酷似內(nèi)科急癥的急性中毒延遲診斷臨床體會

1、酷似內(nèi)科急癥的急性中毒延遲診斷臨床體會酷似內(nèi)科急癥的急性中毒延遲診斷臨床體會 2010 急診 基地 培訓(xùn) 病例1 韋韋XXXX，女，女，9090歲，農(nóng)民，于歲，農(nóng)民，于2012.12.30.10:442012.12.30.10:44急診入急診入 院。發(fā)病的臨床特點：院。發(fā)病的臨床特點：1.1.高齡老人，急性起病。高齡老人，急性起病。2.2.以以“左左 肩背部痛疼肩背部痛疼1515小時，左側(cè)肢體活動障礙小時，左側(cè)肢體活動障礙5 5小時小時”發(fā)病，無發(fā)病，無 顱內(nèi)高壓的臨床征象顱內(nèi)高壓的臨床征象.3.3.查體左肢體定位征明確，左側(cè)病查體左肢體定位征明確，左側(cè)病 理征陽性，全身皮膚黏膜未見出血征象。

2、理征陽性，全身皮膚黏膜未見出血征象。4.4.急診頭顱急診頭顱CTCT提提 示右側(cè)腔隙性腦梗死伴腦髓質(zhì)脫髓鞘、腦萎縮，頸椎四位示右側(cè)腔隙性腦梗死伴腦髓質(zhì)脫髓鞘、腦萎縮，頸椎四位 片及左肩關(guān)節(jié)正位片提示骨質(zhì)增生片及左肩關(guān)節(jié)正位片提示骨質(zhì)增生.4.4.外周血象正常，凝外周血象正常，凝 血八項正常，肝腎功能正常。血八項正常，肝腎功能正常。5.5.既往體健，否認高血壓、既往體健，否認高血壓、 糖尿病、慢性肝炎病史。糖尿病、慢性肝炎病史。6.6.否認各種毒物接觸史。否認各種毒物接觸史。7.7.入院入院 初步考慮急性缺血性腦卒中，左側(cè)肩周炎？給予一般的活初步考慮急性缺血性腦卒中，左側(cè)肩周炎？給予一般的活 血

3、化瘀及對癥處理，未應(yīng)用抗凝及抗血小板聚集藥物。血化瘀及對癥處理，未應(yīng)用抗凝及抗血小板聚集藥物。 2010 急診 基地 培訓(xùn) 2010 急診 基地 培訓(xùn) 2010 急診 基地 培訓(xùn) 2010 急診 基地 培訓(xùn) 病情進展病情進展 入院后左肢體功能障礙進行加重，發(fā)病入院后左肢體功能障礙進行加重，發(fā)病4848小時后的頭小時后的頭 顱顱CTCT急診入院頭顱急診入院頭顱CTCT無變化，隨行頭顱無變化，隨行頭顱MRIMRI檢查：腦干亦檢查：腦干亦 未見明顯梗死病灶。發(fā)病第未見明顯梗死病灶。發(fā)病第4 4天早上查房：左肩背部疼痛天早上查房：左肩背部疼痛 進行加重，右側(cè)上下肢活動障礙，以右上肢肌力零級，進行加重，

4、右側(cè)上下肢活動障礙，以右上肢肌力零級， 右下肢肌力右下肢肌力3 3級。考慮病變定位在高位頸髓，即刻行頸髓級?？紤]病變定位在高位頸髓，即刻行頸髓 MRI:MRI:頸頸3-43-4水平椎管內(nèi)髓外占位性病變，同水平脊髓受壓，水平椎管內(nèi)髓外占位性病變，同水平脊髓受壓， 考慮血腫？復(fù)查外周血象及凝血功能仍在正常范圍之內(nèi)?？紤]血腫？復(fù)查外周血象及凝血功能仍在正常范圍之內(nèi)。 治療上加用脫水減壓、止血藥物并輸注血漿冷沉淀同時治療上加用脫水減壓、止血藥物并輸注血漿冷沉淀同時 停用活血化瘀藥物等綜合處理。發(fā)病第停用活血化瘀藥物等綜合處理。發(fā)病第1010天逐漸出現(xiàn)大天逐漸出現(xiàn)大 面積皮下出血瘀斑進行加重形成局限性皮

5、下血腫。面積皮下出血瘀斑進行加重形成局限性皮下血腫。 2010 急診 基地 培訓(xùn) 2010 急診 基地 培訓(xùn) 2010 急診 基地 培訓(xùn) 病例1. 2010 急診 基地 培訓(xùn) 診 斷？ 出血性疾病診斷明確 出血原因 自發(fā)性？繼發(fā)性？ 2010 急診 基地 培訓(xùn) 追問病史，病人的兒子是賣老鼠藥，目 前市場上允許賣的也是最為常見的滅鼠劑： 抗凝血作用滅鼠劑。 老太太平時生活習(xí)慣。 2010 急診 基地 培訓(xùn) 抗凝血作用滅鼠劑抗凝血作用滅鼠劑 使用最為廣泛 分為分為 1.茚滿二酮類：敵鼠、溴敵隆、氯鼠酮、殺鼠酮等。茚滿二酮類：敵鼠、溴敵隆、氯鼠酮、殺鼠酮等。 2.羥基香豆素類：殺鼠靈、克滅鼠等。 優(yōu)

6、點優(yōu)點 1. 適口性好，靶譜廣，使用安全、效果好。 2.作用慢，鼠類不易驚厥，不拒食。 3.人畜誤食中毒搶救較為容易。 作用機制 競爭性擬制維生素K1，降低血液凝固力，阻止凝血酶原 和凝血因子的合成，損害微血管，使血管壁滲透性增強， 導(dǎo)致大出血死亡。 2010 急診 基地 培訓(xùn) 抗凝血類殺鼠藥，最為常見，導(dǎo)致慢性中毒。 出血是最大特征，但在此癥狀出現(xiàn)前常有25天 潛伏期，主要表現(xiàn)為精神沉郁，食欲減退，之后 出現(xiàn)內(nèi)外出血，外出血表現(xiàn)為鼻出血，嘔血，血 尿，血便或黑糞。內(nèi)出血發(fā)生在因胸腹腔時，出 現(xiàn)呼吸困難；發(fā)生在大腦、脊椎時，出現(xiàn)神經(jīng)癥 狀；發(fā)生在關(guān)節(jié)時，出現(xiàn)跛行，還可見關(guān)節(jié)腔內(nèi) 出血、皮下及黏

7、膜下出血，皮下出血可引起皮炎 和皮膚壞死。 2010 急診 基地 培訓(xùn) 病例病例2. 孫孫XX，男，男，54歲，農(nóng)民歲，農(nóng)民，于于2014.1.7.17:442014.1.7.17:44 急診入院。發(fā)病的臨床特點：急診入院。發(fā)病的臨床特點：1.1.老年男性，急性老年男性，急性 起病，急性過程。起病，急性過程。2.2.以以“頭暈、腹痛、惡心、嘔頭暈、腹痛、惡心、嘔 吐吐1 1天天”為主要癥狀，當(dāng)?shù)仡^顱為主要癥狀，當(dāng)?shù)仡^顱CTCT（發(fā)病不足（發(fā)病不足2424小小 時）未見異常，我院的腹部時）未見異常，我院的腹部CTCT：部分小腸壁增厚。：部分小腸壁增厚。 3.3.主要陽性體征：中腹部壓痛存在無反跳

8、痛，神主要陽性體征：中腹部壓痛存在無反跳痛，神 經(jīng)系統(tǒng)指鼻試驗和閉目難立征陽性。經(jīng)系統(tǒng)指鼻試驗和閉目難立征陽性。4.4.既往有消既往有消 化性潰瘍病史，否認高血壓病、糖尿病、冠心病化性潰瘍病史，否認高血壓病、糖尿病、冠心病 病史。入院初步診斷小腦梗死？椎基底動脈供血病史。入院初步診斷小腦梗死？椎基底動脈供血 不足？處理給予活血化瘀、抗凝等綜合治療。不足？處理給予活血化瘀、抗凝等綜合治療。 2010 急診 基地 培訓(xùn) 病情進展：入院第2天，病人癥狀未見好轉(zhuǎn)， 出現(xiàn)流涎、意識模糊、呼吸困難，聽診兩肺底可 聞及細濕羅音，監(jiān)護顯示SPO270%,立即氣管插管 呼吸機輔助呼吸，急查血膽堿酯酶活力0.06

9、KU/L, 給予阿托品、氯解磷定等綜合處理后，病人逐漸 出現(xiàn)阿托品化臨床征象，流涎等中毒癥狀消失， 缺氧癥狀改善。住院治療23天痊愈出院。 2010 急診 基地 培訓(xùn) 2010 急診 基地 培訓(xùn) 2010 急診 基地 培訓(xùn) 追問病史：病人否認口服農(nóng)藥病史，但是病人近 一段時間為羊圈里噴灑敵敵畏農(nóng)藥，存在長期慢 性接觸農(nóng)藥史。 2010 急診 基地 培訓(xùn) 病例病例3 徐XX，男，40歲，農(nóng)民，于2012年6月8日 入院。臨床特點：1.中年男性，既往有皮膚 病病史5年，曾就診多家醫(yī)院效果欠佳，近 1年應(yīng)用開封某家皮膚病醫(yī)院自制的藥物外 用。2. 以“間斷納差、惡心、腹痛、乏力 10天，胸悶2天加重

10、伴意識模糊3小時”急 診，在搶救室給予氣管插管呼吸機輔助呼 吸后病人神志轉(zhuǎn)清晰并入住急診科。3.查體 除皮膚病皮膚改變外無陽性體征。4.否認毒 物接觸史。以“呼吸困難原因”待查收住 院。 2010 急診 基地 培訓(xùn) 入院第2天，呼吸機輔助呼吸，精神較前好轉(zhuǎn)， 檢查血膽堿酯酶活力明顯地下，考慮有機磷農(nóng)藥 中毒的可能。病人否認農(nóng)藥接觸史，但是近1年應(yīng) 用開封某家皮膚病醫(yī)院自制的皮膚病藥物外用， 最后通電話聯(lián)系開封那家皮膚病醫(yī)院核實治皮膚 病的藥物中含有機磷成分。 2010 急診 基地 培訓(xùn) 2010 急診 基地 培訓(xùn) 有機磷農(nóng)藥可因食入、吸入或經(jīng)皮膚吸收而 中毒。小兒中毒原因多為：誤食被有機磷農(nóng)藥

11、污 染的食物（包括瓜果、蔬菜、乳品、糧食以及被 毒死的禽畜、水產(chǎn)品等）；誤用沾染農(nóng)藥的玩具 或農(nóng)藥容器；兒童亦可由于在噴過有機磷農(nóng)藥的 田地附近玩耍引起吸入中毒。母親在使用農(nóng)藥后 未認真洗手及換衣服而給嬰兒哺乳； 不恰當(dāng)?shù)厥褂糜袡C磷農(nóng)藥殺滅蚊、蠅、虱、蚤、 臭蟲、蟑螂及治療皮膚病和驅(qū)蟲，用包裝有機磷 農(nóng)藥的塑料袋做尿墊，或用噴過有機磷農(nóng)藥的田 頭砂土填充土包褲代替尿墊等； 2010 急診 基地 培訓(xùn) 慢性有機磷農(nóng)藥中毒病人，血膽堿酯酶活力 明顯低下，急性煙堿樣癥狀不明顯，毒蕈堿樣癥 狀較輕，肌肉無力的表現(xiàn)相對突出，但是往往被 意想不到。 2010 急診 基地 培訓(xùn) 由于隱瞞口服 百草枯病史，

12、口腔潰瘍 就診于口腔科 2010 急診 基地 培訓(xùn) 男性，27歲，自服百 草枯原液20ML第21天 胸部CT顯示雙肺彌漫 性纖維化。由于隱瞞 口服百草枯病史，曾 就診與安陽市結(jié)核病 防治所后轉(zhuǎn)到我院結(jié) 核科，最后又轉(zhuǎn)到我 們急診科。 2010 急診 基地 培訓(xùn) 診治感悟診治感悟1 病史詢問詳實 ？ 內(nèi)科急癥內(nèi)科急癥 體格檢查細致 ？ 2010 急診 基地 培訓(xùn) 詢問詢問中毒病史中毒病史 懷疑一氧化碳 中毒：了解病 人臥室有無爐 火及煙筒？同 室人情況 懷疑職業(yè)性中毒： 詢問職業(yè)、工種、工齡 ，接觸毒物的種類和時 間、環(huán)境條件、防護措 施及是否發(fā)生過中毒事 故 對無明確接觸史的患 者，出現(xiàn)不明原

13、因的 抽搐、昏迷、休克、 呼吸困難、出血等， 都應(yīng)想到中毒的可能 懷疑服藥過量詢 問既往有何疾病 吃什么藥及藥量 等 懷疑食物中毒 詢問進食的種類 、來源和同餐人 員發(fā)病情況 懷疑服毒自殺 詢問發(fā)病前精神 狀態(tài)，自殺現(xiàn)場 有無空藥瓶、藥 袋或剩余藥物及 標(biāo)簽等 注注 意意 2010 急診 基地 培訓(xùn) 診治感悟診治感悟1 著名的醫(yī)學(xué)大家張孝騫曾經(jīng)說過： 50%病例能從病史詢問中得出初步診斷或診 斷線索。 單純靠體征能確立診斷的以不過30%。 單純靠檢查包括一些完備的檢查能確立診斷 的以不過20%。 病史詢問的重要性值得深思和加強。 2010 急診 基地 培訓(xùn) 診治感悟診治感悟2 基礎(chǔ)學(xué)習(xí)是關(guān) 鍵

14、 內(nèi)科急癥內(nèi)科急癥 臨床思維的培 養(yǎng)很重要 2010 急診 基地 培訓(xùn) 急診醫(yī)學(xué)具有時間緊迫、高度風(fēng)險、情況復(fù) 雜、工作強度大的特點以及急診病人的特殊性， 因此要求急診醫(yī)師的思維過程要進行相應(yīng)的調(diào)整， 方能保證急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，不斷提高急 診急救水平。 急診醫(yī)生的臨床醫(yī)療是一種高風(fēng)險、高度復(fù)雜、 高度緊張的腦力勞動，這個過程就是急診醫(yī)師的 臨床思維。急診醫(yī)師臨床技能水平高低取決于其 急診臨床思維水平。 2010 急診 基地 培訓(xùn) 急診臨床工作中的三條界限 即死與非即死 致命與非致命 器質(zhì)性與功能性 2010 急診 基地 培訓(xùn) 1）“一元化疾病論” 盡量用一個疾病去解釋多 種臨床表現(xiàn)，這樣

15、做犯錯誤的機會就比較少，因 為臨床實際中，同時存在多種關(guān)聯(lián)性不大的疾病 的機率是很小的。先用一個疾病解釋，后用并發(fā) 癥解釋，第三再考慮一個以上的疾病。在診斷思 維中，要堅持且不能使自己的判斷小于臨床資料， 用一個病不能合理解釋各種臨床表現(xiàn)時，必須采 取客觀現(xiàn)實的態(tài)度，否則就會忽視繼發(fā)的并發(fā)癥 其所具有的典型臨床表現(xiàn)。 2010 急診 基地 培訓(xùn) 2） 用發(fā)病率和疾病譜觀點優(yōu)選診斷的原則： 在從多種可能診斷中，判定那一種是正確 診斷時，還必須考慮概率這一因素，概率 總是傾向于那些最常見、多發(fā)的疾病，當(dāng) 病員的臨床表現(xiàn)符合一種常見病時，切勿 診斷為一種罕見病，概率論有一條小概率 事件實際不可能性原

16、理，即所謂“蹄聲不 是斑馬”這一古老的診斷原則（常見的是 馬）；一棵樹枝上站著三只小鳥，極可能 是麻雀而不是金絲鳥。 2010 急診 基地 培訓(xùn) 3）優(yōu)先考慮病情變化快，以致驟然死亡的疾病 足趾部的過敏性腫疼，要警提可能出現(xiàn)危及 生命的喉頭水腫；食欲旺盛的糖尿病人出現(xiàn)食欲 差、嘔吐，警提酮癥酸中毒出現(xiàn)的可能；一般的 肺炎是治療效果最好的，而老年人肺炎和糖尿病 病人肺炎，則應(yīng)按重病對待。 2010 急診 基地 培訓(xùn) 4)器質(zhì)病與神經(jīng)官能癥，首先考慮器質(zhì)疾病。 不宜輕易作出神經(jīng)官能癥的診斷，根本的原因 是延誤了功能性疾病的診斷不致造成重大危害， 而延誤了器質(zhì)性疾病的結(jié)果，往往是很嚴重的。 功能性癥

17、狀表現(xiàn)常突出，從而成為誤診的高發(fā)區(qū)。 但是診斷器質(zhì)疾病的也要有充份依據(jù)。 2010 急診 基地 培訓(xùn) 感悟感悟3 系統(tǒng)性疾病通常指的是多臟器，同組織多部位 的疾病，如紅斑狼瘡，愛滋病，牛皮癬，多發(fā)性 肌肉炎，多發(fā)性軟骨炎，腎病綜合癥，類風(fēng)濕， 強直性脊柱炎等等。 急診科見到的急性系統(tǒng)性疾病要想到中毒的可能， 無論是急性中毒還是慢性中毒都會表現(xiàn)為多臟器 受累及。 2010 急診 基地 培訓(xùn) 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診成立于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診成立于19811981年，年，20002000年年 成立急診病房踐行院前急救、院內(nèi)搶救、急診病房成立急診病房踐行院前急救、院內(nèi)搶救、急診病房( (包括包括 EICU)EICU)一體化急救模式，包括急診內(nèi)科和急診外科。一體化急救模式，包括急診內(nèi)科和急診外科。 20052005年河南省急救技術(shù)比武中榮獲年河南省急救技術(shù)比武中榮獲“集體三等獎集體三等獎”的佳績。的佳績。 20072007年被全國婦聯(lián)授予年被全國婦聯(lián)授予“全國巾幗文明崗全國巾幗文明崗”榮譽稱號，榮譽稱號