點（19941996） 江蘇省 鎮(zhèn)江市 江西省 九江市 1994年，開始“兩江”試點 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座7 （二）擴大改革試點（19961998） 1996年，國務(wù)院決定，在“兩江”試點的基礎(chǔ)上， 擴大改革試點，全國29個省、市、自治區(qū)的58個城市 申請參加試點，有20多個省區(qū)的40多個城市的醫(yī)改方 案獲準(zhǔn)試點，其中包括湖南省湘潭市。 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座8 （三）建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度(19982000) 1998年，國務(wù)院開始全面推進建立城鎮(zhèn)職工基本 醫(yī)療保險制度（國發(fā)199844號）

3、。 基本目標(biāo)：建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，即 適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制，根據(jù)財政、企業(yè)和個人 的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療保險需求的社會 保險制度。 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座9 （三）建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度(19982000) 基本保障基本保障 屬地管理屬地管理 費用共擔(dān)費用共擔(dān) 基本原則 統(tǒng)帳結(jié)合統(tǒng)帳結(jié)合 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座10 （四）醫(yī)療保障推進（20002008年） 城鎮(zhèn)職工 醫(yī)保啟動 新農(nóng)合 試點 城居醫(yī)保 試點 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座11 （五）新醫(yī)改方案出臺（2009年） 國家提出“病有所醫(yī)”的明確目標(biāo)：三年實現(xiàn)基 本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民。 基本醫(yī)療衛(wèi)生

4、可及性和 服務(wù)水平明顯提高 居民就醫(yī)費用負擔(dān)明顯減輕 實現(xiàn) 兩個明顯 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座12 （六）社會保險法施行 基本醫(yī)療保險制度建設(shè)步入法制化 軌道。 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座13 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座14 （一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險 1999年湖南省政府出臺了湖南省建立城鎮(zhèn)職工 基本醫(yī)療保險制度實施意見，2000年初湖南省城鎮(zhèn) 職工基本醫(yī)療保險制度正式全面啟動，實現(xiàn)了全省14 個市州122個縣（市、區(qū)），以及廣鐵、省電力總公 司兩個特殊行業(yè)的全覆蓋。 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座15 （一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險 目前，我省建立了以基本醫(yī)

5、療保險制度為主，大 病醫(yī)療互助、公務(wù)員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險制 度等為輔的多層次醫(yī)療保障體系，保障了廣大參保職 工的基本醫(yī)療需求，實現(xiàn)了基金“收支平衡，略有結(jié)余” 的目標(biāo)。 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座16 （一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險 目前參保789萬，報銷比例在80%以上. 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座17 （二）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險 2006年我省出臺了關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療 保險試點工作的指導(dǎo)意見，正式開啟了城鎮(zhèn)居民醫(yī) 療保險試點工作，全省14個市州均開展了城鎮(zhèn)居民醫(yī) 療保險工作。截止目前，參保人員達1148.4 萬人， 報銷比例接近70%。 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座18 （三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療

6、由衛(wèi)生部門主管的新型合作醫(yī)療在全省已經(jīng)實現(xiàn) 了制度覆蓋，參合人員達4655萬人。 目前參加各類 保險人員占總?cè)藬?shù)的95%以上， 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座19 截止目前，全省基本醫(yī)療保險實現(xiàn)了城鄉(xiāng)各類人 群制度上的全覆蓋。 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座20 基本醫(yī)療保險參保政策 住院待遇政策 特殊病種管理 基本醫(yī)療保險中心報帳政策 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座21 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座22 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座23 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座24 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座25 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座26 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座27 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座28 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座29 醫(yī)

7、療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座30 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座31 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座32 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座33 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座34 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座35 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座36 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座37 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座38 5、特殊病種管理 5. 1、什么是基本醫(yī)療保險特殊門診補助 基本醫(yī)療保險特殊門診補助是針對少數(shù)病情較重、 病程較長、門診治療費用較大的參?；颊邔嵭械拈T診 醫(yī)療費的部分補助，需按規(guī)定申報，并經(jīng)規(guī)定程序?qū)?核批準(zhǔn)。（具體見湘勞社字2003208號、湘醫(yī)險通字 200512號） 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座39 5.2 特殊門診病種范圍 目

8、前納入省直醫(yī)療保險特殊門診補助的病種共計 35種，具體見下表。 惡性腫瘤再生障礙性貧血多發(fā)性硬化中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病 尿毒癥慢性活動性肝炎重癥肌無力垂體瘤 腎移植術(shù)后侵潤型肺結(jié)核肝豆?fàn)詈俗冃钥寺〔?高血壓三期慢性血小板減少性紫癜肝移植術(shù)后癲癇 肺心病肝硬化多發(fā)性骨髓瘤植物人 風(fēng)心病精神分裂癥系統(tǒng)性硬化病癌癥惡病質(zhì) 哮喘腦中風(fēng)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎慢性心力衰竭 糖尿病冠心病合并心梗帕金森病系統(tǒng)性紅斑狼瘡 老年性癡呆 銀屑?。ǚ喊l(fā)性） 血友病 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座40 5.3 基本原則 特殊門診補助只是一種“補助”，而不是“補足”。其 原則是：遵循科學(xué)分類、堅持對癥治療、定期復(fù)查病 情、康復(fù)不再享受

9、、統(tǒng)籌適當(dāng)補助、費用共同分擔(dān)。 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座41 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座42 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座43 7、中心報帳政策 7、1. 中心報帳類型 異地安置人員住院； 因公出差、探親期間急癥住院； 因本地醫(yī)療條件限制經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診住院。 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座44 7.2. 需準(zhǔn)備的資料 所屬情況所屬情況應(yīng)準(zhǔn)備資料應(yīng)準(zhǔn)備資料 異地安置人員住院異地安置人員住院 1、異地就診登記表異地就診登記表； 2、住院疾病證明書；、住院疾病證明書； 3、合法、有效發(fā)票原件（復(fù)印件無、合法、有效發(fā)票原件（復(fù)印件無 效）；效）； 4、異地住院費用明細總清單、門（急）、異地住院費用明細總清單、門（急）

10、 診病歷。診病歷。 意 外 傷 害 住意 外 傷 害 住 院需補充居住地院需補充居住地 或 發(fā) 生 地 證 明或 發(fā) 生 地 證 明 （注明意外傷害（注明意外傷害 發(fā)生的時間、地發(fā)生的時間、地 點、經(jīng)過、證明點、經(jīng)過、證明 人等）。人等）。 因公出差、探親期因公出差、探親期 間急癥住院間急癥住院 1、單位證明、單位證明、診療手冊診療手冊； 2、住院疾病證明書；、住院疾病證明書； 3、合法、有效發(fā)票原件（復(fù)印件無、合法、有效發(fā)票原件（復(fù)印件無 效）；效）； 4、異地住院費用明細總清單、門（急）、異地住院費用明細總清單、門（急） 診病歷。診病歷。 因本地醫(yī)療條件限因本地醫(yī)療條件限 制經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診住院

11、制經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診住院 1、轉(zhuǎn)診介紹信回執(zhí)；、轉(zhuǎn)診介紹信回執(zhí)； 2、單位證明、單位證明、診療手冊診療手冊； 3、住院疾病證明書；、住院疾病證明書； 4、合法、有效發(fā)票原件（復(fù)印件無效）；、合法、有效發(fā)票原件（復(fù)印件無效）； 5、異地住院費用明細總清單。、異地住院費用明細總清單。 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座45 7.3 支付標(biāo)準(zhǔn) 報銷標(biāo)準(zhǔn)：省本級住院醫(yī)療費用剔除“三個目錄”規(guī) 定的政策自付費用和起付線標(biāo)準(zhǔn)后，基本醫(yī)療保險范 圍內(nèi)的退休人員報銷比例為85%，在職人員報銷比例 為80%；大病互助費報銷比例為94%。 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座46 醫(yī)療保險制度改革是一項十分復(fù)雜的事業(yè)，基本 醫(yī)療保險作為我國社會保障的一個重要組成部分，在 維護社會穩(wěn)定，緩解參保人員“看病難、看病貴”中 起到了重要作用。 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理講座47 雖然目前醫(yī)療保險運行中還存在參保人員負擔(dān)偏 重，定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)時有發(fā)生等問題，但我們作為 醫(yī)療保險管理服務(wù)部門，將