皮膚系統(tǒng)外科

1、皮膚系統(tǒng)外科 一般原則和技術(shù) 一、創(chuàng)口的處理 二、 繃帶 一、創(chuàng)口的處理 傷口愈合 抗生素 灌洗液 其他創(chuàng)傷治療方法 皮膚成活力的評(píng)價(jià) 皮膚外科 創(chuàng)傷閉合 術(shù)后護(hù)理和評(píng)價(jià) 創(chuàng)口的處理 外科解剖學(xué) 皮膚包括表皮、真皮和相關(guān)的附屬組織 。 表皮沒(méi)有血管，它依靠深層組織滲透的體液和皮膚毛細(xì)血管獲得營(yíng)養(yǎng) 真皮層中含有血管和淋巴管、神經(jīng)、毛細(xì)導(dǎo)管和平滑肌纖維。下皮，或皮 下組織，位于真皮層下方。 真皮層由膠原、網(wǎng)狀細(xì)胞和彈性纖維(被黏多糖包圍著)共同組成。 表皮 基底層 棘層 顆粒層 角質(zhì)層 傷口愈合 傷口愈合階段 傷者自身因素影響創(chuàng)傷的愈合 創(chuàng)傷特征影響創(chuàng)傷的愈合 外部因素影響創(chuàng)傷愈合 開(kāi)放型創(chuàng)傷和淺

2、層創(chuàng)傷的處理 1.傷口愈合階段 炎癥期 消創(chuàng)期 修復(fù)期 成熟期 炎癥期 主要特征是：血管通透性增加， 循環(huán)細(xì)胞趨化性增加， 細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子釋放， 細(xì)胞激活(巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、 淋巴細(xì)胞和成纖維細(xì)胞) 清創(chuàng)期 滲出液由白細(xì)胞、死亡組織和傷口在清創(chuàng) 期形成的創(chuàng)傷液組成。 中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞在傷口出現(xiàn)(分 別在損傷后大約6h和12 h)并啟動(dòng)清創(chuàng)。 單核細(xì)胞在傷口內(nèi)轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞。巨噬細(xì)胞分泌 膠原蛋白酶，消除壞死組織、細(xì)菌和外來(lái)物質(zhì)。 修復(fù)期 脫氧核糖核酸和成纖維細(xì)胞 成纖維細(xì)胞 有利于細(xì)胞結(jié)合和成纖維細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)。 在炎癥消退時(shí)，成纖維細(xì)胞侵入傷口，合成并堆 積膠原、彈性蛋白和發(fā)育成熟為

3、纖維組織的蛋白 聚糖，堆積到傷口的邊緣。 毛細(xì)管進(jìn)入創(chuàng)口，肉芽組織形成并充滿(mǎn)傷口 開(kāi)放性的創(chuàng)傷上皮形成 創(chuàng)傷收縮：肉芽組織里的成肌纖維細(xì)胞收縮，收 縮的同時(shí)伴隨著肉芽形成和上皮形成，由于收縮， 傷口明顯減小 成熟期 膠原在傷口充分堆積，傷口開(kāi)始成熟 巨噬細(xì)胞 增殖增殖 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 纖維結(jié)合蛋白纖維結(jié)合蛋白 2.傷者自身因素影響創(chuàng)傷的愈合 年老的動(dòng)物 營(yíng)養(yǎng)不良的動(dòng)物和血清蛋白濃度低于 1.52g/dL 肝臟疾病：導(dǎo)致凝血因子缺乏 糖尿?。翰坏徛覄?chuàng)口易感染 人的肥胖癥與術(shù)后創(chuàng)傷感染 3.創(chuàng)傷特征影響創(chuàng)傷的愈合 傷口異物影響創(chuàng)傷愈合 在溫暖(30 , 80 )的條件下創(chuàng)傷愈合更快 創(chuàng)傷濕潤(rùn)（

4、提高細(xì)胞活力的復(fù)原）有助于 創(chuàng)傷的愈合 繃帶有助于保持創(chuàng)傷溫暖和濕潤(rùn) 由銳性手術(shù)器械造成的創(chuàng)傷愈合更快 4.外部因素影響創(chuàng)傷愈合 一些藥物一些藥物 皮質(zhì)類(lèi)固醇皮質(zhì)類(lèi)固醇 抑制 阿司匹林阿司匹林 延緩 延遲血液凝結(jié)延遲血液凝結(jié) 一些化療藥物一些化療藥物 抑制 放射性療法放射性療法延緩 維生素A 維生素E 蘆薈油 促進(jìn) 5.開(kāi)放型創(chuàng)傷和淺層創(chuàng)傷的處理 創(chuàng)傷應(yīng)該立即打上干凈的、干的繃帶 對(duì)于有生命危險(xiǎn)的損傷應(yīng)該采取治療 在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候除去繃帶，并對(duì)創(chuàng)傷進(jìn)行評(píng)估和分 類(lèi)：污染創(chuàng)或感染創(chuàng)（創(chuàng)傷） 如果創(chuàng)傷在6-8h內(nèi)且創(chuàng)口小、污染少，可采用沖 洗、清創(chuàng)和原發(fā)性閉合來(lái)治療 通常創(chuàng)傷初期的檢查和護(hù)理需要麻醉。

5、在初期檢 查后在創(chuàng)傷周?chē)慕M織有時(shí)需要做修剪 初期創(chuàng)傷的處理首先是除去大部分污染物并用溫 和的、無(wú)菌的鹽溶液或自來(lái)水充分沖洗。 抗生素 創(chuàng)傷的局部用藥治療 局部抗生素 三聯(lián)抗生素軟膏 磺胺嘧啶銀(燒傷寧) 呋喃西林 硫酸雙生霉素 1.酶清創(chuàng)劑 1.局部抗生素 優(yōu)先用于開(kāi)放性創(chuàng)傷 包括：青霉素、氨芐西林、羧芐西林、四環(huán)素、 卡那霉素、新霉素、桿菌肽、多粘菌素和頭孢菌 素 優(yōu)點(diǎn)：可以選擇對(duì)菌株敏感的藥物，局部藥效顯 著，可以和全身性抗生素結(jié)合使用 缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴，抗菌潛狹窄，可能有抗菌珠存 在，可能引起二次感染，有全身性或局部毒性， 有超敏性和可能增加醫(yī)院內(nèi)的感染 2.三聯(lián)抗生素軟膏 能有效地抵抗

6、廣譜的病原菌 抵抗假單胞菌的效果差 這種軟膏能夠有效地預(yù)防感染，但不能治療感染。 3.磺胺嘧啶銀(燒傷寧) 抵抗G+和G-及大多數(shù)真菌 注：如果燒傷寧、蘆薈油混合使用，則燒傷寧對(duì)傷 口愈合的延緩作用減弱 4.呋喃西林 廣譜抗生素， 具有親水性。能夠?qū)Ⅲw液吸出創(chuàng)傷組織 呋喃西林會(huì)延遲表皮細(xì)胞再生。 在有機(jī)物質(zhì)存在時(shí)，呋喃西林的抗菌效果會(huì)減弱 5.硫酸雙生霉素 有效地控制G-的生長(zhǎng)(假單胞菌屬、大腸桿菌、變形菌生物 體) 油一水基的硫酸雙生霉素最初會(huì)抑制創(chuàng)傷的收縮和上皮形 成。 等滲溶液中的硫酸雙生霉素不會(huì)抑制收縮，它通常促進(jìn)上 皮形成。 6.酶清創(chuàng)劑 用作灌洗的添加劑和手術(shù)清創(chuàng)。 使用條件：當(dāng)患

7、病動(dòng)物沒(méi)有麻醉風(fēng)險(xiǎn)或當(dāng)手術(shù)清 創(chuàng)會(huì)損傷健康組織而需重建時(shí) 作用：酶劑分解壞死組織和溶解凝塊，使抗生素 更好地接觸傷口和增強(qiáng)暴露以便細(xì)胞免疫和體液 免疫的發(fā)展，通過(guò)可利用的酶分解燒傷皮膚、壞 死骨骼和連接組織。 灌洗液 醋酸氯己定(醋酸洗必泰) 聚維酮碘 氨基丁三醇-EDTA(乙二胺四乙酸) 乙酸 其他溶液 1.醋酸氯己定(醋酸洗必泰) 具有廣譜抗菌活性 0.05%的醋酸氯己定溶液是用于創(chuàng)傷的灌洗 優(yōu)點(diǎn)：在血液和其他有機(jī)碎片中也具有抗 菌活性，并且全身性吸收和毒性很小.有助 于促進(jìn)快速愈合。 2.聚維酮碘 具有廣譜抗菌活性 常用：1%或0.1%的聚維酮碘溶液作為灌洗 液 功能：能有效地抗滋養(yǎng)型和

8、芽孢型細(xì)菌、 真菌、病毒、原生動(dòng)物和酵母 缺點(diǎn)：使用碘的濃度過(guò)高，通過(guò)皮膚和黏 膜吸收后會(huì)導(dǎo)致暫時(shí)性的甲狀腺功能不全。 若pH值過(guò)低會(huì)導(dǎo)致或加重代謝性酸中毒。 使用聚維酮碘清潔劑擦洗創(chuàng)傷會(huì)損傷組織 和可能導(dǎo)致感染。 0.5%的聚維酮碘對(duì)成纖維細(xì)胞有細(xì)胞毒性。 3.乙二胺四乙酸 有效的抵抗G-。 作用：用無(wú)菌水配的乙二胺四乙酸 能快速地溶解假單胞菌、大腸桿菌和普通 變形桿菌。 在乙二胺四乙酸中加人0.01%的葡萄糖酸洗 必泰會(huì)使抗菌功效增加大約1000倍 乙二胺四乙酸和青霉素、土霉素或氯霉素 有抗大腸桿菌的協(xié)同作用發(fā)生。 4.乙酸 常用：0.25%或0.5%的乙酸 機(jī)理：乙酸通過(guò)降低創(chuàng)傷的pH值

9、而具 有抗菌效果。 缺點(diǎn)：乙酸比細(xì)菌對(duì)成纖維細(xì)胞的細(xì) 胞毒性更強(qiáng)。 4.其它溶液 過(guò)氧化氫和達(dá)金氏溶液不應(yīng)用作創(chuàng)傷的 灌洗溶液。 過(guò)氧化氫，會(huì)損傷組織，并且防腐性 差。 達(dá)金氏溶液，對(duì)嗜中性粒細(xì)胞、成纖 維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞也均有害 。 （四）其他創(chuàng)傷治療方法 脈沖電磁場(chǎng):促進(jìn)創(chuàng)傷的上皮形成和促進(jìn) 早期的創(chuàng)傷收縮 優(yōu)點(diǎn)：避免了因灌洗而引起的副作用 避免了產(chǎn)生表面張力、組織學(xué)、 臨床病理學(xué)或電磁學(xué)等方面的副作用 （五）皮膚成活力的評(píng)價(jià) 顏色溫度痛覺(jué) 正常皮膚粉紅色 溫暖 有 沒(méi)有成活力的皮膚 黑/淡藍(lán)一黑/白冰冷 堅(jiān)硬 缺乏敏感性 成活力可疑皮膚藍(lán)色/紫色 敏感性差 （六）皮膚外科 1.縫線(xiàn) 2.引

10、流 3.止血帶 1.縫線(xiàn) 縫線(xiàn)會(huì)直接刺激創(chuàng)傷，容易造成大量細(xì) 菌滋生，會(huì)造成組織的局部缺血狀態(tài)， 因此需要使用包埋縫合。 皮下組織和表皮下組織的縫合應(yīng)該使 用3-0或4-0可吸收縫線(xiàn) 大多數(shù)的皮膚縫合應(yīng)該使用3-0或4-0單 絲線(xiàn)、不可吸收縫線(xiàn) 2.引流 引流包括被動(dòng)引流和主動(dòng)引流 ， 主動(dòng)引流：需要真空； 主動(dòng)引流可以是開(kāi)放 型的，也可以是閉合型的。優(yōu)點(diǎn)：能有效 地增強(qiáng)引流并且減少與引流有關(guān)的感染 被動(dòng)引流：依靠液體重力排空；一般用于皮 下空間的引流 ， 引流的不足：導(dǎo)管會(huì)使皮膚的污染上行進(jìn) 入創(chuàng)傷。 引流會(huì)損害組織的抗感染力。 3.止血帶 止血帶有助于控制四肢末端的出血 保護(hù)神經(jīng)和血管免受

11、直接的壓迫 使用止血帶套囊 短期的止血 使用無(wú)菌的彈性繃帶 禁忌：止血帶不應(yīng)該用于血管損傷 或循環(huán)衰竭的動(dòng)物或肢體外傷 （七）創(chuàng)傷閉合 條件:當(dāng)損傷沒(méi)有感染并且在肉芽組織形成前 或 肉芽組織形成后或創(chuàng)傷收縮和上皮形成時(shí) 處理：對(duì)于一些比較小的傷口，延遲閉合(表 明創(chuàng)口受到輕微的污染) 需要進(jìn)行清洗和清創(chuàng) 如果創(chuàng)傷的組織大量缺失，被污染或感染 按照開(kāi)放型創(chuàng)傷來(lái)處理。 （八）術(shù)后護(hù)理和評(píng)價(jià) 評(píng)估方法：超聲波檢查法 此方法用于監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷的深度和寬度，識(shí)別 血凝塊、水腫部位、肉芽組織、瘢痕組織、 表皮和焦痂。 護(hù)理方法：用干凈、干燥的繃帶，并且給予 動(dòng)物足夠的營(yíng)養(yǎng) 如手術(shù)創(chuàng)傷被感染，除去縫線(xiàn)，使 用合適

12、的繃帶 二、繃帶 創(chuàng)傷的繃帶材料 繃帶的類(lèi)型 繃帶的包扎方法 創(chuàng)傷的繃帶材料 接觸層 中間層 外層 干粘貼干粘貼 濕粘貼濕粘貼 粘貼膜粘貼膜 非粘貼非粘貼 接觸層 用途：用干清創(chuàng)組織，傳遞藥物、轉(zhuǎn)移創(chuàng)傷滲出液 或封閉創(chuàng)口； 減少疼痛和防止體液過(guò)多的丟失 干粘貼 應(yīng)用：創(chuàng)傷表面有疏松的壞死組織和異物 /有大量的低黏度的滲出液時(shí) 缺點(diǎn)：除去時(shí)會(huì)疼痛.有活力的細(xì)胞與壞死碎 片會(huì)一起被除去，并且傷口會(huì)干燥。 濕粘貼 應(yīng)用：傷口的表面有壞死組織、異物或粘稠滲出液 時(shí) 缺點(diǎn)：更換繃帶時(shí)會(huì)疼痛并且會(huì)損傷組織，引起細(xì) 菌增殖。 粘貼膜 透明的液體薄薄地涂布在創(chuàng)傷表面，干燥后會(huì)形 成一層膜或繃帶 這些薄膜一般可

13、滲透水蒸氣，阻礙細(xì)菌和水分。 非粘貼 半封閉的非粘貼接觸層 應(yīng)用：創(chuàng)傷在愈合的修復(fù)期或存在壞死碎片時(shí) 封閉的非粘貼接觸層 應(yīng)用：用于愈合修復(fù)期的沒(méi)有滲出液的健康的 創(chuàng)傷。 2.中間層 用途：除去有害介質(zhì) 血液、血清、滲出液、碎片、細(xì)菌和酶 注意：包扎中間層時(shí)必須足夠用力，以減少 創(chuàng)傷和接觸層之間以及接觸層和中間層之 間的空間。在中間層的外層涂抹凡士林。 3.外層 用途：固定其他繃帶， 保護(hù)其他層繃帶免受外界污染 常用：紗布卷、彈力織物 外科膠帶（最普遍） 繃帶的類(lèi)型 脫脂繃帶 粘貼繃帶 非粘貼繃帶 封閉性繃帶 結(jié)系繃帶 固定繃帶 術(shù)后或封閉創(chuàng)繃帶 壓迫繃帶 減張繃帶 濕一干型濕一干型 濕一濕型

14、濕一濕型 干一干型干一干型 脫脂繃帶 應(yīng)用：開(kāi)放性污染和感染的創(chuàng)傷。 注意：包裹時(shí)輕微加力。膠帶應(yīng)最后包裹。 繃帶應(yīng)該每天更換， 如果被穿透，更換應(yīng)更頻繁。 2.粘貼繃帶 濕一干型（使用最普遍） 優(yōu)點(diǎn)： 可在潤(rùn)濕溶液中加入抗菌劑. 能維持生理學(xué)環(huán)境 保持舒適 可除去滲出物 濕一濕型 作用: 保持濕潤(rùn)的環(huán)境 有助于創(chuàng)傷清潔.但沒(méi)有清創(chuàng)功能。 應(yīng)用：用于有大量的黏稠滲出液并且沒(méi)有碎片 或壞死組織的傷口 缺點(diǎn)：處理的時(shí)間長(zhǎng)，組織浸漬會(huì)導(dǎo)致感染， 如果液體到達(dá)繃帶的表面，傷口的細(xì)菌 還會(huì)污染環(huán)境。 干一干型 應(yīng)用：有疏松的壞死組織和碎片或大量低黏 度滲出液的傷口 缺點(diǎn)：除去時(shí)會(huì)疼痛， 活細(xì)胞會(huì)和壞死碎

15、片會(huì)一起被除去， 并且組織會(huì)干燥。 3.非粘貼繃帶 應(yīng)用:當(dāng)引流液為血清，并且傷口形成肉芽組織時(shí) 注意:每13d或根據(jù)需要更換繃帶。 4.封閉性繃帶 應(yīng)用:用于沒(méi)有壞死和感染的部分皮層創(chuàng)傷 作用:讓創(chuàng)傷液體積聚、 保持正常身體濕度、 防止外界液體污染創(chuàng)傷。 5.結(jié)系繃帶 應(yīng)用：當(dāng)創(chuàng)傷所在的部位(如臀部、肩腳或腋窩)不能使用 標(biāo)準(zhǔn)的繃帶技術(shù)時(shí) 6.固定繃帶 應(yīng)用：做了骨折固定術(shù)后運(yùn)輸中固定骨折 減少組織的進(jìn)一步損傷 用途：支持損傷組織、減少腫脹和治療開(kāi)放 性創(chuàng)傷。 7.術(shù)后或封閉創(chuàng)繃帶 應(yīng)用：在沒(méi)有開(kāi)放性創(chuàng)傷的部位 用途：用來(lái)從引流口或切口線(xiàn)吸收液體， 支持切口。消除死腔，或防止挫傷和污染。 8

16、.壓迫繃帶 用途：有利于控制小出血、水腫、 過(guò)多的肉芽組織 皮質(zhì)類(lèi)固醇軟膏（用在創(chuàng)口） 控制控制 9.減張繃帶 用途：用來(lái)防止對(duì)某些部位產(chǎn)生過(guò)大的壓力， 以治療或防止產(chǎn)生褥瘡 優(yōu)點(diǎn)：通過(guò)繃帶上的環(huán)形口可以治療創(chuàng)傷 環(huán)形可以把壓力分散到創(chuàng)傷周?chē)?減張繃帶應(yīng)用于犬的大轉(zhuǎn)子上。將毛巾卷緊，做成減張繃帶，使用于減張繃帶應(yīng)用于犬的大轉(zhuǎn)子上。將毛巾卷緊，做成減張繃帶，使用于 骨突出部位。骨突出部位。 對(duì)于不能采用常規(guī)繃帶包扎不能采用常規(guī)繃帶包扎的部位，在創(chuàng)口周?chē)A(yù)置幾 根縫線(xiàn)或皮膚U形釘結(jié)扎繃帶。包扎第一和第二層，然 后將縫線(xiàn)或U形釘穿過(guò)臍帶膠布帶或粗縫線(xiàn)固定第三層 繃帶。 （三）繃帶的包扎方法 胸和腹部

17、的包扎 頭部的包扎 1.肢體的包扎 1.胸和腹部的包扎 應(yīng)用：通常用于覆蓋創(chuàng)傷、手術(shù)切口或 引流裝置。 注意：這些繃帶不應(yīng)該壓迫胸或腹部。 若懷疑腹部出血，有時(shí)也使用腹部壓 迫繃帶。 2.頭部的包扎 應(yīng)用：頭部的包扎主要用于保護(hù)受傷的耳。 注意：在繃帶和下顎之間留有一個(gè)手指的空隙 不會(huì)妨礙動(dòng)物呼吸 若繃帶包扎過(guò)緊，可以在下顎處的繃帶 上做一個(gè)切口，留一只耳朵不包扎，可以防止 繃帶的滑落。 3.肢體的包扎 應(yīng)用繃帶：軟襯墊的肢體繃帶 用途：用于覆蓋擦傷、撕裂或切口， 也可用于關(guān)節(jié)或骨骼的夾板固定。 繃帶環(huán)繞肩膀和胸廓，做人字形包扎可固定 肩膀 A B C D A.打腿繃帶，用打腿繃帶，用 1英寸寬的英寸寬的有孔有孔 膠帶膠帶以馬鐙樣裹以馬鐙樣裹 在腳爪背側(cè)和腹在腳爪背側(cè)和腹 側(cè)或正中和側(cè)面。側(cè)或正中和側(cè)面。 在趾在趾 和掌或趾骨和趾和掌或趾骨和趾 墊之間放人脫脂墊之間放人脫脂 材料。材料。 B.在合適的接觸在合適的接觸 層上放層上放石膏繃帶石膏繃帶 或棉花或棉花，重疊包，重疊包 裹裹1/22/3的寬度。的寬度。 暴露第暴露第3和第和第4趾