難治性癲癇的診斷與治療課件

1、難治性癲癇的診斷與治療1 難治性癲癇的診斷 與治療 難治性癲癇的診斷與治療2 主要內(nèi)容 癲癇的一般發(fā)病情況癲癇的一般發(fā)病情況 難治性癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)難治性癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn) 兒童難治性癲癇的常見(jiàn)類(lèi)型與危險(xiǎn)因素兒童難治性癲癇的常見(jiàn)類(lèi)型與危險(xiǎn)因素 難治性癲癇的治療進(jìn)展難治性癲癇的治療進(jìn)展 難治性癲癇的診斷與治療3 一一. 癲癇的發(fā)病情況癲癇的發(fā)病情況 WHO統(tǒng)計(jì)癲癇患病率統(tǒng)計(jì)癲癇患病率 發(fā)達(dá)國(guó)家：發(fā)達(dá)國(guó)家： 5.0 經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型國(guó)家：經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型國(guó)家： 6.1 發(fā)展中國(guó)家：發(fā)展中國(guó)家： 7.2 不發(fā)達(dá)國(guó)家：不發(fā)達(dá)國(guó)家： 11.2 我國(guó)目前約有我國(guó)目前約有800萬(wàn)癲癇患者！萬(wàn)癲癇患者！ 每年增加每年增加40萬(wàn)新發(fā)

2、病例！萬(wàn)新發(fā)病例！ 難治性癲癇的診斷與治療4 兒童癲癇發(fā)病情況 09歲患者占癲癇病例39%，1029歲占近40% 1986年年22省市調(diào)查（省市調(diào)查（2次以上發(fā)作）次以上發(fā)作） 發(fā)病率：發(fā)病率：366/10萬(wàn)，男萬(wàn)，男=女，女， 起病年齡：起病年齡：20歲以內(nèi)占?xì)q以內(nèi)占60.9%， 10歲以內(nèi)占?xì)q以內(nèi)占35.3% 1987年全國(guó)小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病普查年全國(guó)小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病普查 兒童患病率：兒童患病率：5 難治性癲癇的診斷與治療5 癲癇的總體療效 單一藥物治療單一藥物治療 控制控制60% 不能控制不能控制40% 二種藥物治療二種藥物治療 控制控制10% 不能控制不能控制30% 多藥治療多藥治療 控

3、制控制5% 不能控制不能控制25% 實(shí)驗(yàn)性藥物治療實(shí)驗(yàn)性藥物治療 外科治療外科治療15% 難治性癲癇的診斷與治療6 難治性癲癇的發(fā)病情況 真正難治性癲癇（真正難治性癲癇（refractoryepilepsy,RE) 成人約成人約2025%，兒童稍低，兒童稍低 醫(yī)源性難治醫(yī)源性難治 病人源性難治病人源性難治 難治性癲癇的診斷與治療7 病人源性難治性癲癇 癲癇發(fā)病后未及時(shí)治療癲癇發(fā)病后未及時(shí)治療 輕信廣告，亂投醫(yī)用藥（輕信廣告，亂投醫(yī)用藥（“中藥中藥”） 醫(yī)從性差醫(yī)從性差 過(guò)分擔(dān)心藥物不良反應(yīng)，自行減、停藥過(guò)分擔(dān)心藥物不良反應(yīng)，自行減、停藥； 發(fā)作暫時(shí)控制后不規(guī)律服藥。發(fā)作暫時(shí)控制后不規(guī)律服藥。

4、難治性癲癇的診斷與治療8 醫(yī)源性難治性癲癇 診斷錯(cuò)誤，將其他發(fā)作誤認(rèn)為癲癇診斷錯(cuò)誤，將其他發(fā)作誤認(rèn)為癲癇 （未細(xì)致了解病史與發(fā)作特征，不會(huì)分析EEG) 選用抗癲癇藥不合理選用抗癲癇藥不合理 （癲癇發(fā)作分型不當(dāng)，對(duì)EEG特征不了解） 選擇抗癲癇藥物劑量不合理選擇抗癲癇藥物劑量不合理 未能結(jié)合患兒年齡及發(fā)作嚴(yán)重程度特點(diǎn)，劑量 過(guò)小或過(guò)大 難治性癲癇的診斷與治療9 Schmidt癲癇藥物難治評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí) 應(yīng)用AED未考慮劑量，非首選藥 1級(jí) 應(yīng)用AED低于推薦劑量，療效不佳 2級(jí) 已用推薦劑量的AED，但療效不佳 3級(jí) 已用該型發(fā)作的首選藥并達(dá)到治療血濃度 4級(jí) 已用最大耐受劑量AED 5級(jí) 已用

5、一種以上AED，并達(dá)到最大耐受劑量 難治性癲癇的診斷與治療10 二二.難治性癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)難治性癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn) 我國(guó)成人RE診斷標(biāo)準(zhǔn)： 癲癇發(fā)作至少癲癇發(fā)作至少每月每月4次次以上，已應(yīng)用適當(dāng)?shù)囊陨?，已?yīng)用適當(dāng)?shù)囊灰?線抗癲藥正規(guī)治療線抗癲藥正規(guī)治療，且血藥濃度在有效范圍內(nèi)，且血藥濃度在有效范圍內(nèi)， 至少觀察至少觀察兩年兩年仍不能控制發(fā)作，影響日常生活，仍不能控制發(fā)作，影響日常生活， 無(wú)進(jìn)行性無(wú)進(jìn)行性CNS疾病或占位性病變者。疾病或占位性病變者。 中華神經(jīng)科雜志 2002. 難治性癲癇的診斷與治療11 難治性癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn) 我國(guó)兒童RE診斷標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用正規(guī)抗癲癇藥兩種以上，合理治療 6個(gè)月1年，發(fā)

6、作仍未能減少50%以上 者。 難治性癲癇的診斷與治療12 難治性癲癇的發(fā)生機(jī)制難治性癲癇的發(fā)生機(jī)制 尚未明確 致癇灶的多藥耐藥基因異常過(guò)度表達(dá) 反復(fù)驚厥可誘導(dǎo)MDR強(qiáng)表達(dá) 抗癲癇藥物亦可誘導(dǎo)MDR強(qiáng)表達(dá) 難治性癲癇的診斷與治療13 三. 難治性癲癇常見(jiàn)類(lèi)型 難治性癲癇的診斷與治療14 容易發(fā)生容易發(fā)生RE的癲癇綜合征的癲癇綜合征 大田原綜合征 West綜合征 Lennox-Gastaut綜合征 早期肌陣攣性腦病 Rasmussen綜合征 Doose綜合征 其他癥狀性局灶性癲癇 難治性癲癇的診斷與治療15 大田原綜合征大田原綜合征 發(fā)病年齡最早的年齡依賴性癲癇性腦病發(fā)病年齡最早的年齡依賴性癲癇性

7、腦病 （新生兒及小嬰兒）（新生兒及小嬰兒） 強(qiáng)直痙攣發(fā)作頻繁、難以控制強(qiáng)直痙攣發(fā)作頻繁、難以控制 EEG：周期性暴發(fā)：周期性暴發(fā)-抑制，抑制， 以后轉(zhuǎn)變?yōu)楦叻迨梢院筠D(zhuǎn)變?yōu)楦叻迨?CT/MRI多有異常多有異常 嚴(yán)重的精神運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重的精神運(yùn)動(dòng)障礙 容易發(fā)生RE的癲癇綜合 征 難治性癲癇的診斷與治療16 West綜合征綜合征 嬰兒期最常見(jiàn)的年齡依賴性腦病 成簇發(fā)作的強(qiáng)直痙攣，多數(shù)難以控制 EEG：高度節(jié)律失調(diào) 精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯 容易發(fā)生RE的癲癇綜合 征 難治性癲癇的診斷與治療17 Lennox-Gastaut綜合征綜合征 幼兒及兒童最常見(jiàn)的癲癇性腦病 發(fā)作形式多樣，并存或轉(zhuǎn)變 EEG：陣發(fā)性

8、彌漫性2-2.5次棘慢波 智力缺陷 容易發(fā)生RE的癲癇綜合 征 難治性癲癇的診斷與治療18 早期肌陣攣性腦病早期肌陣攣性腦病 新生兒及3月前嬰兒期病 肌陣攣發(fā)作為主，可呈持續(xù)狀態(tài) EEG：暴發(fā)-抑制，睡眠明顯，持續(xù)存在 常有家族史或先天性代謝異常的生化檢查 多數(shù)2歲前死亡 容易發(fā)生RE的癲癇綜合 征 難治性癲癇的診斷與治療19 Doose綜合征（肌陣攣綜合征（肌陣攣-站立不能綜合征）站立不能綜合征） 遺傳因素較顯著（多種類(lèi)型癲癇發(fā)作史） 肌陣攣、失張力、肌陣攣-站立不能發(fā)作 約1/3患兒出現(xiàn)非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài) EEG：頂區(qū)4-7Hz的慢波節(jié)律、彌漫性棘慢波 容易發(fā)生RE的癲癇綜合 征 難治性

9、癲癇的診斷與治療20 Rasmussen 綜合征綜合征 病理特征：局灶性慢性非特異性炎癥 臨床特征：難治性部分性發(fā)作、進(jìn)行性 偏癱、智力倒退 CT/MRI：逐漸進(jìn)展性一側(cè)半球萎縮 容易發(fā)生RE的癲癇綜合 征 難治性癲癇的診斷與治療21 其他癥狀性局灶性癲癇其他癥狀性局灶性癲癇 如顳葉、額葉、枕葉癲癇 病因：皮層發(fā)育不良、神經(jīng)元移行異常、 蛛網(wǎng)膜囊腫、腫瘤、血管畸形、海馬硬 化、外傷等 容易發(fā)生RE的癲癇綜合 征 難治性癲癇的診斷與治療22 容易發(fā)生RE的危險(xiǎn)因素 起病年齡小及特殊發(fā)作類(lèi)型起病年齡小及特殊發(fā)作類(lèi)型 藥物難控制藥物難控制 精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯或智力倒退精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯或智力倒退 影象學(xué)

10、有結(jié)構(gòu)性異常影象學(xué)有結(jié)構(gòu)性異常 實(shí)驗(yàn)室有生化異常實(shí)驗(yàn)室有生化異常 難治性癲癇的診斷與治療23 難治性癲癇的治療 聯(lián)合應(yīng)用傳統(tǒng)抗癇藥聯(lián)合應(yīng)用傳統(tǒng)抗癇藥 應(yīng)用新型抗癇藥應(yīng)用新型抗癇藥 其他藥物輔助治療其他藥物輔助治療 其他輔助治療其他輔助治療 外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療 難治性癲癇的診斷與治療24 新型抗癇藥特點(diǎn) 藥代動(dòng)力學(xué)過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單藥代動(dòng)力學(xué)過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單 與傳統(tǒng)抗癲藥之間相互作用較少與傳統(tǒng)抗癲藥之間相互作用較少 不良反應(yīng)較少不良反應(yīng)較少 價(jià)格較昂貴價(jià)格較昂貴 難治性癲癇的診斷與治療25 幾種新型抗癇藥 妥泰妥泰（托吡酯托吡酯）1995年美國(guó)上市； 1999年 利必通（拉莫三嗪利必通（拉莫三嗪）1

11、991年歐洲； 2004年 奧卡西平奧卡西平 2001年美國(guó)； 2004年 加巴噴丁加巴噴丁 1993年上市； 2004年 喜保寧（氨已烯酸）喜保寧（氨已烯酸） 1989年英國(guó) 難治性癲癇的診斷與治療26 幾種抗癇藥的主要作用機(jī)制 藥物藥物 作作 用機(jī)制用機(jī)制PHT BND PB ESM VPA LTG TMP VGB CBZ 抑制電壓依賴性鈉通道抑制電壓依賴性鈉通道 抑制電壓依賴性鈣通道抑制電壓依賴性鈣通道 ？ 增強(qiáng)增強(qiáng)GABA介導(dǎo)的氯內(nèi)流介導(dǎo)的氯內(nèi)流 通過(guò)非通過(guò)非NMDA受體抑制鈉內(nèi)流受體抑制鈉內(nèi)流 制制GABA轉(zhuǎn)氨酶轉(zhuǎn)氨酶 作用機(jī)制未明作用機(jī)制未明 難治性癲癇的診斷與治療27 聯(lián)合應(yīng)用抗

12、癇藥原則 不同作用機(jī)制藥物相配伍；不同作用機(jī)制藥物相配伍； 藥物間的相互作用少或無(wú)；藥物間的相互作用少或無(wú)； 不良反應(yīng)少或無(wú)重疊；不良反應(yīng)少或無(wú)重疊； 監(jiān)測(cè)血藥濃度；監(jiān)測(cè)血藥濃度； 臨床療效最好、患者耐受性最好臨床療效最好、患者耐受性最好 難治性癲癇的診斷與治療28 根據(jù)根據(jù)AED作用機(jī)制配伍作用機(jī)制配伍 最佳組合：CBZ/PHT + TMP LTG GBP 不合理組合：CBZ+PHT 難治性癲癇的診斷與治療29 根據(jù)根據(jù)AED相互作用配伍相互作用配伍 合理組合：VPA+LTG GBP+ 任何藥物 不合理組合： CBZ+PHT PB+CBZ ( PHT VPA) VPA+PHT 難治性癲癇的診

13、斷與治療30 根據(jù)根據(jù)AED副作用配伍副作用配伍 較為合理：VPA+TPM 不合理： VPA+CBZ 受孕婦女致畸作用 兒童體重增加 難治性癲癇的診斷與治療31 非抗癇藥輔助治療 鈣離子通道阻滯劑鈣離子通道阻滯劑 尼莫地平尼莫地平 西比西比 靈靈 碳酸酐酶抑制劑碳酸酐酶抑制劑 已酰唑胺已酰唑胺 大劑量大劑量B6 任何類(lèi)型發(fā)作 任何類(lèi)型發(fā)作 大劑量丙球靜注大劑量丙球靜注 嬰幼兒癲癇性腦病嬰幼兒癲癇性腦病 難治性癲癇的診斷與治療32 迷走神經(jīng)刺激治療 適應(yīng)征適應(yīng)征 難治性癲癇，部分性發(fā)作效較好難治性癲癇，部分性發(fā)作效較好 方方 法法 皮下植入脈沖發(fā)生器，電極連至迷走皮下植入脈沖發(fā)生器，電極連至迷走

14、 神經(jīng)周?chē)?，直流電刺激?qiáng)度：神經(jīng)周?chē)绷麟姶碳?qiáng)度：20v， 頻率：頻率：2030Hz，間隔，間隔1h刺激刺激1min 機(jī)機(jī) 理理 尚不明，可能改變腦干網(wǎng)狀中樞的活動(dòng)尚不明，可能改變腦干網(wǎng)狀中樞的活動(dòng) 和發(fā)作易感性；改變突觸環(huán)路；刺激釋放和發(fā)作易感性；改變突觸環(huán)路；刺激釋放 GABA、甘氨酸。、甘氨酸。 難治性癲癇的診斷與治療33 生酮飲食 適應(yīng)癥適應(yīng)癥： 對(duì)對(duì)AED無(wú)效的發(fā)作無(wú)效的發(fā)作 不能耐受不能耐受AED毒副作用的發(fā)作毒副作用的發(fā)作 肌陣攣效好，次為強(qiáng)直肌陣攣效好，次為強(qiáng)直-陣攣型、顳葉癲癇，陣攣型、顳葉癲癇， 失神發(fā)作效差失神發(fā)作效差 年幼兒效果較好，產(chǎn)生及利用酮體的速度快，年幼兒效

15、果較好，產(chǎn)生及利用酮體的速度快， 飲食容易嚴(yán)格控制飲食容易嚴(yán)格控制 機(jī)理機(jī)理：尚不明（酮中毒：尚不明（酮中毒-腦代謝變化腦代謝變化-驚厥閾提驚厥閾提 高）高） 難治性癲癇的診斷與治療34 生酮飲食 經(jīng)典酮食經(jīng)典酮食 MCT飲食飲食 長(zhǎng)鏈飽和脂肪長(zhǎng)鏈飽和脂肪 87% 11% 中鏈甘油三脂中鏈甘油三脂 60% 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 7% 10% 碳水化合物碳水化合物 6% 19% 優(yōu)優(yōu) 點(diǎn)點(diǎn) 脂肪高，耐受性差脂肪高，耐受性差 耐受性較好耐受性較好 均無(wú)明顯心血管副作用均無(wú)明顯心血管副作用 注注 意意 服服 VPA者不可用此方法者不可用此方法 在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，防止低血糖昏迷在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，防止低血糖昏迷 難治性癲癇的診斷與治療35 外科手術(shù)治療 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 難治性癲癇，有可去除的致癇灶難治性癲癇，有可去除的致癇灶 方方 法法 腦葉切除、半球切除、胼胝體離斷、腦葉切除、半球切除、胼胝體離斷、 立體定向病灶切除或損毀術(shù)等。立體定向病灶切除或損毀術(shù)等。 療療 效效 25%發(fā)作停止，發(fā)作停止，50%有效；有效； 25%無(wú)效。無(wú)效。 兒兒 童童 提倡早期發(fā)現(xiàn)病灶，早做手術(shù)，提倡早期發(fā)現(xiàn)病灶，早做手術(shù)， 保存及提高智力。保存及提高智力。 難治性癲癇的診斷與治療36