心臟疾病教案.doc湖北醫(yī)藥學(xué)院

1、湖北醫(yī)藥學(xué)院 教 案單 位第三臨床學(xué)院教 研 室外科學(xué)教研室姓 名李炳課程名稱外科學(xué)課程名稱中文名稱外科學(xué)英文名稱surgery課程簡介外科學(xué)屬臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科，是臨床醫(yī)學(xué)五大主干學(xué)科之一，其研究內(nèi)容可分為以下幾個(gè)方面：1 損傷各種原因引起的人體組織破壞多需要外科處理，以利于主治修復(fù)和功能恢復(fù)。 2 感染 3 腫瘤 目前對于腫瘤的治療傾向于綜合治療，外科手術(shù)在腫瘤的治療中發(fā)揮著重要作用。4 畸形各種 畸形往往需要外科手術(shù)整復(fù)，以恢復(fù)功能和改善外觀。5其它性質(zhì)的疾病如：器官梗阻，血管疾病等,。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和診療方法的改進(jìn)，外科學(xué)的范疇將會不斷地更新變化。外科學(xué)總學(xué)時(shí)是121學(xué)時(shí)，占10學(xué)分

2、。胃腸外科學(xué)是外科學(xué)的重要分支，其教學(xué)內(nèi)容包括：1，腹外疝 2，腹部損傷3，急性化膿腹膜炎 4，胃十二指腸疾病5，腸疾病 6，闌尾疾病，胃腸外科學(xué)課程由基本理論、臨床見習(xí)、臨床實(shí)習(xí)三部分組成。胃腸外科學(xué)理論課學(xué)時(shí)有18學(xué)時(shí)，分配腹外疝2學(xué)時(shí)，腹部損傷2學(xué)時(shí)，急性化膿腹膜炎2學(xué)時(shí)，胃十二指腸疾病6學(xué)時(shí)，小腸疾病 4學(xué)時(shí)，闌尾疾病2學(xué)時(shí)。對教師的要求1、教師必需嚴(yán)肅認(rèn)真地備課，精通外科學(xué)和胃腸外科學(xué)的內(nèi)容，同時(shí)必需熟悉消化系統(tǒng)的解剖和病理生理課程，教學(xué)要做到能宏觀與微觀相結(jié)合，形態(tài)與功能相結(jié)合，基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合。2、 教師必需深入研究教學(xué)法，根據(jù)外科學(xué)教學(xué)大綱要求目標(biāo)和課程設(shè)置目標(biāo)認(rèn)真研究教學(xué)內(nèi)容

3、，分層次教學(xué)，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，激發(fā)其求知欲望，培養(yǎng)學(xué)生的思考聯(lián)系能力和自學(xué)能力。3、 理論課要求副教授以上教師講授，見習(xí)課要求主治醫(yī)師（或講師）授課，實(shí)習(xí)課要求3年以上住院醫(yī)師和主治醫(yī)師共同帶教。4、在教學(xué)過程中尤其是見習(xí)、實(shí)習(xí)過程中，教師應(yīng)注重對病例的分析，提高學(xué)生綜合分析、解決問題能力和實(shí)踐技能的培養(yǎng)，注重學(xué)生創(chuàng)新意識，尤其是思想品德的培養(yǎng)。教材選用 人民衛(wèi)生出版社出版的規(guī)劃教材外科學(xué)（第6版）吳在德、吳肇漢主編。參考書籍與常用網(wǎng)地址參考書籍【1】 吳階平 裘法祖 黃家駟外科學(xué)m.第六版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.10951096.【2】 王吉普. 胃腸外科學(xué)人民衛(wèi)生出版社.

4、2000年.【3】 夏穗生主編?，F(xiàn)代腹部外科【4】 吳在德 鄭樹主編 高等醫(yī)學(xué)院校教材。外科學(xué) 第五版人民衛(wèi)生出版社網(wǎng)絡(luò)課件與常用網(wǎng)址：http/授 課章 節(jié)第39章 胸壁疾病授 課對 象學(xué)時(shí)6時(shí)間授 課地 點(diǎn)第三臨床學(xué)院教學(xué)樓8樓教材第6版教 學(xué)目 的要 求1. 了解膿胸及胸壁結(jié)核的病理；2. 了解急性膿胸和慢性膿胸的病因；3. 掌握急性膿胸和慢性膿胸的病理及治療；4. 掌握膿胸及胸壁結(jié)核的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。 教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)膿胸及胸壁結(jié)核的病理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療急性膿胸和慢性膿胸的病因、病理及治療教學(xué)方法多媒體投影系統(tǒng)演板教具多媒體結(jié)合板書授課提綱1. 膿胸及胸壁結(jié)

5、核的病理；2. 急性膿胸和慢性膿胸的病因；3. 急性膿胸和慢性膿胸的病理及治療；4. 膿胸及胸壁結(jié)核的臨床表現(xiàn)5. 膿胸及胸壁結(jié)核的診斷、鑒別診斷6. 膿胸及胸壁結(jié)核的治療。教學(xué)主要內(nèi)容備注膿 胸 （empyema）定義：膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。分類： 依病理發(fā)展過程分為：1、急性膿胸；2、慢性膿胸 按致病菌的不同分為：1、化膿性膿胸；2、結(jié)核性膿胸 3、其他特異病原性膿胸 按波及的范圍可分為：1、全膿胸；2、局限膿胸 第一節(jié)急性膿胸一、病因 急性膿胸主要是由于胸膜腔的繼發(fā)性感染所致。常見的原因有以下幾種： 1、直接由化膿病灶侵入或破入胸膜腔，或因外傷、手術(shù)污染胸膜腔； 2、經(jīng)淋

6、巴途徑：如膈下膿腫、肝膿腫、縱膈膿腫、化膿性心包炎等通過淋巴管侵犯胸膜腔 3、血源性播散：在全身敗血癥或膿毒血癥時(shí)，致病菌可經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入胸膜腔。 二、病理生理 感染侵犯胸膜后，引起胸水大量滲出。 早期膿液稀薄，含有白細(xì)胞和纖維蛋白，呈漿液性。在此期內(nèi)若能排出滲液，肺易腹復(fù)張。 隨著病程的進(jìn)展，膿細(xì)胞及纖維蛋白增多，滲出液逐漸由漿液性轉(zhuǎn)為膿性，纖維蛋白沉積于臟、壁層胸膜表面，初期纖維素膜附著不牢固，質(zhì)軟，易脫落，以后隨著纖維層的不斷加厚，人性增強(qiáng)而易于粘連，并有使膿液局限化的傾向，纖維素在臟胸膜附著后將使肺膨脹受到限制。 三、臨床表現(xiàn)及診斷 癥狀：常有高熱、脈快、呼吸急促、食欲不振，胸痛、全身

7、乏力、白細(xì)胞增高等征象。積膿較多者尚有胸悶咳嗽、咳痰癥狀。 體征：體健患側(cè)語顫減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失。嚴(yán)重時(shí)可伴有發(fā)紺和休克， 輔助檢查：x線胸部檢查患部顯示有幾頁所致的致密陰影。若有大量積液，患側(cè)呈大片濃密陰影，縱膈向健側(cè)移位。如膿液在下胸部，可見一由外上向內(nèi)下的斜行弧線形陰影。膿液不多者，有時(shí)可同時(shí)看到費(fèi)內(nèi)病變。伴有氣胸時(shí)則出現(xiàn)液面。若未經(jīng)胸腔穿刺而出現(xiàn)液面者，高度懷疑有氣管。食管瘺。超聲波檢查所示積液反射波能明確范圍和準(zhǔn)確定位，有助于膿胸的診斷和穿刺。 確診依據(jù)：胸腔穿刺抽的膿液可以確診為膿胸，首先觀察期外觀性狀，質(zhì)地稀稠，有無臭味。其次是作圖片鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試

8、驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床用藥。四、治療 1控制感染：根據(jù)病原菌及藥敏試驗(yàn)選用有效抗生素； 2徹底排凈膿液，使肺早日復(fù)張； 3控制原發(fā)感染，全身支持治療如補(bǔ)充營養(yǎng)和維生素、注意水和電解質(zhì)的平衡，糾正貧血等 排凈膿液的方法有： 1、及早反復(fù)胸穿抽膿并向胸腔內(nèi)注入抗生素； 2、在出現(xiàn)以下情況時(shí)必要時(shí)行胸膜腔閉式引流術(shù)： 膿液稠厚不易抽出；經(jīng)過治療膿液不見減少，病人癥狀無明顯改善；發(fā)現(xiàn)大量氣體，疑伴有氣管、食管瘺或腐敗性膿胸等。 閉式引流術(shù)的方法： 1、經(jīng)肋間插管法； 2、經(jīng)肋床插管法。 經(jīng)肋床插管法操作方法： 切開皮膚、肌肉，切除長約3-4cm肋骨，將肋間神經(jīng)及血管前后端結(jié)扎，然后經(jīng)肋床切開胸膜，并剪取一條胸

9、膜作病理檢查，繼而以手指探查膿腔，如有多房應(yīng)予穿通，以利引流，吸凈膿液后置入粗大有側(cè)孔引流管，并以縫線將引流管妥善固定，其外端連接水封瓶閉式引流，亦可在膿腔頂部加一經(jīng)肋間插管作灌注抗生素沖洗用，膿液排除后，肺逐漸膨脹，兩層胸膜靠攏，空腔逐漸閉合。若空腔閉合緩慢或不夠滿意，可早行胸腔廓清及纖維膜剝脫術(shù)。如膿腔長期不能閉合，則成為慢性膿胸。 第二節(jié)慢性膿胸急性膿胸經(jīng)過46周治療膿腔未見消失，膿液稠厚并有大量沉積物，提示膿胸已進(jìn)入慢性期。 一、病因（1） 急性膿胸就診過遲，未及時(shí)治療，逐漸進(jìn)入慢性期；（2） 急性膿胸處理不當(dāng)；（3） 膿腔內(nèi)有異物存留；（4） 合并支氣管或食管瘺未及時(shí)處理或胸膜腔毗鄰

10、的慢性感染病灶；（5） 有特殊病原菌存在。 二、病理生理 感染侵犯胸膜后，引起胸水大量滲出。早期膿液稀薄，含有白細(xì)胞和纖維蛋白，呈漿液性。在次期內(nèi)若能排除滲液，肺易腹張。隨著病程的進(jìn)展，膿細(xì)胞及纖維蛋白增多，滲出液逐漸由漿液性轉(zhuǎn)為膿性，纖維蛋白沉積于臟壁層胸膜表面，初期纖維素膜附著不牢固，質(zhì)軟，易脫落，以后隨著纖維層的不斷加厚，人性增強(qiáng)而易于粘連，并有使膿液局限化的傾向，纖維素在臟胸膜附著后將使肺膨脹受到限制。慢性膿胸的特征：臟壁層胸膜纖維性增厚，由于膿腔壁見后，肺不能膨脹，膿腔不能縮小，感染不能控制。壁胸膜增厚的纖維板使肋骨聚攏，肋間隙變窄，胸廓塌陷。膿腔壁收縮使縱膈向患側(cè)移位，部分病人有杵

11、狀指（趾） 三、臨床表現(xiàn)和診斷癥狀：常有長期低熱，食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥等慢性全身中毒癥狀。有時(shí)有咳嗽、氣促咳膿痰等癥 狀 體征：查體可見患側(cè)胸壁下陷、胸廓呼吸動度受限、肋間隙變窄、部分病人有脊柱側(cè)彎、胸部叩診呈實(shí)音，聽診呼吸音減低或消失。曾做引流術(shù)者可見引流口瘢痕及瘺管。輔助檢查：x線胸片或胸部ct顯示：顯示患側(cè)胸膜增厚、肋間隙變窄、縱隔移向患側(cè)、胸腔變小。根據(jù)病史、體健和x線胸片或胸部ct，診斷慢性膿胸并不困難。若未做過引流者，需做胸腔穿刺，化驗(yàn)培養(yǎng)膿液，明確治病菌種，膿腔造影劑瘺管造影可明確膿腔范圍及部位，若疑有支氣管胸膜瘺則慎用或禁忌，可自瘺口注入少量美藍(lán)，若吐出藍(lán)色痰液，即

12、可證實(shí)有支氣管胸膜瘺。 四、治療慢性膿胸的治療原則：1、改善全身情況，消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良；2、消滅治病原因和膿腔；3、盡力使受壓的肺復(fù)張，恢復(fù)肺的功能。常用手術(shù)有以下幾種： 1、改進(jìn)引流； 2、胸膜纖維板剝除術(shù)； 3、胸廓成形術(shù)； 4、胸膜肺切除術(shù)；（一）改進(jìn)引流手術(shù) 針對引流不暢的原因：引流管過細(xì)，或引流管位置不合適，部分病人可隨引流的改進(jìn)而獲得治愈，或減輕癥狀，使膿腔縮小，為以后進(jìn)行必要的根治手術(shù)創(chuàng)造有利條件。 （二）胸膜纖維板剝脫術(shù) 剝除胸腔壁胸膜和臟胸膜上的纖維板，使肺得以復(fù)張，消滅膿腔，改善肺功能和胸廓運(yùn)動， 病期不長，纖維板粘連不慎緊密，而很多病程依舊，韌厚的胸膜纖維板和肺組織

13、粘連緊密融合，以致不能剝除， 肺被壓縮時(shí)間已久，肺組織已經(jīng)纖維化不能復(fù)張；或是肺內(nèi)有廣泛病變、結(jié)核性空洞或支氣管擴(kuò)張不宜行。 （三）胸廓成形術(shù)： 目的是去除胸廓局部堅(jiān)硬組織，使胸壁內(nèi)陷，以消滅兩層胸膜間的死腔。這種手術(shù)不僅要切除覆蓋在膿腔上的肋骨，而且要切除增厚的壁層胸膜纖維板，但須保留肋間神經(jīng)血管、肋間肌、肋骨骨膜。這些保留的胸壁軟組織可制成帶蒂的移植瓣用來填充膿腔和堵塞支氣管胸膜瘺。若膿腔較大，還可利用背闊肌、前鋸肌作帶蒂肌瓣填充或再用帶蒂大網(wǎng)膜移植堵瘺填腔，肺表面的臟層纖維板往往有肉芽組織和壞死組織，須小心剝除，但注意不要造成肺表面漏氣，術(shù)畢骨膜外放置引流，并且妥善加壓包扎，如病人體質(zhì)虛

14、弱，不能耐受一次手術(shù)，可自上而下分期進(jìn)行，間隔期約為3周左右。（五）胸膜肺切除術(shù)： 如慢性膿胸同時(shí)合并有肺內(nèi)廣泛嚴(yán)重病變?nèi)纾?、結(jié)核空洞；2、支氣管擴(kuò)張；3、肺纖維化實(shí)變損毀；4、不宜修補(bǔ)成功的支氣管胸膜瘺?？蓪⒗w維板剝除術(shù)及病肺切除術(shù)一次完成，但這一手術(shù)技術(shù)要求高，難度大，出血多，創(chuàng)傷重，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，否則手術(shù)死亡率高，并發(fā)癥多。 胸壁結(jié)核（tuberculosis of chest wall） 定義：胸壁結(jié)核是繼發(fā)于肺或胸膜結(jié)核感染的肋骨、胸骨、胸壁軟組織結(jié)核病變。 表現(xiàn)形式： 1、結(jié)核性寒性膿腫； 2、慢性胸壁竇道。1、 病因及病理： 胸壁結(jié)核絕大多數(shù)為繼發(fā)性感染。最常見的原發(fā)病變

15、是肺結(jié)核、胸膜結(jié)核或縱隔淋巴結(jié)核。然胸壁病變的程度并非與肺、胸膜病變的輕重成正比，臨床上看到往往在出現(xiàn)胸壁膿腫時(shí)，其原發(fā)病灶，可能靜止或愈合。 由肺、胸膜的原發(fā)病灶侵入胸壁組織，可有三種途徑： 1.結(jié)核菌由肺或胸膜的原發(fā)病灶經(jīng)淋巴侵入胸壁組織，此為最常見的感染途徑。早期，結(jié)核病變僅局限于胸壁淋巴結(jié)，以及附近的軟組織。隨著病變的進(jìn)展，肋骨，胸骨及肋軟骨有可能先后亦受到損害。 2.肺或縱隔的結(jié)核病灶穿破胸膜后，直接入胸壁各種組織，包括胸壁軟組織以及骨和軟骨都可受到損害。此種病變組織常常和肺、胸膜的原發(fā)結(jié)核灶多可相互串連。3.結(jié)核菌經(jīng)血循環(huán)侵入胸壁組織，病原菌破壞肋骨或胸骨，引起結(jié)核性骨髓炎。病變進(jìn)

16、展時(shí)可穿破骨質(zhì)及骨膜，侵入胸壁軟組織。不論由哪一種途徑侵入胸壁，晚期由于病變擴(kuò)大，胸壁組織都會受到破壞。 二、臨床癥狀及診斷 胸壁結(jié)核全身癥狀多不明顯，若原發(fā)結(jié)核病灶尚有活動，則可由疲倦、盜汗、低熱、虛弱等癥狀、多數(shù)病人除有局部不紅、不熱、無痛的膿腫外，幾乎沒有癥狀，故稱寒性膿腫，若膿腫穿破皮膚，常排出水樣混濁膿液，無臭，伴有干酪樣物質(zhì)，經(jīng)久不愈，形成潰瘍或竇道，且其邊緣往往有懸空現(xiàn)象。若寒性膿腫繼發(fā)化膿性感染，可出現(xiàn)急性炎癥癥癥狀。 胸壁無痛腫塊，按之有波動，首先考慮胸壁結(jié)核的可能，穿刺抽的膿液，涂片集細(xì)菌培養(yǎng)陰性，多可確定診斷，穿刺部位應(yīng)選在膿腫的上方，避免垂直刺入而致膿液沿針道流出形成竇

17、道。胸部x線檢查可發(fā)現(xiàn)肺、胸膜、肋骨結(jié)核病變，但x線陰性檢查不能排除胸壁結(jié)核的診斷，若有慢性竇道或潰瘍，可做活檢明確診斷， 三、鑒別診斷 1、化膿性肋骨； 2、胸骨骨髓炎； 3、胸壁放線菌病。四、治療 1、全身治療：如休息、營養(yǎng)及抗結(jié)核藥物的治療，有活動性結(jié)核時(shí)不可進(jìn)行手術(shù)治療，對胸壁結(jié)核性膿腫，2、在上述全身治療的基礎(chǔ)上，可實(shí)行穿刺排膿后注入抗結(jié)核藥。3、手術(shù)治療胸壁結(jié)核的原則要求徹底切除病變組織，包括受侵的肋骨、淋巴結(jié)和有病變的胸膜，切開所有竇道，徹底刮除壞死組織和肉芽組織，用0.025%碘伏反復(fù)沖洗后用肌瓣充填殘腔，并撒入青、鏈霉素粉劑預(yù)防感染（注意藥物過敏），術(shù)畢加壓包扎，放防止血液積

18、聚，必要時(shí)安放引流，24小時(shí)拔除引流后再加壓包扎。 4、寒性膿腫合并化膿性感染時(shí)可先切開引流，待感染控制后在按上述原則處理。 非特異性肋軟骨炎（tietzes disease)（一）病因：不明，可能與勞損、慢性損傷、病毒感染有關(guān)（二）病理：軟骨增生； 骨膜增生；（三）臨床表現(xiàn)：局部肋軟骨輕度腫大隆起伴疼痛，壓痛，尤以呼吸時(shí)為甚。病程長短不一。多見于成人，女男。（四）診斷；臨床表現(xiàn)，及排除其它疾病。（五）治療：對癥處理， 癥狀嚴(yán)重者可慮手術(shù)切除。 漏斗胸（funnel chest）定義：胸骨連同肋骨向內(nèi)向后凹陷，呈舟狀或漏斗狀；胸骨體劍突交界處凹陷最深。病因： 1.家族傾向或伴有先心?。?2.肋骨生長不協(xié)調(diào)，擠壓胸骨向后形成； 3.膈肌中心腱過短，牽拉胸骨和劍突。臨床表現(xiàn)： 癥狀：吸氣性喘鳴，胸骨吸入性凹陷；反復(fù)上呼吸道感染；活動時(shí)心悸、氣促。 輔助檢查：x線：側(cè)位片見下段胸骨向后凹陷，與脊柱的