如何提高消化內(nèi)鏡中心早期胃癌檢出率[行業(yè)特制]

1、1優(yōu)選課件 山東泰安市中心醫(yī)院消化科 王慶才 2014.11.29 2優(yōu)選課件 內(nèi)容 現(xiàn)狀 診斷：如何發(fā)現(xiàn) 治療 3優(yōu)選課件 一、消化道 早癌診治現(xiàn)狀 4優(yōu)選課件 引言 常見(jiàn)惡性腫瘤：肺癌、肝癌、胃癌、常見(jiàn)惡性腫瘤：肺癌、肝癌、胃癌、 食管癌、結(jié)直腸癌及乳腺癌；鼻咽癌、食管癌、結(jié)直腸癌及乳腺癌；鼻咽癌、 胰腺癌（胰腺癌（5/8） 消化系腫瘤：消化系腫瘤：4350萬(wàn)萬(wàn)/7000萬(wàn)萬(wàn)/3年年 5優(yōu)選課件 醫(yī)學(xué)科技發(fā)展專項(xiàng)規(guī)劃醫(yī)學(xué)科技發(fā)展專項(xiàng)規(guī)劃(2011-2015） 年年) 重點(diǎn)開(kāi)展惡性腫瘤、心血管疾病、腦血管疾病、重點(diǎn)開(kāi)展惡性腫瘤、心血管疾病、腦血管疾病、 精神和心理疾病、慢性腎病、糖尿病和代謝

2、性疾精神和心理疾病、慢性腎病、糖尿病和代謝性疾 病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病等常見(jiàn)多發(fā)病病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病等常見(jiàn)多發(fā)病 、傳染病、出生缺陷的防治研究。、傳染病、出生缺陷的防治研究。 6優(yōu)選課件 依死亡率順位，肺、肝、胃、食管、結(jié)直腸占依死亡率順位，肺、肝、胃、食管、結(jié)直腸占 76.7%；其次考慮，乳腺（增長(zhǎng)快）、子宮頸（；其次考慮，乳腺（增長(zhǎng)快）、子宮頸（ 控制前景好）、鼻咽（控制前景好）、鼻咽（80%病例在中國(guó)）；以上病例在中國(guó)）；以上 共計(jì)共計(jì)80%以上（子宮頸及鼻咽已出前以上（子宮頸及鼻咽已出前10位）；再位）；再 次考慮，白血病、胰腺、膀胱及前列腺（死亡率次考慮，白血病、

3、胰腺、膀胱及前列腺（死亡率 或發(fā)病率前或發(fā)病率前10位）。位）。 7優(yōu)選課件 腫瘤防治的原則腫瘤防治的原則 策略前移，重心下移，使有限的衛(wèi)生資策略前移，重心下移，使有限的衛(wèi)生資 源從主要用于中晚期患者的治療，逐步轉(zhuǎn)源從主要用于中晚期患者的治療，逐步轉(zhuǎn) 移到預(yù)防干預(yù)和早診早治方面來(lái)。移到預(yù)防干預(yù)和早診早治方面來(lái)。 工作的重點(diǎn)應(yīng)放在癌癥高發(fā)的農(nóng)村和社工作的重點(diǎn)應(yīng)放在癌癥高發(fā)的農(nóng)村和社 區(qū)，并逐步建立可持續(xù)發(fā)展的機(jī)制。區(qū)，并逐步建立可持續(xù)發(fā)展的機(jī)制。 8優(yōu)選課件 重點(diǎn)放在腫瘤一級(jí)預(yù)防（包括信息收集和危險(xiǎn)因重點(diǎn)放在腫瘤一級(jí)預(yù)防（包括信息收集和危險(xiǎn)因 素控制）、篩查與早診早治方案的建立和評(píng)價(jià)、素控制）、

4、篩查與早診早治方案的建立和評(píng)價(jià)、 以及綜合治療的多中心臨床研究方面，以提高常以及綜合治療的多中心臨床研究方面，以提高常 見(jiàn)惡性腫瘤的早診早治率，推動(dòng)綜合治療規(guī)范的見(jiàn)惡性腫瘤的早診早治率，推動(dòng)綜合治療規(guī)范的 形成，提高治愈率。形成，提高治愈率。 9優(yōu)選課件 醫(yī)學(xué)科技發(fā)展專項(xiàng)規(guī)劃醫(yī)學(xué)科技發(fā)展專項(xiàng)規(guī)劃(2011-2015年年) 肝癌高危人群的干預(yù)研究；肝癌高危人群的干預(yù)研究；肝移植適應(yīng)癥、禁忌癥和操作規(guī)肝移植適應(yīng)癥、禁忌癥和操作規(guī) 范研究；預(yù)防肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移綜合治療方案的前瞻性研究范研究；預(yù)防肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移綜合治療方案的前瞻性研究。 胃癌高危人群篩查新技術(shù)及應(yīng)用研究；分子技術(shù)結(jié)合內(nèi)鏡檢胃癌高危人群篩查新

5、技術(shù)及應(yīng)用研究；分子技術(shù)結(jié)合內(nèi)鏡檢 查對(duì)提高胃癌早期診斷率的研究；查對(duì)提高胃癌早期診斷率的研究；胃癌分子分型及其治療應(yīng)胃癌分子分型及其治療應(yīng) 用研究；胃癌綜合治療研究。用研究；胃癌綜合治療研究。 食管癌高危人群篩查新技術(shù)及應(yīng)用研究；食管癌前病變預(yù)警食管癌高危人群篩查新技術(shù)及應(yīng)用研究；食管癌前病變預(yù)警 標(biāo)志物的前瞻性研究；標(biāo)志物的前瞻性研究；食管癌分子分型及其治療應(yīng)用研究；食管癌分子分型及其治療應(yīng)用研究； 食管癌綜合治療研究。食管癌綜合治療研究。 結(jié)直腸癌高危人群篩查新技術(shù)及應(yīng)用研究；結(jié)直腸癌高危人群篩查新技術(shù)及應(yīng)用研究；結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移 的預(yù)防和治療新技術(shù)研究；直腸癌術(shù)前放化療的綜

6、合臨床研的預(yù)防和治療新技術(shù)研究；直腸癌術(shù)前放化療的綜合臨床研 究究；結(jié)直腸癌微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)改進(jìn)及規(guī)范化研究；結(jié)直腸癌微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)改進(jìn)及規(guī)范化研究；結(jié)直腸癌結(jié)直腸癌 綜合治療研究。綜合治療研究。 10優(yōu)選課件 我國(guó)是胃癌高發(fā)國(guó)家，每年死于胃癌 患者超過(guò)16萬(wàn)，約占全部腫瘤死亡人 數(shù)1/5。 胃癌患者于術(shù)后生存期的長(zhǎng)短是評(píng)價(jià) 其診斷水平的重要指標(biāo)，而生存期的 長(zhǎng)短與胃癌分期密切相關(guān)。 11優(yōu)選課件 胃癌早期病變的比例 近80%日本 5%10%中國(guó) 12優(yōu)選課件 早期識(shí)別癌前病變非典型性增 生及原位癌是防止腫瘤發(fā)生、 發(fā)展及早期診斷和治療的重要 環(huán)節(jié) 早期胃癌五年生存率 粘膜癌98% 粘膜下癌88

7、.70% 進(jìn)展期胃癌3040% 13優(yōu)選課件 40%晚期 95%早期 五年生存率 14優(yōu)選課件 二、診斷 15優(yōu)選課件 16優(yōu)選課件 17優(yōu)選課件 如何發(fā)現(xiàn)和識(shí)別？ 意識(shí) 認(rèn)識(shí) 觀念 環(huán)境 設(shè)備 病理 科普 18優(yōu)選課件 意識(shí) 健康人群：居民 政府支持： 大醫(yī)療中心： 醫(yī)務(wù)人員： 健康教育： 19優(yōu)選課件 觀念 居民 醫(yī)務(wù)人員 20優(yōu)選課件 環(huán)境 社會(huì)環(huán)境：體制、醫(yī)保、商保 經(jīng)濟(jì)環(huán)境：錢不是萬(wàn)能的，沒(méi)錢是萬(wàn)萬(wàn) 不能 教育環(huán)境：文化程度 醫(yī)院環(huán)境：是否支持 21優(yōu)選課件 設(shè)備 醫(yī)院設(shè)備 內(nèi)鏡設(shè)備 內(nèi)鏡附件 病理設(shè)備 22優(yōu)選課件 1881 2014 消化內(nèi)鏡消化內(nèi)鏡133年年 23優(yōu)選課件 19

8、60 表面觀察表面觀察 1970初初 觀察、活檢取材觀察、活檢取材 1970中中 功能檢測(cè)、胰膽造影功能檢測(cè)、胰膽造影 1970后胃腸內(nèi)鏡治療后胃腸內(nèi)鏡治療 1980中胰膽疾病內(nèi)鏡治療中胰膽疾病內(nèi)鏡治療 1980后后EUS 深層探查深層探查 2000初初EUS引導(dǎo)下治療引導(dǎo)下治療 消化內(nèi)鏡功能的發(fā)展消化內(nèi)鏡功能的發(fā)展 一門新興學(xué)科一門新興學(xué)科消化內(nèi)鏡學(xué)消化內(nèi)鏡學(xué) 24優(yōu)選課件 消化內(nèi)鏡的新時(shí)代消化內(nèi)鏡的新時(shí)代 無(wú)孔不入-無(wú)空也入 無(wú)空不進(jìn)-無(wú)空也進(jìn) 無(wú)腔不鉆-無(wú)腔也鉆 能軟能硬-能進(jìn)能出 能切能縫-能開(kāi)能閉 25優(yōu)選課件 更智能的輔助技術(shù)更智能的輔助技術(shù) 新內(nèi)鏡設(shè)備給我們帶來(lái)了什么新內(nèi)鏡設(shè)備給

9、我們帶來(lái)了什么 更便捷的操作更便捷的操作 更清晰的視野更清晰的視野 26優(yōu)選課件 新內(nèi)鏡技術(shù)在早期胃癌診斷中的欣喜結(jié)果新內(nèi)鏡技術(shù)在早期胃癌診斷中的欣喜結(jié)果 確實(shí)提高了 診斷效率 放大放大NBINBI內(nèi)鏡內(nèi)鏡 共聚焦內(nèi)鏡 CLE下胃癌的下胃癌的Pit pattern Histologi c lesion Gastric cancer Pit patternType G Sensitivity90.0% Specificity99.4% Accuracy97.1% Kaise M，et al; Endoscopy 2009 27優(yōu)選課件 貴 基層醫(yī)院的我們基層醫(yī)院的我們 只有聽(tīng)聽(tīng)報(bào)告的份只有聽(tīng)聽(tīng)報(bào)

10、告的份 我們只有普 通胃鏡 新內(nèi)鏡設(shè)備之憂新內(nèi)鏡設(shè)備之憂-基層醫(yī)院難以普及基層醫(yī)院難以普及 28優(yōu)選課件 設(shè)備重要，醫(yī)生更重要設(shè)備重要，醫(yī)生更重要 胃鏡前準(zhǔn)備胃鏡前準(zhǔn)備 胃鏡檢查規(guī)范胃鏡檢查規(guī)范 規(guī)范早期胃癌的診斷程序 癌前狀態(tài)的篩查與隨訪癌前狀態(tài)的篩查與隨訪 29優(yōu)選課件 胃鏡前準(zhǔn)備胃鏡前準(zhǔn)備 胃內(nèi)粘液的祛除 應(yīng)用袪泡劑 及祛除粘液 時(shí)間 病人體位 減少病變遺漏 染色獲得良好效果 西甲硅油西甲硅油 糜蛋白酶等糜蛋白酶等 檢查前檢查前2020分鐘分鐘 坐位坐位-臥位臥位 30優(yōu)選課件 應(yīng)用袪泡劑前后的對(duì)比 31優(yōu)選課件 胃鏡檢查胃鏡檢查-觀察部位的暴露規(guī)范觀察部位的暴露規(guī)范 至少進(jìn)行至少進(jìn)行8

11、 8個(gè)部個(gè)部 位的多角度觀察位的多角度觀察 和圖像采集和圖像采集 ESGE guideline Rey JF, Lambert R, ESGE Quality Assurance Committee Endoscopy 2001;33:9013. 歐洲歐洲ESGE指南建議指南建議 32優(yōu)選課件 觀察拍照各個(gè)部位觀察拍照各個(gè)部位 遠(yuǎn)觀遠(yuǎn)觀 近觀近觀 33優(yōu)選課件 適度注氣適度注氣-伸展黏膜伸展黏膜 輕度伸展輕度伸展 中度伸展中度伸展 高度伸展高度伸展 n 適度注氣除可暴露隱匿的病灶適度注氣除可暴露隱匿的病灶 n 可輔助評(píng)價(jià)病變的性質(zhì)，估測(cè)其浸潤(rùn)范圍可輔助評(píng)價(jià)病變的性質(zhì)，估測(cè)其浸潤(rùn)范圍 吳云林吳云

12、林 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志2008年3月第17卷第3期 充足的觀察時(shí)間充足的觀察時(shí)間 34優(yōu)選課件 特殊部位的需仔細(xì)觀察特殊部位的需仔細(xì)觀察 底、體交界后壁 降段內(nèi)側(cè)壁 球降交界 食管入口 賁門 大彎皺襞間大彎皺襞間 胃底小彎鏡身后胃底小彎鏡身后 胃體后壁 胃角處 幽門部 粘液湖下面粘液湖下面 齒狀線 不容易觀察到的部位 容易被擋住的部位 容易漏診的部位 黏膜交界-早癌好發(fā) Meinhard Classen,MD Gastroenterological Endoscopy Thieme 35優(yōu)選課件 發(fā)現(xiàn)可疑病灶后的處理發(fā)現(xiàn)可疑病灶后的處理 基本規(guī)范 對(duì)病灶的評(píng)價(jià) 染色的應(yīng)用 活檢規(guī)范 36優(yōu)選

13、課件 發(fā)現(xiàn)可疑病灶后 基本規(guī)范 幽門管 胃角 賁門 無(wú)參考系 信息過(guò)少 37優(yōu)選課件 發(fā)現(xiàn)可疑病灶后 染色的應(yīng)用 亞甲藍(lán)亞甲藍(lán) 靛胭脂靛胭脂 l深藍(lán)色深藍(lán)色 l填充扁平的潰瘍、糜爛、皺襞、胃小凹填充扁平的潰瘍、糜爛、皺襞、胃小凹 l凹陷型的凹陷型的EGCEGC與淡紅色的胃黏膜產(chǎn)生鮮與淡紅色的胃黏膜產(chǎn)生鮮 明的對(duì)比明的對(duì)比 對(duì) 比 染 色 劑 吸 收 染 色 劑 l深藍(lán)色深藍(lán)色 l可被胃腸上皮化生的黏膜吸收而染色可被胃腸上皮化生的黏膜吸收而染色 l特異性觀察伴腸化的不典型增生特異性觀察伴腸化的不典型增生 常用染色劑常用染色劑 醋酸醋酸 反 應(yīng) 染 色 劑 l白化現(xiàn)象白化現(xiàn)象 l與黏膜表面細(xì)胞中的

14、蛋白質(zhì)發(fā)生化學(xué)變化與黏膜表面細(xì)胞中的蛋白質(zhì)發(fā)生化學(xué)變化 l癌組織白化迅速消退，周圍正常的黏膜消退癌組織白化迅速消退，周圍正常的黏膜消退 時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)間較長(zhǎng) 38優(yōu)選課件 發(fā)現(xiàn)可疑病灶后發(fā)現(xiàn)可疑病灶后 染色的規(guī)范操作 染色的時(shí)機(jī) 染色劑的量 染色后觀察 23分鐘后多角度觀 察，掌握病灶邊界 發(fā)現(xiàn)可疑病灶，與正 常組織區(qū)分不清時(shí) 直視下即時(shí)控制噴灑 量，均勻 39優(yōu)選課件 發(fā)現(xiàn)可疑病灶后 探清病灶的邊界 胃角胃角 IIc 胃竇近端大彎胃竇近端大彎 IIc胃竇小彎胃竇小彎IIb 40優(yōu)選課件 發(fā)現(xiàn)可疑病灶后 凸顯微小病變 染色后某些微小病變便“突然出現(xiàn)”，以便下一步處理 未染色前色澤與正常黏膜相近未染

15、色前色澤與正常黏膜相近染色后與正常黏膜對(duì)比明顯染色后與正常黏膜對(duì)比明顯 41優(yōu)選課件 發(fā)現(xiàn)可疑病灶后 雙重染色提高檢出率靛胭脂靛胭脂+ +醋酸醋酸 白光白光 靛胭脂靛胭脂 醋酸醋酸+靛胭脂靛胭脂 Yoshiro Kawahara, Ryuta Takenaka, Hiroyuki Okada Digestive Endoscopy，2009，21, 1419 準(zhǔn)確性準(zhǔn)確性 75.9% 準(zhǔn)確性準(zhǔn)確性 90.7% 準(zhǔn)確性 50.0% 42優(yōu)選課件 發(fā)現(xiàn)可疑病灶后 對(duì)病灶的充分評(píng)價(jià) 病灶主體（中央） 形態(tài)形態(tài) 性狀性狀 范圍范圍 病灶周圍黏膜 IIa+IIc 性狀性狀 43優(yōu)選課件 發(fā)現(xiàn)可疑病灶后

16、活檢規(guī)范 潰瘍邊緣 潰瘍基底部 潰瘍愈合后的疤痕處 環(huán)堤內(nèi)側(cè)陽(yáng)性率最高 深度要到黏膜基層 歐洲建議歐洲建議610塊塊 塊數(shù)與陽(yáng)性率正相關(guān)塊數(shù)與陽(yáng)性率正相關(guān) Biopsies敏感性敏感性 1塊70% 6塊100% Gastroenterological Endoscopy 44優(yōu)選課件 發(fā)現(xiàn)可疑病灶后 活檢規(guī)范 Meinhard Classen,MD Gastroenterological Endoscopy Thieme 45優(yōu)選課件 發(fā)現(xiàn)可疑病灶后 活檢中注意的技術(shù)細(xì)節(jié) 深度足夠深度足夠-應(yīng)達(dá)黏膜肌層應(yīng)達(dá)黏膜肌層重視第重視第1 1塊標(biāo)本取材部位的選擇塊標(biāo)本取材部位的選擇 必要時(shí)可在第一次取材

17、部位繼續(xù)作第2次深取 分散取分散取 陳曉宇、施堯. 內(nèi)科理論與實(shí)踐2010年第5卷第3期 46優(yōu)選課件 提高能力提高能力 胃鏡 經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)1010年年 經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)1010年年 細(xì)川治內(nèi)鏡下胃癌的篩查 2005 2525賁門附近高達(dá)賁門附近高達(dá)3232 2020部分進(jìn)展期胃癌部分進(jìn)展期胃癌 EGC漏診率漏診率 47優(yōu)選課件 病理 病理科醫(yī)師的支持 病理醫(yī)師的技術(shù)水平 48優(yōu)選課件 醫(yī)師認(rèn)識(shí) 49優(yōu)選課件 識(shí)別消化系早癌的基本功識(shí)別消化系早癌的基本功 第一步：確定粘膜存在輕微顏色的改變，（蒼第一步：確定粘膜存在輕微顏色的改變，（蒼 白或發(fā)紅），不規(guī)則微血管網(wǎng)，或稍微的隆起白或發(fā)紅），不規(guī)則微血管網(wǎng)，或

18、稍微的隆起 或凹陷?；虬枷?。 第二步：基于色素內(nèi)鏡檢查，以幫助病變處的第二步：基于色素內(nèi)鏡檢查，以幫助病變處的 細(xì)致描述。細(xì)致描述。 50優(yōu)選課件 定義 癌前病變（precancerous lesion）是指某些具 有潛在癌變可能性病變。如：慢性萎縮性胃炎 伴有的胃黏膜腺體重度不典型增生及腸上皮化 生。這種化生可通過(guò)非典型增生進(jìn)展為胃癌。 慢性胃潰瘍時(shí)，潰瘍邊緣的黏膜因受刺激而不 斷增生，也可以轉(zhuǎn)變?yōu)榘?。胃的幽門螺旋桿菌 感染不僅與慢性萎縮性胃炎和胃潰瘍有關(guān)，還 可以與胃黏膜相關(guān)淋巴來(lái)源的邊緣區(qū)淋巴瘤發(fā) 生有關(guān)。必須指出。癌的形成往往都是漫長(zhǎng)逐 漸演進(jìn)的過(guò)程，平均為1520年。并非所有癌 前病

19、變都必然轉(zhuǎn)變?yōu)榘?51優(yōu)選課件 非典型增生（dysplasia）是上皮性癌前病變的形 態(tài)學(xué)改變，并且出現(xiàn)在粘膜肌層以上，根據(jù)其異 型性程度和（或）累及范圍，可分為輕、中、重 三級(jí)，輕度和中度的非典型性增生（分別累及上 皮層下部的1/3和2/3）。在病因消除后可恢復(fù)正 常，而累及上皮2/3以上尚未達(dá)到全層的重度非 典型增生則有可能在數(shù)年后轉(zhuǎn)變?yōu)樵籆a。前 述癌前病變多通過(guò)非典型增生而發(fā)生癌變。近年 來(lái)提出上皮內(nèi)瘤變（intraepithelial neoplasia, IN ）的概念將輕度、中度和重度非典型增生分別稱 為：低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。 52優(yōu)選課件 粘膜粘膜 粘膜下層

20、粘膜下層 肌層肌層 漿膜漿膜 53優(yōu)選課件 54優(yōu)選課件 食食 管管 部部 分分 早起食管癌的識(shí)別早起食管癌的識(shí)別 55優(yōu)選課件 色素內(nèi)鏡的染色劑色素內(nèi)鏡的染色劑 碘液碘液 (1.5%-2%)：用于食管病變，與正常上皮的深：用于食管病變，與正常上皮的深 褐色染色相比，瘤變處不染（陰性染色）；褐色染色相比，瘤變處不染（陰性染色）； 靛胭脂靛胭脂(0.4%-0.5%)：最常用于胃和結(jié)腸異常區(qū)域：最常用于胃和結(jié)腸異常區(qū)域 染色，能夠幫助區(qū)分大腸中非瘤樣病變（增生）或染色，能夠幫助區(qū)分大腸中非瘤樣病變（增生）或 瘤樣病變；瘤樣病變； 亞甲藍(lán)亞甲藍(lán)(0.1%)：用于發(fā)現(xiàn)食管和胃的腸上皮化生，：用于發(fā)現(xiàn)食

21、管和胃的腸上皮化生， 大腸連續(xù)性部分；大腸連續(xù)性部分； 稀醋酸：用于顯示被覆柱狀上皮食管腸化粘膜的的稀醋酸：用于顯示被覆柱狀上皮食管腸化粘膜的的 結(jié)構(gòu)。結(jié)構(gòu)。 56優(yōu)選課件 消化內(nèi)鏡在食管癌診治中的應(yīng)用消化內(nèi)鏡在食管癌診治中的應(yīng)用 World Gastroenterology News 2005; 10:27 中國(guó)北部太行山脈周圍為食管中國(guó)北部太行山脈周圍為食管 癌高發(fā)區(qū)癌高發(fā)區(qū); 年令調(diào)整后年死亡率年令調(diào)整后年死亡率 男男:161/每十萬(wàn)人每十萬(wàn)人;女女:103/每十萬(wàn)每十萬(wàn) 人。人。1960年河南醫(yī)科大學(xué)沈瓊年河南醫(yī)科大學(xué)沈瓊 設(shè)計(jì)拉網(wǎng)脫落細(xì)胞學(xué)設(shè)計(jì)拉網(wǎng)脫落細(xì)胞學(xué),30年中完年中完 成成3

22、0萬(wàn)人篩查萬(wàn)人篩查,找到找到1500例早癌例早癌; 與內(nèi)鏡對(duì)比檢查與內(nèi)鏡對(duì)比檢查432例無(wú)癥狀的林縣成年人例無(wú)癥狀的林縣成年人: 拉網(wǎng)敏感性僅拉網(wǎng)敏感性僅47%; 特異性特異性81%。 57優(yōu)選課件 消化內(nèi)鏡在食管癌診治中的應(yīng)用消化內(nèi)鏡在食管癌診治中的應(yīng)用 1965年硬式胃鏡引入林縣年硬式胃鏡引入林縣; 1972年纖維胃鏡年纖維胃鏡, 1989年電子內(nèi)鏡年電子內(nèi)鏡, 20世紀(jì)世紀(jì)90年代超聲內(nèi)鏡引進(jìn)林年代超聲內(nèi)鏡引進(jìn)林 縣縣; 并與國(guó)際知名專家合作并與國(guó)際知名專家合作 ( T.L.Tio; M. Crespi; David Fleischer )應(yīng)用消化內(nèi)鏡篩查診斷應(yīng)用消化內(nèi)鏡篩查診斷,治療食

23、治療食 管癌管癌:慢性食管炎慢性食管炎萎縮萎縮 異型增生異型增生食管早癌食管早癌 58優(yōu)選課件 食管癌高發(fā)區(qū)應(yīng)用內(nèi)鏡碘染色普查食管癌高發(fā)區(qū)應(yīng)用內(nèi)鏡碘染色普查 1995-2000年河南林州年河南林州 3022名名,40-69歲歲 內(nèi)鏡普查內(nèi)鏡普查, 發(fā)現(xiàn)食管癌發(fā)現(xiàn)食管癌131例，例，4.33%, 其中淺表癌其中淺表癌111例占食管癌的例占食管癌的84.73%; 碘染前發(fā)現(xiàn)碘染前發(fā)現(xiàn)57例，碘染后發(fā)現(xiàn)例，碘染后發(fā)現(xiàn)54例。例。 活檢診斷中度和重度異型增生活檢診斷中度和重度異型增生659例中例中, 碘染前發(fā)現(xiàn)僅碘染前發(fā)現(xiàn)僅154例占例占23.37%, 碘染后發(fā)現(xiàn)碘染后發(fā)現(xiàn)505例占例占76.63%。

24、 59優(yōu)選課件 Esophagus(Squamous epithelium): unstained, submucosal carcinoma(sm2) Same case :chromoendoscopy with iodine stain 60優(yōu)選課件 Large bowel: unstained, intraepithelial neoplasia Same case :chromoendoscopy with indigo carmine 61優(yōu)選課件 Esophagus(Squamous epithelium): unstained, submucosal carcinoma(sm2

25、) Same case :chromoendoscopy with iodine stain 62優(yōu)選課件 Cardia:unstained, submucosal adenocarcinoma(sm2) Same case:chromoendoscopy with indigo carmine 63優(yōu)選課件 Esophagus(squamous epithelium):unstained, intramucosal carcinoma Same case:chromoendoscopy with iodine stain Same case:operative specimen,unstai

26、ned Same case:operative specimen with serial sections,stained with iodine 64優(yōu)選課件 Large bowel: laterally spreading type, intraepithelial neoplasia. Same case : chromoendoscopy with indigo carmine. 65優(yōu)選課件 Esophagus(squamous epithelium):unstained, intraepithelial neoplasia Same case:chromoendoscopy wit

27、h iodine stain 66優(yōu)選課件 Esophagus(squamous epithelium):unstained, intramucosal carcinoma Same case:chromoendoscopy with iodine stain 67優(yōu)選課件 Same case:chromoendoscopy with indigo carmine Stomach, prepyloric:unstained ,carcinoma(sm) 68優(yōu)選課件 Esophagus(squamous epithelium): unstained, submucosal carcinoma(

28、sm2) Same case:chromoendoscopy with iodine stain 69優(yōu)選課件 Large bowel:unstained, sub- mucosal adenocarcinoma(sm2) Same case:chromoendoscopy with indigo carmine 70優(yōu)選課件 Stomach,posterior:unstained, submucosal adenocarcinoma(sm2) Same case:chromoendoscopy with indigo camine 71優(yōu)選課件 Esophagus(squamous epit

29、helium):unstained,subm ucosal carcinoma(sm3) Same case: chromoendoscopy with iodine stain 72優(yōu)選課件 Sub-cardiac stomach: unstained intramucosal carcinoma Same case:chromoendoscopy with indigo camine 73優(yōu)選課件 高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤-癌變 74優(yōu)選課件 高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤-癌變 75優(yōu)選課件 高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤 76優(yōu)選課件 高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤 77優(yōu)選課件 中低分化腺癌 78優(yōu)選課件 低分化腺癌 79優(yōu)選課件

30、高中分化腺癌 80優(yōu)選課件 高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤-靛胭酯 81優(yōu)選課件 高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤-腎上腺素 82優(yōu)選課件 Normal Endoscope 10X 10mm field of view no microscopic detail Zoom Endoscope 100X 3mm field of view Crypts visible, no detail Confocal Endoscope 1000X 0.5mm FOV Cellular detail of crypts The Confocal View 83優(yōu)選課件 84優(yōu)選課件 放大內(nèi)鏡特征正常粘膜及隱窩結(jié)構(gòu) 85優(yōu)選課件 原位癌

31、（carcinoma in situ） 指黏膜或皮膚鱗狀上皮層內(nèi)的 重度非典型增生已累及上皮的 全層（高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變）但 尚未突破基底膜而向下浸潤(rùn)生 長(zhǎng)者。一旦腫瘤突破基底膜則 成為浸潤(rùn)癌。 86優(yōu)選課件 早期胃癌 （early gastric carcinoma，EGC） 指腫瘤位于黏膜層和黏膜下層伴或不伴淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 87優(yōu)選課件 微小胃癌是早期胃癌的始發(fā)階段，其 診斷標(biāo)準(zhǔn)隨診斷技術(shù)的發(fā)展而不同。 1966年規(guī)定微小胃癌大小的診斷標(biāo)準(zhǔn) 為：直徑20mm，1969年規(guī)定為： 直徑10mm，1978年規(guī)定為：直徑 5mm并且深度不超過(guò)黏膜及黏膜下 層，現(xiàn)被廣泛應(yīng)用。 88優(yōu)選課件 一點(diǎn)癌僅

32、指顯露于胃黏膜表 面，胃黏膜活檢診斷為癌， 但在手術(shù)切除標(biāo)本上經(jīng)系列 取材也找不到癌組織，比微 小胃癌更小的癌灶。 89優(yōu)選課件 早期胃癌內(nèi)鏡形態(tài)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn) 凡黏膜出現(xiàn)異常的糜爛、紅暈、 褪色或黏膜皺襞突然變平的凹陷、 糾集、僵直、邊界不規(guī)則和治療 后不愈或愈合不良的潰瘍者，均 需考慮早期胃癌。 90優(yōu)選課件 EGC內(nèi)鏡下分為 高于2.5mm隆起型（型）深度 1.2mm的凹陷型（型），介 于兩者之間的平坦型（型）及 混合型(a型+c型)。 其中平坦型又可分為 淺表隆起型（a型）、 淺表平坦型（b型）、 淺表凹陷型（c型）。 現(xiàn)在已作為維也納分型，國(guó)際廣 泛使用。 91優(yōu)選課件 巴黎淺表腫瘤公式

33、分型，可分O-型、 O-a型、O-b型、O-c型、O-型等， 各型間又能組成多種不同亞型。典型的O- a型加O-c型早癌很容易發(fā)現(xiàn)，這種類 別的早期胃癌患者中2/3有黏膜下浸潤(rùn)。 另一些類別的早期胃癌則顯得隱匿。包括 胃竇近端、胃角和胃體下部在內(nèi)的中段胃 是胃癌最常見(jiàn)的發(fā)生部位，其中又以胃小 彎多于胃大彎，胃后壁多于胃前壁。 92優(yōu)選課件 放大內(nèi)鏡在早期胃癌中腺管開(kāi)口 的特征及微血管結(jié)構(gòu) 腺管開(kāi)口的形態(tài)（Tanaka分型）： ：圓點(diǎn)狀（胃底腺） 93優(yōu)選課件 ：裂縫狀（幽門腺） 94優(yōu)選課件 ：腦回狀或絨毛狀（腸化） 95優(yōu)選課件 絨毛狀（腸化） 96優(yōu)選課件 ：不規(guī)則的、 97優(yōu)選課件 98

34、優(yōu)選課件 ：破壞或消失的、 99優(yōu)選課件 微血管形態(tài)： ：規(guī)則：形態(tài)、大小、排列一致 ：不規(guī)則：形態(tài)、大小、排列不 一致 ：上皮下毛細(xì)血管網(wǎng)消失，腫瘤 血管代替 100優(yōu)選課件 微血管與新生血管 101優(yōu)選課件 讀片： 充血糜爛 102優(yōu)選課件 輕微隆起 103優(yōu)選課件 輕微凹陷 104優(yōu)選課件 早期胃癌診斷技術(shù) 普通電子內(nèi)鏡普通電子內(nèi)鏡（white light endoscopy， WLE）：已被廣泛應(yīng)用于臨床，圖像清晰， 無(wú)盲區(qū)，但對(duì)微小、淺表病變難以鑒別，仍 有1%19%的假陰性率，從而導(dǎo)致胃癌診斷 的延遲。北京協(xié)和醫(yī)院于2007年、2008年 、2009年應(yīng)用普通白光內(nèi)鏡技術(shù)檢查早期胃

35、 癌，胃癌檢出率分別為3.50%、8.82%及 8.41%。 105優(yōu)選課件 放大內(nèi)鏡（放大內(nèi)鏡（magnifying endoscopy，ME）： 放大內(nèi)鏡的放大倍數(shù)可達(dá)幾十甚至上百倍，對(duì)于 那些常表現(xiàn)為微小和淺表的早期胃癌的診斷具有 很高的價(jià)值。可用于鑒別正常上皮、炎癥、腸上 皮化生及早期腫瘤，亦可判斷癌浸潤(rùn)的深度和范 圍。早期胃癌在放大內(nèi)鏡下胃小凹常變小甚至消 失，小凹開(kāi)口不規(guī)則，排列紊亂，可呈分支狀等 改變。微血管則常出現(xiàn)多形性及直徑的改變 106優(yōu)選課件 107優(yōu)選課件 色素染色內(nèi)鏡（色素染色內(nèi)鏡（chromoendoscopy ）：是指在內(nèi)鏡常規(guī)檢查的基礎(chǔ)上， 輔助使用色素，增加病

36、變與正常組織 對(duì)比度，增強(qiáng)黏膜表面細(xì)小凹凸改變 的立體感，使病灶的形態(tài)、范圍更清 晰，從而提高肉眼識(shí)別能力，以便有 針對(duì)性的取材，提高病變的檢出率。 在胃部常用的染色劑有靛胭脂、腎上 腺素等。 108優(yōu)選課件 109優(yōu)選課件 取活檢，送 病理 取活檢，分子生 物學(xué) 110優(yōu)選課件 111優(yōu)選課件 112優(yōu)選課件 113優(yōu)選課件 114優(yōu)選課件 115優(yōu)選課件 電子染色內(nèi)鏡電子染色內(nèi)鏡(NBI與與FICE)： 電子染色內(nèi)鏡利用光源波長(zhǎng)的不同 對(duì)圖像進(jìn)行智能數(shù)字化處理，從而 可以不通過(guò)噴灑染色劑就能在內(nèi)鏡 下顯示出不同的色彩改變。 116優(yōu)選課件 窄帶成像技術(shù)(Narrow Band Imagin

37、g， NBI)： 通過(guò)特殊的光學(xué)濾鏡將構(gòu)成白光的藍(lán)、 綠、紅波段過(guò)濾成帶寬較小的3個(gè)窄波段， 分別對(duì)應(yīng)黏膜的不同深度。特別是利用血 紅蛋白對(duì)短波長(zhǎng)的藍(lán)光吸收能力較強(qiáng)的特 性，對(duì)黏膜表層的血管影像顯示更加清楚 。與放大功能結(jié)合可以更清楚的觀察胃黏 膜和微小血管的結(jié)構(gòu)，初步判斷病變的良 惡性和病變范圍。 117優(yōu)選課件 放大內(nèi)鏡能夠顯示粘膜表面的細(xì)微 結(jié)構(gòu) （如腺管開(kāi)口形態(tài)）。NBI 對(duì)粘膜表淺的毛細(xì)血管網(wǎng)（微血管 形態(tài)）具有很好的光學(xué)成像。放大 內(nèi)鏡結(jié)合NBI能增強(qiáng)粘膜表面的對(duì)比 ， 使得細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯示更為清晰。 118優(yōu)選課件 放大胃鏡放大胃鏡放大胃鏡結(jié)合放大胃鏡結(jié)合NBI 119優(yōu)選課件 N

38、BI與色素內(nèi)鏡相比較： - 操作簡(jiǎn)單，無(wú)需噴灑染色劑 - 避免染染色劑分布不均勻 - 隨意切換，方便反復(fù)對(duì)比觀察 - 對(duì)微血管形態(tài)的顯示具有獨(dú)特的 優(yōu)勢(shì) 120優(yōu)選課件 北京協(xié)和醫(yī)院從2010年3月到2010年12 月普通白光胃鏡（WLE）檢查發(fā)現(xiàn)局灶 性病變的143例患者納入前瞻性隊(duì)列研 究。 對(duì)143例患者的150處局灶性病變進(jìn)行 放大胃鏡結(jié)合NBI（ME-NBI）檢查。 121優(yōu)選課件 ME-NBI診斷早期胃癌標(biāo)準(zhǔn) 腺管開(kāi)口形態(tài)紊亂不規(guī)則或消失 微血管形態(tài)紊亂不規(guī)則或毛細(xì)血管網(wǎng)消失 病變與周圍粘膜分界 122優(yōu)選課件 檢查流程 143例患者例患者/150 處局灶性病變處局灶性病變 71-

39、WLE-非非 癌性病變癌性病變 79-WLE- 早癌病變?cè)绨┎∽?70-ME-NBI- 非癌性病變非癌性病變 1-ME-NBI- 早癌病變?cè)绨┎∽?65-ME-NBI- 非癌性病變非癌性病變 14-ME- NBI-癌病變癌病變 70-病理病理 非癌性非癌性 病變病變 0-病理病理 早癌病早癌病 變變 0-病理病理 非癌性非癌性 病變病變 1-病理病理 早癌病早癌病 變變 60-病理病理 非癌性非癌性 病變病變 5-病理病理 早癌病早癌病 變變 1-病理病理 非癌性非癌性 病變病變 13-病病 理理 早癌病早癌病 變變 123優(yōu)選課件 智能電子分光技術(shù)智能電子分光技術(shù)(FICE)：根據(jù)設(shè) 定的特

40、定波長(zhǎng)，由淺到深設(shè)定組織 反射程度，并根據(jù)想要的波長(zhǎng)進(jìn)行 圖像組合重建，從而更好地顯示病 灶邊緣及血管等細(xì)微結(jié)構(gòu)。 124優(yōu)選課件 早期胃癌診斷流程 規(guī)范早期胃癌診斷程序能有效提高診斷 準(zhǔn)確性。術(shù)前應(yīng)用去泡劑去除胃粘液， 應(yīng)用解痙劑（如：丁溴東莨菪堿）使胃 壁松展便于觀察到黏膜皺襞內(nèi)或因痙攣 收縮而隱藏的病灶。 125優(yōu)選課件 理想的早癌內(nèi)鏡診斷流程應(yīng)為：首先應(yīng) 用高分辨率電子白光胃鏡（普通胃鏡）, 用預(yù)篩查技術(shù)觀察較大范圍內(nèi)的胃黏膜 變化,選出懷疑區(qū)域,應(yīng)用放大電子染色內(nèi) 鏡、放大染色內(nèi)鏡等靶向診斷技術(shù)對(duì)病 灶進(jìn)行重點(diǎn)觀察，以明確最具代表性的 活檢部位，最大程度的避免隨機(jī)活檢導(dǎo) 致的漏診。

41、126優(yōu)選課件 建議：無(wú)NBI電子染色內(nèi)鏡系統(tǒng)，可 采用色素染色內(nèi)鏡（靛胭脂、冰醋酸 靛胭脂混合液等）篩查胃癌，但放大 內(nèi)鏡不可缺少。 127優(yōu)選課件 三、治 療 128優(yōu)選課件 隨著內(nèi)鏡治療新技術(shù)的進(jìn)展，上 消化道早癌的治療和預(yù)后取得了 新的突破。早癌的早期發(fā)現(xiàn)是決 定治療的關(guān)鍵。內(nèi)鏡下如何簡(jiǎn)便 地診斷早期早癌始終是今后研究 的方向。 治 療 129優(yōu)選課件 內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection, EMR） 內(nèi)鏡粘膜下層剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection, ESD） 粘膜下隧道內(nèi)鏡切除術(shù)（submucosal tunn

42、el endoscopic resection， STER） 130優(yōu)選課件 131優(yōu)選課件 早癌治療的新理念，最為顯著的特點(diǎn) 主要集中在微創(chuàng)手術(shù)的臨床應(yīng)用更為 廣泛，更為合理。其次將提高病人 術(shù)后生活質(zhì)量作為重要的臨床指標(biāo)， 而非單純地將術(shù)后存活率作為主要治 愈目的。 132優(yōu)選課件 EMR治療早期食管癌及癌前病變治療早期食管癌及癌前病變 1994年開(kāi)始應(yīng)用年開(kāi)始應(yīng)用EMR治療淺表食治療淺表食 管癌及癌前病變。管癌及癌前病變。2002年報(bào)告年報(bào)告154例例: 食管上段食管上段23例例(14.9%)、中段、中段102例例(66.2%)、下段、下段 29例例(18.8%); 病灶病灶100%切除

43、者切除者69例占例占44.8%; 切除切除20-95%者者85例占例占55.2%, 殘存病灶用殘存病灶用APC處處 理理; 154例共例共187個(gè)病灶個(gè)病灶,切除單個(gè)病灶者切除單個(gè)病灶者130例例(84.4%), 2個(gè)以上病灶者個(gè)以上病灶者24例例(15.6%), 其中切除其中切除3-5塊者塊者4 例。例。 133優(yōu)選課件 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection,EMR） 術(shù)前必須明確如下幾個(gè)關(guān)鍵性問(wèn)題。 - 癌腫的浸潤(rùn)深度：因?yàn)榻?rùn)至黏膜內(nèi)與黏膜下 的癌腫其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率有較大差異，前者約 為3一5而后者可高達(dá)20一25。 - 癌腫侵犯的范國(guó)：如受累范圍直徑2cm時(shí)， 除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率會(huì)有所增加外，手術(shù)后的并發(fā) 癥也會(huì)相應(yīng)增加。 134優(yōu)選課件 - 癌灶的數(shù)量與范圍：早期胃癌的 一個(gè)顯著持點(diǎn)是具有