病歷書寫規(guī)范2016

1、病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 2016 為什么要辦病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)班？ l依法行醫(yī)、制度規(guī)范行為。依法行醫(yī)、制度規(guī)范行為。 l病歷書寫規(guī)范不斷修改、完善。病歷書寫規(guī)范不斷修改、完善。 l醫(yī)師來自全國各省市，掌握規(guī)范不同。醫(yī)師來自全國各省市，掌握規(guī)范不同。 l要統(tǒng)一在國家衛(wèi)計(jì)委和廣東省的規(guī)范內(nèi)要統(tǒng)一在國家衛(wèi)計(jì)委和廣東省的規(guī)范內(nèi) l我院醫(yī)師大部分是青年醫(yī)師。我院醫(yī)師大部分是青年醫(yī)師。 l多次病歷檢查差錯(cuò)較多，且廣泛多次病歷檢查差錯(cuò)較多，且廣泛。 要 求 l把應(yīng)知應(yīng)會(huì)的記下來。把應(yīng)知應(yīng)會(huì)的記下來。 l把記下來的做出來。把記下來的做出來。 l把做出來的寫下來。把做出來的寫下來。 l掌握采集的方法和

2、對特殊病人詢問病史應(yīng)掌握采集的方法和對特殊病人詢問病史應(yīng) 注意的事項(xiàng)注意的事項(xiàng) l熟悉各類病史書寫的內(nèi)容和書寫規(guī)范熟悉各類病史書寫的內(nèi)容和書寫規(guī)范 病歷 1.指醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符指醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符 號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包 括門（急）診病歷和住院病歷括門（急）診病歷和住院病歷 2,病歷是醫(yī)務(wù)人員對通過問診、查體、實(shí)驗(yàn)病歷是醫(yī)務(wù)人員對通過問診、查體、實(shí)驗(yàn) 室及器械檢查、診斷與鑒別診斷、治療、室及器械檢查、診斷與鑒別診斷、治療、 護(hù)理等全部醫(yī)療活動(dòng)收集的資料，進(jìn)行分護(hù)理等全部醫(yī)療活動(dòng)收集的資料，進(jìn)行分 析、歸納、整理

3、形成的臨床醫(yī)療工作的全析、歸納、整理形成的臨床醫(yī)療工作的全 面記錄面記錄 病歷 它反映了疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和診療情它反映了疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和診療情 況的全過程，是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、況的全過程，是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、 抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù) l反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平， l醫(yī)、醫(yī)、教教、研和信息管理的基本資料，研和信息管理的基本資料， l保險(xiǎn)保險(xiǎn)、糾紛及法律文書，、糾紛及法律文書，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng) 價(jià)價(jià) l病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及 醫(yī)療糾紛和

4、訴訟的重要依據(jù)醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù) l落實(shí)書寫者的責(zé)任、反映患者的知情權(quán)和落實(shí)書寫者的責(zé)任、反映患者的知情權(quán)和 選擇權(quán)、病歷內(nèi)容的真實(shí)完整和連續(xù)性、選擇權(quán)、病歷內(nèi)容的真實(shí)完整和連續(xù)性、 相關(guān)證據(jù)的收集等等相關(guān)證據(jù)的收集等等 相關(guān)文件如何定義病歷？ l衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室20092009年年 7 7月份發(fā)布的月份發(fā)布的基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生 信息平臺(tái)建設(shè)指南信息平臺(tái)建設(shè)指南規(guī)定規(guī)定 l病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在特定時(shí)間，對門診、住院病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在特定時(shí)間，對門診、住院 患者臨床診斷治療過程的系統(tǒng)、規(guī)范記錄患者臨床診斷治療過程的系統(tǒng)、規(guī)范記

5、錄。 一、一、 基本要求基本要求 基本規(guī)則和要求基本規(guī)則和要求 l（一）內(nèi)容真實(shí)，書寫及時(shí)（一）內(nèi)容真實(shí)，書寫及時(shí) l（二）格式規(guī)范，項(xiàng)目完整（二）格式規(guī)范，項(xiàng)目完整 l（三）表述準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng)（三）表述準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng) l（四）字跡工整，簽名清晰（四）字跡工整，簽名清晰 l（五）審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范（五）審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范 l（六）法律意識(shí)，尊重權(quán)利（六）法律意識(shí)，尊重權(quán)利 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 l門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患 者就診時(shí)及時(shí)完成。者就診時(shí)及時(shí)完成。 l主要增加了主要增加了急診留觀記錄急診留觀記錄 （舊版文件稱（舊版文件稱 ：留觀

6、期間的觀察記錄）：留觀期間的觀察記錄） l重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施 ，記錄簡明扼要，并注明患者去向。，記錄簡明扼要，并注明患者去向。 l搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。 l門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按 照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí) 行。行。 門（急）診病歷組成，首頁內(nèi)容 l門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷內(nèi)容包括 l門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄 、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)

7、告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 l門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括 l患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻 狀況、職業(yè)、工作單位、住址、狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史藥物過敏史 等項(xiàng)目。等項(xiàng)目。 l門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括 l患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、 藥物過敏史藥物過敏史等項(xiàng)目。等項(xiàng)目。 初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄 l初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間包括就診時(shí)間 、科別、主訴、現(xiàn)

8、病史、既往史，陽性體、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體 征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診 斷及治療意見和醫(yī)師簽名斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。等。 l復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間 、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和 輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī) 師簽名等。師簽名等。 l急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 住院病歷住院病歷 l病歷書寫應(yīng)當(dāng)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀客觀、真實(shí)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、準(zhǔn)確、完整、 規(guī)范

9、規(guī)范 l新病人：新病人：24h24h內(nèi)完成內(nèi)完成“入院記錄入院記錄”（并（并 盡可能在次日盡可能在次日 晨主治查房前完成）晨主治查房前完成） 搶救病人結(jié)束后搶救病人結(jié)束后6 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí) 補(bǔ)記，補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間 詳細(xì)記錄生命狀態(tài)、搶救過程、知情詳細(xì)記錄生命狀態(tài)、搶救過程、知情 同意同意 各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、 搶救等記錄搶救等記錄 應(yīng)注明至?xí)r、分，采用應(yīng)注明至?xí)r、分，采用24h制和制和 國際國際 記錄方式。記錄方式。 如如2014年年2月月6日下午日下午3點(diǎn)點(diǎn)8分，分， 可寫成可寫成2014- 0

10、2 - 06. 15: 08 病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求2 l病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無 正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以 使用外文。使用外文。 l病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字 跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求3 l病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在應(yīng)當(dāng)用雙線劃在 錯(cuò)字上，錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改保留原記錄清楚、

11、可辨，并注明修改 時(shí)間，修改人簽名。不得采用時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂刮、粘、涂等方等方 法掩蓋或去除原來的字跡。法掩蓋或去除原來的字跡。 正確修改例： .注意有無 潰瘍 出血. 錯(cuò)誤修改例： .注意有無 出血. 常見問題舉例： l錯(cuò)字、別字、漏字、 l標(biāo)點(diǎn)一“.”到底。 l字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認(rèn)。 l不規(guī)范縮寫： l慢扁、化扁、 l雙老白、風(fēng)心二狹、 l前肥。 l患者姓名應(yīng)當(dāng)尊重，不得隨意、擅自更改 ，否則會(huì)引發(fā)不必要的糾紛和麻煩： l相關(guān)的醫(yī)學(xué)法律文件、證明等的法律效力相關(guān)的醫(yī)學(xué)法律文件、證明等的法律效力 l侵犯患者姓名權(quán)糾紛侵犯患者姓名權(quán)糾紛 l閻 閆（閆的簡寫） l淤

12、血誤寫“瘀血” l其他誤寫“其它” l足拇趾誤寫“足母趾” l縱隔誤寫“縱膈” 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書 寫的病歷的責(zé)任。寫的病歷的責(zé)任。 l一頁改動(dòng)超過一頁改動(dòng)超過3處或者一處字?jǐn)?shù)超過處或者一處字?jǐn)?shù)超過5個(gè)以個(gè)以 上則重新書寫。上則重新書寫。 病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求4 l病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù) 人員簽名。人員簽名。 l實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷， 應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修

13、 改并簽名。改并簽名。 l進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專 業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。 l病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和 時(shí)間，采用時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。小時(shí)制記錄。 病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求5 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng) 當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。 患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代 理人簽字；理人簽字； 患者因病無法簽字時(shí)，

14、患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人 員簽字；員簽字； 為搶救患者，為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無在法定代理人或被授權(quán)人無 法及時(shí)簽法及時(shí)簽 字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù) 責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求6 l因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的， 應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬患者近親屬，由患者近親由患者近親 屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。 患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意患者無近親屬的或者患者

15、近親屬無法簽署同意 書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同 意書。意書。 l無民事行為能力的患者如未成年、精神病無民事行為能力的患者如未成年、精神病 人、昏迷者等，遵照自動(dòng)授權(quán)原則。人、昏迷者等，遵照自動(dòng)授權(quán)原則。 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 住院病歷內(nèi)容 l住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、 病程記錄、手術(shù)同意書、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治麻醉同意書、輸血治 療知情同意書療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、 病危（重）通知書、病危（重）通知

16、書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、 （心、肺、肝、腎、電解質(zhì)、血糖、血脂等）心、肺、肝、腎、電解質(zhì)、血糖、血脂等） 體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料13項(xiàng)。項(xiàng)。 入院記錄的要求及內(nèi)容 l入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通 過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料， 并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死小時(shí)內(nèi)入

17、院死 亡記錄。亡記錄。 l入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患 者入院后者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出小時(shí)內(nèi)入出 院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，小時(shí)內(nèi)完成， 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成。 入院記錄（一般情況） 患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民 族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、入院時(shí)間、 記錄時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。病史陳述者。 住院病歷 l（一）一般項(xiàng)目（一）

18、一般項(xiàng)目 （general data）：）： l（二）主訴（二）主訴（chief complaints,CC） l（三）現(xiàn)病史（三）現(xiàn)病史（history of present illness, HPI） l（四）過去史（四）過去史(past history，PH） 系統(tǒng)回顧（系統(tǒng)回顧（review of system， ROS） l（五）個(gè)人史（五）個(gè)人史（personal history，PH ） l（六）婚姻史（六）婚姻史（marital history ,） l（七）月經(jīng)史（七）月經(jīng)史(menstrual history) 生育史（生育史（childbearing history ,）

19、 l（七）家族史（七）家族史（family history,FH） l體格檢查（專科情況）體格檢查（?？魄闆r） l實(shí)驗(yàn)室及器械檢查實(shí)驗(yàn)室及器械檢查 l病歷摘要病歷摘要 l診斷診斷 l初步診斷初步診斷 l入院診斷入院診斷 l出院診斷出院診斷 主訴（主訴（Chief complaints,CC） l主訴是主訴是指促使患者就診的主要癥狀指促使患者就診的主要癥狀(或體征或體征)及持及持 續(xù)時(shí)間。續(xù)時(shí)間。 記錄應(yīng)簡明扼要，字?jǐn)?shù)一般記錄應(yīng)簡明扼要，字?jǐn)?shù)一般不超過不超過20個(gè)字個(gè)字。 l原則上不能用診斷或檢查結(jié)果來代替主訴；原則上不能用診斷或檢查結(jié)果來代替主訴； 若有幾個(gè)癥狀，須按發(fā)生的先后順序排列。若有幾

20、個(gè)癥狀，須按發(fā)生的先后順序排列。 l如用體征代主訴，而現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的需如用體征代主訴，而現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的需 扣分?？鄯?。 l應(yīng)導(dǎo)入診斷應(yīng)導(dǎo)入診斷 現(xiàn)病史現(xiàn)病史（history of present illness, HPI） l1.疾病的發(fā)生：日期、時(shí)間、緩急疾病的發(fā)生：日期、時(shí)間、緩急 l2.病因及誘因：病因及誘因： l3.癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度 、加重、加重 與緩解因素與緩解因素 l4.病情發(fā)展與演變：主要癥狀的變化，病情發(fā)展與演變：主要癥狀的變化， 新癥狀的出現(xiàn)新癥狀的出現(xiàn) 現(xiàn)病史現(xiàn)病史（history of present illne

21、ss, HPI） l5.伴隨癥狀：重要陰性癥狀也應(yīng)反映伴隨癥狀：重要陰性癥狀也應(yīng)反映 l6.6.診治經(jīng)過：病名、藥名、劑量、療程診治經(jīng)過：病名、藥名、劑量、療程 對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加 引號(hào)（引號(hào)（“ ”“ ”）以示區(qū)別）以示區(qū)別 l7.7.病后一般情況變化：病后一般情況變化： l8.8.本次住院需要治療的疾病也要寫入現(xiàn)病本次住院需要治療的疾病也要寫入現(xiàn)病 史，另起一行寫史，另起一行寫 主訴：反復(fù)上腹部饑餓樣痛主訴：反復(fù)上腹部饑餓樣痛4 4年，嘔咖啡樣年，嘔咖啡樣 物物3 3小時(shí)小時(shí) 現(xiàn)病史：該患于現(xiàn)病史：該患于4 4年前，自覺無明顯誘因出年前

22、，自覺無明顯誘因出 現(xiàn)腹痛位于上腹偏右，呈饑餓樣，無放散?，F(xiàn)腹痛位于上腹偏右，呈饑餓樣，無放散。 每次持續(xù)半小時(shí)或數(shù)小時(shí)不等，時(shí)有夜間每次持續(xù)半小時(shí)或數(shù)小時(shí)不等，時(shí)有夜間 痛，多可忍耐，進(jìn)餐后可緩解。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)痛，多可忍耐，進(jìn)餐后可緩解。于當(dāng)?shù)蒯t(yī) 院經(jīng)胃鋇餐透視診為院經(jīng)胃鋇餐透視診為“十二指腸球部潰瘍十二指腸球部潰瘍” 以以“西米替丁西米替丁”治療治療2個(gè)月（用量不詳）個(gè)月（用量不詳） 癥狀好轉(zhuǎn)。癥狀好轉(zhuǎn)。 此后，每年秋季上述癥狀再發(fā)，后未經(jīng)特此后，每年秋季上述癥狀再發(fā)，后未經(jīng)特 殊診治，均自服殊診治，均自服“西米替丁，胃必治西米替丁，胃必治”等癥狀等癥狀 緩解。緩解。1 1 天前飲白酒天前飲白

23、酒4 4兩，兩，3 3小時(shí)前自覺胃部不小時(shí)前自覺胃部不 適，頭暈，繼而嘔咖啡樣胃內(nèi)容物約適，頭暈，繼而嘔咖啡樣胃內(nèi)容物約10001000毫升，毫升， 來我院急診就診，經(jīng)急診內(nèi)鏡檢查來我院急診就診，經(jīng)急診內(nèi)鏡檢查 為為“十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍A1期期”，靜脈補(bǔ)液，靜脈補(bǔ)液， 推注推注“洛賽克洛賽克”并轉(zhuǎn)入病房?；颊卟頍o并轉(zhuǎn)入病房。患者病來無 反酸，噯氣，無明顯體重減輕，食欲尚好，反酸，噯氣，無明顯體重減輕，食欲尚好， 睡眠佳，二便正常。睡眠佳，二便正常。 過去史過去史(past history，PH） l 1、一般健康情況、一般健康情況 l2、曾患疾病，包括傳染病、曾患疾病，包括傳染病 l3

24、、外傷手術(shù)史、外傷史及輸血史、外傷手術(shù)史、外傷史及輸血史 l4、預(yù)防接種史、預(yù)防接種史 l5、過敏史過敏史 l 、系統(tǒng)回顧、系統(tǒng)回顧 系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧（review of system， ROS） l目的：重復(fù)詢問（目的：重復(fù)詢問（double check）以防）以防 遺漏；遺漏； 全面估計(jì)各系統(tǒng)狀態(tài)全面估計(jì)各系統(tǒng)狀態(tài) l要熟記要熟記 個(gè)人史個(gè)人史（personal history，PH） l1.一般生活史料（社會(huì)經(jīng)歷）：出生、一般生活史料（社會(huì)經(jīng)歷）：出生、 居留、教育、愛好居留、教育、愛好 l2.職業(yè)、工作條件職業(yè)、工作條件 l3.習(xí)慣與嗜好習(xí)慣與嗜好(煙、酒煙、酒、drug）量、時(shí)間）量

25、、時(shí)間 l4.冶游史冶游史 （婚育史、月經(jīng)史） l婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶 健康狀況、有無子女等。健康狀況、有無子女等。 女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天、間隔天 數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、 痛經(jīng)及生育等情況。痛經(jīng)及生育等情況。 l生育史記錄方式如下：生育史記錄方式如下： 足月產(chǎn)次數(shù)足月產(chǎn)次數(shù)早產(chǎn)次數(shù)早產(chǎn)次數(shù)流產(chǎn)次數(shù)流產(chǎn)次數(shù)現(xiàn)在子女?dāng)?shù)現(xiàn)在子女?dāng)?shù) l月經(jīng)史記錄方式如下：月經(jīng)史記錄方式如下： 初潮年齡初潮年齡 末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡）末次月經(jīng)時(shí)間

26、（或絕經(jīng)年齡） 經(jīng)期（天）經(jīng)期（天） 月經(jīng)周期（天）月經(jīng)周期（天） 家族史（family history,FH） l1.父母父母、兄弟、姊妹及子女健康情況、兄弟、姊妹及子女健康情況 l2.有否同類疾病、遺傳疾病、傳染病有否同類疾病、遺傳疾病、傳染病 l3.家族遺傳傾向的疾病如：高血壓、血液病、家族遺傳傾向的疾病如：高血壓、血液病、 哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、癲癇、精神病等。哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、癲癇、精神病等。 l4.如有死亡，應(yīng)當(dāng)記錄已故直系親屬的死亡如有死亡，應(yīng)當(dāng)記錄已故直系親屬的死亡 l原因。原因。 入院記錄（體格檢查） l 體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。

27、內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般 情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭 部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、 心臟、血管），心臟、血管）， l腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器， 脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 目前采用表格式填寫目前采用表格式填寫 l專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥鈱？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥?情況。情況。 入院記錄（輔助檢查） l輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主輔助檢查指入院前所作的與本

28、次疾病相關(guān)的主 要檢查及其結(jié)果。要檢查及其結(jié)果。 l應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱該機(jī)構(gòu)名稱 及檢查號(hào)。及檢查號(hào)。 入院記錄（初步診斷1） l初步診斷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情 況，綜合分析所做出的診斷。如初步診斷 為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。待查病例應(yīng)列待查病例應(yīng)列 出可能性較大的診斷。出可能性較大的診斷。初步診斷書寫于病 歷頁面的左側(cè) l修正診斷修正診斷是指經(jīng)治醫(yī)師對患者入院后一段是指經(jīng)治醫(yī)師對患者入院后一段 時(shí)間的診治、觀察、鑒別，在進(jìn)一步獲得時(shí)間的診治、觀察、

29、鑒別，在進(jìn)一步獲得 有關(guān)病因、病理、輔助檢查等其他資料后，有關(guān)病因、病理、輔助檢查等其他資料后， 再經(jīng)綜合分析所作出的診斷。再經(jīng)綜合分析所作出的診斷。修正、補(bǔ)充修正、補(bǔ)充 診斷寫診斷寫在初步診斷的右側(cè)，應(yīng)當(dāng)有醫(yī)師簽在初步診斷的右側(cè)，應(yīng)當(dāng)有醫(yī)師簽 名并注明記錄的日期。名并注明記錄的日期。 l書寫入院記錄的醫(yī)師須簽名及注明書寫病書寫入院記錄的醫(yī)師須簽名及注明書寫病 歷的日期。歷的日期。 入院記錄（初步診斷2） l疾病診斷填寫要求：疾病診斷填寫要求： l本科疾病放在前，其它科疾病放在后；本科疾病放在前，其它科疾病放在后； l主要疾病放在前，次要疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后； l原發(fā)疾病

30、放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后；原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后； l急性疾病放在前，慢性疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后； l損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后；損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后； l傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后；傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后； l后遺癥放在前，原發(fā)手術(shù)或疾病放在后；后遺癥放在前，原發(fā)手術(shù)或疾病放在后； l危及患者生命的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病危及患者生命的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病 放在后。放在后。 再次或多次入院記錄 l 再次或多次入院記錄是指患者因同一再次或多次入院記錄是指患者因同一 種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)

31、構(gòu)時(shí)書種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書 寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或 體征）及持續(xù)時(shí)間。體征）及持續(xù)時(shí)間。 l現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān) 住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次 入院的現(xiàn)病史。入院的現(xiàn)病史。 l同病一年內(nèi)再次入院的，既往史、個(gè)人史、同病一年內(nèi)再次入院的，既往史、個(gè)人史、 家族史可省略。家族史可省略。 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 l患者入院不足患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫小時(shí)出院

32、的，可以書寫 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄（代入院記錄、出院小時(shí)內(nèi)入出院記錄（代入院記錄、出院 記錄）。記錄）。 l內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、 入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、 入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診 斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。 l l入院入院8小時(shí)內(nèi)無需書寫首次病程錄。小時(shí)內(nèi)無需書寫首次病程錄。 l對已經(jīng)書寫入院記錄的，應(yīng)按出院記錄格對已經(jīng)書寫入院記錄的，應(yīng)按出院記錄格 式要求書寫。式要求書寫。 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 l患者入院不足患者入

33、院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)小時(shí) 內(nèi)入院死亡記錄（代入院記錄、死亡記錄）內(nèi)入院死亡記錄（代入院記錄、死亡記錄） 。 l內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院 時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、 診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷， 醫(yī)師簽名等。醫(yī)師簽名等。 l 但首次病程錄、搶救記錄、死亡病例但首次病程錄、搶救記錄、死亡病例 討論記錄仍需書寫。討論記錄仍需書寫。 病程記錄 l病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和病程記錄是指

34、繼入院記錄之后，對患者病情和 診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。 l內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢 查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診 意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施 及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬 告知的重要事項(xiàng)等。告知的重要事項(xiàng)等。 l病情的變化，如病人的自覺癥狀、新出的病情的變化，如病人的自覺癥狀、新出的 體征和并發(fā)癥等體征和并發(fā)癥等 l思想情緒狀態(tài)、飲食和睡眠情況思想情緒

35、狀態(tài)、飲食和睡眠情況 日常病程記錄內(nèi)容（日常病程記錄內(nèi)容（1） l上級(jí)醫(yī)師提出的診療意見。病人入院第二上級(jí)醫(yī)師提出的診療意見。病人入院第二 天應(yīng)該有主治醫(yī)師或以上的查房記錄，一天應(yīng)該有主治醫(yī)師或以上的查房記錄，一 周內(nèi)應(yīng)該有主任周內(nèi)應(yīng)該有主任/副主任查房記錄。副主任查房記錄。 l實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析 l重要醫(yī)囑的更改及理由重要醫(yī)囑的更改及理由 l各種操作的記錄各種操作的記錄 l特殊治療特殊治療 l各科會(huì)診記錄各科會(huì)診記錄 l病例討論意見（另有專頁記錄）病例討論意見（另有專頁記錄） （2） 日常病程記錄內(nèi)容日常病程記錄內(nèi)容 l對原診斷的修改或新診斷的確定，

36、應(yīng)扼要對原診斷的修改或新診斷的確定，應(yīng)扼要 說明依據(jù)說明依據(jù) l住院時(shí)間較久的病人，應(yīng)定期（一般為住院時(shí)間較久的病人，應(yīng)定期（一般為1 個(gè)月）作出階段小結(jié)個(gè)月）作出階段小結(jié) l交接班記錄交接班記錄 病程記錄還應(yīng)包括：病程記錄還應(yīng)包括： l特殊檢查應(yīng)列出理由特殊檢查應(yīng)列出理由 l較重要的檢查結(jié)果，要摘錄并分析，必要的較重要的檢查結(jié)果，要摘錄并分析，必要的 處置。處置。 l主要治療的藥物名稱、劑量、使用時(shí)間。主要治療的藥物名稱、劑量、使用時(shí)間。 l住院中發(fā)生的并發(fā)癥、處置、及結(jié)果。住院中發(fā)生的并發(fā)癥、處置、及結(jié)果。 l診斷的依據(jù)。診斷的依據(jù)。 l尊重患者權(quán)益的體現(xiàn)尊重患者權(quán)益的體現(xiàn) 首次病程記錄1

37、 l首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師 或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng) 在患者在患者 入院入院8小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成。 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬 診討論診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃、診療計(jì)劃 等。等。 1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔 助檢查進(jìn)行全面分析、助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理歸納和整理后寫出后寫出 本病例特征本病例特征,包括包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診 斷意義的陰性癥狀和體

38、征等。斷意義的陰性癥狀和體征等。 首次病程記錄2 2.擬診討論擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病根據(jù)病 例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診 斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對 下一步診治措施進(jìn)行分析。下一步診治措施進(jìn)行分析。 3.診療計(jì)劃：提出診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安具體的檢查及治療措施安 排。排。 l單純外（燒）傷、骨折，有病理結(jié)果、生單純外（燒）傷、骨折，有病理結(jié)果、生 理妊娠及同病理妊娠及同病1年內(nèi)再次入院者，可免寫年內(nèi)再次入院者，可免寫 鑒別診斷。鑒別診斷。 l必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師

39、書寫。必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。 l按照段落格式書寫。按照段落格式書寫。 日常病程記錄1 l日常病程記錄是指對患者住院期間診療過日常病程記錄是指對患者住院期間診療過 程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。也可以由實(shí)習(xí)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。也可以由實(shí)習(xí) 醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有 經(jīng)治醫(yī)師簽名。經(jīng)治醫(yī)師簽名。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須有非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須有 執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽字。執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽字。 l書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間， 另起一行記錄具體內(nèi)容。另起一行記錄具體內(nèi)容。 l對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病對病危患者應(yīng)

40、當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病 程記錄，程記錄，每天至少每天至少1次，次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具 體到分鐘。對病重患者，體到分鐘。對病重患者，至少至少2天記錄一天記錄一 次次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少至少3 天天記錄一次病程記錄。記錄一次病程記錄。 日常病程記錄2 l日常病程記錄內(nèi)容日常病程記錄內(nèi)容 l病情的變化：主要癥狀和體征的變化，新病情的變化：主要癥狀和體征的變化，新 的癥狀和體征，患者的反映，對治療效果的癥狀和體征，患者的反映，對治療效果 和反應(yīng)的觀察，飲食、睡眠、情緒等一般和反應(yīng)的觀察，飲食、睡眠、情緒等一般 情況。情況。 l對重要化驗(yàn)、特殊檢查、病

41、理結(jié)果的記錄對重要化驗(yàn)、特殊檢查、病理結(jié)果的記錄 和分析。和分析。 l有關(guān)病史的補(bǔ)充資料。有關(guān)病史的補(bǔ)充資料。 l診療操作等情況記錄。診療操作等情況記錄。 l重要醫(yī)囑更改，特別是抗生素使用、停止、重要醫(yī)囑更改，特別是抗生素使用、停止、 更改等病程記錄，記錄應(yīng)注明理由、用法更改等病程記錄，記錄應(yīng)注明理由、用法 和劑量。和劑量。 l家屬及有關(guān)人員的反映和要求等。家屬及有關(guān)人員的反映和要求等。 上級(jí)醫(yī)師查房記錄1 l 上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房 時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治 療措施療效的分析及下一步診療意見等的療措施療

42、效的分析及下一步診療意見等的 記錄。記錄。 l 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入 院院48小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓 名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、 診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。 l 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病 情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的 姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診 療意見等。療意見等。 上級(jí)醫(yī)師查房記錄2

43、l科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職 務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查 房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的 分析和診療意見等。分析和診療意見等。 每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科 主任）查房。主任）查房。 l術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前 準(zhǔn)備門診完成且由主刀接診、入院準(zhǔn)備門診完成且由主刀接診、入院24h內(nèi)內(nèi) 手術(shù)可不要求）手術(shù)可不要求） l術(shù)后術(shù)后48小時(shí)內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次。小時(shí)內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次

44、。 診療知情同意記錄1 l診療知情同意記錄主要是指診療知情同意記錄主要是指非手術(shù)病人非手術(shù)病人自自 入院當(dāng)天后的入院當(dāng)天后的72小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與，經(jīng)管醫(yī)師必須與 患者進(jìn)行一次病情、診療措施的告知同意患者進(jìn)行一次病情、診療措施的告知同意 談話，談話， 并以書面的形式記錄在病程錄中。并以書面的形式記錄在病程錄中。 l記錄內(nèi)容包括：患者院后的主要病情、重記錄內(nèi)容包括：患者院后的主要病情、重 要的體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、診斷、要的體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、診斷、 已采取的醫(yī)療措施、進(jìn)一步的診療措施、已采取的醫(yī)療措施、進(jìn)一步的診療措施、 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及預(yù)后、患者本人或家醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、并

45、發(fā)癥及預(yù)后、患者本人或家 屬應(yīng)注意的事項(xiàng)、患者簽名、醫(yī)師簽名、屬應(yīng)注意的事項(xiàng)、患者簽名、醫(yī)師簽名、 談話日期等。談話日期等。 診療知情同意記錄2 l在實(shí)際工作中，發(fā)生下列等情況，如醫(yī)生對患在實(shí)際工作中，發(fā)生下列等情況，如醫(yī)生對患 者的診斷、治療方案有修改，患者病情發(fā)生突者的診斷、治療方案有修改，患者病情發(fā)生突 然變化，特殊用藥，嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)時(shí)，然變化，特殊用藥，嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)時(shí)， 可根據(jù)醫(yī)療需要進(jìn)行知情同意談話、記錄?？筛鶕?jù)醫(yī)療需要進(jìn)行知情同意談話、記錄。 l科室對轉(zhuǎn)入的患者（或患方），科室對轉(zhuǎn)入的患者（或患方），在轉(zhuǎn)入后在轉(zhuǎn)入后72小小 時(shí)內(nèi)，時(shí)內(nèi)，應(yīng)再作一次診療知情同意談話記錄應(yīng)

46、再作一次診療知情同意談話記錄。 疑難病例討論記錄 l疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副 主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主 持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效 不確切病例討論的記錄。不確切病例討論的記錄。 l內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓 名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持具體討論意見及主持 人小結(jié)意見人小結(jié)意見等。等。 l應(yīng)有主持人應(yīng)有主持人/記錄者雙簽名。記錄者雙簽名。 交(接)班記錄 l交交(接接)班記錄是指患者經(jīng)

47、治醫(yī)師發(fā)生變更班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更 之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病 情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。 l交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完 成；成； l接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)小時(shí) 內(nèi)完成。內(nèi)完成。 l交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交 班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、 主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、 目前情況、

48、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接 班診療計(jì)劃、班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。醫(yī)師簽名等。 l在橫格居中位置標(biāo)明在橫格居中位置標(biāo)明“交班記錄交班記錄”或或“接接 班記錄班記錄”。 轉(zhuǎn)科記錄1 l轉(zhuǎn)入記錄患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科轉(zhuǎn)入記錄患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科 室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入 科室醫(yī)師分別書寫的記錄?？剖裔t(yī)師分別書寫的記錄。 l包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 l轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室 前書寫完成（緊急情況除外）。前書寫完成（緊

49、急情況除外）。 l轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24 小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成。 轉(zhuǎn)科記錄2 l轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期， 轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主 訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情 況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診 療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 階段小結(jié) l階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師由經(jīng)治醫(yī)師

50、每月所作病情及診療情況總結(jié)。每月所作病情及診療情況總結(jié)。 l階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患 者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院 診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療 計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 l交交(接接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 l在橫格居中位置標(biāo)明在橫格居中位置標(biāo)明“階段小結(jié)階段小結(jié)”小標(biāo)題。小標(biāo)題。 搶救記錄 l搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí) 作的記

51、錄。作的記錄。 l因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān) 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記， 并加以注明。并加以注明。 l內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱 等。等。 l記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄 l有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中 進(jìn)行的各種診斷、治療性操作進(jìn)行的各種診斷、治療性操

52、作(如胸腔穿刺、腹如胸腔穿刺、腹 腔穿刺等腔穿刺等)的記錄。的記錄。 l應(yīng)當(dāng)在操作完成后應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫即刻書寫。 l內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、 結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、 有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患 者說明，操作醫(yī)師簽名。者說明，操作醫(yī)師簽名。 會(huì)診記錄1 l會(huì)診記錄會(huì)診記錄(含會(huì)診意見含會(huì)診意見)是指緩者在住院期間需要是指緩者在住院期間需要 其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別 由申請醫(yī)師和會(huì)診

53、醫(yī)師書寫的記錄。由申請醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。 l會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。 l內(nèi)容包括申請會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。內(nèi)容包括申請會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。 l申請會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診申請會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診 療情況、申請會(huì)診的理由和目的，申請會(huì)療情況、申請會(huì)診的理由和目的，申請會(huì) 診醫(yī)師簽名等。診醫(yī)師簽名等。 會(huì)診記錄2 l 常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診 申請發(fā)出后申請發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師 應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請發(fā)出后應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會(huì)分鐘內(nèi)到場，并在

54、會(huì) 診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。 l會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所 在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及 會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診醫(yī)師簽名等。 l申請會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意申請會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意 見執(zhí)行情況。見執(zhí)行情況。 會(huì)診記錄3 l 急、危患者的會(huì)診應(yīng)在會(huì)診單左上角注明急、?；颊叩臅?huì)診應(yīng)在會(huì)診單左上角注明 “急急”字樣，并注明送出的時(shí)間（應(yīng)具體到分字樣，并注明送出的時(shí)間（應(yīng)具體到分 鐘）?；螂娫捳埣睍?huì)診但必須補(bǔ)寫會(huì)診申請單。鐘）。或電話請急會(huì)診但必須補(bǔ)寫會(huì)診申請單。 l

55、注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： l醫(yī)囑中有會(huì)診記錄。醫(yī)囑中有會(huì)診記錄。 l病程記錄中有會(huì)診結(jié)果意見的記錄。病程記錄中有會(huì)診結(jié)果意見的記錄。 l外院會(huì)診須由醫(yī)務(wù)科同意蓋章。外院會(huì)診須由醫(yī)務(wù)科同意蓋章。 l本院醫(yī)師到外院會(huì)診須到醫(yī)務(wù)科登記，否則本院醫(yī)師到外院會(huì)診須到醫(yī)務(wù)科登記，否則 一切后果自負(fù)。一切后果自負(fù)。 術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié) l術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患 者病情所作的總結(jié)。者病情所作的總結(jié)。 l內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬 施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注

56、意事項(xiàng)， 并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。 l在病程橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)前小結(jié)”。 術(shù)前討論記錄 l術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù) 難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對 擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及 應(yīng)對措施所作的討論。應(yīng)對措施所作的討論。 l討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、 手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、 參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、參加討論者的姓

57、名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體具體 討論意見及主持人小結(jié)意見、討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、討論日期、 記錄者的簽名等。記錄者的簽名等。 麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)前訪視記錄 l麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉 醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。 l麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。 l內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案 號(hào)，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相號(hào)，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相 關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式

58、、擬行關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行 麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的 問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填 寫日期。寫日期。 l麻醉術(shù)前訪視記錄暫時(shí)由麻醉會(huì)診意見代麻醉術(shù)前訪視記錄暫時(shí)由麻醉會(huì)診意見代 替。替。 麻醉記錄 l麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫 的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。 l麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。 l內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、 麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)

59、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù) 方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng) 操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、 方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及 處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。 手術(shù)記錄 l手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般 情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況 的特殊記錄。應(yīng)當(dāng)在術(shù)后的特殊記錄。應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成。 l特殊情況下由第一助手書寫時(shí)

60、，應(yīng)有手術(shù)特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù) 者簽名。者簽名。 l手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫， l內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科 別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案 號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、 手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、 手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。等。 手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄 l手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師