過(guò)敏性紫癜等種疾病診療指引

1、過(guò)敏性紫癜等 6 種疾病診療指南過(guò)敏性紫癜過(guò)敏性紫癜（ Anaphylactoid Purpura ）是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的血管炎之一。 以非血小板減少性紫癜、 關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、 腹痛、 胃腸道出血及腎炎為主要臨床 表現(xiàn)。多發(fā)于學(xué)齡期兒童，常見(jiàn)發(fā)病年齡為 7-14 歲，1 周歲以內(nèi)嬰兒少見(jiàn)。一、臨床表現(xiàn)多數(shù)患兒在發(fā)病前 1-3 周有上呼吸道感染史。 有資料顯示， 過(guò)敏性紫癜大多 數(shù)情況以皮膚紫癜為首發(fā)癥狀；也可早期表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱、乏力、食欲減退、 頭痛、腹痛及關(guān)節(jié)疼痛等非特異性表現(xiàn)。（一）皮膚癥狀：皮疹是本病的主要表現(xiàn)。主要分布在負(fù)重部位，多見(jiàn)于下 肢遠(yuǎn)端，踝關(guān)節(jié)周?chē)芗?。其次?jiàn)于臀部。其他部位

2、如上肢、面部也可出現(xiàn)，軀 干部罕見(jiàn)。 特征性皮疹為高出皮膚， 初為小型蕁麻疹或粉紅色斑丘疹， 壓之不退 色，即為紫癜。皮損部位還可形成出血性水皰，甚至壞死，出現(xiàn)潰瘍。紫癜可融 合成片，最后變?yōu)樽厣?。一?1-2 周內(nèi)消退，不留痕跡；也可遷延數(shù)周或數(shù)月。 有時(shí)發(fā)病早期可出現(xiàn)手臂、足背、眼周、前額、頭皮及會(huì)陰部血管神經(jīng)性水腫， 腫脹處可有壓痛。（二）消化系統(tǒng)癥狀：較為常見(jiàn)，約 2/3 患兒出現(xiàn)消化道癥狀。一般出現(xiàn)在 皮疹發(fā)生 1 周以內(nèi)。最常見(jiàn)癥狀為腹痛， 多表現(xiàn)為陣發(fā)性臍周絞痛， 也可波及腹 部任何部位?？捎袎和?，但很少有反跳痛。同時(shí)伴有嘔吐。約半數(shù)患兒大便潛血 陽(yáng)性，部分患兒出現(xiàn)血便，甚至嘔血

3、。如果腹痛在皮膚癥狀之前出現(xiàn)，易誤診為 外科急腹癥，甚至誤行手術(shù)治療。少數(shù)患兒可并發(fā)腸套疊、腸梗阻、腸穿孔及出 血性小腸炎，需外科手術(shù)治療。（三）泌尿系統(tǒng)癥狀：可為肉眼血尿或顯微鏡下血尿及蛋白尿，或管型尿。 上述癥狀可發(fā)生于過(guò)敏性紫癜病程的任何時(shí)期， 但多數(shù)于紫癜后 2-4 周出現(xiàn)，也 可出現(xiàn)于皮疹消退后或疾病靜止期。 病情輕重不等， 重癥可出現(xiàn)腎功能衰竭和高 血壓。雖然半數(shù)以上患兒的腎臟損害可以臨床自行痊愈， 但少數(shù)患兒的血尿、 蛋 白尿及高血壓可持續(xù)很久。（四）關(guān)節(jié)癥狀： 大多數(shù)患兒僅有少數(shù)關(guān)節(jié)疼痛或關(guān)節(jié)炎。 大關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)、 踝關(guān)節(jié)為最常受累部位。 其他關(guān)節(jié)如腕關(guān)節(jié)、 肘關(guān)節(jié)及手指也可受

4、累。 表現(xiàn)為關(guān) 節(jié)及關(guān)節(jié)周?chē)[脹、疼痛及觸痛，可同時(shí)伴有活動(dòng)受限。關(guān)節(jié)病變常為一過(guò)性， 多在數(shù)日內(nèi)消失而不留關(guān)節(jié)畸形。（五）其他癥狀：一些少見(jiàn)的癥狀如中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，昏迷、蛛網(wǎng)膜下腔 出血、視神經(jīng)炎及格林巴利綜合征。二、輔助檢查本病無(wú)特異性實(shí)驗(yàn)室檢查。 血小板計(jì)數(shù)正?；蛏?。 出血時(shí)間、 凝血時(shí)間及 血塊收縮時(shí)間等均正常。部分患兒白細(xì)胞總數(shù)增高達(dá) 20.0 109 /L ，伴核左移。 血沉可增快， C反應(yīng)蛋白及抗鏈球菌溶血素可呈陽(yáng)性，咽培養(yǎng)可見(jiàn) 溶血性鏈 球菌?？购丝贵w及類風(fēng)濕因子常陰性。約半數(shù)患兒急性期血清IgA、IgM 升高。有消化道癥狀如腹痛患兒， 大便潛血可陽(yáng)性。 腎臟受累時(shí)可出現(xiàn)鏡

5、下血尿及肉眼 血尿。有時(shí)嚴(yán)重蛋白尿可致低蛋白血癥。 對(duì)有消化道癥狀者可進(jìn)行腹部 B 型超聲 波檢查，有利于腸套疊的早期診斷。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷。對(duì)癥狀典型者不難作出診斷。 非典型病例， 如在紫癜出現(xiàn)前出現(xiàn)其他系統(tǒng)癥 狀的，診斷較為困難。（二）鑒別診斷。1. 特發(fā)性血小板減少性紫癜： 根據(jù)皮疹的形態(tài)、 分布及血小板數(shù)量一般不難 鑒別。2. 外科急腹癥： 在皮疹出現(xiàn)以前如出現(xiàn)急性腹痛者， 應(yīng)與急腹癥鑒別。 過(guò)敏 性紫癜的腹痛雖較劇烈，但位置不固定，壓痛輕，無(wú)腹肌緊張和反跳痛，除非出 現(xiàn)腸穿孔才有上述情況。出現(xiàn)血便時(shí)，需與腸套疊、梅克爾憩室作鑒別。3. 細(xì)菌感染：如腦膜炎雙球菌菌血癥、 敗

6、血癥及亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎均可 出現(xiàn)紫癜樣皮疹。這些疾病的紫癜，其中心部位可有壞死?；純阂话闱闆r危重， 且血培養(yǎng)陽(yáng)性。4. 腎臟癥狀突出時(shí)，應(yīng)與鏈球菌感染后腎小球腎炎、 IgA 腎病等相鑒別。 5此外，還需與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、彌漫性血管內(nèi)凝血及溶血、尿毒癥相鑒 別。四、治療原則（一）一般治療：急性期臥床休息。要注意出入液量、營(yíng)養(yǎng)及保持電解質(zhì)平 衡。有消化道出血者，如腹痛不重，僅大便潛血陽(yáng)性者，可用流食。如有明顯感 染，應(yīng)給予有效抗生素。注意尋找和避免接觸過(guò)敏原。（二）對(duì)癥治療： 有蕁麻疹或血管神經(jīng)源性水腫時(shí)， 應(yīng)用抗組織胺藥物和鈣 劑；近年來(lái)又提出用 H2受體阻滯劑西米替丁 20-40mg/kg

7、?d，分二次加入葡萄糖 溶液中靜脈滴注， 1-2 周后改為口服， 15-20mg/kg?d，分三次服用，繼續(xù)應(yīng)用 1-2 周。有腹痛時(shí)應(yīng)用解痙攣藥物，消化道出血時(shí)應(yīng)禁食。（三）抗血小板凝集藥物：阿司匹林 3-5 mg/kg?d 或 25-50mg/kg?d，每日 一次口服；潘生丁 3-5mg/kg?d ，分次服用。（四）抗凝治療： 本病可有纖微蛋白原沉積、 血小板沉積及血管內(nèi)凝血的表 現(xiàn)，故近年來(lái)有使用肝素的報(bào)道，劑量為肝素鈉 120-150U/kg 加入 10%葡萄糖溶 液 100ml 中靜脈滴注，每日 1 次，連續(xù) 5 天，或肝素鈣 10U/kg? 次，皮下注射， 每日 2 次，連續(xù) 7

8、天。也有推薦使用尿激酶 2500U/kg。（五）腎上腺皮質(zhì)激素： 單獨(dú)皮膚或關(guān)節(jié)病變時(shí)， 無(wú)須使用腎上腺皮質(zhì)激素。 以下幾種情況是用激素的指征：1. 有嚴(yán)重消化道病變，如消化道出血時(shí)，可服潑尼松 1-2mg/kg?d，分次口 服，或用地塞米松、甲基潑尼松龍靜脈滴注，癥狀緩解后即可停用；2. 表現(xiàn)為腎病綜合征者，可用潑尼松 1-2mg/kg?d，不短于 8 周；3. 急進(jìn)性腎炎可用甲基潑尼松龍沖擊治療， 劑量同狼瘡性腎炎。 激素治療無(wú) 效者，可加用免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺。（六）有腎功能衰竭時(shí)，可采用血漿置換及透析治療。（七）其他：對(duì)嚴(yán)重病例可用大劑量丙種球蛋白沖擊治療，劑量為 400mg/kg?

9、d，靜脈滴注，連用 2-3 天。對(duì)急進(jìn)性腎炎可進(jìn)行血漿置換療法。特發(fā)性血小板減少性紫癜特發(fā)性血小板減少性紫癜（ idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP）是小兒最常見(jiàn)的出血性疾病。 其特點(diǎn)是自發(fā)性出血， 血小板減少， 出血時(shí)間延長(zhǎng) 和血塊收縮不良，骨髓中巨核細(xì)胞成熟障礙。一、臨床表現(xiàn)偶見(jiàn)病例因注射活疫苗后發(fā)病， 多發(fā)生于注射后 15-35 天。本病見(jiàn)于小兒各 年齡時(shí)期，分急性（6個(gè)月）與慢性（ 6 個(gè)月）兩型。小兒時(shí)期多為急性 ITP。 急性期發(fā)病突然， 出血嚴(yán)重， 出血前不久或出血同時(shí)?；忌虾粑栏腥?。 慢性病 例無(wú)明顯年齡高峰但多見(jiàn)于學(xué)齡期，多數(shù)發(fā)病

10、潛隱，出血癥狀較輕，約10%患兒是由急性轉(zhuǎn)為慢性。也可依照病情分為四度：輕度： 50109/L 血小板 100109/L （ 10 萬(wàn)/mm3），只在外傷后出血；中度： 25109/L 血小板 50109/L ，尚無(wú)廣泛出血； 重度：10109/L 血小板 25109/L, 見(jiàn)廣泛 出血，外傷處出血不止。極重度：血小板 10109/L, 自發(fā)性出血不止，危及 生命（包括顱內(nèi)出血）。ITP 出血的特點(diǎn)是皮膚、粘膜廣泛出血，多為散在性針狀的皮內(nèi)或皮下出血 點(diǎn)，形成瘀點(diǎn)或瘀斑；四肢較多，但也可為全身性出血斑或血腫；有些患兒以大 量鼻衄（約占 20%-30%）或齒齦出血為主訴。常見(jiàn)嘔血或黑便，多為口鼻

11、出血時(shí) 咽下所致， 發(fā)生真正胃腸道大出血者并不多見(jiàn)。 球結(jié)膜下出血也是常見(jiàn)癥狀。 偶 見(jiàn)肉眼血尿。約 1%患兒發(fā)生顱內(nèi)出血，成為 ITP 致死的主要原因。二、輔助檢查（一）血常規(guī)：周?chē)凶钪饕淖兪茄“鍦p少至 100109/L 以下，出 血輕重與血小板高低成正比， 血小板 50109/L 時(shí)可見(jiàn)自發(fā)出血， 20109/L 時(shí)出血明顯， 10109/L 時(shí)出血嚴(yán)重。其余兩系基本正常，偶有失血性貧血。（二）骨髓涂片：主要表現(xiàn)為巨核細(xì)胞成熟障礙。巨核細(xì)胞分類：原巨核細(xì) 胞和幼稚巨核細(xì)胞百分比正?；蛏愿撸怀墒煳瘁尫叛“宓木藓思?xì)胞顯著增加， 可達(dá) 80%；而成熟釋放血小板的巨核細(xì)胞極少見(jiàn)。（三）血

12、小板抗體檢查：主要是血小板表面 IgG（PA IgG） 增高，陽(yáng)性率為 66%-100%。發(fā)同時(shí)檢測(cè)抗血小板抗體（ PAIgG、PAIgM、 PAIgA），可提高檢測(cè)陽(yáng) 性率。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷。臨床以出血為主要癥狀，無(wú)明顯肝、脾及淋巴結(jié)腫大，血小板 計(jì)數(shù) 100109/L ，骨髓中巨核細(xì)胞分類， 以成熟未釋放血小板的巨核細(xì)胞為主， 巨核細(xì)胞總數(shù)增加或正常，血清中檢出抗血小板抗體（ PAIgG、PAIgM、PAIgA）， 并排除其他引起血小板減少的疾病即可診斷。（二）鑒別診斷。臨床常需與以下疾病鑒別： 再生障礙性貧血、 急性白血病、 過(guò)敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、 Wiskortt-A

13、ldrich 綜合征、 Evans綜合征、血栓 性血小板減少性紫癜、繼發(fā)性血小板減少性紫癜。四、治療原則約 80%的患兒可在 6 個(gè)月內(nèi)痊愈，約 20%可轉(zhuǎn)為慢性 ITP ，但多數(shù)仍可痊愈。（一）減少活動(dòng)，避免創(chuàng)傷。（二）腎上腺皮質(zhì)激素：一般用強(qiáng)的松 60mg/m2?d （2mg /kg?d）分2-3 次或 清晨一次口服。若出血嚴(yán)重，強(qiáng)的松可用至 120mg/m2?d口服或用氫化可的松 400mg/m2?d或氟美松 10-15mg/m2?d靜脈點(diǎn)滴，待出血好轉(zhuǎn)即改為強(qiáng)的松60mg/m2?d。一般用藥至血小板正常后逐漸減量至停藥。若再次發(fā)生廣泛出血， 仍需加用激素治療。（三）靜脈輸入大劑量丙種球

14、蛋白： 對(duì)重度以上出血患兒， 可靜脈輸入大劑 量精制丙種球蛋白（ IgG），約 0.4g/ kg?d ，連用 5天，可提高血小板計(jì)數(shù)。（四）輸新鮮血小板：僅可作為嚴(yán)重出血時(shí)的緊急治療。（五）免疫抑制劑： 激素治療無(wú)效者可試用長(zhǎng)春新堿、 環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤。（六）慢性患兒可考慮應(yīng)用環(huán)孢菌素 A。（七）脾切除療法： 脾切除對(duì)慢性 ITP 的患兒有一定緩解率， 但應(yīng)嚴(yán)格掌握 手術(shù)指征，盡可能推遲切脾時(shí)間。急性播散性腦脊髓炎 急性播散性腦脊髓炎是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性炎癥脫髓鞘為特征， 細(xì)胞免疫介 導(dǎo)的自身免疫性疾病。本病通常發(fā)生于急性感染后，故又稱為感染后腦脊髓炎。一、臨床表現(xiàn)本病可發(fā)生于任何年齡， 在

15、病毒感染或疫苗接種后， 一般有 10-14 天潛伏期， 急性起病，經(jīng)過(guò)數(shù)天后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 癥狀和體征可相繼在 2 周內(nèi)完全出現(xiàn)。 臨床表現(xiàn)多樣，以腦癥狀為主，常有頭痛、頭暈、嘔吐、驚厥、意識(shí)障礙、精神 癥狀及腦膜刺激征等； 可有顱神經(jīng)受累和小腦受損； 脊髓受累部位不同， 可有截 癱或四肢癱、感覺(jué)障礙及尿潴留。根據(jù)臨床特征可分為三型， 腦脊髓型即腦和脊髓均受累； 腦型即腦癥狀突出； 脊髓型即脊髓受累突出。二、輔助檢查（一）腦脊液檢查： 半數(shù)以上患兒急性期腦脊液可有異常， 淋巴細(xì)胞輕至中 度增高，蛋白含量正?；蜉p度增高，糖和氯化物含量均正常。部分患兒腦脊液 IgG 指數(shù)升高，寡克隆抗體陽(yáng)性。

16、（二）腦電圖：多有彌漫性慢波活動(dòng)變化。（三）腦 CT檢查多顯示正常。（四）腦 MRI顯示腦白質(zhì)多發(fā)性散在非對(duì)稱性長(zhǎng) T2信號(hào)，也可侵犯基底節(jié)、 丘腦、小腦、腦干和脊髓。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷。本病的診斷主要依據(jù)典型病史、上述臨床表現(xiàn)及輔助檢查。（二）鑒別診斷。本病需要與急性病毒腦炎相鑒別。四、治療原則（一）藥物治療。1. 甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療： 20mg/kg?d，持續(xù) 3 天，改為口服潑尼松治療。 口服潑尼松 1.5-2mg/kg?d ，持續(xù) 15 天后遞減為 1 mg/kg?d ，持續(xù) 4-6 周后漸減 劑量至 0.5mg/kg?d ；潑尼松總療程 3-6 個(gè)月。2. 靜脈丙種球蛋白

17、（ IVIG）：400mg/kg?d，持續(xù) 5天，改為口服潑尼松治療 （用法同上）。3. 地塞米松靜脈滴注： 0.4-0.6mg/kg?d ，每日 2次，持續(xù) 10-15 天后，改為 口服潑尼松治療（用法同上）。（二）其他治療。包括急性期予以脫水劑、 止驚劑等。 重視患兒每日出入量、 熱量和水電解質(zhì) 平衡。恢復(fù)期重視肢體功能訓(xùn)練及康復(fù)治療。過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克（ anaphylactic shock）是外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī) 體后，通過(guò)免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的一種強(qiáng)烈的累及多臟器癥狀群。 過(guò)敏性休 克的表現(xiàn)與程度因機(jī)體反應(yīng)性、 抗原進(jìn)入量及途徑等而有很大差別。 通常突然發(fā) 生而且劇烈

18、，若不及時(shí)處理，?？晌＜吧?。一、臨床表現(xiàn)本病起病、 表現(xiàn)和過(guò)程不一， 與致敏原的強(qiáng)度、 患兒的健康狀況和遺傳因素 有關(guān)。一般癥狀開(kāi)始很快， 可發(fā)生在暴露于致敏原后即刻或遲發(fā)。 大多數(shù)患兒以 皮膚癥狀開(kāi)始，皮膚潮紅并常伴出汗、紅斑，瘙癢特別多見(jiàn)于手、足和腹股溝。 蕁麻疹/ 血管性水腫是暫時(shí)的， 一般不超過(guò) 24小時(shí)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)紫紺。 上呼吸 道癥狀有口腔、 舌、咽或喉水腫，其中喉水腫從聲音嘶啞、 失語(yǔ)到窒息輕重不等， 后者是致死的主要原因；下呼吸道癥狀有胸部約束感、刺激性咳嗽、哮鳴、呼吸 停止等。心血管系統(tǒng)癥狀有低血容量性低血壓（嚴(yán)重時(shí)對(duì)升壓劑無(wú)反應(yīng)）、心率 不齊、心肌缺血、心臟停搏。胃腸道

19、癥狀少見(jiàn)，常伴有惡心、嘔吐、腹絞痛、腹 瀉，其中腹痛常是本病的早期表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有焦慮、抽搐、意識(shí)喪失等， 患兒多疲乏無(wú)力。此外，患兒還會(huì)因暫時(shí)腦缺氧出現(xiàn)一些精神癥狀。上述癥狀和體征既可單獨(dú)存在也可聯(lián)合出現(xiàn)。 大多數(shù)嚴(yán)重反應(yīng)涉及呼吸和心 血管反應(yīng)。 開(kāi)始就意識(shí)喪失者可在幾分鐘內(nèi)死亡， 也可發(fā)生在幾天或幾周后， 但 一般過(guò)敏反應(yīng)的癥狀開(kāi)始越晚，反應(yīng)的程度越輕。在早期過(guò)敏反應(yīng)消散后 - 小時(shí)，可再次出現(xiàn)。有些患兒呈雙向性表現(xiàn)形式，即發(fā)作 - 緩解- 再發(fā)作；盡管采取適宜的治療， 仍可再次發(fā)作，約 30%病例有再次發(fā)作； 較遲的再發(fā)作可出現(xiàn)在首次發(fā)作后 8-12 小時(shí)。二、診斷與鑒別診斷（一）診

20、斷。1發(fā)病前有接受（尤其是注射后）某種藥物病史或有蜂類叮咬病史。2. 起病急，很快發(fā)生上述全身反應(yīng)， 又難以藥品本身的藥理作用解釋時(shí)， 應(yīng) 馬上考慮到本病的可能。（二）鑒別診斷。應(yīng)與以下疾病相鑒別： 嚴(yán)重哮喘、 遺傳性血管神經(jīng)性水腫、 異物吸入、血管迷走神經(jīng)性反應(yīng)、過(guò)度通氣綜合征和藥物過(guò)量等。三、治療原則由于死亡可發(fā)生于幾分鐘內(nèi)， 因此迅速處理十分重要。 開(kāi)始治療的關(guān)鍵是維 持呼吸道通暢和保持有效血液循環(huán)。（一）患兒斜臥，雙腳抬高，確保氣道開(kāi)放，給氧。如果出現(xiàn)威脅生命的氣 道阻塞，立即氣管插管。（二）腎上腺素 1:1000 （ 0.01mg/kg ）， 0.01 ml/kg -0.3ml 肌肉

21、注射，如 果需要可每 15 分鐘重復(fù)一次。（三）如果出現(xiàn)低血壓或?qū)ζ鹗嫉哪I上腺素劑量無(wú)反應(yīng)：靜脈給入 1:10000 腎上腺素 0.01mg/kg （0.1ml/kg）; 靜脈給入生理鹽水 20ml/kg ；如果低血壓持續(xù) 存在，予腎上腺素 2-4ug/kg min 或多巴胺 2-10 ug/kg min 持續(xù)靜脈滴注以 維持血壓。（四）甲基潑尼松龍 1-2mg/kg 靜脈注射，最大量 125mg，每 4-6 小時(shí)/ 次， 或潑尼松 1-2mg/kg 口服，最大量 80mg。（五）沙丁胺醇擴(kuò)張支氣管，吸入腎上腺素治療喘鳴。（六）監(jiān)測(cè)生命指征 , 因有些患兒呈雙向性表現(xiàn)形式， 因此觀察患兒至少 -12 小時(shí)，如為嚴(yán)重反應(yīng)或有哮喘病史，最少觀察 24 小時(shí)。臨床表現(xiàn)嚴(yán)重需住 院治療。剝脫性皮炎 剝脫性皮炎是疫苗接種中極為罕見(jiàn)的一種皮膚副反應(yīng)，與接觸性皮炎有關(guān)。 若在發(fā)生變態(tài)反應(yīng)后，釋放的皮膚因子量大而溶酶體少，則表現(xiàn)為接觸性皮炎； 若兩者量都很大則表現(xiàn)為剝脫性皮炎。一、臨床表現(xiàn)發(fā)病隱襲或突然。 皮疹初起為麻疹樣或猩紅熱樣， 迅速融合成片， 全身皮膚 潮紅腫脹，繼后皮膚出現(xiàn)大塊脫屑，其基底有糜爛、滲液、結(jié)痂，另外還伴有嚴(yán) 重的全身癥狀如高熱、全身不適、淋巴結(jié)腫大等。由于皮膚血流量增加導(dǎo)致過(guò)多熱