-入院記錄書寫要求（完整版）

1、入院記錄書寫要求及格式一、入院記錄書寫要求1. 入院記錄是入院病歷的濃縮。書寫要求原則上同入院病歷， 能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。2. 入院記錄由住院醫(yī)師親自書寫，不得由實(shí)習(xí)醫(yī)師代筆。要求 每份住院病案中均要有“入院記錄”3. 入院記錄應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。4. 電子病歷相應(yīng)時(shí)限內(nèi)完成書寫、打印及手寫簽名。二、入院記錄內(nèi)容要求（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡（實(shí)足年齡）、民族、婚姻狀況、出生地、 職業(yè)、入院時(shí)間（急危重癥患者應(yīng)記錄到分鐘）、記錄時(shí)間、發(fā)病節(jié) 氣、病史陳述者。（二）主訴1. 是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。2. 主訴就是疾病描述，簡(jiǎn)

2、明精練，一般不超過 20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷3. 主訴一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果代替。但在一些特殊情況下，如疾病已明確診斷，住院的目的是為 進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療（如化療、放療）者，可以使用病名，如白血病1年，入院第4次化療。一些無癥狀（或體征）的臨床實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)影 像學(xué)檢查異常結(jié)果也可作為主訴， 如查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音3天；發(fā)現(xiàn)血 糖升高3個(gè)月。4. 主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，一般不超過3個(gè)。例如“發(fā)燒4天，咳嗽1天” 在描述時(shí)間時(shí)，要 盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念。急性起病、短時(shí)間 內(nèi)入院時(shí)，主訴時(shí)限應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算。（三）現(xiàn)病史是指患

3、者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng) 按時(shí)間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病情 況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及 結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或 陰性資料等。1. 發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、 可能的原因或誘因。2. 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主 要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變 發(fā)展情況。3. 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的 相互關(guān)系。4. 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院 內(nèi)、外接受

4、檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷 和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”以示區(qū)別。5. 發(fā)病以來一般情況：結(jié)合十問簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的寒熱、 飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn) 病史后另起一段予以記錄。書寫現(xiàn)病史時(shí)應(yīng)注意：1. 現(xiàn)病史描寫的內(nèi)容要與主訴一致。2. 書寫應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變情況。3. 凡與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、 疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物 過敏史等。書寫既往史時(shí)應(yīng)注意：1

5、. 與本次疾病無緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既 往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。2. 對(duì)患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號(hào)。3. 手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病做何手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。4. 食物或藥物過敏史應(yīng)寫明過敏原名稱、 發(fā)生時(shí)間、程度等。（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史1. 個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、 藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接 觸史，有無冶游史。2. 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有 無子女等。女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史，初潮年齡、

6、行經(jīng)期天數(shù)、間隔 天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3. 家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢問記錄三代家庭成員，可畫家系圖譜表示。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓, 身高及體重（根據(jù)專科需要酌情記錄），一般情況、皮膚、粘膜，全 身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血 管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系 統(tǒng)等。書寫體格檢查應(yīng)注意：1. 應(yīng)全面查體，不能遺漏上述內(nèi)容。心界及某些陽性體征（如肝

7、 脾大、明顯的腹部包塊等）必要時(shí)用圖表示。2. 必要時(shí)檢查記錄直腸肛門、外生殖器。3. 與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的查體項(xiàng)目要重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有 關(guān)的體檢項(xiàng)目應(yīng)充分記錄。4. 體檢中不能用病名或癥狀學(xué)名詞來代替體征的描述。如不可在 體檢中寫“胸骨后進(jìn)食時(shí)疼痛明顯”等。5. 記錄準(zhǔn)確，用詞不能模棱兩可。如不可描述為“心濁音界擴(kuò)大 不明顯”、“肝脾觸及不滿意”等。（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征，體格檢查中相應(yīng)項(xiàng)目不必書寫， 只寫“見專科情況”即可。專科情況應(yīng)全面，詳細(xì)記錄與診斷及鑒別 診斷有關(guān)的陽性及陰性體征。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主

8、要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按 檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫 明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。輔助檢查包括血、尿、糞和其他檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目，如 X線、CT 磁共振、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)鏡、血管造影、放射性核素等 特殊檢查。（九）初步診斷1. 是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。 如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大 的診斷。2. 書寫診斷時(shí)，病名要規(guī)范，書寫要標(biāo)準(zhǔn)。書寫全面，選擇好 第一診斷，分清主次，順序排列，一般是主要的、急性的、原發(fā)的、 本科的疾病寫在前面，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病寫在后 面；并發(fā)癥列于有關(guān)疾病之后，

9、伴發(fā)癥排列在最后。不要遺漏不常見 的疾病和其他疾病的診斷。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。5再次或多次入院記錄書寫要求及格式（一）再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次 住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。（二）在患者入院后24小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成。（三）要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的 主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷 次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。（四）既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，只 補(bǔ)充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。（五）如因新發(fā)疾病而再次住院，則需按入院記錄的要求及格式 書寫。并將過去的

10、住院診斷列入既往史中。724小時(shí)內(nèi)入出院記錄書寫要求及格式1. 患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記 錄。2. 在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。3. 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí) 間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、 出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。4. 如已書寫完入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書 寫相關(guān)病歷內(nèi)容。5. 患者入院超過8小時(shí)出院者，則要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成首次病 程記錄。#24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書寫要求及格式一、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書寫要求（一）患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡 記錄。（二）在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。（三）內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí) 間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、 死亡診斷、醫(yī)師簽名等。（四）如已書寫完成入院記錄，可按一般