婦幼保健院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案

1、區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案保障母親和嬰兒健康，提高出生人口素質(zhì)是產(chǎn)科服務(wù)的宗旨，提高產(chǎn)科質(zhì)量直接關(guān)系到兩代人的健康、家庭完整以及社會的和諧穩(wěn)定，為加強我院醫(yī)療保健機構(gòu)產(chǎn)科建設(shè)與管理，依法規(guī)范產(chǎn)科服務(wù)，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合我院實際，制定我院產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案如下。一、管理體系（一）、婦產(chǎn)科科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：（1）、婦產(chǎn)科科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科副主任、護士長和其他相關(guān)人員組成。（2）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。（3）、定期組織

2、各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。（二）、醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）行婦科檢查前均應(yīng)排空膀胱。未婚婦女禁行陰道檢查，以肛查代替，必要時應(yīng)征得其家屬同意。（4）嚴格

3、執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，有原因不明陰道流血需行婦科檢查時，應(yīng)先行外陰消毒。月經(jīng)期不做婦科檢查。檢查時做到一人一墊，及時更換，嚴防交叉感染。白帶性狀異?；蛄慷鄷r，應(yīng)取白帶行相關(guān)化驗檢查（5）門診病歷及留觀病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（6）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（7）具體用藥在病歷中記載。（8）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（9）處方書寫合格。（10）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c. 收住院。（11）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（12）按?？剖罩尾∪?。（13）行婦科檢查前均應(yīng)排空膀胱。未婚婦女禁

4、行陰道檢查，以肛查代替，必要時應(yīng)征得其家屬同意。（14）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，有原因不明陰道流血需行婦科檢查時，應(yīng)先行外陰消毒。月經(jīng)期不做婦科檢查。檢查時做到一人一墊一手套，及時更換，嚴防交叉感染。白帶性狀異?；蛄慷鄷r，應(yīng)取白帶行相關(guān)化驗檢查。（15）每日用濕布擦拭桌子、臺面，抹布用后用84消毒液浸泡30分鐘，洗凈晾干；地面以濕式清掃為宜。不得在無菌區(qū)洗手池內(nèi)洗滌器械、污物。（16）嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止交叉感染。發(fā)現(xiàn)傳染病、性傳播疾病及時處理并登記上報有關(guān)部門。（17）在門診進行婦科手術(shù)時，應(yīng)嚴格執(zhí)行操作規(guī)程和無菌技術(shù)操作常規(guī)，并做好各種記錄，辦理術(shù)前知情同意書和各種相關(guān)告知書的簽字工

5、作。（18）進行無菌操作時，衣帽整潔，操作前洗手、戴口罩，執(zhí)行無菌操作規(guī)程，與手術(shù)無關(guān)人員不得進入室內(nèi)。無菌物品必須一人一用一滅菌。2病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄

6、（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重

7、病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（8）手術(shù)治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案

8、、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問題；解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診或遠程會診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科

9、用藥。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。二、考核內(nèi)容考核內(nèi)容按過程分為：（一）門診醫(yī)療首診醫(yī)師：（l）、首診醫(yī)師負責(zé)制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b建議?？崎T診就診。c收住院。（2）、第二次就診：原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專科就診；b.收住院。新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門診治療。（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 收住院b. 患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。（4）

10、、當(dāng)患者需入院診治時，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。（5）行婦科檢查前均應(yīng)排空膀胱。未婚婦女禁行陰道檢查，以肛查代替，必要時應(yīng)征得其家屬同意。（6）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，有原因不明陰道流血需行婦科檢查時，應(yīng)先行外陰消毒。月經(jīng)期不做婦科檢查。檢查時做到一人一墊一手套，及時更換，嚴防交叉感染。白帶性狀異?；蛄慷鄷r，應(yīng)取白帶行相關(guān)化驗檢查。（7）每日用濕布擦拭桌子、臺面，抹布用后用84消毒液浸泡30分鐘，洗凈晾干；地面以濕式清掃為宜。不得在無菌區(qū)洗手池內(nèi)洗滌器械、污物。（8）嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止交叉感染。發(fā)現(xiàn)傳染病、性傳播疾病及時處理并登記上報有關(guān)部門。（

11、9）在門診進行婦科手術(shù)時，應(yīng)嚴格執(zhí)行操作規(guī)程和無菌技術(shù)操作常規(guī)，并做好各種記錄，辦理術(shù)前知情同意書和各種相關(guān)告知書的簽字工作。（10）進行無菌操作時，衣帽整潔，操作前洗手、戴口罩，執(zhí)行無菌操作規(guī)程，與手術(shù)無關(guān)人員不得進入室內(nèi)。無菌物品必須一人一用一滅菌。（二）、病房醫(yī)療：l、24小時內(nèi)（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。2、入院三天內(nèi)（1）、確診者按診療常規(guī)進行。（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組

12、織科內(nèi)討論、科間會診。3、1周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外或遠程會診。4、治療措施（1）藥物治療藥物選擇：a、制定?？朴盟幰?guī)范并嚴格執(zhí)行；b、加強抗生素的合理使用；用藥后注意觀察療效；根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2）、手術(shù)治療：術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級審批；按手術(shù)常規(guī)操作；按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。（3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉(zhuǎn)歸：（1）、治愈出院，?？崎T診隨訪。（2）、好轉(zhuǎn)專科門診隨訪。（3）、未愈患者要求出院

13、或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）、死亡24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。（三）出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準方可出院。4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。注：1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)處；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務(wù)處；對死亡及入院兩

14、周未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)處。二、考核方法與考核細則：每月與服務(wù)中心綜合目標考核同時進行，考核細則按照服務(wù)中心2015年綜合目標婦產(chǎn)科部分執(zhí)行。2015年3月21日附件一領(lǐng)導(dǎo)小組:組長:楊淑蘭副組長:李公芝成員:姜麗濤 李正民 高輝花 公曉琳 產(chǎn)科質(zhì)量考核小組下設(shè)辦公室，姜麗濤任辦公室主任附件二技術(shù)指導(dǎo)小組：組長: 李公芝副組長: 姜麗濤成員: 楊海峰 鄭雪芹 邵長貴 王磊 苗洪美 冉祥梅 徐貴艷附件3產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量考核標準總分：100分 考核百分制得分 檢查得分 50% 檢查人員： 檢查時間： 年 月 日考核指標考核要點分值判定方法扣分備注一、科室管理（25分）1、科室質(zhì)量管理小組有效實行科室

15、質(zhì)量管理工作，在 “三基三嚴”培訓(xùn)及考核、落實核心制度及評估檢查、終末質(zhì)量目標的確定及績效考核等方面有計劃、有實施、有評估、有整改5無質(zhì)控年度計劃不得分。每月至少一次科內(nèi)質(zhì)量自查并有記錄，無不得分，記錄不全酌情扣0.51分；對科內(nèi)質(zhì)量自查發(fā)現(xiàn)的問題無改進措施扣2分/例次2、建立有科內(nèi)投訴處理程序，并有效實施2未建立投訴處理程序不得分。發(fā)生投訴經(jīng)核實確屬醫(yī)務(wù)人員服務(wù)質(zhì)量所致，扣12分/次；有投訴無處理記錄扣1分/次3、建立不良事件（包括意外、并發(fā)癥、差錯或事故等）報告體系、制度與報告程序2未建立不得分。執(zhí)行有缺陷扣0.52分4、科室對發(fā)生的醫(yī)療糾紛案例于1周內(nèi)召開討論會議，分析原因，確定糾紛性質(zhì)

16、，對存在缺陷的個人和科室有處理意見、整改措施等2未制定相應(yīng)的責(zé)任追究制度，不得分；未及時組織召開討論會議不得分；責(zé)任追究落實不到位，酌情扣12分/例次；不配合醫(yī)務(wù)科處理糾紛，扣2分/例次5、病歷歸檔及時，無病案丟失5病歷歸檔不及時，每份病歷每天扣0.5分；丟失病案倒扣5分/例6、無非法執(zhí)業(yè)行為抽查歸檔病歷和運行病歷，發(fā)現(xiàn)有不具備獨立執(zhí)業(yè)資格的人員獨立執(zhí)業(yè)，或有非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)的（等級評審一票否決），倒扣20分7、制定科室應(yīng)對突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案，有培訓(xùn)1無預(yù)案、無培訓(xùn)不得分；抽查科室工作人員不能熟知應(yīng)急方案酌情扣0.51.0分8、質(zhì)量持續(xù)改進8對職能部門反饋的問題，未整改扣2分/例次，執(zhí)行有

17、缺陷的扣1分/例次二、核心制度（85分）首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、輸血管理制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度及交接班制度等核心制度（重點查記錄，分析內(nèi)涵質(zhì)量，記錄流于形式可酌情扣分或不得分）1、嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制度，診斷明確的患者應(yīng)實行專科專治原則（以主要診斷為依據(jù)）10推諉病人扣5分/例次。生命體征不平穩(wěn)的屬其它專業(yè)范圍的病員未請相應(yīng)專業(yè)的醫(yī)生會診協(xié)助處理扣5分/例次；經(jīng)確診且病情已穩(wěn)定的患者應(yīng)轉(zhuǎn)?？浦委?，未按?？茖Ｖ卧瓌t收治扣5分/例次。上述各項可倒扣分2、嚴格執(zhí)行會診制度5普通會診應(yīng)在24小時內(nèi)到

18、達，否則扣2分/例次；急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達，否則扣5分/例次；查請會診記錄登記本，無登記扣1分/例次，登記不全扣0.5分/項3、查新入院或新轉(zhuǎn)入病歷，了解三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況。6了解三級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況，未實際執(zhí)行扣2分/例次4、嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度、重大手術(shù)報告審批制度、手術(shù)安全風(fēng)險評估制度與工作流程8抽查手術(shù)病人病歷，手術(shù)醫(yī)師未按手術(shù)分級管理執(zhí)行扣2分/例；查重大手術(shù)審批與重大手術(shù)病歷記錄不一致扣1分/例，無記錄扣2分/例；擇期手術(shù)無科主任審批扣2分/例；急診手術(shù)無高年資醫(yī)師或上級醫(yī)師審批扣2分/例；?？漆t(yī)師或科主任查看病人無記錄扣2分/例；未按手術(shù)安全風(fēng)險評估制度與工作

19、流程執(zhí)行扣2分/例5、嚴格執(zhí)行術(shù)前討論制度5抽查手術(shù)病人病歷，無術(shù)前討論記錄扣2.5分/例，書寫記錄不規(guī)范、流于形式酌情扣0.51.0分/例次6、查危重病人搶救制度及相應(yīng)的搶救記錄6查是否有請會診記錄、請上級醫(yī)生查房記錄，是否運用醫(yī)院現(xiàn)有搶救設(shè)備、設(shè)施。病歷中無記錄不得分；未請上級醫(yī)生查看病人扣2分/例次；未合理運用醫(yī)院現(xiàn)有搶救設(shè)備、設(shè)施酌情扣0.52分/例次；記錄不規(guī)范，扣1分/例次7、查疑難病例討論本5無記錄不得分，記錄無中醫(yī)內(nèi)容、不完整，扣0.52分/例8、查死亡病歷中的死亡病例討論記錄（可為綜合意見）、死亡病例討論本5發(fā)現(xiàn)未實際討論扣2.5分/例。未按時討論、記錄不規(guī)范扣1分/例；參加

20、死亡討論的醫(yī)生漏簽名扣0.5分/人次9、醫(yī)療文書書寫是否及時、準確、完整、規(guī)范，疾病診斷是否分類15醫(yī)療文書各項書寫未按要求及時完成的扣1分/項；未按規(guī)范書寫，流于形式的扣0.5分/項10、查科室交接班本，重點檢查危重病人白班和夜班的交接情況10缺一日交班記錄扣5分/次（此項可倒扣分）；值班人員未簽名扣0.5分/次；填寫缺項扣0.2分/項；記錄不規(guī)范酌情扣0.51分/次11、根據(jù)臨床輸血技術(shù)規(guī)范及醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）合理用血（hb100g/l、hct30%,不予輸血，低于上述標準，可考慮成份輸血或使用血漿代用品；急性失血量600毫升以內(nèi)不予輸血）輸血申請單填寫規(guī)范，主治醫(yī)師核準簽字

21、。一次用血量2000ml，須經(jīng)科主任批準，報醫(yī)務(wù)科備案。10無輸血適應(yīng)癥輸血不得分。無輸血治療同意書扣5分/例；無輸血申請單、輸血前檢查單、輸血記錄單、輸血不良反應(yīng)回報單扣2分/項；上述輸血文書填寫缺項酌情扣0.22分/項；其它事項執(zhí)行有缺陷酌情扣分。病程記錄中缺輸血記錄扣1分/例次，記錄不詳細扣0.5分/例次；標本采集錯誤倒扣5分；血標本項目填寫不全，扣0.5分/項；發(fā)生輸血錯誤倒扣10分；以輸血科報表為依據(jù)，輸血不良反應(yīng)回報單未在24小時內(nèi)返回輸血科扣0.5分/例次，超過24小時返回加扣0.1分/天/例次；以輸血科報表為依據(jù)，血袋未在24小時內(nèi)返回輸血科扣0.5分/例次，超過24小時返回加

22、扣0.1分/天/例次；三、常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案和圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案、中醫(yī)臨床路徑的執(zhí)行情況（15分）優(yōu)勢病種診療方案3個，診療方案基本要素：中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等，圍手術(shù)期診療方案1個，并有年度療效分析、總結(jié)及評價情況；中醫(yī)臨床路徑2個。15無診療方案不得分，每少一個病種診療方案扣2分，診療方案基本要素每少一個扣0.5分，科室人員不熟悉診療方案0.5分/次，病歷中未體現(xiàn)診療方案扣1分/例；未執(zhí)行臨床路徑扣2分。常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案和圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案可為同一病種，也可單獨制定。未執(zhí)行臨床路徑扣2分。四、科室設(shè)置中醫(yī)綜合治療室并開展中醫(yī)特色服務(wù)項目（10

23、分）開展中醫(yī)特色服務(wù)項目5項，如中藥外敷、熏洗、拔罐、中藥超聲導(dǎo)入、音療、灌腸、局部用藥等10未設(shè)置中醫(yī)綜合治療室不得分，未開展不得分，每少一項扣2分。五、住院管理（35分）1、住院病人處理及時、治療和檢查適宜，用藥較合理10病人入院1小時內(nèi)未下醫(yī)囑，扣1分/例；危重病人，入院大于1周未確診患者，未組織全科討論，扣1分/例；入院診斷為“病待查”入院大于2周末確診者，未組織相關(guān)科室討論，扣1分/例；抽查病歷，判斷治療與檢查的適宜性，治療與檢查前后的依據(jù)及結(jié)果分析記錄，存在缺陷酌情扣0.51分/例。2、根據(jù)入院診斷來確立檢查計劃與治療計劃，診療計劃應(yīng)具體、可行，制定的診療計劃在病程記錄中有記載5無診療計劃不得分。診療計劃不完善、不具體各扣1分/例，執(zhí)行有缺陷扣0.5分/例3、尊重患者知情同意權(quán)、選擇權(quán)，保護患者隱私；對病危、病重、手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等醫(yī)療風(fēng)險大、易發(fā)生醫(yī)療糾紛的患者，應(yīng)及時與患者或患者直接關(guān)系人做好溝通并在病歷上記錄，必要時請患者或患者直接關(guān)系人在溝通記錄上簽字認可8抽查架上病歷，發(fā)現(xiàn)缺必要的醫(yī)患溝通記錄、知情同意書扣4分/例，主管醫(yī)生、患者或患者直接關(guān)系人未簽字者扣2分/例次；缺一般告知文書扣0.5分/例次；溝通記錄不全面酌情扣分0.51分/例次；告知文書缺項扣0.2分/項；泄露患者隱私，經(jīng)查證