病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、全國三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評比活動病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部醫(yī)政司00 九年十月病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、入院記錄 25 分書寫 項(xiàng)目項(xiàng)目 分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分 分值一般 項(xiàng)目1一般項(xiàng)目寫齊全、準(zhǔn)確缺項(xiàng)或?qū)戝e或不規(guī)范0.5/項(xiàng)主訴21、簡明扼要， 不超過 20 個(gè)字，能 導(dǎo)出第一診斷主訴超過 20 個(gè)字、未能導(dǎo)出第 一診斷22、主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1現(xiàn)病 史81、現(xiàn)病史與主訴相關(guān)相符現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符22、起病時(shí)間與誘因。起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無誘因13、主要癥狀、 體征的部位、 時(shí)間、 性質(zhì)、描述程度， 伴隨癥狀與體征

2、描述。部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不清楚1/項(xiàng)4、有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征1/項(xiàng)5、疾病演變情況，入院前診治經(jīng)過及效果疾病演變情況或入院前診治經(jīng)過，未描述或描述有缺陷1/項(xiàng)6、一般情況（飲食、睡眠、二便等）一般情況不描述或描述不全1既往 史31、既往一般健康情況， 心腦血管、 肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病 史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的1/項(xiàng)2、手術(shù)、外傷史， 重要傳染病史， 輸血史缺手術(shù)史、外傷史，傳染病史，輸血史1/項(xiàng)3、藥物過敏史缺藥物過敏史、藥物過敏史描述有缺陷、或與首頁不一致1個(gè)人 史11、記錄與個(gè)人有關(guān)的生活習(xí)慣、 嗜好和職

3、業(yè)病、 地方病接觸史及不 潔性生活史缺個(gè)人史、或遺漏與診治相關(guān)的個(gè)人史0.52、婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5家族 史11、記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有 遺傳傾向的病史及類似本病病史缺遺傳史1如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員52、直系家族成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況0.5體格 檢查51、項(xiàng)目齊全，填寫完整、正常， 心界及某些陽性體征（如肝脾大 等）必要時(shí)用圖表示頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng) 系統(tǒng)檢查缺任何一項(xiàng)，明顯擴(kuò)大 的心界、明顯腫大的肝脾大、明1/項(xiàng)顯的腹部包塊未用圖表示2、與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有 重點(diǎn)描述，

4、且與鑒別診斷有關(guān)的體 檢項(xiàng)目充分與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目 不充分，腫瘤或診斷需鑒別者未 查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)2/項(xiàng)3、專科檢查情況全面、正確（限有專科要求的病史）?？茩z查不全面，應(yīng)有的鑒別診斷體征未記或記錄不全2/項(xiàng)輔助 檢查11、記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢 查極其結(jié)果， 寫明檢查日期、 外院 檢查注明醫(yī)院名稱有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷1診斷31、初步診斷合理，診斷疾病名稱規(guī)范，主次排列有序無初步診斷2僅以癥狀或體征待1查代替診斷；診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷2、有醫(yī)生簽名缺醫(yī)生簽名23、入院記錄（或再次入院記錄） 由經(jīng)治醫(yī)生在患者入院后 24 小時(shí) 內(nèi)完成無入院記錄，或入院記錄未在患

5、者入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成，或非 執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄單項(xiàng) 扣分、病程記錄 40 分書寫 項(xiàng)目項(xiàng)目 分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分 分值首次 病程 記錄51、首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)生在患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成無首次病程記錄或患者入院 8 小 時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng) 扣分2、將入院病史、體檢及輔助檢查 歸納提煉， 寫出病歷特點(diǎn)， 要求重 點(diǎn)突出、邏輯性強(qiáng)照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉，條理不清23、擬診討論應(yīng)緊扣病歷特點(diǎn)，寫 出對診斷的分析思考過程， 闡述診 斷依據(jù)及鑒別診斷， 必要時(shí)對治療 中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論無分析討論、無鑒別診斷4分析討論不夠、鑒別診斷不夠24、針對病情制訂具體明確的診治 計(jì)

6、劃，體現(xiàn)出對患者診治的整體思 路診療計(jì)劃用套話、無針對性、無具體內(nèi)容2上級 醫(yī)師 首次 查房 記錄51、*上級醫(yī)師首次查房記錄在入院后 48 小時(shí)內(nèi)完成無上級醫(yī)師首次查房記錄或未 在患者入院后 48 小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng) 扣分2、記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)13、記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討 論（診斷依據(jù)及鑒別診斷的分析） 及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑無分析討論、無鑒別診斷4分析討論不夠，或于首次病程記錄中的內(nèi)容雷同3日常 上級 醫(yī)師 查房51、主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng) 包括對病情演變的分析， 明確診療 措施，評價(jià)診療效果主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)

7、容、無分析、無處理意見或其它缺陷1-32、副主任以上醫(yī)師查房記錄內(nèi)容副主任以上醫(yī)師查房無分析及1-3記錄應(yīng)有對病情的進(jìn)一步分析以及對診療的意見指導(dǎo)診療的意見3、對確診困難或療效不確切的病 歷要召集有關(guān)人員進(jìn)行疑難病例 討論， 內(nèi)容包括討論日期、 主持人 及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 討論意見等對確診困難或療效不確切的病 例未進(jìn)行疑難病例討論，或無分 析、內(nèi)容簡單，或記錄內(nèi)容有明 顯缺陷1-34、上級醫(yī)師查房加分項(xiàng)主治醫(yī)師查房記錄每周 2 次以上加1分副主任以上醫(yī)師查房記錄每周 1 次以上加1分日常 病程 記錄151、記錄患者自覺癥狀、體征、分 析其原因， 有針對性地觀察并記錄 所采取的處理措

8、施及效果未及時(shí)記錄患者病情變化、觀察 記錄無針對性、對新的陽性發(fā)現(xiàn) 無分析及處理措施等， 1/次1/次2、按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨 時(shí)記至少每天一次， 病重至少每兩 天一次，病情穩(wěn)定至少每三天一 次）未按規(guī)定記錄病程記錄1/次3、記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨 床意義， 有分析、 處理意見及效果未記錄異常的檢查結(jié)果，或無分析、判斷、處理的記錄1/次4、記錄所采取的重要診療措施與 重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施； 未對更改的藥物、治療方式進(jìn)行 說明1/次5、記錄住院期間向患者及其近親 屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿， 特別 是危重患者，必要時(shí)請患者簽名對病情危重患者，病程中未記錄 向

9、患者近親屬告知的情況26、普通會診意見應(yīng)在申請發(fā)出后48 小時(shí)內(nèi)完成無會診意見后在發(fā) 出申請后48 小時(shí)內(nèi)未完成2/次7、會診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄 會診申請理由及目的， 會診意見要 具體會診記錄單未陳述會診申請理 由及目的、無會診意見、會診記 錄有缺陷1/次8、病程中應(yīng)記錄會診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況未在病程中記錄會診意見及執(zhí)行情況1/次9、* 有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應(yīng) 由操作者在操作記錄結(jié)束后 24 小 時(shí)內(nèi)完成無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或 未在操作結(jié)束后 24 小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng) 扣分10、有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、 骨穿等） 記錄應(yīng)書寫操作時(shí)間、 名 稱、步驟、結(jié)果及患者一般情況， 記錄過程是

10、否順利、 患者有無不良 反應(yīng)及術(shù)后注意事項(xiàng)， 以及操作者 姓名有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨 穿等）記錄未記錄操作過程、有 無不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者 姓名1/次11、輸血或使用血液制品當(dāng)天病程 中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中無記錄或記錄有缺陷1/次輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)12、*搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶 救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)完成， 搶救記錄 應(yīng)書寫記錄時(shí)間、病情變化情況、 搶救時(shí)間及措施， 參加搶救醫(yī)務(wù)人 員姓名及職稱。 開具搶救醫(yī)囑與搶 救記錄相一致無搶救記錄，或搶救記錄、搶救 醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)完 成3搶救內(nèi)容有缺陷1/次開具搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)

11、容不一致213、交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)3未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成2交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同214、出院前應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄缺上級醫(yī)師同意出院的記錄115、其它病程書寫有其它欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)酌情 扣分圍手 術(shù)期 記錄101、術(shù)前小結(jié)是經(jīng)管醫(yī)師手術(shù)前對 患者病情所作的總結(jié)。 包括簡要病 情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手 術(shù)名稱和方式、 擬施麻醉方式、 注 意事項(xiàng)等無術(shù)前小結(jié)或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等12、*擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄單項(xiàng) 扣分3、應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記 錄無手術(shù)者術(shù)

12、前查看患者的記錄34、有手術(shù)前一天病程記錄無手術(shù)前一天病程記錄25、有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄26、* 手術(shù)記錄于手術(shù)者在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、 手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、 手術(shù)名稱、 手術(shù)者及助手姓名、 麻 醉方法、 手術(shù)經(jīng)過、 術(shù)中出現(xiàn)的情 況及處理， 術(shù)中出血及輸血、 標(biāo)本 等情況無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng) 扣分非手術(shù)者或一助手書寫的手術(shù)記錄5缺項(xiàng)或?qū)戝e或不規(guī)范0.5/項(xiàng)無手術(shù)醫(yī)生簽字（包括由一助手書寫的）27、麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即 刻完成。包括患者一般及特殊情 況、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)

13、方 式及日期、 麻醉方式、 各項(xiàng)操作開 始及結(jié)束時(shí)間、 麻醉期間用藥、 特 殊或突發(fā)情況及處理、 手術(shù)起止時(shí) 間、麻醉醫(yī)師簽名等無麻醉記錄單項(xiàng) 扣分未記錄麻醉中的病情變化和處理措施1/項(xiàng)缺項(xiàng)或?qū)戝e或不規(guī)范0.5/項(xiàng)8、術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在 術(shù)后即刻書寫完成， 內(nèi)容包括手術(shù)缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范1/次缺項(xiàng)或?qū)戝e或不規(guī)范0.5/項(xiàng)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù) 方式、 手術(shù)簡要經(jīng)過、 術(shù)后處理措 施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng) 等9、應(yīng)有術(shù)后連續(xù) 3 天，每天至少 一次的病程記錄； 術(shù)后三天內(nèi)應(yīng)有 手術(shù)者查看患者的記錄缺術(shù)后三天中某一天的病程記錄1/次術(shù)后 3 天內(nèi)無手術(shù)者或上級醫(yī)師 查

14、看患者的記錄1、出院（死亡）記錄 10 分書寫 項(xiàng)目項(xiàng)目 分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分 分值出院（死 亡） 記錄101、于患者出院（死亡） 24 小時(shí)內(nèi) 完成， 記錄內(nèi)容包括： 主訴、 入院 情況、入院診斷、 診療經(jīng)過、 出院 情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī) 囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外， 應(yīng)記錄病情演變、 搶救經(jīng)過、 死亡 原因、死亡時(shí)間具體到分缺出院（或死亡）記錄或未在患 者出院（或死亡）后 24 小時(shí)內(nèi) 完成單項(xiàng) 扣分缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷1/項(xiàng)出院記錄缺醫(yī)師簽名2死亡記錄無死亡原因、死亡時(shí)間1/項(xiàng)2、出院診斷依據(jù)充分、 診斷明確、 全面出院診斷依據(jù)不充分、診斷不全面，有缺陷1-23、住

15、院期間診斷、 治療方案合理， 符合診療規(guī)范要求診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范要求3-104、死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī) 范，在患者死亡一周內(nèi)完成。 內(nèi)容 包括討論日期、 主持人及參加人員 姓名、 專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 討論意見等缺死亡病例討論記錄2死亡病例討論記錄不規(guī)范1四、病案首頁 5 分書寫 項(xiàng)目項(xiàng)目 分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分 分值病案 首頁5各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范首頁醫(yī)療信息未填寫單項(xiàng) 扣分某項(xiàng)未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯誤0.5/項(xiàng)五、知情同意書 10 分書寫 項(xiàng)目項(xiàng)目 分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分 分值知情 同意 書101、手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作 病例應(yīng)有患者簽署意見并簽名的 知情

16、同意書手術(shù)、 麻醉、 輸血及有 創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書單項(xiàng) 扣分2、手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作 作知情同意記錄規(guī)范， 內(nèi)容包括項(xiàng) 目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、 風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等缺項(xiàng)或?qū)戝e或不規(guī)范0.5/項(xiàng)3、使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書使用自費(fèi)項(xiàng)目無患者簽名的知情同意書14、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者 近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文 書放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書15、非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書非患者簽名無授權(quán)委托書2非授權(quán)委托人簽署知情同意書1六、醫(yī)囑單及輔助檢查 5 分書寫 項(xiàng)目項(xiàng)目 分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分 分值醫(yī)囑 單輔 助

17、檢 查（一）21、每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時(shí)間醫(yī)囑開具或停止時(shí)間不明確12、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范、禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容13、每項(xiàng)醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名醫(yī)囑無醫(yī)師簽名1輔助 檢查 （二）31、住院 48 小時(shí)以上要有血尿常規(guī) 化驗(yàn)結(jié)果住院 48 小時(shí)以上無血尿常規(guī)化 驗(yàn)結(jié)果，也未轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)結(jié)果12、*已輸血病例中應(yīng)有輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄已輸血病例中無輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄23、手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查 （肝 功、 腎功、出凝血時(shí)間、 HBSAG 、 血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、 胸片等）未完成術(shù)前常規(guī)檢查0.5/項(xiàng)4、

18、輔助檢查報(bào)告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范、異常結(jié)果無標(biāo)記15、化驗(yàn)單粘貼準(zhǔn)確無誤化驗(yàn)報(bào)告單粘貼錯誤16、住院期間檢查報(bào)告單完整無遺 漏缺對診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單2七、基本書寫原則 5 分書寫 項(xiàng)目項(xiàng)目 分值檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分 分值書寫 基本 原則51、嚴(yán)禁涂改、偽造病例記錄有涂改或偽造行為單項(xiàng) 扣分2、修改時(shí)，應(yīng)在錯處用雙劃線標(biāo)修改不規(guī)范1/處識，修改處注明修改日期及修改人簽名3、各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)生的親 筆簽名并字跡清楚， 不得摹仿或代 替他人簽名記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名1/處4、病例中各種記錄單眉欄填寫齊 全（姓名、 病案號等）， 患者一般 信息記錄準(zhǔn)確無誤記錄單一般項(xiàng) 目（如姓名、病案號等）填寫不完整或信息記錄有誤15、字跡清楚，頁面整潔，病歷排序正確，不缺頁、少頁字跡潦草不易辨認(rèn)、頁面欠缺整 潔，病歷排序有誤、缺頁、少