耳鼻喉頭頸外科考試資料-20111215課案

1、資料說明：本資料根據(jù)附院版耳鼻喉資料（特別鳴謝附院熊貓童鞋）結(jié)合市立版重點(diǎn)整理而來，其中市立版重點(diǎn)已加粗并下劃雙線。第二篇 鼻科學(xué)第一章 鼻的應(yīng)用解剖及生理學(xué)1 鼻由外鼻 ,鼻腔,鼻竇組成 .外鼻軟骨支架由鼻外側(cè)軟骨 ,大翼軟骨組成 .骨支架由鼻骨 ,額骨鼻突 ,上頜骨額突組成2 危險(xiǎn)三角區(qū)： 外鼻靜脈主要由內(nèi)資靜脈和面靜脈匯入頸內(nèi)靜脈， 內(nèi)眥靜脈又可經(jīng)眼上、 眼下靜脈與海綿竇相通。 面部 靜脈無靜脈瓣，血液可雙向流動(dòng)，鼻部皮膚感染可造成致命的海綿竇血栓性靜脈炎，臨床上將鼻根部與上唇三角區(qū)域 稱為危險(xiǎn)三角區(qū) .3 利特爾區(qū)： 鼻中隔最前下部的粘膜下血管密集，分別由頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和頸外動(dòng)脈系統(tǒng)的分

2、支（鼻腭動(dòng)脈、篩前動(dòng)脈、 篩后動(dòng)脈、上唇動(dòng)脈、腭大動(dòng)脈）匯聚成血管叢，稱利特爾區(qū)。4 鼻腔前界為鼻內(nèi)孔 ,后界為鼻后孔 .四壁 為:頂壁:前段傾斜向上 ,由鼻骨和額骨鼻突構(gòu)成 ;后段傾斜向下 ,為蝶骨前壁 ; 中段為篩骨水平板 .底壁:與口腔相隔 ,為硬腭的鼻腔面 .前 3/4 為上頜骨額突 ,后 1/4 額骨水平板 .內(nèi)側(cè)壁:即鼻中隔 ,由 鼻中隔軟骨 , 篩骨正中板 ,犁骨 ,上頜骨腭突組成 . 外側(cè)壁 : 上中下鼻甲 .中鼻甲為篩竇內(nèi)側(cè)壁的標(biāo)志 , 附于篩骨水平板 ;額 竇經(jīng)額隱窩開口于篩漏斗上端 ,后為前組篩竇開口 ,最后為上頜竇開口 ;上鼻甲最小 ,后組篩竇開口于上鼻道 , 上鼻甲后

3、 端后上方是蝶篩隱窩 , 為蝶竇開口。5 竇口鼻道復(fù)合體 （OMC）:以篩隱窩為中心的解剖結(jié)構(gòu) ,包括中鼻甲 ,鉤突,篩泡,半月裂,以及額竇 ,前組篩竇和上頜竇的 自然開口等 .6 下鼻道頂 呈穹窿狀，在其頂端有 鼻淚管開口 。7 鼻竇 : 四對(duì) , 為 上頜竇 、 篩竇 、 蝶竇 、 額竇 。前組包括上頜竇 , 前組篩竇和額竇 , 竇口在中鼻道 ; 后組鼻竇包括后組篩竇 和蝶竇 , 開口分別在上鼻道和上鼻道后上方的蝶篩隱窩 .8上頜竇五壁 :前壁:中央薄而凹陷 ,為尖牙窩 ,在其上 ,眶下緣下 12mm處為眶下孔 ,有眶下神經(jīng)血管通過 .后外壁 : 與翼腭 窩和顳下窩毗鄰 ,近翼內(nèi)肌 ,上頜

4、竇惡性腫瘤親及可導(dǎo)致張口困難.內(nèi)側(cè)壁 :即鼻腔外側(cè)壁下部 ,有上頜竇裂口 .上壁:眼眶的底壁 .底壁:即牙槽突 ,低于鼻腔底 ,與第二前磨牙和第一二磨牙關(guān)系密切9 篩竇外側(cè)壁 : 為眼眶內(nèi)側(cè)壁 , 由淚骨和紙樣板構(gòu)成 .10 吳氏鼻 - 鼻炎靜脈叢： 鼻中隔前下部的靜脈構(gòu)成靜脈叢，稱為克氏靜脈叢，為該部位出血的重要來源，老年人下鼻 道外側(cè)壁后部近鼻咽處有表淺擴(kuò)張的鼻后靜脈叢，稱為吳氏鼻- 鼻炎靜脈叢。常是后部鼻出血的主要來源。11 鼻的自主神經(jīng) ：鼻部的交感神經(jīng)來自頸內(nèi)動(dòng)脈交感神經(jīng)從組成的 巖深神經(jīng) ，主司鼻粘膜血管收縮；副交感神經(jīng)來自 面神經(jīng)分出的 巖淺大神經(jīng) ，主司鼻黏膜血管擴(kuò)張和腺體分泌

5、。12鼻生理:通氣,過濾,清潔,加溫,加濕,共鳴 ,反射 ,嗅覺第五章 鼻外傷處理時(shí)機(jī) : 外傷后 23 小時(shí)內(nèi)盡快處理 , 此時(shí)組織尚未腫脹 , 一般不超過十天 .第六章 外鼻炎癥性疾病1 鼻癤 : 是鼻前庭或鼻尖部的毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性急性化膿性炎癥，金黃色葡萄球菌為主要致病菌.并發(fā)癥 :鼻翼或鼻尖部軟骨膜炎 ; 頰部及上唇蜂窩織炎 ;眼蜂窩織炎 ; 海綿竇血栓 .第七章 鼻腔炎性疾病1 急性鼻炎 ：是由病毒感染引起的鼻腔粘膜急性炎癥性疾病，俗稱 感冒 。臨床表現(xiàn) ：潛伏期 13 天，初期表現(xiàn)為鼻內(nèi)干燥、灼熱感或癢感和噴嚏，繼而出現(xiàn)鼻塞、水樣鼻涕、嗅覺減退和閉塞 性鼻音。繼發(fā)細(xì)菌感染

6、后，鼻涕變?yōu)檎骋盒?、粘液膿性或膿性。全身癥狀因個(gè)體而異，多數(shù)表現(xiàn)為全身不適、倦怠、 頭痛和發(fā)熱。小兒多有高熱，常有消化道癥狀。鼻腔檢查 : 鼻粘膜充血腫脹，下鼻甲充血腫大，總鼻道或鼻底有較多分 泌物，初期為水樣，以后逐漸變?yōu)檎骋盒浴⒄骋耗撔曰蚰撔?。并發(fā)癥 ：急性鼻竇炎、急性中耳炎、急性咽炎、鼻前庭炎、其他（經(jīng)鼻淚管擴(kuò)散可有眼部癥狀，如結(jié)膜炎、淚囊炎） 。 2 慢性單純性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎鑒別要點(diǎn)癥狀與體征慢性單純性鼻炎慢性肥厚性鼻炎鼻塞間隙性、交替性持續(xù)性鼻涕略多、粘液性不多，粘液性或粘液膿性，不易擤出嗅覺減退不明顯可有閉塞性鼻音無有頭痛、頭昏可有常有眼干、咽痛可有常有耳鳴、耳閉塞感無可有下

7、鼻甲形態(tài)粘膜腫脹暗紅色表面光滑粘膜肥厚暗紅色表面不平呈結(jié)節(jié)狀或桑葚狀，鼻甲骨大下鼻甲彈性柔軟有彈性硬實(shí)，無彈性對(duì)麻黃堿反應(yīng)有明顯反應(yīng)反應(yīng)小或無治療非手術(shù)以手術(shù)為主第八章 變應(yīng)性鼻炎1 變應(yīng)性鼻炎： 分為常年性變應(yīng)性鼻炎和季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎；主要特征為鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、大量水樣涕和鼻塞。第九章 鼻息肉1 病因病理 :A 纖毛形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能障礙 B為環(huán)境變化的影響 C嗜酸細(xì)胞的作用 D 細(xì)胞因子作用癥狀 :a 鼻塞鼻息肉病多 雙側(cè)發(fā)病 b 鼻溢液鼻腔流黏液樣或膿性涕 , 間或清涕 , 可伴噴嚏 c 嗅覺功能障礙多嗅覺減退或消失 d 耳部癥狀當(dāng)鼻息肉 或分泌物阻塞咽鼓管口 , 可引起耳鳴或聽力減退 e

8、 繼發(fā)鼻竇癥狀息肉常阻塞并妨礙鼻竇引流, 繼發(fā)鼻竇炎 , 患者出現(xiàn)鼻背額部及面頰脹痛不適 f 局部鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)表面光滑腫物 , 形成蛙鼻2 并發(fā)癥：（1）支氣管哮喘； （ 2）鼻竇炎；（ 3）分泌性中耳炎。3 鑒別診斷：（ 1）上頜竇后鼻孔息肉 ，原發(fā)于上頜竇，然后以細(xì)長莖、蒂經(jīng)上頜竇副孔或自然孔突出向后滑向后鼻孔， 可突至咽部，病因不明，術(shù)后有復(fù)發(fā)傾向。 （ 2）鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤 ，多為單側(cè)發(fā)病，有時(shí)表面形似多發(fā)性鼻息肉， 但表面粗糙不平觸之易出血，灰白或淡紅，可惡變，最后依靠組織病理學(xué)確診。（ 3）鼻炎血管纖維瘤 ，好發(fā)于青春期男性，有鼻塞及反復(fù)鼻出血史，腫瘤原發(fā)于

9、鼻咽與鼻后孔交界處，基底廣，多為單側(cè)，表面可見血管，色紅，觸之較 硬，易出血。 （4）鼻腔惡性腫瘤 ，凡單側(cè)進(jìn)行性鼻塞，反復(fù)少量鼻出血或有血腥膿涕且有臭味，同側(cè)上牙齒或面部麻 木，劇烈偏頭痛，局部檢查鼻腔內(nèi)有新生物等時(shí)，必須施行活檢以確診。（ 5）鼻內(nèi)腦膜腦膨出 ，多發(fā)生于新生兒或幼兒，成人少見，腫塊多位于鼻腔頂部、嗅裂或鼻中隔的后上部，表面光滑，觸之柔軟有彈性，為單一腫物，可伴清亮 鼻溢液?？筛鶕?jù)做顱骨側(cè)位或顱底位X線片、 CT或 MRI檢查輔助診斷。第十章 鼻中隔疾病鼻中隔偏曲 臨床表現(xiàn) ：（ 1）鼻塞 為主要癥狀， 或單側(cè)或雙側(cè)鼻塞， 取決于偏曲的類型和下鼻甲有否代償性肥大。 （2） 鼻

10、出血 常發(fā)生在偏曲之凸側(cè)、骨棘或骨嵴的頂尖部。此處粘膜薄，受塵埃和氣流刺激易發(fā)生粘膜糜爛而出血。（ 3）頭痛 偏曲之突出部分?jǐn)D壓同側(cè)鼻甲時(shí)，可引起同側(cè)頭痛。（ 4）鄰近器官癥狀 鼻阻塞妨礙鼻竇引流，繼發(fā)鼻竇炎；長期張口呼吸和鼻內(nèi)炎性分泌物積聚，易發(fā)生上呼吸道感染。第十一章 鼻出血1 兒童青少年的出血部位多在 鼻中隔前下方 的易出血區(qū)（ 利特爾動(dòng)脈從和克氏靜脈叢 ）, 中老年易在鼻腔后段。2 病因 ：（1）局部病因 外傷、炎癥、腫瘤； （ 2）全身病因 急性發(fā)熱性傳染病、心血管疾病、血液?。獧C(jī)制異 常的疾病、血小板量或質(zhì)異常的疾?。?、營養(yǎng)障礙或維生素缺乏、肝腎等慢性疾病和風(fēng)濕熱、中毒、遺傳

11、性出血性毛細(xì) 血管擴(kuò)張癥、內(nèi)分泌失調(diào)。2 治療 :A 一般處理 : 坐位或半臥位勿將血液咽下 , 必要給予鎮(zhèn)定劑； B 鼻局部處理 : 明確出血部位和止血 a 燒灼法 : 反復(fù) 少量出血且出血點(diǎn)明確者； b 填塞法 : 出血較劇 ,滲血面較大或出血部位不明者； c 血管結(jié)扎法 : 嚴(yán)重出血者 ; 中鼻甲下緣 以下上頜動(dòng)脈或頸外動(dòng)脈 ; 中鼻甲下緣以上 - 篩前動(dòng)脈 ; 鼻中隔前部上唇動(dòng)脈； d 血管栓賽法 : 嚴(yán)重出血者 C全身治 療:a 鎮(zhèn)靜劑； b 止血?jiǎng)?c 維生素； d 嚴(yán)重者需住院觀察 ；e 有貧血或休克者應(yīng)糾正貧血或抗休克治療；D 其他治療: 鼻中額矯正術(shù) , 鼻內(nèi)鏡下手術(shù)探查

12、第十三章 鼻竇炎性疾病1 急性鼻竇炎 :臨床表現(xiàn) : （1） 全身癥狀 因繼發(fā)于上呼吸道感染或急性鼻炎，故原發(fā)癥狀加重，兒童有嘔吐、腹瀉、咳嗽等消化和 呼吸道癥狀； （2）局部癥狀 a 鼻塞: 多患側(cè)持續(xù)性鼻塞 , 為鼻黏膜炎性腫脹和分泌物積聚導(dǎo)致；b 膿涕: 厭氧菌和大腸桿菌感染者膿涕惡臭； c 頭痛或局部疼痛 : 為最常見癥狀，前組鼻竇炎 : 額部和頜面部 ; 后組鼻竇炎 : 顱底和枕部。頭痛特點(diǎn) ：（1）急性上頜竇炎 ：眶上部疼痛，可伴有同側(cè)頜面部或上頜磨牙痛，晨起輕，午后重。（ 2）急性篩竇炎 ：一般頭痛較輕，局限于內(nèi)眥或鼻根，也可放射至頭頂部。前組篩竇炎有時(shí)與急性額竇炎相似，后組篩竇

13、炎則與急性蝶 竇炎相似。（ 3）急性額竇炎 ：前額部周期性痛，晨起即感頭痛，逐漸加重，午后開始減輕，晚間完全消失，次日重復(fù) 發(fā)作。（ 4）急性蝶竇炎 ：顱底或眼球深處鈍痛，可放射至頭頂和耳后，亦可引起枕部痛，早晨輕，午后重。2 慢性鼻竇炎 分型 ：水腫浸潤型、浸潤型、浸潤纖維型第十五章 真菌性鼻炎及鼻竇炎1 分型 : （ 1）非侵襲性真菌性鼻及鼻竇炎： A 真菌球 B 變應(yīng)性真菌性鼻及鼻竇炎；（2）侵襲性真菌性鼻及鼻竇炎： A急性 B 慢性第三篇 咽科學(xué)第一章 咽的應(yīng)用解剖及生理1 咽是呼吸道和消化道上端的共同通道，上寬下窄，前后扁平成漏斗形。上起顱底，下至第 6 頸椎，成人全長約 12cm

14、。 前與鼻腔、口腔、喉腔相鄰，后壁與椎前筋膜相鄰，兩側(cè)與頸部大血管和神經(jīng)毗鄰。2 咽的分部： 自上而下可分為鼻咽，口咽和喉咽 3 部分。3 鼻咽頂部黏膜下有豐富的淋巴組織聚集，呈橘瓣?duì)睿Q 腺樣體 ，又稱咽扁桃體，左右兩側(cè)有咽鼓管咽口及咽隱窩。 咽鼓管咽口上方有一處隆起部分稱 咽鼓管圓枕 ，咽鼓管圓枕后上方與咽后壁之間有一處凹陷區(qū)，稱咽隱窩，其上方與 顱底破裂孔鄰接。是鼻咽癌的好發(fā)部位。4 咽峽 ：由上方的腭垂（懸雍垂）和軟腭游離緣、下方舌背、兩側(cè)舌腭弓和咽額弓共同構(gòu)成的一個(gè)環(huán)形狹窄部分。5 咽壁分層 ：從內(nèi)至外有 4 層，即黏膜層、纖維層、肌層和外膜層。其特點(diǎn)是無明顯黏膜下組織層，纖維層與黏

15、膜緊 密附著。6 咽后隙 ：位于椎前筋膜與頰咽筋膜之間，上起顱底，下至上縱隔，相當(dāng)于第1、 2 胸椎平面，在中線處被咽縫將其分為左右兩側(cè)，且互不相通，每側(cè)咽后間隙中有疏松結(jié)締組織和淋巴組織。在嬰幼兒，咽后隙有較多淋巴結(jié)，兒童期逐 漸萎縮，至成人僅有極少淋巴結(jié)。咽旁隙 ：又稱咽側(cè)間隙或咽頜間隙。位于咽外側(cè)壁（咽上縮?。┖鸵韮?nèi)肌筋膜之間，與咽后隙僅一薄層筋膜相隔，左 右各一，形如椎體。椎底向上至顱底，椎尖向下達(dá)舌骨。內(nèi)側(cè)以頰咽筋膜及咽縮肌與扁桃體相鄰；外側(cè)為下頜骨升支、 腮腺的深面及翼內(nèi)??；后界為頸椎前筋膜。咽旁隙以莖突及其附著肌為界又分為前隙（肌隙或莖突前隙）和后隙（神 經(jīng)血管隙或莖突后隙）兩部

16、分。7 口咽：口腔頂部稱腭。前 2/3 為硬腭，由上頜骨額突和顎骨組成。后1/3 為軟腭，由腭帆張肌、腭帆提肌、舌腭肌、咽腭肌、懸雍垂等肌肉組成。喉咽：梨狀窩，喉上神經(jīng)內(nèi)支經(jīng)此窩入喉并分布于其黏膜之下。8 咽淋巴環(huán)內(nèi)環(huán) ：咽扁桃體，咽鼓管扁桃體，腭扁桃體，咽側(cè)索，咽后壁淋巴濾泡構(gòu)成。咽淋巴環(huán)外環(huán) ：咽后淋巴結(jié)，下頜下淋巴結(jié)，頦下淋巴結(jié)組成，它們相互交通。咽部淋巴結(jié)均流入頸深淋巴結(jié)9 咽功能： a呼吸 b 言語形成 c 吞咽 d 防御保護(hù) e調(diào)節(jié)中耳氣壓 f 扁桃體免疫 第四章 咽炎1 急性咽炎病因： （1）病毒感染 以柯薩奇病毒、腺病毒、副流感病毒多見，鼻病毒及流感病毒次之。（ 2）細(xì)菌感染

17、以鏈球菌、葡萄球菌及肺炎鏈球菌多見。2 慢性咽炎分型： （ 1）慢性單純性咽炎（ 2）慢性肥厚性咽炎（ 3）萎縮性咽炎和干燥性咽炎3 慢性咽炎檢查 ：（ 1）慢性單純性咽炎 黏膜充血，血管擴(kuò)張，咽后壁有散在的淋巴濾泡，常有少量黏稠分泌物附著在 黏膜表面。（ 2）慢性肥厚性咽炎 黏膜充血增厚，咽后壁淋巴濾泡顯著增生，多個(gè)散在突起或融合成塊。咽側(cè)索亦充血 肥厚。（ 3）萎縮性咽炎和干燥性咽炎黏膜干燥，萎縮變薄，色蒼白發(fā)亮，常黏稠分泌物或帶臭味的黃褐色痂皮。第五章 扁桃體炎1 急性扁桃體炎分型 ： （ 1）急性卡他性扁桃體炎（ 2）急性濾泡性扁桃體炎（ 3）急性隱窩性扁桃體炎2 急性扁桃體炎并發(fā)癥

18、：（1） 局部并發(fā)癥 炎癥直接波及鄰近組織，常導(dǎo)致扁桃體周膿腫；也可引起急性中耳炎、急 性鼻炎及鼻竇炎、急性喉炎、急性淋巴結(jié)炎、咽旁膿腫。（ 2）全身并發(fā)癥 急性扁桃體炎可引起全身各系統(tǒng)血多疾病，常見者有急性風(fēng)濕熱、急性關(guān)節(jié)炎、急性骨髓炎、心肌炎及急性腎炎等。3 慢性扁桃體炎分型 ：（ 1）增生型（ 2 ）纖維型（ 3 ）隱窩型4 鑒別診斷：（ 1）扁桃體生理性肥大多見于小兒和青少年，無自覺癥狀，扁桃體光滑、色淡，隱窩口清潔，無分泌物潴留，與周圍組織無粘連，觸之柔軟，無反復(fù)炎癥發(fā)作病史。（ 2）扁桃體角化癥 常易誤診為慢性扁桃體炎。角化癥為扁桃體隱窩口上皮過度角化所致，而出現(xiàn)白色尖形砂粒樣物，

19、觸之堅(jiān)硬，附著牢固，不易擦拭掉，如用力擦之，則 留有出血?jiǎng)?chuàng)面。 類似角化物也可見于咽后壁和舌根等處。 （ 3）扁桃體腫瘤 一側(cè)扁桃體迅速增大或扁桃體腫大并有潰瘍， 常伴有同側(cè)頸淋巴結(jié)腫大，應(yīng)考慮腫瘤的可能，需行活檢確診。 5 扁桃體切除術(shù)適應(yīng)癥： （ 1）慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作或多次并發(fā)扁桃體周膿腫（2）扁桃體過度肥大， 妨礙吞咽、呼吸及發(fā)聲功能（ 3）慢性扁桃體炎已成為引起其它臟器病變的病灶，或與鄰近器官病變有關(guān)聯(lián)（ 4）白喉帶菌者，經(jīng) 保守治療無效時(shí)（ 5）各種扁桃體良性腫瘤，可連同扁桃體一并切除；對(duì)惡性腫瘤則應(yīng)慎重。禁忌癥：急性炎癥；造血系統(tǒng)疾病及有凝血機(jī)制障礙者；嚴(yán)重全身性疾病；在脊

20、髓灰質(zhì)炎及流感等呼吸道傳染病流行季節(jié)或流行地區(qū)；婦女 月經(jīng)期前和月經(jīng)期妊娠期；患者親屬中免疫球蛋白缺乏或自身免疫疾病的發(fā)病率高 第六章 腺樣體疾病 腺樣體面容：張口呼吸，影響面骨發(fā)育，上頜骨變長，腭骨高拱，牙不齊，上切牙突出，唇厚，缺乏表情。腺樣體位 置：鼻咽頂壁和后壁交界處，兩側(cè)咽隱窩之間，相當(dāng)于蝶骨體和枕骨底部第九章 咽腫瘤1 鼻咽血管纖維瘤 常發(fā)生于 10-25 歲青年男性 。臨床表現(xiàn) （ 1）出血 陣發(fā)性鼻腔或口腔出血， 且常為患者首診主訴 （2） 鼻塞 腫瘤堵塞后鼻孔并侵入鼻腔，引起一側(cè)或雙側(cè)鼻塞，常伴有流鼻涕，鼻塞性鼻音，嗅覺減退等。2 鼻咽癌病因 遺傳因素、 EB 病毒、環(huán)境因素

21、。3 臨床表現(xiàn)（ 1 ）鼻部癥狀 早期可出現(xiàn)回縮涕中帶血或擤鼻涕中帶血，時(shí)有時(shí)無，多不引起患者重視，瘤體增大可阻 塞后鼻孔，引起閉塞，始為單側(cè)，繼而雙側(cè)。 （ 2）耳部癥狀 腫瘤發(fā)生于咽隱窩者，早期可壓迫或阻塞咽鼓管咽口， 引起該側(cè)耳鳴、耳閉塞感及聽力下降，臨床易誤診為分泌性中耳炎。（ 3）頸部淋巴結(jié)腫大 頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀者約占 60%，轉(zhuǎn)移常出現(xiàn)在頸部上群淋巴結(jié)，始為單側(cè)，繼之發(fā)展為雙側(cè)。（4）腦神經(jīng)癥狀 發(fā)生于咽隱窩的腫瘤，易破壞顱底骨質(zhì)或通過破裂孔和頸內(nèi)動(dòng)脈管侵犯巖骨尖引起、對(duì)腦神經(jīng)損傷，繼而累計(jì)、對(duì)腦神經(jīng)而出現(xiàn) 偏頭痛，面部麻木，復(fù)視，上瞼下垂、視力下降等癥狀。瘤體可直接侵犯咽

22、旁間隙或因轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫引起、 對(duì)腦神經(jīng)受損而出現(xiàn)軟腭癱瘓、反嗆、聲嘶、伸舌偏斜等癥狀。（ 5）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 晚期鼻咽癌可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常見轉(zhuǎn)移部位有骨、肺、肝。4 鼻咽癌的治療首選放射治療第十一章 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征1 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 OSAHS ：指睡眠時(shí)上氣道反復(fù)發(fā)生塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足， 伴有打 鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病癥。為最常見的睡眠呼吸障礙形式。2 呼吸暫停 ：指睡眠過程中呼吸氣流消失 =10s ，分為中樞性，阻塞性和混合型呼吸暫停。3 低通氣：也成為通氣不足，指睡眠過程中呼吸氣流強(qiáng)度較基礎(chǔ)水平降低50% 以上，并

23、伴動(dòng)脈血氧飽和度下降 =4%或微覺醒。睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù) （AHI） ：指平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)。4 臨床表現(xiàn)： 癥狀： a 睡眠打鼾 ：是患者就診的主要原因，嚴(yán)重者可夜間憋醒，呼吸暫?，F(xiàn)象一般在仰臥位時(shí)加重 b 白天嗜睡 ：c患者可有 記憶力減退 ，注意力不集中，反應(yīng)遲鈍 d 患者 晨起后口干 ，常有異物感 e部分患者可有晨起后頭 痛，血壓升高 f 部分重癥患者可出現(xiàn)性功能障礙，夜尿次數(shù)增多甚至遺尿 g 病程較長的患者可出現(xiàn)煩躁，易怒抑郁等 性格改變 h 兒童患者還有遺尿、注意力不集中、學(xué)習(xí)成績下降、生長發(fā)育遲緩、胸廓發(fā)育畸形等表現(xiàn)體征： a 一般征 象：肥胖或明顯肥胖，

24、頸部短粗，上唇翹起b 上氣道征象：口咽部狹窄，扁桃體肥大5 PSG（多導(dǎo)睡眠監(jiān)測 ）：檢查每夜 7 小時(shí)睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)=5 次 /h。呼吸暫停以阻塞性為主。第四篇 喉科學(xué)第一章 喉的應(yīng)用解剖學(xué)及生理學(xué)1 喉軟骨 單塊軟骨為甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨和會(huì)厭軟骨，成對(duì)的軟骨為杓狀軟骨、小角軟骨和楔狀軟骨，共計(jì) 9 塊。2 環(huán)狀軟骨 是喉氣管中 唯一完整的環(huán)狀軟骨 ，對(duì)保持喉氣管的通暢至關(guān)重要。3 喉的分區(qū) ：以聲帶為界可將喉腔分為 聲門上區(qū) （聲帶以上的喉腔 ,上通喉咽 ）、聲門區(qū) （兩側(cè)聲帶之間的區(qū)域 ）和 聲門下區(qū) （聲帶以下喉腔 ,下連氣管 ）

25、。4 喉的神經(jīng) 為喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng) ,兩者均為迷走神經(jīng)分支 .喉返神經(jīng) :喉的主要運(yùn)動(dòng)神經(jīng) ,左側(cè)喉返神經(jīng)繞主動(dòng)脈弓 ,右側(cè)繞鎖骨下動(dòng)脈 ,繼而上行 ,行走于甲狀腺深面的氣管食管溝內(nèi) ,在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉 .支配除環(huán)甲肌以外的喉內(nèi)各肌的運(yùn)動(dòng) ,但亦有一些感覺支司聲門下區(qū)黏膜的感覺。5 環(huán)甲膜 : 是環(huán)狀軟骨弓上緣與甲狀軟骨下緣之間的纖維韌帶組織,中央部分增厚。6 喉內(nèi)肌功能 :聲帶外展肌 : 收縮時(shí)使勺狀軟骨向外向上 , 使聲帶外展聲門變大 .聲帶內(nèi)收肌 :使聲帶內(nèi)收聲門閉合 . 聲帶緊 張肌 :拉緊聲韌帶 ,使聲帶緊張度增加 .聲帶松弛肌 :收縮時(shí)使聲帶松弛 ,同時(shí)兼有聲帶內(nèi)收 .關(guān)閉聲門

26、的功能 .7 使會(huì)厭活動(dòng)的肌肉 : 勺會(huì)厭肌和甲狀會(huì)厭肌 .8 小兒喉部的解剖特點(diǎn) :小兒喉部粘膜下組織較疏松 ,炎癥時(shí)容易發(fā)生腫脹 ;小兒喉的位置較成人高 ; 小兒喉軟骨尚未鈣化 , 較軟易塌陷 ;喉腔狹小易阻塞 .第六章 喉的急性炎癥性疾病1 急性會(huì)厭炎 :會(huì)厭黏膜的急性炎癥 , 是一種危及生命的嚴(yán)重感染 ,可引起喉阻塞而窒息死亡 .2 病因 :感染為本病最主要的原因 , 致病菌有乙型流感桿菌 . 葡萄球菌 . 鏈球菌 .3 急性會(huì)厭炎的病理分型 : 急性卡他型、急性水腫型、急性潰瘍型。4 急性會(huì)厭咽的臨床表現(xiàn) :全身癥狀 :起病急 ,有畏寒發(fā)熱頭痛 ,全身不適 ,嚴(yán)重時(shí)可伴呼吸困難 .局

27、部癥狀 : 有劇烈的咽 喉痛 ,吞咽時(shí)加重 ,嚴(yán)重時(shí)連吞咽也難咽下 ,因會(huì)厭腫脹 ,講話語音含糊不清 ,似口中含物， 會(huì)厭高度腫脹時(shí)能引起吸氣性呼 吸困難 ；檢查 :間接喉鏡檢查 ,可見會(huì)厭明顯充血 .腫脹 .嚴(yán)重時(shí)呈球形 .5 急性喉炎的局部癥狀有 ：（ 1）聲嘶（ 2）咳嗽咳痰（ 3）喉痛。6 小兒急性喉炎的臨床表現(xiàn) ：起病較急，主要癥狀為聲嘶、犬吠樣咳嗽、吸氣性喉喘鳴和吸氣性呼吸困難。第七章 喉的慢性炎癥性疾病1 聲帶小結(jié) : 典型的聲帶小結(jié)為雙側(cè)聲帶前 .中 1/3 交界處對(duì)稱性結(jié)節(jié)狀隆起 .2 聲帶息肉 : 好發(fā)于一側(cè)聲帶的前 . 中 1/3 交界處邊緣 ,為半透明 .白色或粉紅色表

28、面光滑的腫物 , 多為單側(cè) , 也可為雙側(cè) ,是常 見引起聲音嘶啞疾病之一 .第九章 喉腫瘤1 喉癌中以聲帶癌居多 ，約占 60% ，預(yù)后較好。2 喉癌臨床表現(xiàn) :（ 1） 聲門上型 :喉部不適感或異物感 ;以后癌腫表面潰爛時(shí) ,出現(xiàn)咽喉疼痛 ;在癌破潰后可有痰中帶血 ,常有 臭味 ,咽喉部疼痛 .由于該區(qū)淋巴管豐富 ,易向頸深上組位于頸總動(dòng)脈分叉處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.（2）聲門型 :早期癥狀為聲嘶 ,聲嘶逐漸加重 .由于該區(qū)淋巴管較少 ,不易向頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ,分化好 ,發(fā)展慢 .（ 3）聲門下型 :腫瘤潰爛則可出現(xiàn)咳嗽及痰中帶 血 ,腫瘤向上侵及聲帶時(shí) ,可出現(xiàn)聲嘶 ,呼吸困難已較晚期 .也可穿破環(huán)

29、甲膜至頸前肌肉及甲狀腺, 也可侵犯食管前壁 .常有氣管前或氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 （ 4）聲門旁型： 指原發(fā)于喉室的癌腫跨越聲門上區(qū)及聲門區(qū)，以廣泛浸潤聲門旁隙為特 點(diǎn)，在粘膜下浸潤擴(kuò)展，可侵及甲狀軟骨。第十一章 喉阻塞1 臨床表現(xiàn) ： 吸氣性呼吸困難 吸氣性喉喘鳴 吸氣性軟組織凹陷 胸骨上窩，鎖骨上下窩，胸骨劍突或上腹部、 肋間隙于吸氣時(shí)向內(nèi)凹陷，稱為四凹征。 聲嘶 發(fā)紺 。分度：一度 ：安靜時(shí)無呼吸困難?；顒?dòng)或哭鬧時(shí)有輕度吸氣期呼吸困難、稍有吸氣期喉喘鳴及吸氣期胸廓周圍軟組織 凹陷。 二度 ：安靜時(shí)也有輕度吸氣期呼吸困難，吸氣期喉喘鳴和吸氣期胸廓周圍軟組織凹陷，活動(dòng)時(shí)加重，但不影響 睡眠和進(jìn)食

30、，無煩躁不安等缺氧癥狀。脈搏尚正常。 三度 ：吸氣性呼吸困難明顯，喉喘鳴聲較響，吸氣期胸廓周圍軟 組織凹陷顯著，并出現(xiàn)缺氧癥狀，如煩躁不安、不易入睡、不愿進(jìn)食、脈搏加快等。 四度 ：呼吸極度困難。患者坐臥 不安，手足亂動(dòng)，出冷汗，面色蒼白或發(fā)紺，定向力喪失，心律不齊，脈搏細(xì)數(shù)，昏迷、大小便失禁等。若不及時(shí)搶 救，則可因窒息以致呼吸心跳停止而死亡。2 治療 ：一度：明確病因，積極進(jìn)行病因治療。如由炎癥引起，使用足量抗生素和糖皮質(zhì)激素。二度：因炎癥引起者， 用足量有效的抗生素和糖皮質(zhì)激素，大多可避免氣管切開術(shù)。若為異物，應(yīng)盡快取除；如喉腫瘤、喉外傷、雙側(cè)聲帶 癱瘓等一時(shí)不能去除病因者，應(yīng)考慮作氣管

31、切開術(shù)。三度：由炎癥引起，喉阻塞時(shí)間較短者，在密切觀察下可積極使 用藥物治療，并作好氣管切開術(shù)的準(zhǔn)備。若藥物治療未見好轉(zhuǎn)，全身情況較差時(shí)，宜及早行氣管切開術(shù)。若為腫瘤， 則應(yīng)立即行氣管切開術(shù)。四度：立即行氣管切開術(shù)。若病情十分緊急時(shí)，可先行環(huán)甲膜切開術(shù)，或先氣管插管，再行 氣管切開術(shù)。第十二章 氣管插管術(shù)及氣管切開術(shù)氣管切開術(shù)1 甲狀腺峽部一般位于第 24 氣管環(huán)，氣管切口宜峽部下緣處，以避免損傷甲狀腺造成出血。相當(dāng)于第 7-8 氣管環(huán)前 壁有胸膜頂和無名動(dòng)、靜脈橫過，故切口也不宜過低。氣管后壁無軟骨，與食管前壁相接，切開氣管時(shí)，萬勿切入過 深，以免損傷氣管后壁及食管。2 氣管切開的切口：有縱

32、、橫 2 中。縱切口：頸前正中，自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上窩上一橫指處，縱行切開皮膚及皮 下組織并進(jìn)行分離，暴露頸前正中的白線。橫切口：在環(huán)狀軟骨下約 3cm 處，沿頸前皮膚橫紋作 45cm 切口，切開皮 膚、皮下及頸闊肌后，向上、下分離。3 氣管切開術(shù)的適應(yīng)證 ：（ 1）喉阻塞， （ 2）下呼吸道分泌物潴留阻塞， （ 3）某些手術(shù)的前置手術(shù)：如頜面部、口腔、 咽、喉部手術(shù)時(shí)，為防止血液流入下呼吸道或術(shù)后局部腫脹阻礙呼吸，行預(yù)防性氣管切開術(shù)。4 術(shù)后并發(fā)癥 ：（1）皮下氣腫， （2）縱隔氣腫，（3）氣胸，（4）出血，（5）拔管困難。第五篇?dú)夤苁彻芸茖W(xué)1 氣管異物停留位置 ：尖銳不規(guī)則的異物易嵌頓于

33、聲門下區(qū) ;較大而潤滑的異物常在氣管內(nèi)隨呼氣上下活動(dòng); 較細(xì)小的異物易落于兩側(cè)支氣管， 由于右側(cè)主支氣管與氣管縱軸間形成的角度較小，且管腔粗短，故異物易落入右側(cè)。2 異物吸入史 是診斷氣管、支氣管異物的重要依據(jù)3 支氣管鏡檢查 是氣管、支氣管異物確定診斷的最可靠方法。54 食管的四個(gè)生理狹窄 ：第 1 狹窄是 食管入口 。食管異物最易停留此處。第 2 狹窄，相當(dāng)于 第 4 胸椎平面 ，為主動(dòng)脈 弓壓迫食管左側(cè)壁所致。第 3狹窄，相當(dāng)于 第 5胸椎平面 ，為左主支氣管壓迫食管前壁所致。第 4狹窄，相當(dāng)于 第 10 胸椎平面 ，為食管穿過橫膈所致。第六篇 耳科學(xué)第一章 耳的應(yīng)用解剖及生理學(xué)1 耳分

34、為 ：外耳、中耳、內(nèi)耳三部分。成人外耳道外 1/3 為軟骨部，內(nèi) 2/3 為骨部。2 顳骨分部 ：以外耳道為中心可將顳骨分為5部分,即鱗部.鼓部.乳突部 .巖部和莖突。3 中耳 ：包括鼓室 .咽鼓管 . 鼓竇及乳突。4 鼓室六壁：鼓室有外、內(nèi)、前、后、頂、底六壁；（ 1）外壁 :由骨部及膜部構(gòu)成，骨部較小 ,即鼓膜以上的上鼓室外側(cè)壁 ;膜部較大 ,即鼓膜 .（ 2）內(nèi)壁 :即內(nèi)耳的外壁 ,有多個(gè)凸起和小凹 .（ 3）前壁 :前壁下部以極薄的骨板與頸內(nèi)動(dòng)脈相隔;上部有兩個(gè)開口 :上為鼓膜張肌半規(guī)管的開口 ,下為咽鼓管的開口 .（ 4）后壁 :又名乳突壁 ,上寬下窄 ,面神經(jīng)垂直段通過此壁之內(nèi)側(cè)

35、.（ 5）上壁 :為鼓室的頂壁 ,名鼓室蓋 ,由顳骨巖部前面構(gòu)成 ,將鼓室與顱中窩分開 .（ 6）下壁 :為一較上壁狹小的薄骨板將鼓室與頸靜脈球分割,前內(nèi)方為頸動(dòng)脈管后壁 .5 鼓膜分層 ：由外向內(nèi)依次為上皮層、纖維組織層和黏膜層。鼓膜周緣略厚，大部分借纖維軟骨環(huán)嵌附于鼓溝內(nèi)，名 為緊張部；其上方鼓溝缺如之鼓切跡處較為松弛，名為松弛部。松弛部也有纖維層，但不及緊張部明顯，纖維走行無 規(guī)律。6 內(nèi)壁鼓岬后上方有一小凹稱 前庭窗龕 （卵圓窗），面積約 3.2mm2,為鐙骨足板及其周圍的環(huán)韌帶所封閉，通向內(nèi)耳的 前庭。鼓岬后下方有一小凹，稱 蝸窗龕 ，其底部偏上方有蝸窗又名圓窗，為蝸窗膜所封閉。此膜

36、又稱第二鼓膜，略橢 圓，面積約 2mm2,它的位置與鐙骨足板平面成直角，內(nèi)通耳蝸的鼓階。7 聽骨鏈組成 ：包括錘骨、鐙骨、砧骨。三者相互以關(guān)節(jié)連接形成鏈狀，稱為聽骨鏈。8 咽鼓管 ：位于顳骨鼓部與巖部交界處，頸內(nèi)動(dòng)脈管的外側(cè)，上方僅有薄骨板與鼓膜張肌相隔，為溝通鼓室與鼻咽的管道，成人全長約 35mm ，外 1/3 為骨部 ,內(nèi) 2/3 為軟骨部。成人咽鼓管鼓室口約高于咽口22.5cm，小兒咽鼓管接近水平，官腔較短、近成人的一半，且內(nèi)徑較寬，故小兒的咽部感染較易經(jīng)此管侵入鼓室。9 內(nèi)耳 分為前庭、半規(guī)管、耳蝸三部分。10 乳突分型 ：根據(jù)氣房發(fā)育程度 ,將乳突分為 :氣化型、板障型、硬化型、混合

37、型。11 面神經(jīng)分支 ：面部分支從面神經(jīng)上（顳面支） 、下（頸面支）再分出 5 支 ,上支發(fā)出顳支，支配額肌、耳前肌、耳 上肌、眼輪匝肌及皺眉肌顴支，支配上唇方肌與顴肌;下支發(fā)出頰支，支配口輪匝肌與頰肌下頜緣支，支配下唇方肌、降口角肌與刻肌頸支，支配頸闊肌。12 空氣傳導(dǎo)的過程 :聲波耳廓外耳道鼓膜錘骨砧骨鐙骨前庭窗外.內(nèi)淋巴 （液體波動(dòng) ）螺旋器 （ 感音 ）聽神經(jīng) （神經(jīng)沖動(dòng) ）聽覺中樞 （綜合分析 ）13 咽鼓管的生理功能 : 保持中耳內(nèi)外壓力平衡 . 引流作用 . 防聲作用 . 防止逆行感染的功能 .14 耳蝸的功能 :（1）感音功能 :即將傳入的聲能轉(zhuǎn)換成適合刺激蝸神經(jīng)末稍的形式.（

38、 2）對(duì)聲音信息的編碼 ,即分析傳入聲音的特性 ,以使大腦能處理該刺激聲中包含的信息.第七章 中耳炎性疾病1 分泌性中耳炎 : 以傳導(dǎo)性耳聾及鼓室積液為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病.病因 :咽鼓管功能障礙、中耳局部感染和變態(tài)反應(yīng)為其主要原因.臨床表現(xiàn) :聽力減退 :聽力下降 ,自聽增強(qiáng) ,有變位性聽力改善； 耳痛 :急性者可有隱隱耳痛，常為患者的第一癥狀，可 為持續(xù)性亦可為抽痛；慢性者耳痛不明顯；耳鳴 :多為低調(diào)間歇性 .當(dāng)頭部運(yùn)動(dòng)或打哈欠 .擤鼻鼓氣時(shí) ,耳內(nèi)可出現(xiàn)氣過水聲； 耳悶 ：患耳周圍皮膚有阻塞感，耳內(nèi)閉塞或悶脹感，按壓耳屏后減輕。檢查 ：如液體為充滿鼓室，可透過鼓膜見到液平面，此

39、液平面如弧形發(fā)絲，稱為發(fā)絲線，凹面向上，頭面變動(dòng)時(shí)， 其與地面的平行關(guān)系不變。鼓氣耳鏡檢查鼓膜活動(dòng)受限聽力檢查音叉試驗(yàn)及純音聽閾測試結(jié)果示傳導(dǎo)性耳聾。聲 導(dǎo)抗圖對(duì)診斷有重要價(jià)值， 平坦型（ B 型）為分泌性中耳炎的典型曲線 ，負(fù)壓型（ C 型）示咽鼓管功能不良，部分鼓 室積液。首選非手術(shù)治療 3 個(gè)月，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征 。2 急性化膿性中耳炎 :是中耳粘膜的急性化膿性炎癥，好發(fā)于兒童，冬春季多見，常繼發(fā)于上呼吸道感染。感染途徑 :咽鼓管途徑（急性上呼吸道感染、急性傳染病、不恰當(dāng)?shù)哪蟊枪臍饣蜻┍?、嬰幼兒咽鼓管官腔短?nèi)徑寬）、外耳道鼓膜途徑、血行感染。臨床表現(xiàn) :耳痛 :多數(shù)患者鼓膜穿孔前疼痛劇烈

40、 ,鼓膜穿孔流膿后耳痛減輕； 聽力減退及耳鳴 :病程初期患者常有明顯 耳悶.低調(diào)耳鳴和聽力減退 .鼓膜穿孔排膿后耳聾反而減輕； 流膿 :鼓膜穿孔后耳內(nèi)有液體流出 ,初為膿血樣 ,以后變?yōu)槟?性分泌物 .全身癥狀 :可有畏寒 .發(fā)熱 .倦怠.納差 .嘔吐.腹瀉.3 三種慢性化膿性中耳炎的鑒別要點(diǎn)單純型骨瘍型膽脂瘤型耳流膿多為間歇性持續(xù)性持續(xù)性；如膿量過少或穿孔處為痂皮覆蓋，則表現(xiàn)為 間歇性分泌物性質(zhì)黏液性或黏液膿性，無臭膿性，間帶血絲，臭膿性，可含“豆渣樣物” ，惡臭聽力一般為輕度傳導(dǎo)性耳聾多為較重的傳導(dǎo)性聾，亦可為混合性聾聽力損失可輕可重，晚期可為混合性聾或感音神經(jīng)性 聾鼓膜及鼓室緊張部中央性

41、穿孔，鼓室黏膜光滑，可輕度水腫緊張部大穿孔或松弛部邊緣性穿孔，鼓室或鼓室乳突腔內(nèi)有肉芽或息肉松弛部或緊張部后上方邊緣性穿孔，可見灰白色鱗屑狀或豆渣樣物，惡臭。骨部外耳道后上壁可塌陷乳突 X 線片 或顳骨 CT無骨質(zhì)破壞中耳有軟組織影骨質(zhì)破壞，邊緣濃密，銳利并發(fā)癥一般無并發(fā)癥可引起顱內(nèi)、外并發(fā)癥常引起顱內(nèi)、外并發(fā)癥治療原則局部用藥為主，久治不愈局部用藥或行肉芽或息肉刮除術(shù)，無效者行乳突根治術(shù)盡早行乳突根治術(shù)第八章 耳源性顱內(nèi)、外并發(fā)癥1 耳源性并發(fā)癥 :由于中耳 .乳突解剖上的特殊性 ,急 .慢性中耳乳突炎極易向鄰近或遠(yuǎn)處擴(kuò)散, 由此引起的各種并發(fā)癥 .2 感染擴(kuò)散途徑 :通過骨壁缺損區(qū)擴(kuò)散、經(jīng)解剖通道或未閉骨縫擴(kuò)散、經(jīng)血行途徑擴(kuò)散；3 顱內(nèi)并發(fā)癥 : 硬腦膜外膿腫、耳源性腦膜炎 （硬腦膜下膿腫 ）、耳源性腦膿腫、乙狀竇血栓性靜脈炎.4 顱外并發(fā)癥 : 耳后骨膜下膿腫、頸部貝佐爾德膿腫、迷路炎、耳源性面癱。第九章 耳硬化1 耳硬化： 又稱耳硬化癥 ,是骨迷路發(fā)生反復(fù)的局灶性吸收并被富含血管和細(xì)胞的海綿狀新骨所替代，繼而血管減少， 骨質(zhì)沉著，形成骨質(zhì)硬化病灶而產(chǎn)生的疾病。臨床表現(xiàn) ：聽力減退耳鳴 威利斯聽覺倒錯(cuò) ;不少患者在喧鬧的環(huán)境中反比較在安靜的環(huán)境下的聽覺好，臨床將此 現(xiàn)象稱為威利斯聽覺倒錯(cuò)或威利斯誤聽。眩暈。Gelle 試驗(yàn)陰性 可能提示鐙骨底板硬化固定，對(duì)本病