梁永昌-ERCP規(guī)范化培訓[行業(yè)特制]

1、ERCP的規(guī)范化培訓 Joseph Leung, MD., FRCP., FACP., FACG., FASGE., FHKCP., FHKAM Mr. & Mrs. C.W. Law Professor of Medicine, University of California, Davis School of Medicine, Chief, Section of Gastroenterology, VA Northern California Health Care System. 1行業(yè)經驗 治療性ERCP 高技術 高危 (手術并發(fā)癥) 技巧和協(xié)調 (團隊 工作) 2行業(yè)經驗 ERCP

2、操作的要求 安全 成功 無并發(fā)癥 3行業(yè)經驗 ERCP培訓 標準 臨床 實際操作培訓 補充培訓 現(xiàn)場演示教學 模擬器: 模擬實習 4行業(yè)經驗 ERCP 操作技能 技術 內鏡(手眼協(xié)調) 助手配合, 操作不同的配件 認知 模式識別 (內鏡及X光) 臨床判斷 5行業(yè)經驗 ERCP 訓練計畫的結構 課程 知識(書籍,影片,示范) 技術技能(實踐) 臨床訓練 結構潛在的分歧 訓練時間 (月, 年) 病人病例數(shù) 導師的經驗 學員人數(shù) 特種設備 補充訓練 6行業(yè)經驗 評估學員經驗的標準 (代表)經驗: 病人病例數(shù) 成功率/失敗 并發(fā)癥 沒有客觀評價沒有客觀評價 (標準標準) ？ 沒有技術經驗認證沒有技術經

3、驗認證 7行業(yè)經驗 ERCP的經驗與能力 通過200+ 例 信心, 能干1000 例 培訓要求 ASGE 采用最低標準的 180-200例 8行業(yè)經驗 ERCP 內鏡手術報告卡 每年病人病例數(shù), 復雜性 成功/失敗率 并發(fā)癥 但報告卡并不純粹反映學員的經驗 9行業(yè)經驗 客觀評價的標準 評價的標準 - 客觀及重復性 成功插管 乳頭切開術 評分 Leung J, Leung F. Alim Pharm Ther 2006 10行業(yè)經驗 影響臨床 ERCP 培訓的因素 ERCP 有不同的操作步驟, 有共同的, 有獨一無二的 訓練技能 是通過一步步的實踐 主要限制的因素 - 病人的病例數(shù)的缺乏, 限制

4、了學 員實踐的機會 和 沒有經驗學員可能帶給病人手術的風險 11行業(yè)經驗 病人病例數(shù)及培訓實踐機會 專業(yè)人才培訓 基本 高級 最先進 培訓基地 醫(yī)院網絡 區(qū)域 訓練中心 全國優(yōu)秀技術中心 12行業(yè)經驗 減少 ERCP 的并發(fā)癥和改善患者安全 ComplicationsRisk FactorsIntervention Over sedationCOPD, CAD, 75 yr, ASA IIIOxygen, controlled sedation BleedingAnti platelet drugs and anticoagulationCorrect coagulopathy Low pap

5、illotomy score (deviated cut) Controlled cut Uncontrolled cut, precut, diverticulum PerforationLow papillotomy score, precutControlled cut uncontrolled cut, diverticulum PancreatitisDifficult cannulation, multiple pancreaticPancreatic stenting injections, low score (deviated cut), precut SOD/SOM Inf

6、ectionFailed drainage of obstructed system Antibiotic prophylaxis, Establish drainage 技術失敗技術失敗 沒有經驗的沒有經驗的學員學員 更多臨床經驗更多臨床經驗 模擬器模擬器 模擬實習模擬實習 13行業(yè)經驗 ERCP模擬器培訓 Erlangen Endo-trainer (體外動物器官系統(tǒng)) 活 (麻醉) 動物 電腦模擬器 機械模擬器 有機會學習和掌握基 本及新技術 縮短學習曲線 (Learning Curve) 重復操作的機會 14行業(yè)經驗 Erlangen Endo-trainer (體外動物器官系統(tǒng)) 使

7、用被屠宰豬只的上消化 道及肝膽系統(tǒng) 現(xiàn)實 (動物組織) 十二指腸乳頭解剖分歧 需要專門培訓設施 15行業(yè)經驗 活麻醉動物 (豬) 乳頭解剖分歧 相對昂貴 特別的動物實驗室 專用儀器 倫理問題 16行業(yè)經驗 電腦模擬器 虛擬現(xiàn)實 (腸道運動功能) 改良內鏡 使用預先編程或已記錄的圖 像 可是 不是使用真正的內鏡或 配件 新的技術或設備沒有新的軟 件程序 17行業(yè)經驗 ERCP 模擬器比較 類型 ErlangenLive PigComputer 寫實評分 (0-5) 5.05.03.0 初始設定 US$3500Special labUS$ 60-80K 每個實踐 US$150-200US$700-

8、10000 導師評價 + 學員偏好 + 最合適的培訓方案 + Sedlack et al. GI Endoscopy 2005 18行業(yè)經驗 ERCP機械模擬器 使用真正的內鏡及配件 重復使用 一次性十二指腸乳頭 訓練實踐團隊工作 19行業(yè)經驗 模擬實習客觀評估 成功率 (單獨操作) 學員 - 理解與信心評分 導師 - 客觀的評估, 例如:乳頭切開術評分 客觀指標 訓練程序時間 模擬透視時間 公信力評分 (學員對模擬器訓練觀感) 比較數(shù)據 20行業(yè)經驗 模擬實習與膽道支架置入術 21行業(yè)經驗 長和短導線單支架置入術的比較 ExperienceLong OASISFusion IDE GI Fe

9、llowsnTotalFluoronTotalFluoro 100 ERCP912.8 + 1.0*3.0 + 0.5*911.3 + 0.6*3.7 + 0.5* p.04.03.040.01 Time in minutes, * Versus 100 ERCP, p0.05, ANOVA with contrasts 經驗豐富的學員明顯減少總操作程序的時間和模擬透視時間 22行業(yè)經驗 公信力調查表（以10分制） 1. 您認為模擬培訓教學方式科學合理合理嗎？ 2. 您認為模擬培訓教學方式有利于改進改進您的 ERCP 操 作技能嗎？ 3. 您感到非常自信, 并愿意推薦愿意推薦這種模擬培訓教學方

10、 式給您正在進行 ERCP 培訓的同事嗎？ 4. 您愿意繼續(xù)參加愿意繼續(xù)參加 ERCP 模擬培訓以提高您的操作技 能嗎？ 5. 您認為這種模擬培訓教學方式對提高您的其它操作其它操作 技能有幫助嗎？ 23行業(yè)經驗 模擬培訓前與后的公信力評分 Question 1 科學合理合理 Question 2 改進改進 Question 3 愿意推薦愿意推薦 Question 4 繼續(xù)參加繼續(xù)參加 Question 5 其它操作其它操作 公信力 評分 GF pre N=27 8.6 + 0.37.8 + 0.37.7 + 0.49.3 + 0.27.0 + 0.440.3 + 1.2 GF post N=2

11、7 9.2 + 0.28.9 + 0.39.3 + 0.29.3 + 0.28.1 + 0.444.8 + 1.0 p0.050.050.05n.s.0.050.05 Mean + SEM, p0.05 is significant, paired t test, credibility score= sum of 5 GF= GI Fellows Leung J. et al GI Endoscopy 2007 24行業(yè)經驗 理解和信心評分 (單支架置入術) Understanding Score Confidence Score Trainees (n)Pre Post Differenc

12、e Pre Post Difference 73.60.3 4.40.2 0.80.3* 2.90.3 4.30.2 1.40.2* Data: meanSE, significant increase in post- practice scores p 0.05, paired t test. 25行業(yè)經驗 一個理想 “Ideal” ERCP 模擬器？ I mproves basic skills Practice with real scope, accessories and coordinate with assistant D emonstrates realism Anatomy

13、, motility, pathologies E ase of incorporation into training program Inexpensive, portable, allows repeat practice with minimal aftercare A pplication in training Practice therapeutic procedures L earn and understanding basic operation Scope control, handling accessories and simulated fluoroscopy 26

14、行業(yè)經驗 模擬訓練對 ERCP 經驗的潛在影響 0 No. of Patients ERCP經驗經驗 成功率成功率 With Additional use of Simulator 5030 Clinical training 27行業(yè)經驗 機械模擬實習的優(yōu)點 它并不能取代臨床訓練 然而, 它使用真正的內鏡及配件, 允許實踐協(xié)調的做法 它提供更多機會, 讓學員提高自己的操作技能 減少臨 床手術的風險 它允許客觀比較配件的功能 隨機對照研究來確定補充訓練的效果 28行業(yè)經驗 ERCP 培訓組織 模擬器訓練 基本技能 實踐協(xié)調 學習和了解先進的技術 臨床訓練 學習臨床操作技能 ERCP在處理患者疾

15、病的 應用 了解鎮(zhèn)靜麻醉和監(jiān)測病人 學會避免并發(fā)癥 學習識別和處理并發(fā)癥 29行業(yè)經驗 如何把模擬實習加入ERCP 培訓課程 課程 (選擇模擬器) 確定基本培訓的期限, 包括時間/實踐 模擬器 - 基本操作技能的客觀評估 何時開始臨床訓練 繼續(xù)/重疊模擬器學習和臨床基本技能操 作的培訓 30行業(yè)經驗 現(xiàn)時 ERCP 訓練狀況 時間, 需求, 技能, 病人, 學員人數(shù) More for Less (高級訓練) More of Less (短期培訓) More and Less (集中培訓) More if Less (補充訓練) ? 31行業(yè)經驗 ERCP 訓練評估 專家共識 客觀的標準 (重復

16、性) 臨床 技術 (熟練) 結果 (臨床成功率及并發(fā)癥) 32行業(yè)經驗 熟能生巧 我們需要確定 ERCP操作的標準 其他問題 如何改善ERCP操作的技能, 需要做多少模擬器練習？ 如何將模擬實習轉化為臨床技能？ 學員愿不愿意花(額外)的時間做模擬器練習？ 33行業(yè)經驗 Acknowledgement and Disclosure Joseph Leung is the inventor of the mechanical simulator and artificial papilla Robert Wilson constructs, redesigns and maintains the simulators Preliminary data on simulator training presented were ob