椎管內(nèi)腫瘤的護理1

1、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)椎管內(nèi)腫瘤的護理椎管內(nèi)腫瘤也稱脊髓腫瘤，是指發(fā)生于脊髓本身及椎管內(nèi)與脊髓鄰近組織結(jié)構(gòu)的原發(fā)性及繼發(fā)性腫瘤。可見于脊髓的任何節(jié)段和馬尾神經(jīng)，可發(fā)生于任何年齡。根據(jù)腫瘤與硬脊膜和脊髓的關(guān)系，可分為硬脊膜外、硬脊膜下、硬脊膜內(nèi)外溝通、髓內(nèi)、髓外等幾類。因有關(guān)神經(jīng)根與脊髓的激惹與受損而出現(xiàn)神經(jīng)根痛、神經(jīng)麻痹與脊髓受損等表現(xiàn)。脊髓髓內(nèi)腫瘤占腫瘤20%左右。常見髓內(nèi)腫瘤為室管膜瘤和膠質(zhì)瘤。髓內(nèi)腫瘤，較多發(fā)生于頸段及胸段。一、椎管的解剖椎管由24 游離椎骨的椎孔和骶骨的骶管構(gòu)成，上接枕骨 孔，通向顱腔；下達骶管裂孔。內(nèi)容脊髓、脊神經(jīng)根以及脊髓周圍的血管和被膜。（一）脊髓與脊神經(jīng)根脊髓為中樞神經(jīng)的低級

2、部分，為一后稍扁的圓柱體。上端在枕骨大孔處與腦干的延髓連續(xù)，下端在成人平對第1腰椎體下緣，形成脊髓圓錐。從圓錐的尖端向下延伸，形成一條纖維組織的細絲，叫終絲。終絲在第2骶椎處穿過硬脊膜囊，繼續(xù)向下終止在尾骨背面的骨膜。脊髓各段的直徑并不均勻。全長有兩個膨大：頸膨大和腰膨大，支配上肢和下肢的神經(jīng)在兩個膨大處出入。脊髓表面有脊神經(jīng)根的根絲附著。前外側(cè)溝有前根根絲，為運動纖維；后外側(cè)溝有后根根絲，為感覺纖維。前、后根在椎間孔處會合成脊神經(jīng)出椎管，后根上有一膨大為脊神經(jīng)節(jié)。腰骶部脊神經(jīng)根在椎管內(nèi)先向下行，圍繞終絲構(gòu)成馬尾，然后再從相應(yīng)椎骨下方的椎間孔或骶孔出椎管。（二）脊髓的被膜脊髓的表面有三層被膜（

3、圖1），對脊髓起著營養(yǎng)、支持和保護作用。最外面一層為硬脊膜，向上附著于枕骨大孔邊緣，與顱部硬腦膜相續(xù)，向下達第2骶椎，形成硬膜囊。再向尾側(cè)硬膜包繞終絲表面，向下附著于尾骨背面。硬脊膜與椎骨骨膜之間的間隙為硬膜外腔，其中充滿富于脂肪的疏松結(jié)締組織，椎內(nèi)靜脈叢位于此腔內(nèi)。腔內(nèi)常為負壓。圖1 脊髓表面的三層被膜中層為蛛網(wǎng)膜，緊貼于硬脊膜的深面，由結(jié)締組織構(gòu)成，菲薄透明，無血管，向上直接延續(xù)為腦的蛛網(wǎng)膜，向下達第2骶椎平面。蛛網(wǎng)膜與其外面的硬脊膜之間有一潛在的腔隙，為硬膜下腔，內(nèi)有少量液體。蛛網(wǎng)膜與其深面的軟脊膜之間的腔隙叫做蛛網(wǎng)膜下腔。該腔向上經(jīng)枕骨大孔與腦部的蛛網(wǎng)膜下腔相通，向下達第2骶椎高度。腔

4、內(nèi)充以腦脊液，脊髓和脊神經(jīng)根皆浸于腦脊液中。由于脊髓的末端僅達第1腰椎高度，故第1腰椎至第2骶椎之間的蛛網(wǎng)膜下腔相對擴大，稱為終池。終池內(nèi)只有腰骶部脊神經(jīng)根構(gòu)成的馬列尾和終絲。臨床常在此進行腰椎穿刺。軟膜緊貼于脊髓的表面，為一層富于血管的結(jié)締組織膜，故又稱血管膜。在脊神經(jīng)前、后根之間，軟脊膜形成齒狀韌帶，其尖端附著于蛛網(wǎng)膜及硬脊膜，起固定脊髓的作用。脊髓的血管行于軟膜內(nèi)，并隨軟膜進入脊髓的溝裂中。（三）椎靜脈叢椎靜脈叢（圖2）可分為椎外和椎內(nèi)靜脈叢。椎外靜脈叢位于椎管之外，前組在椎體的前方，后組在椎骨的后方。椎外靜脈叢收集椎體和鄰近肌的靜脈，注入頸深靜脈叢、肋間靜脈、腰靜脈和骶外側(cè)靜脈。這些靜

5、脈及交通支 無靜脈瓣，可容許血液返流。椎內(nèi)靜脈叢位于椎管內(nèi)，分布于椎骨骨膜與硬脊膜之間。前組在椎體后方和后縱韌帶的兩側(cè)，大致為兩條縱行的靜脈叢，收集來自椎體的靜脈；后組位于椎弓和黃韌帶的深面。兩側(cè)之間有吻合支相連。椎內(nèi)靜脈叢收集脊髓、椎骨和韌帶的靜脈血，向上與顱內(nèi)的枕竇、乙狀竇、基底叢等有吻合，并與椎外靜脈叢有廣泛的交通。由椎靜脈叢不僅溝通上、下腔靜脈系，而且與顱內(nèi)有直接交通，某些盆腔、腹腔或胸腔的感染、腫瘤或寄生蟲卵等，可不經(jīng)肺循環(huán)而直接通過椎靜脈叢侵入顱內(nèi)。當咳嗽或嘔吐時，腹內(nèi)壓突然增高，迫使下腔靜脈不能如常受納腹腔和盆腔的靜脈血流，在些瞬間血流可經(jīng)骶外側(cè)靜脈、腰靜脈和肋間靜脈返流，再經(jīng)椎

6、內(nèi)靜脈叢而注入上腔靜脈。由于椎內(nèi)靜脈叢位于椎管內(nèi)，環(huán)境恒定，因而不受腹壓變化的影響。圖2 椎骨矢切示椎靜脈叢二、椎管內(nèi)腫瘤的臨床分期 依病程發(fā)展過程分為三個階段：刺激期-神經(jīng)根痛，脊髓部分受壓期-脊髓半橫斷綜合征和脊髓完全受壓期脊髓橫貫性損害。（一）刺激期病變早期腫瘤較小時，表現(xiàn)為神經(jīng)根痛或運動障礙。神經(jīng)根痛常為髓外占位病變的首發(fā)定位癥狀。首發(fā)的痛疼部位固定且沿神經(jīng)根分布區(qū)域擴散，于軀干呈帶狀分布，于四肢為線條狀分布。疼痛性質(zhì)多為電灼、針刺、刀切或牽拉感。初期發(fā)作為陣發(fā)性疼痛，每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，任何增加胸腹腔內(nèi)壓的動作，如咳嗽、噴嚏和用力大便等，均可使椎管內(nèi)壓力增高而誘發(fā)疼痛或使其加劇。發(fā)

7、作間歇期可無任何不適，但也可有局部麻木、發(fā)癢或灼熱感等異常感覺。刺激期可持續(xù)很長時間，甚至12年才出現(xiàn)其他癥狀。夜間痛或平臥痛是椎管內(nèi)腫瘤較為特殊癥狀，病人常被迫“坐睡”。（二）脊髓部分受壓期隨著病程的發(fā)展，腫瘤長大而直接壓迫脊髓，出現(xiàn)脊髓傳導(dǎo)束受壓癥狀，表現(xiàn)為受壓平面以下肢體運動和感覺障礙。髓內(nèi)腫瘤引起的傳導(dǎo)束癥狀是從上向下發(fā)展；而髓外腫瘤則相反，是由下向上發(fā)展，最后到達腫瘤壓迫的節(jié)段。一般脊髓部分受壓期比刺激期短，往往難與刺激期有明顯的時間分界。（三）脊髓完全受壓期此期脊髓功能已因腫瘤的長期壓迫而導(dǎo)致完全喪失，肉眼雖無脊髓橫斷表現(xiàn)，但病灶的壓迫已傳至受損節(jié)段橫斷面的全部，表現(xiàn)有壓迫平面以下

8、的運動、感覺和括約肌功能完全喪失。此期脊髓損害為不可逆性，即解除壓迫，脊髓功能也難以恢復(fù)。因此，對椎管內(nèi)腫瘤的早期診斷、早期治療是至關(guān)重要的問題。椎管腫瘤的臨床表現(xiàn)可因神經(jīng)根受刺激，引起刀割樣或針刺樣疼痛?？沙食掷m(xù)性或間歇性，當腹壓增加時可引起疼痛加劇。還有麻木、蟻走感和束帶感等。脊髓受壓嚴重，損傷平面以下感覺可完全喪失。運動障礙表現(xiàn)為動作不精細，上肢不能舉，下肢走無力。甚至出現(xiàn)肌肉、萎縮，震顫、截癱。有的病人出現(xiàn)排尿困難，大便秘結(jié)，腫瘤平面以少汗和無汗等癥狀。脊髓造影可確定腫瘤部位與脊髓、硬脊膜的關(guān) 系。由于椎管腫瘤絕大部分是良性腫瘤，所以早期手術(shù)切除后，療效顯著。三、不同平面椎管內(nèi)腫瘤的臨

9、床特點（一）延髓及上頸段椎管內(nèi)腫瘤系指發(fā)生于第三頸椎水平以上的延髓、脊髓、神經(jīng)根和脊膜等組織的腫瘤，其中一半以上位于枕骨大孔至第一頸椎這空間內(nèi)，故又稱枕骨大孔區(qū)腫瘤?？煞譃橄陆?型、髓外型和髓內(nèi)型。前兩型大多為神經(jīng)膠質(zhì)瘤，以青少年多見。髓外型則幾乎都是良性腫瘤，以神經(jīng)纖維瘤和脊膜瘤為主，中年人居多。上區(qū)腫瘤的臨床癥狀主要有：1.頸枕部放射性疼痛，后枕部感覺減退，頸枕部壓痛，頸項強硬，強迫頭位，手指發(fā)麻和肢體肌束震顫等；2.延髓及頸脊髓損害癥狀：多見，包括錐體束征、脊髓丘腦束征、括約肌功能障礙及上肢小肌肉萎縮等；3.后組腦神經(jīng)損害癥狀：少見，包括面部感覺、角膜反射、聽覺、嚼肌功能、舌肌功能、咽喉

10、反向、發(fā)音、聳肩及轉(zhuǎn)頭等的障礙；4.小腦損害癥狀：少見，包括肌張力減低、腱反向遲鈍、眼球震顫及共濟失調(diào)等；5.除下降型早期即可產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高癥狀外，其他類型一般不產(chǎn)生顯著的顱內(nèi)壓增高癥狀。（二）中、下頸段椎管內(nèi)腫瘤中、下頸段腫瘤因為病變正位于頸膨大部，故臨床表現(xiàn)為節(jié)段性或神經(jīng)根性癥狀比較突出。腫瘤常有神經(jīng)根痛。病變側(cè)上肢可有肌萎縮及腱反向減弱。如果錐體束受損害，則出現(xiàn)病變側(cè)或雙側(cè)四肢上運動神經(jīng)元性癱瘓。其中較常見出現(xiàn)順序，為患側(cè)上肢患側(cè)下肢對側(cè)下肢對側(cè)上肢。這是由于腫瘤首先壓迫脊髓前角或脊神 經(jīng)前根引起同側(cè)上肢的遲緩性癱瘓，腫瘤繼續(xù)發(fā)展壓迫同側(cè)錐體束造成同側(cè)下肢的痙攣性癱瘓，而后累及對側(cè)上肢。

11、頸34病變可引起膈肌功能障礙。此外，尚有病變水平以下的感覺障礙及括約肌障礙。四、管內(nèi)腫瘤切除術(shù)的手術(shù)切除流程（一）切口及椎板減壓側(cè)臥位或俯臥位。以腫瘤的中央為中心設(shè)計切口，其手術(shù)操作步驟與椎管-脊髓探查術(shù)相仿。按脊髓造影或臨床定位切除椎板后即見腫瘤，上下擴大手術(shù)野至腫瘤上下端增色已顯露為止。（二）切除腫瘤腫瘤顯露后如系良性腫瘤，從腫瘤上極或下極開始剝離。如系硬脊膜瘤，腫瘤附著的硬膜應(yīng)一并切除，缺損處用筋膜修復(fù)。如系神經(jīng)纖維瘤，附著的神經(jīng)根如確定不能保留者始予切斷。如突向椎間孔，應(yīng)探查是否突向椎間孔外成為啞鈴形腫瘤。惡性腫瘤與硬脊膜粘連大多廣泛而緊密，切除時滲血多，完全切除多有困難，可大部切除以

12、達減壓目的。如有必要可取一塊作冰凍切片檢查。決定切除后，從腫瘤邊緣開始，交替用剪刀、刮匙、活組織等沿硬脊膜把腫瘤切除，滲血用雙極電凝及明 膠海綿壓迫等止血。如腫瘤已蔓延至硬脊膜腹側(cè)時，可輕輕推開硬脊膜，用活組織鉗或刮匙盡量清除。轉(zhuǎn)移癌大部切除后，加上椎板減壓，術(shù)后可作放射治療或化學(xué)治療。骶棘肌作23層縫合，嚴密縫合皮下組織及皮膚，不放引流管，以免腫瘤沿引流管幾外擴散。（三）后根切斷如腫瘤壓迫或浸潤神經(jīng)根引起劇痛，其它方法治療無效時，可同時作受浸潤的脊神經(jīng)后根切斷術(shù)。方法是在腫瘤切除后，在該處把硬脊膜沿中線切開，分離出受侵犯的脊神經(jīng)后根。小心從后根處分離出脊神經(jīng)血管以免損傷，這是避免術(shù)后脊髓缺血

13、的重要措施。然后用止血鉗壓榨后切斷。切斷神經(jīng)根的數(shù)目可視臨床需要而定，但不宜過多。徹底止血后沖洗脊髓腔，間斷縫合硬脊膜，其它各層縫合同前述。五、椎管內(nèi)腫瘤的護理為了使病人配合治療與護理，應(yīng)指導(dǎo)病人了解下列有關(guān)知識。（一）心理指導(dǎo)消除恐懼、緊張心理。由于肢體活動受限或大、小便障礙等癥狀，病人須承受肉體和心理上的折磨。應(yīng)主動關(guān)心、協(xié)助病人的日常生活，介紹手術(shù)經(jīng)過及術(shù)后康復(fù)的病例，鼓勵其以樂觀的心態(tài)配合治療與護理，促進睡眠、增進食欲，提高機體的抵抗力。（二）術(shù)前護理 1協(xié)助病人生活護理，減少其精神壓力。 2不能自主排尿者，留置尿管，注意尿量、顏色及性狀的觀察，保持引流通暢。3溫、痛、觸覺障礙者，及時

14、給予健康指導(dǎo)，預(yù)防燙傷等意外的發(fā)生。4肢體癱瘓者，做好被動活動及皮膚的護理，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。5肢體活動障礙者，做好安全防護，預(yù)防摔傷。6遵醫(yī)囑及手術(shù)要求，做好術(shù)前常規(guī)準備。（三）術(shù)后護理1按全麻病人術(shù)后護理要點。2椎管腫瘤根據(jù)不同部位護理上注意的問題各有不同。（1）高位頸髓腫瘤的病人，定時監(jiān)測呼吸頻率及深淺度，保持呼吸道通暢，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生，床旁備好氣切包、氣管插管等急救物品。（2）嚴密觀察肢體感覺、活動情況，早期發(fā)現(xiàn)脊髓術(shù)后脊髓血腫、水腫，如：病人麻醉清醒后背部及四肢疼痛難忍、煩躁。感覺平面上升，雙下肢癱瘓加重，有以上情況及時報告醫(yī)生。（3）椎管內(nèi)腫瘤病人術(shù)后常引起胃腸功能紊亂，遲緩性胃腸麻痹，腹脹嚴重，可用肛管排氣等。（4）觀察病人排泄情況，有無大小便失禁或便秘、尿豬留，若出現(xiàn)時應(yīng)及時對癥處理。（5）因神經(jīng)麻痹、癱瘓，病人對冷熱、疼痛感覺減退或消失，用熱水袋等熱敷時要防止燙傷，使用冰袋等降溫時防止凍傷。（6）仔細觀察術(shù)后傷口情況，若發(fā)現(xiàn)滲液、滲血過多，通知醫(yī)生換藥。對于疼痛劇烈的病人要注意觀察，并記錄疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間。（7）臥硬板床，術(shù)后協(xié)助病人定時翻身，防止壓瘡的發(fā)生。翻身時要呈直線，以 “軸式”翻身法二人動作協(xié)調(diào)，尤其是在高頸位手術(shù)患者時，應(yīng)注意頸部不能過伸過屈，最好能佩戴頸托，以防脊髓損傷。（8）有肢體功能障礙者，盡早進行功能鍛煉，防止廢用綜合征的發(fā)生