腎結(jié)石臨床路徑

1、腎結(jié)石臨床路徑（ 2009 年版）一、腎結(jié)石臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腎結(jié)石（ ICD-10 ： N20.0, N13.201 ）行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（ PCNL ）（ ICD-9-CM-3 ： 55.0402 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版 社， 2007 年）1. 病史。2. 體格檢查。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版 社， 2007 年）1. 適合行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（ PCNL ）。2. 能夠耐受手術(shù)。四）標(biāo)

2、準(zhǔn)住院日為 10天。五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：N20.0, N13.201 腎結(jié)石疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷， 但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路 徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估） 3天。必需檢查的項(xiàng)目：1. 血常規(guī)、尿常規(guī)；2. 肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能；3. 感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4. 胸片、心電圖。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情 決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第 3天

3、。1.麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻。2.手術(shù)方式：經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（ PCNL ）。3.術(shù)中用藥：麻醉用藥，必要時(shí)用抗菌藥物。4. 輸血：必要時(shí)。九）術(shù)后住院恢復(fù) 7天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)；根據(jù)患者病情變化可選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目。2.術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.腎造瘺無漏尿。3. D-J 管位置正常。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。2.術(shù)后出現(xiàn)結(jié)石殘留，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。3. 術(shù)后原伴隨疾病控制不佳

4、，需請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，進(jìn)一步診治。4. 住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，可進(jìn)入其他路徑。二、腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腎結(jié)石（ ICD-10 ： N20.0, N13.201 ）行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（ PCNL ）（ ICD-9-CM-3 ： 55.0402 ）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 10天住院第 3 天住院第 4 天時(shí)間住院第 1-2 天（手術(shù)日）（術(shù)后第 1 天）主 詢問病史，體格檢查 術(shù)前預(yù)防用抗菌藥物 觀察病情要 完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房 手術(shù) 矚患者下地活動(dòng)，拍腹部平片診 完成醫(yī)

5、囑 術(shù)后標(biāo)本送結(jié)石分析 上級(jí)醫(yī)師查房療 向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意 術(shù)后向患者及家屬交待病情及注 完成病程記錄事項(xiàng)意事項(xiàng)工 囑患者多飲水 簽署手術(shù)知情同意書 完成術(shù)后病程記錄及手術(shù)記錄作長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑： 泌尿外科疾病護(hù)理常規(guī) PCNL 術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 三級(jí)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 夾閉腎造瘺管 飲食普食糖尿病飲食其他 6 小時(shí)后恢復(fù)術(shù)前飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 基礎(chǔ)用藥（糖尿病、心腦血管疾病 6 小時(shí)后恢復(fù)基礎(chǔ)用藥 輸液等）重 腎造瘺管接無菌袋 靜脈使用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：點(diǎn) 尿管接無菌袋 酌情使用止血藥醫(yī) 血常規(guī)、尿常規(guī)醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑： 必要時(shí)使用抑酸劑囑 肝腎功能、電解質(zhì)、血型 輸液 感染篩

6、查、凝血功能 靜脈使用抗菌藥物 胸片，心電圖 酌情使用止血藥 手術(shù)醫(yī)囑 必要時(shí)使用抑酸劑 手術(shù)用抗菌藥物 備術(shù)中使用尿管、 D-J 管主要 入院介紹 麻醉后注意事項(xiàng)及病情觀察 病情觀察護(hù)理 相關(guān)檢查指導(dǎo) 術(shù)后引流管護(hù)理方法 術(shù)后飲食飲水指導(dǎo)工作 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備及注意實(shí)現(xiàn) 術(shù)后飲食飲水指導(dǎo) 術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo) 手術(shù)體位練習(xí)指導(dǎo) 術(shù)后生活指導(dǎo) 指導(dǎo)引流管護(hù)理方法病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異111記錄222護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第 5-6 天（術(shù)后第 2-3 天）住院第 7-8 天（術(shù)后第 4-5 天）住院第 9-10 天（出院日） 觀察病情 觀察病情 觀察病情 上級(jí)醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師查房主要 觀察腎造瘺部位是否漏尿 完成病程記錄 出院（不需二次手術(shù)） 完成病程記錄 囑患者多飲水 向患者及家屬交代出院后注意事診項(xiàng)療 囑患者多飲水療 完成出院病程記錄工 囑患者一月左右拔 D-J 管（如果留置）作 待結(jié)石分析結(jié)果后告知患者，指導(dǎo)飲食重長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：要 二級(jí)護(hù)理 口服抗菌藥物 口服抗菌藥物醫(yī) 酌情拔腎造瘺管 酌情拔腎造瘺管 今日出院囑 酌情拔尿管臨時(shí)醫(yī)囑： 出院帶藥：抗菌藥物、基礎(chǔ)藥 輸液 酌情應(yīng)用預(yù)防結(jié)石及排石藥物 靜脈使用抗菌藥物 病情觀察 病情觀察 觀察病情變化主要 術(shù)后飲食飲水指導(dǎo)