【word】 腸梗阻導(dǎo)管使用中的若干問題

1、腸梗阻導(dǎo)管使用中的若干問題醫(yī)學(xué)信息201o年11月第23卷第11期臨床醫(yī)學(xué)鹽酸氨溴素針劑致不良反應(yīng)分析鄒德芹【摘要】鹽酸氨溴素針劑是目前最強(qiáng)的祛痰藥,近幾年來在國*l-p泛使用,上世紀(jì)80年代初在德國上市,以后在日本,歐洲許多國家紛紛上市,臨床使用以來,除了少數(shù)皮疹1,關(guān)節(jié)腫痛及胃部灼熱報(bào)道,未曾發(fā)生過敏性休克等嚴(yán)重不良反應(yīng).【關(guān)鍵詞】鹽酸氨溴素針劑;不良反應(yīng);靜脈滴注【中圖分類號r969【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】c【文章編號11006-1959(2010)i1009501本院門診2008年11月至2010年6年期問靜脈滴注鹽酸氨溴素針劑,共發(fā)生不良反應(yīng)5例,年齡在557歲,平均年齡38歲,其中3例為皮疹

2、,另有兩例為嚴(yán)重過敏性休克,兩例患者均首先靜滴氨溴素組,排除了其他藥物引起的不良反應(yīng).1臨床資料1.1病例1,男,57歲,因發(fā)熱,咳嗽一周就診,體檢t38”c,血壓150/80mmhg,心率72次/分,律齊,雙肺呼吸音粗,肺底可聞及濕羅音,胸片提示肺部感染,給予頭孢三代抗炎,聯(lián)合氨溴素45rag十5vo葡萄糖100ml靜脈滴注,滴注氨溴素?cái)?shù)毫升時(shí)患者即感鼻部不適,打噴嚏,喉頭發(fā)緊,胸悶,呼吸困難,查bp80/60mrahg,考慮藥物過敏性休克,立即更換藥物,給予腎上腺素lmg稀釋至loml,1m1靜推,同時(shí)給予地塞米松lomg靜推,非那根25rag肌注,數(shù)分鐘后胸悶呼吸緩解,bp為130/70

3、mmhg,收入院治療.1.2病例2,患者男,5歲,因反復(fù)咳喘,咳痰數(shù)天,來我院就診,兒科診斷喘息性支氣管炎,給予靜滴二代頭孢,同時(shí)予氨溴素15mg+5葡萄糖50m1靜滴,靜滴氨溴素?cái)?shù)分鐘時(shí),患兒突發(fā)呼吸困難,顏面發(fā)紺,立即更換藥物,給予地塞米松3mg靜脈推注,異丙嗪lomg肌注,密切觀察患兒體征,數(shù)分鐘緩解,呼吸平穩(wěn),轉(zhuǎn)兒童醫(yī)院進(jìn)一步治療.2討論鹽酸氨溴索是新一代的呼吸道粘液調(diào)節(jié)劑,是目前臨床上作用最強(qiáng)的祛痰藥,具有優(yōu)越的祛痰效能,并對肺泡表面活性物質(zhì)的合成和分泌具有顯著的促進(jìn)作用.鹽酸氨溴索能刺激支氣管粘液腺分泌更易于流動的粘液,使痰液稀釋,粘稠性降低,并且能增加肺表面活性物質(zhì)的生成和分泌,

4、從而降低氣道阻力,降低牯液的附著力,激活粘液纖毛毯功能,促進(jìn)粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn).與第一代及第二代祛痰藥物相比,鹽酸氨溴索除具有強(qiáng)大的粘液溶解作用外,其最大特點(diǎn)在于它能刺激肺泡ii型細(xì)胞,促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的合成和分泌,從而有力地增強(qiáng)粘液轉(zhuǎn)運(yùn),促進(jìn)排痰.肺泡表面活性物質(zhì)的主要磷脂酰膽堿,其基本成份是軟脂酸.鹽酸氨溴索能促使軟脂酸攝人肺泡ii型細(xì)胞,從而顯著增強(qiáng)肺泡表面活性物質(zhì)的合成及分泌.鹽酸氨溴索在i臨床上常用于伴有痰液分泌不正常及排痰功能不良的急性,慢性呼吸道疾病的祛痰治療,如急慢性支氣管炎,支氣管哮喘,支氣管擴(kuò)張,肺結(jié)核等引起的痰液粘稠,咳嗽困難.氨溴索可提高肺部功能指標(biāo),病人的咳嗽,呼吸不能

5、,肺部羅音等也有明顯好轉(zhuǎn),其比n一乙酰半胱氨酸,必漱平等起效快.另外,該藥還可預(yù)防呼吸道感染.氨溴素作為臨床應(yīng)用最廣的祛痰藥,不論在三級醫(yī)院還是基層醫(yī)院都廣泛使用.本院幾例應(yīng)用氨溴素出現(xiàn)不良反應(yīng)者均無過敏史,至于出現(xiàn)不良反應(yīng)尤其過敏性休克的機(jī)理尚不清楚,本報(bào)道旨提醒我們臨床用藥過程中嚴(yán)密觀察,避免不良后果產(chǎn)生.參考資料e1張?jiān)吕?鹽酸氨溴索針劑導(dǎo)致皮疹1例j.中國抗感染化療雜志,2002,2(2)e2李麗君,鹽酸氨溴索注射液不良反應(yīng)2例j.中國藥業(yè),2009,18(18)作者單位:430010湖北武漢市長江醫(yī)院急診內(nèi)科腸梗阻導(dǎo)管使用中的若干問題金殷植金虎【中圖分類-r656【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】b【文

6、章編號10061959(2010)i1009502近年,隨著腸梗阻導(dǎo)管的材質(zhì),形狀,結(jié)構(gòu)的不斷改進(jìn),腸梗阻導(dǎo)管開始廣泛應(yīng)用于單純性腸梗阻的治療,取得了良好的療效,使很多患者免受手術(shù)之苦.2006年1月至2009年12月我科使用腸梗阻導(dǎo)管治療各種原因引起的腸梗阻患者60例,現(xiàn)總結(jié)腸梗阻導(dǎo)管使用中需要注意的一些問題總結(jié)如下.1適應(yīng)證和治療前的溝通腸梗阻導(dǎo)管可適用于以下情況:單純性腸梗阻;絞窄性腸梗阻,術(shù)中需行小腸排列者,可術(shù)前留置腸梗阻導(dǎo)管行腸腔減壓,緩解癥狀,術(shù)中用于小腸支撐管;年齡不是腸梗阻導(dǎo)管的禁忌,本組中有數(shù)例6o一8o歲的患者,對導(dǎo)管均有很好的耐受性.腸梗阻導(dǎo)管雖然有其優(yōu)越性,但由于價(jià)格

7、昂貴,不能解除腸粘連,有一定的失敗率等原因,以及大部分患者對腸梗阻導(dǎo)管了解甚少,在接受導(dǎo)管治療時(shí)有所顧慮.所以,治療前的溝通非常必要,包括導(dǎo)管的治療原理,療效,價(jià)格以及治療失敗的可能性,交代清楚失敗后導(dǎo)管還可用作術(shù)中小腸支撐管,使患者能夠認(rèn)可腸梗阻導(dǎo)管治療,同時(shí)避免治療失敗時(shí)發(fā)生不必要的糾紛.2置管方法的選擇操作者必須熟悉各種插管方法,包括術(shù)前和術(shù)中的插管方法術(shù)前腸梗阻導(dǎo)管的插入法分胃鏡下插入法和透視下插入法.國內(nèi)外多數(shù)單位采用透視下插入法,其優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)濟(jì),可以將導(dǎo)管送人更深的部位,使導(dǎo)管較短時(shí)間內(nèi)到達(dá)梗阻部位,腸腔減壓速度快;缺點(diǎn)是患者和醫(yī)生接受放射線輻射,插管操作需要熟練過程,不易馬上開展.

8、我們采用胃鏡下插人法,即在胃鏡輔助下將腸梗阻導(dǎo)管的前端送到十二指腸降段,前氣囊注人15ml蒸餾水,以后導(dǎo)管隨腸蠕動移行至梗阻部位.其優(yōu)點(diǎn)是患者無放射線接觸,直視下將導(dǎo)管送入十二指腸,插管成功率高,易于f臨床醫(yī)生開展;缺點(diǎn)是不能將導(dǎo)管送入更深的部位,減壓速度相對較慢;胃鏡檢查時(shí)若送氣過多,有可能加重腹脹.我們體會剛開始應(yīng)用腸梗阻導(dǎo)管治療時(shí),首選胃鏡輔助下插入法,可保證插管成功率,待積累一定的操作經(jīng)驗(yàn),熟悉導(dǎo)管的特點(diǎn)后嘗試透視下插入法.術(shù)中插管方法是腸梗阻手術(shù)中完成腸粘連松解后,為預(yù)防術(shù)后小腸再次發(fā)生扭轉(zhuǎn),成角粘連等引起梗阻,在整個(gè)小腸內(nèi)留置腸梗阻導(dǎo)管的方法.術(shù)中可將術(shù)前留置的導(dǎo)管用手引導(dǎo)至回盲部

9、即可,若腹腔感染重,粘連廣泛,術(shù)后需長期留置導(dǎo)管者可通過胃造瘺口插管放置,或者從回盲部逆行插管,以避免鼻咽部的炎癥,肺炎等并發(fā)癥.3腸梗阻導(dǎo)管的管理要點(diǎn)3.1導(dǎo)管的固定:插管操作結(jié)束后,固定導(dǎo)管時(shí)在鼻腔外要留有102ocm的松緩彎曲量,以保證導(dǎo)管繼續(xù)向前移行.當(dāng)導(dǎo)管下移時(shí),應(yīng)及時(shí)重新固定另外,叮囑患者在出現(xiàn)打噴嚏,惡心等動作時(shí)保護(hù)好導(dǎo)管,以免脫出,本組有2例患者出現(xiàn)導(dǎo)管脫出至胃腔內(nèi),重新予以留置.3.2導(dǎo)管的定位:留置導(dǎo)管后需定時(shí)拍攝腹平片判定導(dǎo)管位置,氣囊的大小,導(dǎo)管在胃腔內(nèi)有無扭曲,打折,以便及時(shí)調(diào)整.3.3密切觀察導(dǎo)管移行情況和胃腸減壓量:一般情況下插管成功后胃腸減壓量明顯增多,12d后

10、導(dǎo)管隨著腸蠕動迅速向下移動.如果插管后3d導(dǎo)管仍無移動,必須尋找原因,及時(shí)處理.4正確判定影響導(dǎo)管移行的原因腸梗阻導(dǎo)管治療成敗的關(guān)鍵是留置的導(dǎo)管能否盡快的移行至梗阻部位,吸除潴留的消化液和氣體,迅速降低腸腔的壓力,減輕腸壁水腫,緩解全身癥狀.及時(shí)準(zhǔn)確的判定導(dǎo)管受阻原因?qū)τ谔岣忒熜е陵P(guān)重要常見原因包括:腸蠕動減弱或消失:腸梗阻導(dǎo)管的移動主要依靠腸蠕動帶動前氣囊向前移行.當(dāng)腹腔感染,營養(yǎng)不良,電解質(zhì)紊亂等情況導(dǎo)致腸蠕動減弱或消失時(shí),導(dǎo)管的移行速度減慢.腸管粘連:腸梗阻患者既往多數(shù)存在腹部手術(shù)史,腹腔內(nèi)存在粘連.當(dāng)存在廣泛粘連或成角粘連,特別是上段空腸粘連時(shí)導(dǎo)管移行受阻.腸管受壓:纖維條索帶或復(fù)發(fā)腫

11、瘤壓迫腸管時(shí)導(dǎo)管移行受阻.當(dāng)腸梗阻導(dǎo)管移行受阻時(shí)首先需要判定受阻原因是腸蠕動減弱引起的功能性因素還是腸管粘連受壓所致器質(zhì)性改變最確切的鑒別方法是經(jīng)導(dǎo)管注人泛影葡胺溶液行小腸造影,通過造影可以觀察到準(zhǔn)確的導(dǎo)管位置,腸管擴(kuò)張程度,腸蠕動情況,腸腔狹窄程度和范圍,根據(jù)造影結(jié)果制定下一步治療方案5何時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療急性腸梗阻患者病情變化快,延誤手術(shù)時(shí)機(jī)有可能導(dǎo)致腸壞死甚至造成患者死亡.在臨床實(shí)際工作中,對于粘連性腸梗阻保守治療療效欠佳時(shí),何時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療仍是臨床面臨的難題,我們體會以下情況時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù):考慮有絞窄性腸梗阻;腸梗阻導(dǎo)管治療后,癥狀緩解,經(jīng)小腸造影顯示腸管完全閉塞,擇期手術(shù);經(jīng)導(dǎo)管治療癥狀有所

12、緩解,但仍存在不全梗阻時(shí),只要無劇烈腹痛,無腹膜刺激征,腹部立位片無巨大擴(kuò)張腸袢,我們認(rèn)為可以繼續(xù)保守治療5j,以待梗阻緩解,觀察至一周后不緩解時(shí)手術(shù)治療.但需要注意的是,老年患者由于癥狀不典型,感覺遲鈍,一95臨床醫(yī)學(xué)2010年11月第23卷第11期醫(yī)學(xué)信息至蒙加強(qiáng)結(jié)防機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院合作提高肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診率效果分析金滿瑤【摘要1目的:評價(jià)加強(qiáng)結(jié)防機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院合作提高肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診率工作所取得的成效,并實(shí)施規(guī)劃提供科學(xué)依據(jù).方法:對我院發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診單通過信件方式郵寄轉(zhuǎn)病人所在地疾控中0,以便當(dāng)?shù)亟Y(jié)防機(jī)構(gòu)廈時(shí)發(fā)現(xiàn)并追蹤登記該病人的結(jié)棱病情.結(jié)果;2007年1月一2009年12月我院通過

13、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)向結(jié)防所報(bào)告肺結(jié)核病人1787例,轉(zhuǎn)診1776例.2009年結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)追蹤到住率較2007年同比增長2z.18.結(jié)論:加強(qiáng)結(jié)防機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院合作提高肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)試點(diǎn)工作,規(guī)范了綜合醫(yī)院結(jié)核病人疫情報(bào)告,登記和轉(zhuǎn)診工作,有效的促進(jìn)了結(jié)核病歸口管理的落實(shí)工作.實(shí)現(xiàn)高發(fā)現(xiàn)率的目標(biāo),為周邊縣,市(州)的結(jié)核病控制工作可持續(xù)發(fā)展打下了良好基礎(chǔ).【關(guān)鍵詞】肺結(jié)核;預(yù)防與控制;資料與方法【中圖分類號r521【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】b【文章編號110061959(2010)l10o96011臨床資料1.1資料來源:結(jié)核病人診斷數(shù)據(jù)來自于我院公共衛(wèi)生科結(jié)防機(jī)構(gòu)結(jié)核病人登記本和項(xiàng)目報(bào)表;轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)來自于臨夏市結(jié)

14、防機(jī)構(gòu)和我醫(yī)院轉(zhuǎn)診單和轉(zhuǎn)診登記本.方法:我院發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核病人均一律填寫傳染病報(bào)告卡,肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診單并予以登記,轉(zhuǎn)診單一式三聯(lián),一聯(lián)交病人到當(dāng)?shù)亟Y(jié)防所檢查周,診斷,治療,一聯(lián)由我院公共衛(wèi)生科用信件的方式郵寄到病人當(dāng)?shù)亟Y(jié)防所,進(jìn)行核對追蹤治療,發(fā)往臨夏周邊縣,市,省結(jié)核病轉(zhuǎn)診單情況見附表.一聯(lián)為存根,由我院公共衛(wèi)生科保留存檔.凡是填寫的轉(zhuǎn)診單一律要求填寫病人電話號碼,以便于結(jié)防所追蹤調(diào)查,診斷,治療.結(jié)防所對綜合醫(yī)院的督導(dǎo):結(jié)防所組建由2名專職督導(dǎo)員和3名兼職督導(dǎo)員組成,采取定期與不定期的督導(dǎo)方法,重點(diǎn)加強(qiáng)對綜合醫(yī)院在結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn),登記,轉(zhuǎn)診,報(bào)告方面的督導(dǎo)力度和頻率,隨時(shí)指出工作中存在的問題

15、與不足之處,并提出改進(jìn)意見,每月按時(shí)向綜合醫(yī)院反饋網(wǎng)報(bào)病人追蹤及到位情況,督促綜合醫(yī)院相關(guān)科室做好登記,轉(zhuǎn)診,上報(bào)工作,并及時(shí)兌現(xiàn)報(bào)病費(fèi).1.2效果分析:2007年112月各級綜合醫(yī)院通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)向結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告肺結(jié)核病人l12例,轉(zhuǎn)診91例,轉(zhuǎn)診率達(dá)81.25.其中轉(zhuǎn)診自動到位49例,到位率52.1.未到位42例.追蹤33例,追蹤到位率78.57,追蹤未到位占21.4z,總到位率9o.10;在追蹤未到位9例.2008年1一l2月各級綜合醫(yī)院通過網(wǎng)絡(luò)向結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告肺結(jié)核病人l26例,轉(zhuǎn)診1oz例,轉(zhuǎn)診率達(dá)86.4,其中轉(zhuǎn)診自動到位8o例,占到位率67.79,未到位22例,追蹤到位18例,追蹤到位

16、率8l_81,追蹤未到位4,總到位率96.o8.2009年112月各級綜合醫(yī)院通過網(wǎng)絡(luò)向結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告肺結(jié)核病人126例,轉(zhuǎn)診126例,轉(zhuǎn)診到位數(shù)l12例,轉(zhuǎn)診到位率89.o9%,其中轉(zhuǎn)診自動到位62例,到位率61.22.未到位50例,追蹤到位數(shù)48例,追蹤到位率96,追蹤未到位占l6總到位率98.18.追蹤未到位的原因:病人地址不祥;病人流動等.綜上所述,結(jié)防機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院合作,是提高肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)率行之有效的手段.實(shí)踐證明,這項(xiàng)工作開展以后,不但提高了病人發(fā)現(xiàn)率,而且也最大限度地減少了病人流失,從真正意義上達(dá)到了”發(fā)現(xiàn)一個(gè),診治一個(gè),管理一個(gè)”的目的.建立健全了大疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng),規(guī)范了綜合

17、醫(yī)院結(jié)核病人疫情登記,報(bào)告和轉(zhuǎn)診工作.促進(jìn)了結(jié)核病歸口管理的落實(shí),實(shí)現(xiàn)了肺結(jié)核病人高發(fā)現(xiàn)率的目標(biāo).認(rèn)真,負(fù)責(zé)的工作態(tài)度,是搞好這項(xiàng)工作的保證;各級業(yè)務(wù)部門關(guān)心支持,是搞好工作的動力.2討論2.1提高l床醫(yī)生對肺結(jié)核病人的診斷水平,強(qiáng)化他們對肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告意識臨床醫(yī)生在診斷疾病的過程中,鑒別診斷是少不了的,一旦確診肺結(jié)核就要求立即報(bào)告與轉(zhuǎn)診.2.2信息捕捉:傳染病報(bào)告專職人員必須重視肺結(jié)核病人的信息捕捉,肺結(jié)核作為乙類傳染病管理,從它的發(fā)現(xiàn),報(bào)告,轉(zhuǎn)診有一定的時(shí)限性,因此,必須主動捕捉和掌握信息,追蹤到底對放射科,檢驗(yàn)科的肺結(jié)核登記本及主要l臨床科室予以相當(dāng)關(guān)注,互通信息,一旦明確診斷為

18、肺結(jié)核,就立即報(bào)告和轉(zhuǎn)診.2.3結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)與登記管理是整個(gè)肺結(jié)核防治工作的重要環(huán)節(jié)之一,大型綜合醫(yī)院是肺結(jié)核病人被發(fā)現(xiàn)的主要基層單位,這個(gè)工作做的好與壞,對準(zhǔn)確掌握肺結(jié)核疫情有很大影響,并且關(guān)系到肺結(jié)核病人的合理化療,控制傳染源措施的落實(shí)等起著決定性作用.2.4橫向溝通:與傳染病專科醫(yī)院保持良好的橫向溝通,確保病人及時(shí)轉(zhuǎn)達(dá)到結(jié)防所及時(shí)接診.或者是有目的地去追蹤,盡量減少肺結(jié)核病人在人群中的滯留和播散病菌.尚未明確診斷的肺結(jié)核病人散布在人群中,會擴(kuò)散肺結(jié)核病.只有具備相當(dāng)醫(yī)療水平的醫(yī)院才能對前來就診的患者進(jìn)行各種檢查而發(fā)現(xiàn)他們,綜合性醫(yī)院好比是個(gè)大網(wǎng),他們有能力對肺結(jié)核病人進(jìn)行篩選,從而報(bào)告

19、及轉(zhuǎn)診.如何利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源,擴(kuò)大病人發(fā)現(xiàn)工作的覆蓋面,提高病例發(fā)現(xiàn)數(shù)量和質(zhì)量是影響結(jié)核病控制整體效果的關(guān)鍵,根據(jù)國內(nèi)報(bào)導(dǎo)有7o左右病人首次就診于綜合性醫(yī)院,9o%左右的涂陽肺結(jié)核病人由綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來,說明綜合性醫(yī)院是患者的首選就診單位,各級綜合性醫(yī)院在人群中的知名度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于疾病控制機(jī)構(gòu).且綜合性醫(yī)院設(shè)備齊全,醫(yī)療環(huán)境及條件好.因此必須進(jìn)一步加強(qiáng)結(jié)核病歸口管理制度,全面執(zhí)行(dots)策略,充分利用現(xiàn)有醫(yī)療資源,發(fā)揮綜合性醫(yī)核病病人的發(fā)現(xiàn)率和治愈率,對結(jié)核病控制工作是至關(guān)重要的.呼吁全社會肺結(jié)核轉(zhuǎn)診單第二聯(lián)用信封寄往病人所在地結(jié)防所,讓結(jié)防所發(fā)現(xiàn)更多結(jié)核病病人,使肺結(jié)核發(fā)病率得到有效控制.表120072009年臨夏州醫(yī)院向周邊縣市州省肺結(jié)核轉(zhuǎn)診情況注:青海,四川病例有限在表格中未做詳細(xì)統(tǒng)計(jì)說明參考文獻(xiàn):1中國社區(qū)醫(yī)師.2008年第13期加強(qiáng)結(jié)防機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院合作提高肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)效果分析2錢永福,趙東升,劉勝安等.全國結(jié)核病控制規(guī)劃實(shí)施情況口.中華結(jié)核和呼吸雜志,1995,18(1):1618作者單位:731100甘肅省臨夏州人民醫(yī)院公共衛(wèi)生科多伴有其他臟器疾病,對病情耐受性差,當(dāng)癥狀不緩解時(shí)應(yīng)盡快手術(shù).國2內(nèi)多數(shù)主張單純性腸梗阻保守治療1224h無緩解時(shí)盡快手術(shù)治療.6拔管指征及注意事項(xiàng)腸梗阻癥狀緩解,腹部立位片顯示氣液平面消失后,不要馬上拔管,拔